Paciente ar autoimūnu poliglandulāru sindromu

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. Santa Kadiķe)

Sūdzības un anamnēze

Paciente, 31 gadu veca, 2012. gada 23. augustā stacionēta PSKUS 9. nodaļā ar sūdzībām par vēdera palielināšanos apjomā, apakšstilbu tūsku un apgrūtinātu elpošanu, kas izpaudusies kā nespēja veikt dziļu ieelpu. Pēdējās dienās parādījušās arī sūdzības par sāpēm kreisajā plecā un krūškurvja kreisajā pusē.

Slimības anamnēze

2012. gada jūlija beigās paciente neapmierinošas 1. tipa cukura diabēta metabolās kompensācijas dēļ ārstējusies endokrinoloģijas nodaļā. Papildu izmeklējumos pacientei konstatē dekompensētu aknu cirozi, ascītu un portālo hipertensiju. Autoimūnā hepatīta aktivitātes dēļ pacienti konsultē gastroenterologs un rekomendē sākt terapiju ar glikokortikoīdiem. Ambulatori tā tiek sākta 8. augustā ar T. Medroli 32 mg vienu reizi dienā, devu mazinot pa 4 mg ik pēc 2 nedēļām. 15. augustā pacientei paaugstinās ķermeņa temperatūra (38-39ºC). Febrilās temperatūras dēļ lietojusi Ibumetin 400 mg vakaros, Nimesil, kā arī sākusi antibakteriālu terapiju ar augmentīnu  (Amoxicillin/Clavulanate). Terapijas fonā ķermeņa temperatūra normalizējusies, paciente jutusies labāk. Pēc pāris dienām ķermeņa temperatūra vakarā atkal paaugstinājusies, pacientei bijis grūti elpot, izsaukta NMP.

Slimību, dzīves un ģimenes anamnēze

16 gadu vecumā pacientei diagnosticēts autoimūns hepatīts, 1. tipa cukura diabēts un hronisks autoimūns tireoidīts. Regulāri apmeklējusi hepatologu Latvijas Infektoloģijas centrā, bet specifisku autoimūnā hepatīta terapijas veidu nav saņēmusi. 1997. gadā veikta aknu biopsija, slēdziens - hronisks hepatīts ar pāreju aknu cirozē.

B12 deficīta anēmija (2012. gada augusts).

Splenektomija (1987. gadā).

Pirms stacionēšanas ambulatori terapijā lietojusi insulīnus Lantus 26 DV s/c 22:00, Apidra 8-12 ēdienreižu laikā, T. L-thyroxini 125 μg no rīta tukšā dūšā, T. Torasemidi 20 mg no rītiem, T. Verospironi 25 mg no rītiem, T. Propranololi 10 mg × 2, T. Medroli 32 mg × 1 (no 08.08.2012.), S. Vitamini B12 500 μg 1 × nedēļā.

Autoimūnas slimības, aknu slimības, onkoloģiskas patoloģijas radiniekiem noliedz.

Strādājusi par tulku, neprecējusies, bērnu nav. Nesmēķē, alkoholu nelieto.

Objektīvais stāvoklis

Apskates brīdī pacientes vispārējais stāvoklis vidēji smags. Paciente samaņā, viegli kavēta. Āda silta, sausa, ikteriska. Sklēras ikteriskas. Mēle valga, baltu aplikumu. Sirdsdarbība ritmiska, 68 ×/min., arteriālais asinsspiediens 110/70 mmHg. Plaušās auskultatīvi vezikulāra elpošana, kreisajā pusē bazāli novājināta, elpošanas frekvence 20 ×/min., trokšņus neizklausa. Vēders vizuāli palielināts apjomā, palpatori difūzi jutīgs, kas vairāk izteikts labajā paribē un epigastrijā, peritoneja kairinājuma simptomi - negatīvi. Perkutori pieslāpējums laterālajos flangos, zarnu peristaltika izklausāma. Masīvas tūskas uz apakšstilbiem. Palielinātus perifēros limfmezglus palpatori nekonstatē.

