PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Papilla Vateri adenokarcinoma, tās endoskopiska ablācija

J. Pokrotnieks, A. Puķītis, V. Voltnere, G. Geldnere, G. Grīnbergs, A. Stāka
Aprakstītais gadījums parāda, cik svarīgi ir novērot pacientu dinamikā, izvēlēties pareizu terapijas taktiku (šajā gadījumā mazinvazīva terapija savlaicīgi diagnosticēta audzēja - carcinoma in situ - gadījumā), kā arī demonstrē tālāka novērošanas algoritma pielietošanu, lai izslēgtu adenokarcinomas recidīvu.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Dr. V. Voltnere

Slimniece (52 gadus veca, dzīvo Rīgā, fiziska darba strādniece) nosūtīta uz gastroenterologa konsultāciju 2005. gada 7. jū­lijā.

Sūdzības: lēkmjveida jostveidīgas sāpes epigastrijā pēc diētas kļūdām divus mēnešus. Šai laikā bijušas trīs lēkmes, taču tās nav tipiskas žultsakmeņu gadījumiem.

Slimību anamnēzē arteriāla hipertensija no 2004. gada, dzemdes mioma. Onkoloģiskas slimības ģimenē noliedz.

Objektīvā atrade

Palpatori difūzs sāpīgums epigastrijā virs nabas un regio hypochondrica dxt. Mērfija simptoms +/-.

Izmeklējumu rezultāti

Augšējā gastrointestinālā endoskopija (07.07.05): nedaudz paplašināta dia­fragmas barības vada atvere; kuņģa tonuss pazemināts, retas teleangiektāzijas kuņģa korpusā, atrofija. Duodena lielā papilla palielināta (10x20 mm, praktiski 2 cm) irdena, daivaina, bez aplikumiem. Slēdziens: papillas adenoma, nav izslēgta neoplastiska deģenerācija; kuņģa gļotādas atrofija; kardijas mazspēja. Tiek paņemta biopsija no papillas.

Histoloģija: papillas villoza adenoma ar displāziju I-II.

Slimniece 27. jūlijā tiek hospitalizēta villozās adenomas transendoskopiskai ablācijai.

Endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija (ERHP) ar papillotomiju (28.07.05): redzama papillas villoza adenoma apmēram 15 mm diametrā (1. attēls). Veic papillas adenomas intramurālās daļas ablāciju ar cilpu. Pēc ablācijas kanulē kopējo žultsvadu, ievadot vadītāju. Veic papillotomiju, pēc tās žultsvadā ievada divus stentus. Procedūra noris bez komplikācijām. Žults attece brīva.

Endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija ar papillotomiju (28.07.05) Endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija ar papillotomiju (28.07.05)
1. attēls
Endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija ar papillotomiju (28.07.05)

Diagnoze

Papillas adenoma. Stāvoklis pēc ERHP ar papillotomiju (28.07.05), papillas adenomas ablāciju un divu biliāru stentu ievades. Pavadošs pankreatīts.

Kuņģa kardijas daļas mazspēja. Hronisks gastrīts ar žults atvilni. Dzemdes mioma. Primāra arteriāla hipertensija II.

Pēc papillotomijas slimniecei nedaudz pieaug uroamilāzes līmenis (1759 U/l), ir leikocitoze (11,7x109/l) ar novirzi pa kreisi (St 7%). Novēro subjektīvu un objektīvu uzlabošanos. Trešajā dienā (01.08.05) tiek evakuēti abi biliārie stenti. 3. augustā paciente tiek izrakstīta turpmākai ambulatorai terapijai.

Lai gan endoskopists ieteicis kontroles endoskopiju pēc sešiem mēnešiem, ņemot vērā histoloģisko atbildi - papillas villoza adenoma ar displāziju -, izrakstot slimnieci no stacionāra, tiek nozīmēta endoskopiska kontrole pēc mēneša. Vai tas attaisnojās?

Tālākā gaita

Kontroles augšējā gastrointestinālā endoskopija (07.09.05)

Duodena lielā papilla pēc papillotomijas, atvere funkcionējoša. Pie atveres adenomatozi plus audi. Divus centimetrus virs papillotomijas atveres ir otra atvere, kas piesegta ar krokām, domājams, sīks divertikuls. Tiek paņemtas biopsijas no papillas. Histoloģija: adenokarcinoma uz Helicobacter pylori infekcijas fona.

