Vai katras caurejas gadījums ir bīstams? Caureja ir diezgan bieža patoloģija, bet klīniski nozīmīga tā ir gadījumos, ja simptomi ir ilgāk par trim dienām, ir smaga dehidratācija un ir hemokolīts. Papildu riska faktori – caurejas slimnieks ir imūnkompromitēta persona, kā arī tad, ja notikusi saindēšanās ar pārtiku. Šoreiz klīniskajā gadījumā par smagas gaitas salmonelozes izraisītu caureju.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Sūdzības un anamnēzes dati
Paciente, 60 gadu veca. Stacionēta no Rīgas lidostas ar neatliekamo medicīnisko palīdzību (NMP) un diagnozi "akūts enterokolīts, asiņošana no kuņģa-zarnu trakta". Saslimusi 2011. gada 18. augustā, bijušas sūdzības par sāpēm vēderā, atkārtotu vemšanu, biežu, šķidru vēdera izeju melnā krāsā. Paciente ir ārvalstu pilsone, atbraukusi uz Latviju ekskursijā un ēdusi vakariņas kādā no Rīgas restorāniem. Līdzīgas sūdzības bijušas arī pārējiem trim draugiem un sākušās apmēram diennakti pēc vakariņām. No anamnēzes datiem zināms, ka paciente apmēram 3 gadus slimo ar mieloproliferatīvu saslimšanu, ir trombocitopēnija. Lieto prednizolonu 20 mg reizi dienā, metotreksātu 10 mg reizi nedēļā.
Apskate Neatliekamās medicīnas centrā (NMC)
Pacientes vispārējais stāvoklis smags. Ir subfebrila ķermeņa temperatūra 37,3˚C, pulss 96 reizes minūtē. Virs plaušām novājināta vezikulāra elpošana. Palielinātus perifēros limfmezglus nepalpē. Vēders palpējot mīksts, difūzi sāpīgs, peritoneja kairinājuma simptomi negatīvi. Palielinātas aknas un liesu nepalpē.
Laboratorie rādītāji:
- asinsaina: leikocīti 26900, Er 4,39milj., Hgb 117g/l, MCV 78,2fl, Tr 63000;
- bioķīmija: kreatinīns 440μmol/l; GFĀ 10ml/min.; K 3,6mmol/l; CRO 475mg/l;
- urīna analīze: krāsa- tumši dzeltena, leikocīti nosedz redzes laukus, nit. neg., olbaltums urīnā 5g/l.
Turpinot izmeklējumus NMC, veic ezofagogastroduodenoskopiju (EGDS) - kuņģa korpusā erozijas, čūlas 1-2 mm diametrā ar svaigu asiņu traipiem un hematīnu to zonā. Korpusa mugurējā sienā blakus trīs čūlas 2 mm diametrā, no kurām lēna, plūstoša asiņošana. Slēdziens: asiņojoša čūla F1B, kuņģa korpusā, hemostāze.
Pacientes smagā stāvokļa dēļ konsultē reanimatologs. Izdodas stabilizēt hemodinamiku un tālākai terapijai un izmeklēšanai paciente tiek pārvesta uz P. Stradiņa KUS 41. nodaļu.
Slimības dinamika
Arī nākamajā dienā pacientes stāvoklis saglabājas smags, ir nepārtraukta vemšana un caureja līdz pat 20 reizēm diennaktī. Melēnas vairs nav. Saglabājas difūzas sāpes vēderā, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 37,8˚C. Hemodinamika stabila, AT 110/70 mmHg. Vēders palpējot difūzi sāpīgs, peritoneja kairinājuma simptomi negatīvi. Pacienti atkārtoti konsultējis ķirurgs, infektologs. Tiek koriģēta medikamentozā terapija.
Izmeklējumi
- Koprogramma: zaļgana, gļotaina masa, leikocīti 10-25r/l; gļotas caurjauktas++++; slēptās asinis pozitīvas(+).
- Fēču uzsējums: aug Salmonella Dgrupa. Clostridium difficile toksīns- negatīvs.
- Asins uzsējums: mikroflora nav augusi.
Terapija
Paciente rehidratācijas terapijā saņēma rehidronu, ņemot vērā pacientes vispārējo smago stāvokli un imūnsupresiju, terapijā tiek pievienots ceftriaksons, un, tā kā sākotnēji nevarēja izslēgt aizdomas par Cl. difficile izraisītu enterokolītu, pievienots arī metronidazols. Kuņģa čūlas terapijai - omeprazols 20 mg x 2 p/o.