Izmeklējumi

Laboratorie rādītāji: iestājoties asinsainā leikocitoze, anēmija, trombocitopēnija (skat. 1. tabulu).

Koagulogrammā protrombīna indekss samazināts, kas liecina par aknu biosintētiskās funkcijas mazspēju (skat. 2. tabulu).

Nākamajā dienā pēc stacionēšanas (24.08.12.) pacienti konsultē gastroenterologs, kas izsaka aizdomas par spontānu bakteriālu peritonītu un rekomendē antibakteriālu terapiju ar S. Ceftriaxoni 2 g × 1 i/v.

Tā kā ir sūdzības par apgrūtinātu elpošanu, pacientei nozīmē RTG krūškurvja orgāniem (23.08.12.) (skat. 1. attēlu), kur kreisās plaušas apikālajos segmentos ieapaļas formas, samērā blīvs, viendabīgs, perēkļains aizēnojums. Bronhovaskulārais zīmējums pastiprināts. Sirds - normālas konfigurācijas. Slēgts kreisais kostodiafragmālais sinuss. Slēdziens: apikāli neskaidras ģenēzes perēklis kreisajā plaušā. Sastrēguma aina MAL.

Lai precizētu veidojuma ģenēzi, veic datortomogrāfiju plaušām un videnei (skat. 2. attēlu). Slēdziens: kreisās plaušas apikālajā segmentā lokāls perifērs abscess, kas, jādomā, saistīts ar kreiso pleiras telpu, tajā komplicēts saturs, bazāla abscedēšanās suspecta.

Par šo atradi tiek lūgta torakālā ķirurga konsultācija par iespējamu plaušu abscesa ķirurģisku ārstēšanu. Torakālais ķirurgs pacientes smagā stāvokļa dēļ uzskata, ka ķirurģiska ārstēšana šobrīd nav iespējama, tāpēc jāturpina konservatīva terapija.

Izmainīto aknu rādītāju dēļ ascīta daudzuma izvērtēšanai tiek veikta US vēdera dobuma orgāniem (24.08.12.), kur vēdera dobumā vidēji daudz brīva šķidruma gar aknu apakšējo malu, starpzarnu telpā, vēdera lejasdaļā. Aknu kontūras izteikti grumbuļainas, struktūra sīkgraudaina, nehomogēna, vārtu vēna dilatēta. Liesas nav - stāvoklis pēc splenektomijas. Slēdziens: aknu ciroze ar portālu hipertensiju; ascīts; stāvoklis pēc splenektomijas.

24.08.12. plaušās diagnosticēto izmaiņu dēļ pacienti konsultē infektologs un rekomendē antibakteriālo terapija mainīt uz S. Imipenem 500 mg 3 × dienā un S. Vancomycini 1000 mg 1 × dienā.

Dinamikā pacientes stāvoklis neuzlabojas, 27.08.12. tiek sasaukts ārstu konsilijs (pulmonologs, gastroenterologs, endokrinologs, infektologs), kas nolemj: tā kā pacientes smagā stāvokļa dēļ plaušu abscesa ķirurģiska ārstēšana un pleiras dobuma drenāža šobrīd nav iespējama, jāturpina terapija ar glikokortikoīdiem, devu mazinot, bet hipoalbuminēmijas un tūsku dēļ rekomendējama intravenoza albumīna ievade.

Plaušu abscesa ierosinātāja diferencēšanai veikta diagnostiska fibrobronhoskopija (29.08.12), kur redz akūta iekaisuma ainu kreisās plaušas apikālajā daļā. Bronhu skalojuma uzsējumā - Klebsiella pneumoniae, meticilīna jutīgais S. aureus (MSSA), Candida albicans. Pēc rezultātu saņemšanas tiek lūgta atkārtota infektologa konsultācija, kurš rekomendē antibakteriālajā terapijā pievienot T. Biseptoli 960 mg 2 × dienā.