Slimniecei tiek nozīmēts Helicibacter pylori eradikācijas kurss ambulatori. Pēc histoloģiskās atbildes saņemšanas paciente tiek nosūtīta konsultācijai pie onkologa, kas 2005. gada 6. oktobrī hospitalizē slimnieci P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnī­cas 5. nodaļā ar diagnozi: Carcinoma papillae Vateri T1NxM0.

Kontroles augšējā gastrointestinālā endoskopija (10.10.05)

Slēdziens: stāvoklis pēc papillas ablācijas un papillotomijas (26.07.05). Papilla izvērsta, elastīgām sienām. Ap plkst. 11.00 plus audi 2 mm izmērā. Paņem ­biop­sijas četrās vietās. Histoloģija: Carcinoma in situ.

Slimniece tiek gatavota ķirurģiskai ārstēšanai - Vipla (Whipple) operācijai, bet dienu pirms tās prof. J. Gardovskis, ņemot vērā to, ka slimniecei nav pārliecinošu datu par audzēja dziļu infiltrāciju un metastāzēm, iesaka veikt atkārtotu endoskopiju un magnētiskās rezonanses izmeklējumu. 11. oktobrī slimniece tiek izrak­stīta no stacionāra, nosūtot pie gastroenterologa.

Kontroles augšējā gastrointestinālā endoskopija ambulatori

  • 26.10.05, 06.12.05: Papilla izvērsta, elastīgām sienām. Veic papillas audu destrukciju ar argona plazmas koagulatoru. Ņemtas biopsijas no papillas, kurās adenokarcinomu neatrod. Nozīmēta endoskopijas kontrole pēc trīs mēnešiem.
  • 06.03.06: stāvoklis pēc papillas adenomas ablācijas un papillotomijas (26.07.05). Biopsiju materiālā no papillas 13. septembrī - adenokarcinoma un 21. oktobrī - carcinoma in situ. Papillas audu destrukcija ar argona plazmas koagulatoru (26.10. un 06.12.05). Veikta biopsiju kontrole. Histoloģija: tubulāra adenoma. Nozīmēta endoskopiska kontrole pēc sešiem mēnešiem.
  • 30.08.06: Papilla hiperemēta, ap 4 mm izmērā; akcentēta virspapillas zona (2. attēls). Vizuāli nevar izslēgt intramurālu infiltrāciju. Veic atkārtotu papillas audu biopsiju kontroli. Ņemot vērā endoskopijas atradi, 2006. gada 18. septembrī slimniece tiek hospitalizēta 7. nodaļā., lai, veicot EUS, izslēgtu papillas adenokarcinomas recidīvu.
    Kontroles augšējā gastrointestinālā endoskopija ambulatori (06.12.05) Kontroles augšējā gastrointestinālā endoskopija ambulatori (06.12.05)
    2. attēls
    Kontroles augšējā gastrointestinālā endoskopija ambulatori (06.12.05)

Endoskopiskā ultrasonogrāfija (19.09.06)

Slēdziens: stāvoklis pēc papillas ablācijas, papillotomijas 26.07.05 (3. attēls), papillas adenokarcinomas destrukcijas argona plazmā (26.10.05). Papillas adenomas recidīvs bez infiltrācijas žultsvadā.

Endoskopiskā ultrasonogrāfija (19.09.06) Endoskopiskā ultrasonogrāfija (19.09.06)
3. attēls
Endoskopiskā ultrasonogrāfija (19.09.06)

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (20.09.06)

Kanulē žultsvadu, ievada kontrastvielu. Žultsvads ap 5 mm izmērā, lūmens homogēns. Veic papillotomiju. Ar standziņu noņem adenomas audus papillas atveres lokalizācijas vietā. Procedūra bez komplikācijām. Slēdziens: papillas adenomas recidīvs. Papillotomija. Adenomas audu ablācija. Histoloģija: papillas tubulāra adenoma ar displāziju II, papillīts.

Pēc šīs procedūras slimniece tiek izrakstīta ambulatorai terapijai - omeprazols 20 mg x 2 perorāli, pankreatīns 25 000 v x 3 perorāli, žultsdzinēju tējas. Nozīmēta endoskopiska kontrole pēc diviem mēnešiem.