Terapijas rezultātā pacientes stāvoklis strauji uzlabojas. Samazinās leikocītu skaits 26.000-7.000, saglabājas anēmija, trombocitopēnija, uzlabojas nieru funkcija (kreatinīns), samazinās C reaktīvais proteīns (skat. 1. tabulu).
1. tabula
Laboratoro rādītāju izmaiņas dinamikā
Paciente nodaļā ārstējās 3 dienas, tika izrakstīta apmierinošā stāvoklī ambulatorai terapijai un novērošanai.
Diagnoze
- Salmoneloze, gastrointestināla forma, smagas gaitas.
- Akūta nieru mazspēja.
- Asiņojoša čūla F1B, kuņģa korpusā, hemostāze.
- Anēmija.
- Mieloproliferatīva saslimšana. Trombocitopēnija.
Teorētiskā daļa - caureja daudzprofilu slimnīcā
(P. Aldiņš)
Definīcija
Slimību sauc par caureju, ja pacientam ir ūdeņaina vēdera izeja vismaz 3 reizes diennaktī vai arī tā ir biežāk nekā pacientam parasti. Akūtas caurejas ilgums ir līdz 14 dienām, hroniskas caurejas ilgums ir il gāks par 14 dienām. Nevajadzētu terminu "caureja" uzskatīt par sinonīmu terminam "akūts gastroenterīts", kā reizēm praksē notiek, jo caureja bieži var būt bez akūta gastroenterīta - citu iemeslu dēļ.
Patoģenēze
Infekcijas slimību pamatā ir sekretoras, retāk - iekaisīgas ģenēzes caureja. Vēl ir osmotiskas caurejas, ko nereti izraisa medikamenti, piemēram, laktuloze, taču var būt arī citi iemesli. Caurejas var izraisīt arī zarnu hipermotilitāte. Tās iemesli ir dažādi: medikamenti, diēta, iepriekšēja antibiotiku lietošana, fermentu trūkums, audzējs, išēmija, endokrīna, neiroloģiska vai psihiska slimība.
Infekciozas caurejas
Tās var būt bez iekaisuma pazīmēm (izraisa V. cholerae, S. aureus, B. cereus, G. lamblia, Cryptosporidium, vīrusi) un ar iekaisuma pazīmēm (izraisa Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Cl. difficile, E. coli, Entamoeba). Bērniem visbiežākais caureju izraisītājs ir vīrusi, taču arī pieaugušo populācijā biežāk sastopama vīrusu etioloģijas caureja. Vēl jāpiemin G. lamblia un Cryptosporidium izraisītās caurejas, kas lielākoties skar imūnkompromitētas personas.
Inkubācijas periods, klīniskās pazīmes un izraisītāji
Ja inkubācijas periods ir ļoti īss, līdz 6 stundām, tad visbiežāk jādomā par saindēšanos ar uzturu (pārtikas toksikoinfekciju). Daudzos gadījumos pats mikroorganisms pat nebūs atrodams (piemēram, St. aureus infekcija), bet produkti saturēs šā mikroba producētu toksīnu, kas arī nosaka tik īsu inkubācijas periodu.
Inkubācijas periods 8-16 stundas - varētu būt Rota vai Noro vīrusu, kā arī Cl. perfringens izraisītai caurejai.
Inkubācijas periods līdz 3 diennaktīm, vemšana, sāpes vēderā, asiņaina caureja - Salmonella, Shigella, Campylobacter izraisīta caureja.
Giardia lamblia, Entameoba hystolitica izraisītai caurejai inkubācijas periods ir ilgāks un caureja ar vemšanu novērojama reti.
Ļoti būtisks caurejas izraisītājs daudzprofilu slimnīcā ir Cl. dificile. Šīs infekcijas inkubācijas periods nav noteikts. Klīniski šī infekcija parasti izpaužas ar caureju (arī ar asins piejaukumu), smagākos gadījumos var būt toksiska resnās zarnas dilatācija, iespējama arī resnās zarnas perforācija.
Apkopojums par inkubācijas periodu, klīniskajām pazīmēm un izraisītājiem - 2. tabulā.
