Feohromocitomas izraisīti glikozes tolerances traucējumi (GTT) reti prasa lielas insulīna devas. Pasaules literatūrā ziņots tikai par dažiem diabētiskās ketoacidozes gadījumiem, kas attīstījušies pie feohromocitomas. Feohromocitomas gadījumā samazinās insulīna sekrēcija, palielinās perifērā insulīna rezistence. Kateholamīni saistās ar aizkuņģa dziedzera saliņu šūnu α2 receptoriem, tādējādi samazinot insulīna sekrēciju. Palielināta insulīna rezistence parasti attīstās, kateholamīniem stimulējot β2 receptorus perifērajos audos. Šis gadījums parāda, ka svarīgi ir atcerēties par feohromocitomas iespēju jaunam cilvēkam ar diabētu un arteriālo hipertensiju.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Sūdzības un anamnēze
Pacients, 38 gadus vecs, 2012. gada 14. martā stacionēts Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā ar ģimenes ārsta nosūtījumu pirmreizēji diagnosticēta cukura diabēta dēļ.
Veicot ikgadējo profilaktisko apskati, konstatēta hiperglikēmija 22,53 mmol/l, glikozūrija, ketonūrija 5 mmol/l.
Pēdējā mēneša laikā pacients atzīmē slāpes, biežu urināciju, svīšanu. Pirms gada esot bijusi hiperglikēmija 16 mmol/l, medikamentozu terapiju nav saņēmis, lietojis diabēta tējas.
Bērnībā izslimojis vīrushepatītu A, 2006. gadā cūciņas, kas komplicējās ar meningītu, 2010. gadā veikta apendektomija.
Pacients strādā par ugunsdzēsēju, aktīvi sporto. Pacients atzīstas, ka trīs gadus lietojis anabolos preparātus (metandrostenolonu), pēdējos divus gadus nelieto.
Pacients bērnību pavadīja internātā, ģimenes anamnēzi nezina.
Izmeklējumi iestājoties
Asinsaina: Er 5,24 mlj; Leu 9,6 tūkst; Hb 160 g/l; Tr 332 tūkst.
Urīna analīze: īp. svars 1030; pH 6,0; glikoze - 56 mmol/l; olbaltums - neg., ketonvielas 5 mmol/l; sediments - norma.
Asins bioķīmija: AlAT 53 V/l; AsAT 28 V/l; kop. bilirubīns 15 mkmol/l; glikoze 16,1 mmol/l; kreatinīns 80 mkmol/l, kālijs 4,3 mmol/l, kalcijs 2,43 mmol/l; CRO 4,6 mg/l.
Pacientu stacionē 9. nodaļā; pacientam tiek sākta intensificēta insulīna terapija, tālākai apmācībai viņu pārved uz endokrinoloģijas dienas stacionāru.
Objektīvais stāvoklis
- Pacienta vispārējais stāvoklis apmierinošs.
- Palielināts ķermeņa svars, 84kg, 171cm (ĶMI 28,7kg/m2).
- Āda silta, tīra, sausa, turgors normāls.
- Gļotāda valga, mēle neaplikta.
- Sirdsdarbība ritmiska, 98×/min., TA 140/80mmHg.
- Elpošana vezikulāra, 16×/min., trokšņu nav.
- Vēders mīksts, neuzpūsts, nesāpīgs.
- Perifēru tūsku nav.
Tālākie izmeklējumi
Samazināta endogēnā insulīna sekrēcija - C peptīds 0,63 ng/ml (N 0,81-3,85); paaugstināts HbA1c 11,4%, TSH 1,436 mkIU/ml (N 0,55-4,78).
Lipīdu spektrs:
- kop.holesterīns 7,8mmol/l;
- ABL 1,38mmol/l;
- ZBL 5,68mmol/l;
- TG 1,5mmol/l.