Dinamikā uz šīs terapijas fona pacientes objektīvais stāvoklis neuzlabojas - joprojām ir sūdzības par apgrūtinātu elpošanu, dzelte, masīvas tūskas un ascīts.

Tiek veikts rentgens krūškurvja orgāniem kontrolei dinamikā (31.08.12), kur kreisā plauša praktiski totāli kolabēta ar masīvu pneimotoraksu un šķidrumu pleiras telpā ar šķidruma-gaisa līmeni. Videnes ēna novirzīta pa labi. Slēdziens: kreisās puses hidropneimotorakss (negatīva dinamika).

31.08.12. masīvā hidropneimotoraksa dēļ pacientei indicēta kreisās pleiras telpas punkcija un drenāža, tāpēc tālākai ārstēšanai paciente tiek pārvesta uz 14. nodaļas ITP, kur tiek uzlikta kreisās puses pleiras drena.

Tomēr, lai gan kreisā pleiras telpa drenēta, krūškurvja rentgenogrammā saglabājas norobežots pneimotorakss ar kreisās plaušas bazālu kompresiju.

Dinamikā pacientes stāvoklis joprojām smags, pieaug leikocitoze (skat. 1. tabulu), saglabājas anēmija, pieaug bilirubīna līmenis asinīs uz tiešā bilirubīna rēķina, kā arī saglabājas hipoalbuminēmija (skat. 3. tabulu).

Tiek veikta DT plaušām (10.09.12.) kontrolei dinamikā, kur redzama kreisās plaušas abscedējoša pneimonija ar reziduāliem gaisu saturošiem dobumiem augšdaivā, lingulā, kuri savienojas ar pleiru un, jādomā, ir arī ilgstošā pneimotoraksa cēlonis. Kreisās plaušas lejasdaivas kompresija (skat. 3. attēlu).

Ņemot vērā pacientes vispārējā stāvokļa smagumu un tā pasliktināšanos dinamikā, tiek sasaukts atkārtots konsilijs ar pulmonologu, infektologa un reanimatologa piedalīšanos, lai izvērtētu ārstēšanas taktiku un slimības prognozi kopumā. Pieņem lēmumu, ka nepieciešama aknu biopsija, izvērtējot koagulogrammas rādītājus, turpināmas albumīna infūzijas un hidrotoraksa ārstēšana, kā arī plānota abdominālā ķirurga konsultācija, lai izvērtētu indikācijas aknu transplantācijai.

15.09.12. dežurējošā terapeita apskates laikā paciente sūdzas par nogurumu, sēž gultā aizvērtām acīm. TA 110/60 mmHg, cor - 80 ×/min.

16.09.12. pēc dežurējošā terapeita apskates tiek izsaukts dežurējošais reanimatologs. Apskates brīdī paciente vaid, kontakts nav panākams. Acu āboli vērsti uz augšu. Āda izteikti ikteriska. TA 100/40 mmHg, cor 86 ×/min. Elpo spontāni 25 ×/min. ar papildu O2 inhalācijas masku. Kreisajā pleiras telpā drena, no kuras izdalās pelēcīgs saturs.

Dežurējošais reanimatologs vispārējā stāvokļa pasliktināšanos saista ar intoksikāciju (hronisks aknu bojājums, tā dekompensācija) un pneimoniju. Slēdzienā raksta, ka, ņemot vērā relatīvi stabilos vitālos rādītājus un arteriālās asins gāzes (pCO2 33,9 mmHg; pO2 138,5 mmHg), pacienti var novērot un ārstēt pulmonoloģijas nodaļas ITP.

17.09.12. pulksten 5:20 dežurējošais terapeits konstatē exitus letalis.

