Praksē reti sastopam primāru (jeb iedzimtu) imūndeficītu ne tikai tā retās sastopamības dēļ, bet arī tāpēc, ka šo slimību biežāk diagnosticē agrīnā vecumā (bērniem) un bieži neiedomājas pārbaudīt imūnās sistēmas rādītājus pieaugušiem cilvēkiem. Šīs diagnozes – vispārējā variablā imūndeficīta – agrīna atpazīšana ir panākumu ķīla savlaicīgai aizvietojošai imūnterapijai, lai novērstu infekcijas sindromu, uzlabotu dzīves kvalitāti un rūpīgi novērotu un diagnosticētu iespējamās šīs pamatslimības attālinātas sekas.
Lielākajai daļai pacientu ar vispārējo variablo imūndeficītu šo diagnozi lielākoties nosaka otrajā vai trešajā dzīves dekādē. Parasti tie ir bieži slimojoši pacienti, pārsvarā ar bakteriālām infekcijām, piemēram, atkārtotām pneimonijām, bronhītiem, deguna blakusdobumu iekaisumiem vai otītiem, kuriem šīs problēmas sākas pēkšņi.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Anamnēze, sākotnējā diagnoze un ārstēšana
2009. gada oktobrī pacientam - 29 gadus vecam vīrietim - parādījās klepus, apgrūtināta elpošana, izdalījumi no deguna, temperatūra līdz 37,5°C. Izmeklēšanā pie ģimenes ārsta noteikta diagnoze - akūts bronhīts, tāpēc nozīmēta antibakteriāla terapija. Pēc ārstēšanas kursa sūdzības saglabājās. Ar aizdomām par pneimoniju (nosūtījumā ir jautājums par slimības diferencēšanu no bronhiālās astmas) pacients nosūtīts uz stacionāru diagnozes precizēšanai un turpmākai ārstēšanai. Izmeklēšanas laikā (veicot datortomogrāfiju plaušām, bronhoskopiju, rentgenu deguna blakusdobumiem, krēpu bakterioloģisku uzsējumu) noteikta diagnoze:
- abpusēja pneimonija ar ieilgušu gaitu;
- strutains bronhīts;
- hronisks polisinusīts paasinājumā.
Pacients saņēmis atkārtotus plaša spektra antibakteriālo līdzekļu kursus, ņemot vērā jau iepriekš saņemto antibakteriālo terapiju. No stacionāra slimnieks izrakstīts pēc paša vēlēšanās, nesagaidot pēdējas analīzes (mikrofloras uzsējuma rezultātus).
Nākamajā dienā pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacients atkal tika stacionēts jau citā stacionārā tālākai antibakteriālai terapijai, jo klīniski joprojām saglabājās sūdzības. Uz antibakteriālās terapijas fona vispārējais stāvoklis uzlabojās, un ārstēšanas kursa otrā mēneša beigās pacients izveseļojās (kopumā ārstēšana ilga vairāk nekā 2 mēnešus - no 23. oktobra līdz 29. decembrim).
Tā kā pacients lietojis antibiotikas jau pirms iestāšanās slimnīcā, visi paņemtie uzsējumi uz mikrofloru bija negatīvi. Jau pirmajā stacionēšanas reizē slimniekam paņemta imūnanalīze - imūnglobulīnu līmenis serumā, bet pacients neuzzināja rezultātu, jo atradās jau citā slimnīcā. Atbilde vēlāk tomēr tika saņemta, un pēdējā stac
ionāra ārstējošā ārste rekomendēja imunologa konsultāciju VSIA P. Stradiņa KUS ambulatorajā daļā.
1. tabula
Imunoloģisko analīžu rezultāti
Konsultācija pie imunologa
Vēlāk, jau ambulatori, konsultējoties ar imunologu, pacients noliedza līdzīgas slimības epizodes anamnēzē. Pēc viņa vārdiem, līdz 28 gadu vecumam bijis vesels, ne ar ko nav slimojis. Pēdējā gada laikā pirms šīs ieilgušās pneimonijas sāka bieži slimot ar akūtām respiratorām vīrusu infekcijām (gandrīz katru mēnesi), bet nepievērsa tam uzmanību, jo saslimšanas viegli padevās terapijai un slimošanu saistīja ar pārslodzi un stresu darbā. Lai apstiprinātu diagnozi, P. Stradiņa KUS Ambulatoro pakalpojumu centrā analīzes tika ņemtas atkārtoti. Imunoloģisko analīžu rezultāti apkopoti 1. un 2. tabulā.
Imunologa slēdziens
Izvērtējot imūnglobulīnu līmeni un imūnkompetento šūnu skaitu, kā arī ņemot vērā zemu g-globulīnu frakciju un atbilstīgu klīniku (skat. slimības aprakstu), pacientam tika noteikta diagnoze: vispārējais variablais imūndeficīts.
Diferenciāldiagnoze: Brutona slimība (jeb iedzimtā agammaglobulinēmija).
Galvenā šo abu diagnožu atšķirība: vispārējā variablā imūndeficīta gadījumā B šūnu daudzums (CD19) ir normāls (kā mūsu gadījumā), bet Brutona slimības gadījumā - B šūnu skaits ir samazināts vai to nav vispār; klīniskā norise ir daudz smagāka un parādās jau jaundzimušā vecumā.
Ārstēšana
Pēc konsilija, kur piedalījās arī bērnu imunologs, pacientam piedāvāta šīs slimības aizvietojošā imūnterapija ar intravenozu imūnglobulīnu ievadi regulāri vienu reizi mēnesī visas turpmākās dzīves laikā un regulāru novērošanu. Pacients piekritis ārstēšanai un imunologa uzraudzībā regulāri saņem ordinēto terapiju.
