Plaušu bojājums reimatoīdā artrīta pacientam

Klīniskais gadījums

Paciente (60 gadi) stacionēta PSKUS Reimatoloģijas centra dienas stacionārā ar sūdzībām par sāpēm un pietūkumu plaukstu sīkajās locītavās, labajā ceļa locītavā.

Slimības anamnēze

Reimatoīdais artrīts (RA) apmēram 20 gadus, diagnosticēts Vācijā. Lieto metotreksātu 20 mg 1 × nedēļā un folijskābi 5 mg. Šos medikamentus lietojusi gadiem ilgi. 2008. gadā veidojumi uz rokām (1. attēls), konsultējis traumatologs. 2011. gadā izmeklēta RAKUS, veikta datortomogrāfija plaušām, ieteikta pulmonologa konsultācija un papildu izmeklējumi, taču tie nav veikti.

2014. gada maijā pēkšņi parādījušās durošas sāpes krūškurvja labā pusē zem lāpstiņas, temperatūra līdz 40 °C bez drudža. Stacionārā konstatē labās puses pleiras empiēmu. Sākta antibakteriāla terapija, 2 × veikta pleiras dobuma punkcija, bet dinamikā šķidrums pleiras telpā nav mazinājies, tāpēc veikta labās plaušas rezekcija. Plaušu biopsijas materiālā — histoloģiski reimatoīdajam artrītam raksturīgs plaušu audu bojājums. Izrakstoties no stacionāra, bāzes terapijā ordinē T. Sulfasalazini 1000 mg × 1.

Slimību anamnēzē arteriāla hipertensija, kreisā pleca lūzums.

Vispārējais stāvoklis

Vispārējais stāvoklis vidēji grūts. Izteiktas locītavu deformācijas, kā arī reimatoīdie mezgliņi plaukstās, pēdās. Asinsspiediens 160/90 mmHg, sirdsdarbības frekvence 72 ×/min., ritmiska. Plaušās auskultatīvi vezikulāra elpošana, izteikti novājināta labajā pusē bazāli. Tūskas uz abiem apakšstilbiem.

Laboratoriskie izmeklējumi

Pilna asinsaina: Leu 8,5 × 109/l, Neu (absolūtos skaitļos) 4,5 × 109/l, Ly 2,9 × 109/l, Mo 0,9 × 109/l, Er 4,2 × 1012/l, Hb 116 g/l, Tr 263 000. EGĀ 39 mm/h. Kreatinīns 49 mikromol/l, CRO 15,1 mg/l, RF 1850 IU/ml, TSH 1,908 mikroIU/ml, feritīns 172 ng/ml, AlAT 12 U/l, AsAT 16 U/l, SF 81 U/l, KFK 24 U/l, kalcijs 2,19 mmol/l, fosfors 1,14 mmol/l. Urīna analīze: norma. Olbaltums diennakts urīnā: 0,34 g/dnn (N < 0,14). D vitamīns 41,7 ng/ml.

Attēldiagnostika

Pacientei veic rentgenogrāfiju plaukstām un pēdām (2. attēlā), konstatē reimatoīdajam artrītam raksturīgas izmaiņas ar izteiktu deformāciju, osteoartrozi, kaulu defigurāciju gan plaukstās, gan pēdās, kā arī plašām erozīvām izmaiņām. Abas plaukstas izmeklējot ultrasonogrāfiski, konstatē izteiktu reimatoīdo artrītu ar izteiktu aktivitāti, vairākiem reimatoīdiem mezgliem zemādā, izteiktu sinovītu, sinoviālu proliferāciju, erozijām, galvenokārt plaukstas pamatnē, interkarpālās un metakarpofalangeālās locītavās. Fleksoru tendinīti, tenosinovīti, tenovaginīti.

Pacientei veic arī datortomogrāfiju plaušām. Slēdziens: stāvoklis pēc labās plaušas marginālām rezekcijām, kur histoloģiski pierādīti reimatoīdā artrīta mezgli. Šuvju rezekcijas zonā izteiktāka fibroze. Minimāls labās puses pleirīts. Patoloģiski reimatoīdā artrīta mezgli kreisās plaušas lejasdaivā (3. attēlā).

Izvērtējot izmeklējumu rezultātus un anamnēzes datus, jādomā par reimatoīdā artrīta locītavu un viscerālu formu, adekvāti neārstētu. Stacionārā ordinē Sol. Solumedroli 250 mg i/v 4 dienas, tad glikokortikosteroīdus p/o.

Klīniskā diagnoze

Reimatoīdais artrīts, seropozitīvs — locītavu un viscerāla forma ar plaušu bojājumu, augstu aktivitāti DAS 28 — 5,58. III—IV stadija.

Locītavu funkcionālā nepietiekamība, III—IV.

Primāra arteriāla hipertensija, 1. pakāpe.