Saistībā ar aizdomām par autoimūno diabētu veikti imunoloģiskie izmeklējumi: Av pret beta saliņu šūnām negatīvas; Anti GAD antivielas negatīvas.
Datortomogrāfija vēdera dobumam - labajā virsnierē veidojums ar vidējo blīvumu natīvā izmeklējumā vidēji 34 Hv, pēc i/v kontrastvielas ievades vērojama intensīvā nevienmērīgā kontrastvielas uzkrāšanās jau arteriālajā fāzē, pārsvarā šā veidojuma perifērijā, parenhimatozajā fāzē kontrastējums saglabājas nehomogēns, pieaug pārsvarā veidojuma perifērijā. Veidojuma izmēri AX plaknē 5,3 x 5,4 cm, CC 4,8 cm. Vēlīnajā fāzē pēc 15 min. veidojuma blīvums ~50 Hv. Slēdziens. Difūzas izmaiņas aknu parenhīmā kā difūzās taukainās hepatozes gadījumā. Veidojums labajā virsnierē, kas pēc DT neatbilst tipiskam labdabīgam veidojumam (feohromocitoma? Mazāk ticami - maligns tumors).
Lai verificētu veidojuma hormonālo aktivitāti, pacientam veic izmeklējumus:
- kortizols plkst 8:00 30,30mkg/dl;
- AKTH 13,1pg/ml;
- kortizols diennakts urīnā 314mkg/24h (N19,3-317,5);
- kateholamīni diennakts urīnā: adrenalīns 27,4mkg/24h (N4-20), noradrenalīns 449mkg/24h (N3-105), dopamīns 391mkg/24h (N190-450).
Tā kā feohromocitoma var būt saistīta ar MEN II sindromu, tad, lai izslēgtu vairogdziedzera medulārā vēža iespējamību, pacientam pārbauda kalcitonīna līmeni, kas ir 2,98 pg/ml (normāls).
Datortomogrāfija plaušām un videnei: pārliecinoši patoloģiskas izmaiņas nevēro.
Tā kā feohromocitoma var būt saistīta ar von Hippel-Lindau slimību, pacientam pārbauda fundus oculi (retinoblastomu nekonstatē) un veic magnētisko rezonansi galvas smadzenēm, lai izslēgtu hemangioblastomu. Patoloģiju neatrod.
Klīniskā diagnoze
Pirmreizēji diagnosticēts LADA tipa cukura diabēts.
Diabētiska ketoze - iestājoties.
Labās puses feohromocitoma.
Sekundāra arteriālā hipertensija, 2. pakāpe.
Hiperholesterinēmija.
Taukainā hepatoze.
Rekomendācijas
- Režīms saudzējošs.
- Diēta: ierobežot ātri asimilējamos ogļhidrātus, taukus.
- Turpināt intensificēto insulīna terapiju pēc ordinētās shēmas.
- Indicēta operācija - labās puses adrenalektomija.
- Līdz operācijai nepieciešama antihipertensīva terapija (vismaz 1mēnesi) ar alfa adrenoreceproru anatagonistiem (doksazosīns 4mg x1, vakaros).
Operācija
2012. gada 7. maijā pacientam veikta laparoskopiska labās puses adrenalektomija. Operācijas materiāls: pelēcīgi sarkans veidojums, 7,5 x 5,5 x 5 cm, svars 72 grami, ir virsnieres medulārā daļa - feohromocitoma, apņemta ar saistaudu kapsulu. Vienā apvidū kapsulā novēro audzēja šūnu kompleksus asinsvados.
Pēc PASS sistēmas (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score) morfoloģiskā atrade atbilst 6/20.
Imūnhistoķīmiskajā vizualizācijā audzēja šūnas ekspresē hromogranīnu A, sinaptofizīnu, vimentīnu, S-100. Šūnas neekspresē kopējo citokeratīnu AE1/3, HMB-45, CD34, kalretinīnu. Veidojuma proliferācijas frakcija, nosakot ar Ki-67, ir 2%.