Teorētiskā daļa
Primārais (iedzimtais) imūndeficīts: vispārējais variablais imūndeficīts (VVID) ir visbiežāk sastopamais imūndeficīts (60%). VVID pieder slimību grupai, kam konstatē hipogammaglobulinēmiju ar normālu vai samazinātu B limfocītu skaitu. Parasti VVID diagnosticē pēc būtiskas imūnglobulīnu G, A un M samazināšanās (protams, atkārtotās analīzēs un pēc citu hipogammaglobulinēmijas cēloņu izslēgšanas) un traucētas spējas producēt specifiskas antivielas pēc vakcinācijas vai pēc pārslimotām infekcijām.
2. tabula
Olbaltumu frakciju elektoforēze
Epidemioloģija
Sastopamības biežums ir 1:10 000 līdz 1:100 000 ar tendenci pieaugt. Šāda tendence vērojama visām iedzimtām patoloģijām. Iedzimtības tips: zēni un meitenes slimo vienādi bieži. Šobrīd aprakstīti 4 hromosomu defekti VVID pamatā:
- ICOS (Inducible Co Stimulator of T cell) deficīts, 2q33 hromosomas defekts;
- B šūnu (CD19) diferenciācijas deficīts, 16p11.2 hromosomas defekts;
- TACI (Transmembrane Activator and Calcium modulator and cyclophilin ligand Interactor) deficīts, 17p11.2 hromosomas iesaiste;
- BAFF-R (B cell Activation Factor of the TNF Family Receptor) deficīts, 22q13.1-3.3 hromosomas defekts.
Šie hromosomu defekti konstatēti 10-15% VVID gadījumu, pārējos - hromosomu izmaiņas vēl nav atrastas.
Patoģenēze
VVID attīstības mehānisms atšķiras: B limfocītu diferenciācijas traucējumi, CD4 T limfocītu funkcijas deficīts, dažādu citokīnu deficīts, CD40L defekts (imūnglobulīnu gēnu pārslēgšanas defekta dēļ tiek traucēta imūnglobulīnu sintēzes pārslēgšanās no IgM uz IgG, IgA un IgE), MHC III klases gēnu defekts utt. Slimības vēlīnās manifestācijas iemesli noteiktajos vecumposmos joprojām nav skaidri.
Klīniskās izpausmes
VVID ir aprakstīti divi manifestācijas pīķi:
- pirmais- no 5līdz 10gadu vecumam;
- otrais- no 20līdz 30gadu vecumā, taču tas var manifestēties arī vēlāk (trešais pīķis)- 40 gadu vecumā.
Visbiežākās klīniskās izpausmes ir atkārtotas infekcijas: elpošanas trakta infekcijas (recidivējošas pneimonijas, bronhīti, bronhektāzes, otīti, sinusīti), gremošanas trakta infekcijas (terapijai grūti padodas lamblioze, salmoneloze, dažādu infekciju izraisīts diarejas sindroms), uroģenitālā trakta infekcijas (tostarp arī sēnīšu etioloģijas). Attāli VVID sarežģījumi traucētas imūnatbildes dēļ ir autoimūnas slimības, granulomatozas saslimšanas, kā arī šīs grupas pacientiem statistiski ticami biežāk novēro limfoproliferatīvas (pēc dažiem literatūras avotiem 30 reižu biežāk nekā vispārējā populācijā) un citas ļaundabīgas slimības.
Diagnostika
Lai diagnosticētu VVID, jāņem vērā vairāki principi:
- infekcijas sindroms anamnēzē;
- imunoloģisko izmeklējumu novērtējums- būtiska IgG, IgM un IgA samazināšanās, Bšūnu normāls skaits- 90% gadījumu un tikai 10% varētu būt samazināts;
- izohemaglutinīnu trūkums un vakcinācijai neatbilstīgu specifisko antivielu trūkums vai nepietiekamība;
- ģenealoģija (jājautā par VVID vai arī selektīva IgA deficīta esamību radiniekiem, tomēr biežāk tā ir sporādiska saslimšana);
- jāņem vērā pacienta vecums (jāatceras dzīves dekādes, kad izpaužas slimība) un jāizslēdz citi hipogammaglobulinēmijas cēloņi (piemēram, Brutona slimība, Xasociētā limfoproliferatīvā saslimšana (EBV asociēta), transkobalamīnaII traucējumi ar hipogammaglobulinēmiju, daži metabolie traucējumi, zāļu (piemēram, sulfasalazīnu, karbamazepīnuu.c.) izraisītas hipogammaglobulinēmijas, ne-Hodžkina limfoma, hroniska limfoleikoze, dažas sistēmas saslimšanasutt.).
Ārstēšana
Ārstēšanas pamatā ir:
- regulāra imūnglobulīnu intravenoza (dažās valstīs arī subkutāna) ievadīšana vienu reizi mēnesī (parasti deva ir 0,4g/kg), tomēr deva jāvērtē individuāli atbilstīgi slimības klīnisko izpausmju smagumam. Infekcijas laikā jāveic imūnglobulīnu papilddevas ievadīšana;
- simptomātiska antibakteriāla terapija infekcijas ārstēšanai jeb novēršanai kā preventīvs pasākums (atkal individuāli jāvērtē atbilstīgi slimības smagumam);
- blakņu simptomātiskā terapija.
Prognoze parasti ir labvēlīga, tomēr atkarīga no slimības gaitas smaguma, kā arī no tā, vai diagnoze noteikta laikus.
Pacientiem ar recidivējošām infekcijām un/vai nepietiekamu atbildi uz ordinēto terapiju vēlams pārbaudīt imūnatbildes reakciju, lai savlaicīgi diagnosticētu imūndeficītu.