Rekomendācijas

Paciente izrakstīta ar rekomendācijām ambulatori lietot T. Medroli 16 mg 1 × dienā vēl 2 nedēļas, tad devu pa 4 mg pakāpeniski mazināt ik 2 nedēļas līdz pilnīgai atcelšanai. Kombinēt ar Caps. Omeprazoli 20 mg 1 × dienā tukšā dūšā kuņģa gļotādas aizsardzībai.

Bāzes terapijā atsākt T. Methotrexati 12,5 mg 1 × nedēļā, devu pakāpeniski ik 2 nedēļas palielināt līdz 20 mg 1 × nedēļā. Lietot D vitamīnu Sol. Vigantol Oel 3 pilieni no rīta uz maizītes, T. Calcigran forte pa 1 tabletei 1 × dienā.

Perspektīvā plānota terapija ar bioloģiskiem medikamentiem (TNF alfa blokatoriem). Pēc 3 mēnešiem paciente atkārtoti stacionēta, sākta ārstēšana ar bioloģisko medikamentu TNF alfa blokatoru Sol. Etanercept 50 mg 1 × nedēļā zemādā.

Pārskats par patoloģiju

Plaušu datortomogrāfijā ap 25 % gadījumu negaidīti vizualizē intersticiālu plaušu slimību (IPS) pacientiem ar reimatoīdo artrītu. [1] Riska faktori plaušu bojājuma attīstībai: augsts anti–CCP, RF titrs, smēķētāji, sievietes.

Artrīts un klīniski nozīmīga plaušu slimība:

• 83 % gadījumu pirmie klīniski parādās sinovīti,
• 10 % gadījumu vispirms plaušu bojājums, vēlāk pievienojas sinovīti,
• 7 % gadījumu izpausmes ir vienlaicīgas. [2]

Terapijas iespējas pacientiem ar RA un plaušu bojājumu ir vairākas:

• ja IPS progresē TNF alfa blokatora lietošanas fonā → Rituximab;
• ja ir aktīvs artrīts → Rituximab > TNF alfa blokators;
• ja Rituximab ir neefektīvs → ?

Literatūrā ir dati par medikamentu izraisītu plaušu bojājumu pacientiem ar reimatoīdo artrītu.

Rezultāti no sistemātiska literatūras pārskata par medikamentu inducētu/saasinātu IPS pacientiem ar reimatoīdo artrītu (ziņojumi, klīniskie gadījumi no Medline, Embase, Cochrane datubāzēm 1975.—2013. gadā): 32 publikācijas par metotreksātu, 12 publikācijas par leflunomīdu (34 klīniskie gadījumi), 4 publikācijas par sulfasalazīnu, 27 publikācijas par TNF blokatoriem (31 klīniskais gadījums), 3 publikācijas par Rituximab, 5 publikācijas par Tocilizumab.

Ar reimatoīdā artrīta ārstēšanu saistīta IPS ir reta, smaga terapijas blakne, tipiski vērojama pirmajās 20 nedēļās pēc terapijas sākšanas. Saistība starp ar terapiju asociētu plaušu bojājuma attīstību nav precīzi definēta. Dati liecina par rūpīgas respiratorās sistēmas kontroles un uzraudzības nepieciešamību pacientiem ar RA. [3]

Grūti diferencēt medikamentu inducētu plaušu toksicitāti no RA plaušu bojājuma.

Situāciju vēl vairāk sarežģī TNF alfa blokatoru un metotreksāta kombinācija: TNF alfa blokatoru? Metotreksāta? Vai tomēr sinerģiska plaušu toksicitāte?

Plaušu bojājuma attīstības risks jau sākotnēji ir lielāks tieši aktīva reimatoīdā artrīta dēļ, nevis terapijas blakņu dēļ. [4] Augstas aktivitātes reimatoīdā artrīta gadījumā, sākot terapiju ar bioloģiskiem medikamentiem, pacientiem jau sākumā ir lielāks risks, ka attīstīsies smagas izpausmes ārpus locītavām (piemēram, IPS), ja salīdzina ar pacientiem, kam bioloģiskie preparāti nav indicēti. [5]

KOPSAVILKUMS

• Agrīna reimatoīdā artrīta diagnozes noteikšana un agrīna terapija ir svarīga.
• Visefektīvākais sintētiskais SMARL reimatoīdā artrīta terapijā ir metotreksāts.
• Metotreksāta inducēta intersticiāla plaušu slimība attīstās reti, tomēr reimatoīdā artrīta pacients, kas lieto metotreksātu, ir jāizvērtē plaušu bojājuma iespējamas attīstības virzienā.
• Nav viena rīcības algoritma medikamentu inducētas intersticiālas plaušu slimības un agresīva reimatoīdā artrīta inducētas plaušu slimības diferencēšanai.
• Reimatoīdā artrīta inducēta plaušu bojājuma ārstēšana ir agresīva, jo nepietiekami ārstēts reimatoīdais artrīts ir iemesls plaušu slimības attīstībai.