Slēdziens. Pēc PASS sistēmas punktu skaita (6/20) feohromocitoma ir ar neskaidru bioloģisko potenciālu, vairāk jādomā par ļaundabīgu potenciālu.
Pēcoperācijas periods
Divas nedēļas pēc operācijas pacientam iestājās cukura diabēta remisija, izdodas pavisam atteikties no insulīna terapijas. Sākotnēji šī remisija tiek traktēta kā "medusmēnesis", kāds mēdz būt 1. tipa cukura diabēta pacientiem, kad pēkšņi īslaicīgi atjaunojas insulīna sekrēcija. Tomēr, ņemot vērā kateholamīnu kontrinsulināro darbību, secinājām, ka pacientam ir sekundārs cukura diabēts un remisija saistīta ar virsnieru veidojuma - feohromocitomas ekstirpāciju. Protams, pacientam ir zināma predispozīcija - nosliece uz metabolo sindromu un insulīna rezistence (virssvars, taukainā hepatoze, hiperholesterinēmija), kas varētu būt gan ģenētiska, gan arī anabolo preparātu izraisīta. Vienu mēnesi pēc operācijas pacientam atkārtoti pārbauda kateholamīnus diennakts urīnā, kas ir normas robežās: adrenalīns 4 mkg/24 h (N 4-20); noradrenalīns 48 mkg/24 h (N 23-105); dopamīns 424 mkg/24 h (N 190-450).
Asins analīzes pēc trim mēnešiem:
- HbA1c 5,7% (bez terapijas); glikoze tukšā dūšā 6,33mmol/l; Cpeptīds 1,12ng/ml (N0,9-4). Pacientam tiek rekomendēta metformīna terapija.
- Tika noteikts cirkulējošais neiroendokrīno audzēju biomarķieris hromogranīns 44V/l (N<23). Diagnostiski tas ir nozīmīgs, ja normu pārsniedz vismaz 2-3reizes. Šo rādītāju kļūdaini var paaugstināt blakussaslimšanas un uzturs.
Galīgā klīniskā diagnoze
Labās puses feohromocitoma.
Labās puses adrenalektomija (07.05.12.).
Sekundārs cukura diabēts, remisija pēc ķirurģiskās terapijas.
Glikozes tolerances traucējumi.
Hiperholesterinēmija.
Taukainā hepatoze.
Ņemot vērā iespējamo feohromocitomas ļaundabīgo potenciālu, pacients rūpīgi tiek novērots. Pacients izmeklēts 2012. gada septembrī, veikta datortomogrāfija vēdera dobumam. Slimības metastātisku izplatību nekonstatē.
Teorētiskā daļa
Sekundārs cukura diabēts rodas citas slimības, tās ārstēšanas vai medikamentu lietošanas rezultātā.
Sekundāra cukura diabēta etioloģija
- Aizkuņģa dziedzera slimības:
o hronisks kalcificējošs pankreatīts,
o cistiskā fibroze,
o hemohromatoze.
o Kušinga sindroms,
o feohromocitoma,
o akromegālija,
o glikagonoma,
o tireotoksikoze,
o somatostatinoma.
- Medikamenti (skat. 1. tabulu).
1. tabula
Medikamentu izraisīta hiperglikēmija
Hronisks kalcificējošs pankreatīts
Aizkuņģa dziedzera eksokrīnās un endokrīnās funkcijas traucējumi, tiek novērots aizkuņģa dziedzera ⅔ bojājums. Bojātas ir gan β šūnas, gan α šūnas (insulīna un glikagona deficīts) → lielāka hipoglikēmiju iespējamība.
Cistiskā fibroze
Autosomāli recesīva daudzsistēmu slimība, kas skar gremošanas traktu, plaušas, sviedru dziedzerus, reproduktīvo sistēmu. Novērojams defekts hlorīdu un nātrija transportā cauri gļotādu epitēlijam. Cukura diabēta patoģenēze: samazināta insulīna produkcija, insulīna rezistence (perifērā un aknu insulīna rezistence). Sijājošā atlase (glikozes orālās tolerances tests) - sākot ar 10. slimības gadu, grūtniecēm.