Pārskats par papilla Vateri audzējiem

(Dr. V. Voltnere)

  • Labdabīgi audzēji: adenomas, gastrointestināli stromāli tumori (GISTi), lipomas, neiroendokrīni audzēji. Jāatzīmē, ka arī šie audzēji var malignizēties.
  • Ļaundabīgie audzēji: karcinoma. Adenokarcinomas riska faktori: villozas adenomas ar displāziju (80-90%); ģimenes polipoze.

Sūdzības

75% gadījumu sūdzības saistītas ar holestāzi: spiediena sajūta pakrūtē, nieze, dzelte, kad atrod paaugstinātus holestāzes rādītājus un dilatētu kopējo žultsvadu. Sāpes novēro ap 50% gadījumu - sākumā tās ir saistītas ar sfinktera Odi disfunkciju, vēlāk ar organisku bojājumu - papillas nosprostojumu audzēja dēļ. 3% gadījumu - melēna (asiņošana parasti papillas audu traumatiska bojājuma dēļ).

Kas varētu veicināt papillas audu malignizāciju?

Pēc literatūras datiem - žultsskābes, aizkuņģa dziedzera sula, pastāvīgs papillas kairinājums.

Komplikācijas

Holangīti, pankreatīti.

Diagnostika

Pirmajā vietā kā skrīninga metode ir ultrasonogrāfija, kam seko datortomogrāfija. Minētie izmeklējumi ļauj izvērtēt kopējā žultsvada stāvokli un 29% gadījumu pierāda, ka bojāta ir papilla. Lai precizētu papillas bojājuma iemeslu, izvēles metode ir augšējā gastrointestinālā endoskopija ar biopsijām no papillas. Labākā diagnostiskā metode ir endoskopiskā ultrasonogrāfija (EUS). Pēc literatūras datiem diagnozi var noteikt 93% gadījumu. Šī metode ļauj spriest ne tikai par to, kāds veidojums ir papillā, bet arī par kopējā žultsvada, aizkuņģa dziedzera un tā vada (ductus Wirsungi), paraaortālo un parapankreatisko limfmezglu stāvokli.

Vēl diagnostikā izmanto magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju, endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju (ERHP). Tomēr pēdējos gados arvien vairāk literatūrā parādās dati par to, ka diagnostikā ERHP nav ieteicama, jo procedūrai ir komplikācijas ar iespējamu mirstību 1‑5% gadījumu.

Terapija

Lai izvēlētos terapijas veidu, ir svarīgs audzēja lielums un izplatība pēc TNM klasifikācijas.

  • Audzējs līdz 1 cm diametrā - ERHP ar papillotomiju, stentu ievadi, papillas audzēja ablācija.
  • Audzējs virs 1 cm diametrā - ķirurģiska ārstēšana - pankreatoduodenektomija (Vipla operācija).
  • Izplatīts audzējs - ķirurģiska ārstēšana + ķīmijterapija.
  • Paliatīva terapija (holedohojejunoanastomoze).

Prognoze

Villoza adenoma ar displāziju: piecu gadu laikā 32% recidīvu, desmit gadu laikā - 43% recidīvu, 24% gadījumu novēro malignizāciju (adenokarcinomu).

Postoperatīva letalitāte (Johns Hopkins slimnīca) piecu gadu laikā pēc endoskopiskas tumora ablācijas - 3,8%, pēc pankreatoduodenektomijas - 47%.

Diskusija

Prof. N. Skuja: Vai diagnozi nevarēja noteikt agrīnāk? Ir gadījumi, kad gļotādas virspusē ir adenoma, bet dziļumā jau - karcinoma. Vai biopsija bija pietiekami dziļa? Kāpēc pacientei ar displāziju II pirmā kontrole nozīmēta tikai pēc trīs mēnešiem?

Dr. V. Voltnere: Nevaru atbildēt, vai, pirmo reizi veicot biopsiju, tā tika paņemta pietiekami dziļi, to dara ārsts-endoskopists pēc saviem ieskatiem. Atrodot villozu adenomu ar displāziju I-II, lai gan endoskopists ieteica kontroli pēc sešiem mēnešiem, endoskopiju nozīmēju jau pēc mēneša.