2. tabula
Inkubācijas periods, klīniskās pazīmes un izraisītāji
Svarīgākie anamnēzes dati un pacienta izvērtēšana
Cik ilgi slimo? Slimo 2 nedēļas vai mēnesi? Lai prognozētu slimības smagumu un iespējamās komplikācijas, jānoskaidro, cik bieži bijusi caureja, vai ir bijusi vemšana, kā arī simptomu attīstības secība. Tāpat jāprecizē, ko pacients ēdis pirms saslimšanas, jo ir vairāk un mazāk riskanti pārtikas produkti. Jāievāc arī epidemioloģiskā anamnēze, proti, vai ir vēl kāds saslimušais, vai ir ziņas par slimām kontaktpersonām. Tas noteikti varētu atvieglot izpratni par slimību un diagnozes noteikšanu. Ļoti svarīgs jautājums - vai pēdējā laikā pacients bijis kādā ceļojumā uz tropu zemēm. Jānoskaidro, vai pacientam ir kāda hroniska slimība, jo īpaši imūndeficītu radoša slimība, kas varētu izraisīt caureju. Jāievāc ziņas par pēdējā laikā lietotiem medikamentiem, īpaši antibiotikām. Ja ir zināms, ka cilvēks saņēmis antibakteriālu terapiju, - aizdomas par Cl. difficile infekciju.
Pacienta izvērtēšana
Īpaši - apziņas stāvoklis, ķermeņa temperatūra, arteriālais asinsspiediens, sirdsdarbība, diurēze (ir, nav, samazināta).
No analīzēm: pilna asinsaina, elektrolīti, CRO, kreatinīns, urīnviela, individuālos gadījumos arī citi izmeklējumi.
Pacienta izmeklēšanas taktika slimnīcā
Ja caureja sākusies līdz 72 stundām pēc stacionēšanas, smagas caurejas gadījumā nepieciešams izkārnījumu uzsējums zarnu mikrofloras precizēšanai.
Ja caureja sākusies vēlāk kā 72 stundas pēc stacionēšanas, rekomendējama tikai Cl. difficile toksīna noteikšana. Izņēmums ir endēmiskas infekcijas gadījums, caureja imūnkompromitētai personai, vecums > 60 g., hemokolīts. Šiem pacientiem būtu svarīgi ņemt izkārnījumu uzsējumu arī pēc 72 stundām pēc stacionēšanas.
Allaž aktuāls jautājums ir par zarnu infekcijas pacientu izolēšanu. Ir nepieciešams:
- izolēt pacientus, kas stacionēti ar caureju vai kam caureja sākusies līdz 72stundām pēc iestāšanās slimnīcā;
- izolēt pacientus ar caureju reanimācijas un intensīvās terapijas nodaļā;
- izolēt pacientus ar caureju no transplantācijas, onkoloģijas, hemodialīzes un citām augsta riska nodaļām;
- izolēt pacientus no ķirurģijas nodaļu pēcoperācijas palātām.
Ārstēšanas taktika
Diēta - liegt uzturā piena produktus, zupas, koncentrētas sulas un citu pārtiku, kuras pārstrādāšanai nepieciešama spēcīga zarnu darbība. Perorāla rehidratācija (gatavi rehidrona tipa sāļu šķīdumi) un intravenoza rehidratācija ar Ringera šķīdumu, ja smagas norises slimība, ja bieža, atkārtota vemšana, ja citu iemeslu dēļ nav iespējama pilnvērtīga p/o rehidratācija.
Antibakteriālā terapija (AB)
Infekciozas caurejas gadījumā AB terapija nepieciešama ārkārtīgi reti. Indikācijas AB terapijai:
- antibiotikas p/o, ja T>38°C, caureja >10reizes dienā, hemokolīts: ciprofloksacīns 500mg 2reizes dienā p/o;
- antibiotikas i/v, ja septisks stāvoklis, imūnkompromitēts pacients: ceftriaksons 2g 1reizi dienā;
- ja ir aizdomas par Clostridium difficile infekciju, tad:
- vieglos gadījumos- metronidazols 500mg 3reizes dienā p/o,
- smagos gadījumos- vankomicīns 125mg 4reizes dienā p/o, var abus kombinēt.
Pacienta stāvoklim stabilizējoties, pēc 1-2 dienu ārstēšanas, jāturpina ar p/o līdzekļiem. Antibakteriālās terapijas ilgums 3-5 dienas, izņēmums ir Cl. difficile infekcija, ko ārstē 14 dienas. Pacienta ārstēšanas ilgums stacionārā caurejas dēļ ~ 1-3-5 dienas.