Hemohromatoze
Autosomāli recesīva slimība ar palielinātu dzelzs absorbciju zarnās, kuras sekas ir dzelzs nogulsnēšanās audos (aknas, sirds, aizkuņģa dziedzeris, hipofīze). Klasiskā triāde (25% gadījumu): aknu ciroze, cukura diabēts, ādas pigmentācija (bronzas diabēts). Cukura diabēta patoģenēze hemohromatozes gadījumā: β šūnu bojājums - insulīna deficīts, glikagons - normas robežās (α šūnas neskartas).
Endokrinopātijas
- Veidojas insulīna rezistence - akromegālija, Kušinga sindroms, tireotoksikoze, feohromocitoma.
- Samazinās insulīna izdalīšanās - feohromocitoma, somatostatinoma.
- Pieaug katabolisms - glikagonoma, feohromocitoma.
- Biežāk attīstās pacientiem ar insulīna sekrēcijas defektiem.
- Hiperglikēmija izzūd pēc hormonu ekscesa korekcijas.
Feohromocitoma un paraganglioma
Kateholamīnus sekretējoši audzēji - reti. Feohromocitoma - 90%, virsnierēs, lb > kr. Paraganglioma - 10%, simpatiskajos ganglijos.
Feohromocitoma
Adrenalīna, noradrenalīna hipersekrēciju skat. 2. tabulā. Feohromocitomas klīniskā aina:
- epizodiskas galvassāpes;
- pastiprināta svīšana;
- tahikardija;
- lēkmjveida vai pastāvīga hipertensija;
- nemiers, panikas lēkmes;
- trīce;
- sāpes vēderā, vemšana
2. tabula
Adrenalīna, noradrenalīna hipersekrēcija
Laboratorā diagnostika:
- kateholamīni/kreatinīns 24h urīnā;
- metanefrīns/kreatinīns 24h urīnā;
- līmenis var pārsniegt normu vairāk nekā 2 reizes;
- viltus negatīvie rezultāti - pēc lēkmes vēlams veikt analīzi, atkārtotas analīzes;
- viltus pozitīvie rezultāti - pēc stresa, dažiem medikamentiem, ēdieniem, pamata hipertensijas.
Radioloģiskie izmeklējumi: datortomogrāfija ar kontrastvielu, magnētiskā rezonanse, 123-I-metajodobenzilguanidīn (MIBG) scintigrāfija, pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) skenēšana.
Ar feohromocitomu saistīti ģenētiski sindromi:
- multipla endokrīna neoplāzija 2 (MEN2);
- von Hippel-Lindau slimība;
- Reklinghauzena neirofibromatoze (NF-1);
- iedzimta feohromocitoma;
- iedzimta paraganglioma.
Ārstēšana
- Sagatavošana adrenalektomijai:
o 14 dienas α adrenoblokatori (doksasozīns 2-16 mg/d) - (!) medikaments ordinējams arī tad, ja asinsspiediens normāls,
o β blokatori (propranolols) 2-3 dienas pirms operācijas,
o laba hidratācija.
- Intraoperatīvi: asinsspiediena kontrole (hipotensijas risks pēc virsnieru vēnas ligatūras!).
- Radionukleoīdā terapija - pētījumu stadijā.
Secinājumi
Patoloģiskas glikozes metabolisma izmaiņas raksturīgas vairākām slimībām. Sekundārā cukura diabēta iespējamība jāapsver pacientiem ar pirmreizēju cukura diabētu, īpaši, ja ir ar cukura diabētu nesaistīti simptomi. Cukura diabēts vai glikozes tolerances traucējumi var būt pirmais endokrinopātiju simptoms.