Prof. V. Pīrāgs: Ir skaidrs, ka ķirurgi zināja šos ārstēšanas standartus labāk nekā gastroenterologi. Vai tobrīd neapsvērāt mazinvazīvās ārstēšanas iespējas? Man šķiet, ka interesantākais ir tas, ka nesakrīt vairāku speciālistu viedoklis par šī gadījuma ārstēšanu. Vai, retrospektīvi skatoties un sniedzot labu literatūras apskatu, varat pateikt, kuram īsti bija taisnība?

Dr. V. Voltnere: Pēc literatūras datiem, papillas audzēju transendoskopiska ablācija iespējama, ja audzēja diametrs nepārsniedz 1 cm. Mēs veicām papillas adenomas ablāciju, kura bija 1,5 cm diametrā, un papillas adenokarcinomas destrukciju argona plazmā. Esam saglabājuši slimniecei darbaspējas. Novērošana dinamikā ļaus izslēgt adenokarcinomas recidīvu un pierādīs, vai mūsu taktika bijusi pareiza.

Prof. N. Skuja: Teicāt, ka terapija bija adekvāta. Tomēr gribētos zināt, kāpēc šai samērā jaunajai slimniecei ir tāds vēža attīstības risks. Mēs neko nedzirdējām par to, ka nav slikts genotips, proti, riska faktoru. Kas ir šī adekvātā terapija? Vai tika ievērota preambula, ka terapijai jābūt individuālai un samērā lētai? Šajā gadījumā mēs dzirdējām par terapiju galvenokārt no ķirurga viedokļa, taču ne terapeitu viedokli.

Dr. V. Voltnere: Slimnieci visu laiku konsultēja gastroenterologs, nozīmējot izmeklējumus un ārstēšanu, bet, atrodot onkoloģisku slimību, pacients ir jānosūta pie onkologa. Kā adenokarcinomas riska faktors bija papillas adenoma ar displāziju. Uzskatu, ka pasākumi onkoprofilaksei, kā arī onkoloģiskas slimības savlaicīgai diagnostikai un terapijai tika veikti atbilstoši.

Prof. J. Pokrotnieks: Daži vārdi par papillas adenomām: pirmkārt, tā ir ļoti reta patoloģija. Mēs to atklājam bieži, taču tas nenozīmē, ka arī citi šo patoloģiju diagnosticē bieži. Lai to saskatītu, ir jābūt lielai pieredzei, speciāli jāmeklē, jo citreiz tā neparādās kā audzējs. Ļoti svarīga ir laba endoskopiskā tehnika (mums pārsvarā ir jaunās paaudzes duodenoskopi).

Kā ārstēt? Tas ir ļoti smags jautājums. Eiropas Gastroenterologu asociācijas prezidents ir ķirurgs, un viņš, iespējams, nosvērtos par labu Vipla operācijai. Šajā situācijā galvenais noteicošais faktors ir ķirurgu agresivitāte. Daudzas klīnikas agresīvi pielieto ķirurģiju ne tikai adenokarcinomas, bet arī displāzijas gadījumā. Mūsu ķirurgi nav tik agresīvi, un profesoram Gardovskim jāizsaka kompliments, ka viņš savus ķirurgus apturēja.

Kas veic šīs ablācijas? To dara ļoti retās klīnikās. Piedaloties nopietnās konferencēs, lasīju par vienu gadījumu, kad bija noņemta papillas adenokarcinoma ablācijas veidā. Mēs parāk maz publicējam savus gadījumus. Tas ir vājais punkts, ka mūsu kolēģi ir kūtri arī rakstveidā ziņot par saviem rezultātiem.

Prof. V. Pīrāgs: No vienas puses mēs ar šādiem gadījumiem parādam mūsu klīnikas iespējas, augstās tehnoloģijas un kompetenci. No otras puses - pastāv nopietnas domstarpības starp dažādiem speciālistiem par optimālu ārstēšanas veidu. Pacientei laimējās, ka tika atcelta nozīmētā operācija. Izdzīvošanas rādītāji pēc Vipla operācijas ir zemi, un šķiet, ka tā tas ir nevis paša audzēja, bet gan ķirurģiskā defekta dēļ.