Terapija

Paciente kopš stacionēšanas brīža terapijā saņēma Sol. Ceftriaxoni 2 g × 1 i/v (2 dienas); Sol. Imipenem 500 mg × 3 i/v (19 dienas); Sol. Vancomycini 1 g × 1 i/v (3 dienas); Tab. Biseptoli 960 mg × 2 p/o (8 dienas); Caps. Omeprazoli 20 mg × 2; Tab. Methylprednisoloni 32 mg → 28 mg → 16 mg → 8 mg × 1; Tab. Torasemidi 50 mg × 2; Sol. Furosemidi 40 mg × 1 i/v; Tab. Propranololi 20 mg × 3; Tab. Levothyroxini 100 μg × 1; insulīnu terapija ar Humulin N 26-30 DV vakarā s/c un Humulin R 12-16 DV R, P, V s/c; Sol. Tramadoli 100 mg i/m; Sol. Neurorubini 500 mkg 1 × ned. i/m; Sol. Ornithini 10,0 × 2 i/v; Pulv. Hepa-Merz × 3 p/o; Sol. Lactulose 20,0 × 3 p/o; Sol. Albumini 20% 150 ml i/v.

Galīgā klīniskā diagnoze

Autoimūns poliglandulārs sindroms: autoimūns hepatīts ar dekompensētu aknu cirozi, portālo hipertensiju, barības vada vēnu varikozi, ascītu un hipoalbuminēmiju.

Aknu koma (16.09.12.).

1. tipa cukura diabēts ar sliktu metabolo kompensāciju.

Hronisks autoimūns tireoidīts.

Hipotireoze, medikamentozi kompensēta.

B12 deficīta anēmija.

Kreisās plaušas augšdaivas abscess.

Kreisās puses hidropneimotorakss.

Diskusija

Prof. A. Pētersons: No malas skatoties, šobrīd šķiet, ka jautājums ir tikai viens - varēja vai nevarēja veikt aknu transplantāciju? Cik saprotu, nevarēja, un, ja nevar, tad dažas nedēļas agrāk vai vēlāk rezultāts būtu tāds pats. Jautājums par aknu transplantāciju jāizlemj gastroenterologiem, nevis ķirurgiem. Kad un kāpēc, jo bilirubīns pieauga un bija dekompensēta aknu ciroze. Kāpēc pacientei ir nieru mazspēja? Vai tas ir hepatorenāls sindroms? Ja ir, tad tas arī izskaidrotu hroniskas aknu cirozes beigu fāzes situāciju. Ja aknu transplantācija būtu perspektīva tuvākajā nākotnē, tad neapšaubāmi, ka kopā ar reanimatologu būtu jāsāk aknu aizstājterapija vismaz uz vienu nedēļu. Varbūt varēja biopsiju iztaisīt jūlijā pirms prednizolona terapijas?

Prof. A. Danilāns: Pacientiem ar autoimūnu hepatītu ir miršanas gadījumi visā pasaulē. Domāju, ka tur vajadzēja iejaukties daudz agresīvāk. Plaušu abscess uz autoimūnā fona pacientes stāvokli pasliktināja. Vai viņa saņēma zāles, pirms nokļuva stacionārā?

Dr. A. Stāka: Es šo pacienti konsultēju augusta sākumā, kad viņa bija atnākusi uz konsultāciju. Anamnēze bija tāda, ka viņai apmēram 15 gadus bija autoimūna hepatīta diagnoze. Bija veikta aknu biopsija, kur slēdzienā bija rakstīts par hroniska hepatīta pāreju cirozē. Paciente regulāri bija konsultējusies LIC, bet nekādus specifiskus medikamentus nebija saņēmusi. Ņemot vērā autoimūnā hepatīta lielo aktivitāti un citolīzi, tika lemts par patoģenētiskas terapijas sākšanu ar medrolu.

Dr. V. Voltnere: Ja slimniekiem, kam ir autoimūns hepatīts ar pāreju cirozē, dod steroīdus, vienmēr jāatceras par infekciozu komplikāciju risku imūnsupresijas dēļ, tāpēc kursa veidā vajadzētu papildu antibakteriālo terapiju. Domāju, ka antibakteriālās terapijas nesākšana uzreiz kopā ar glikokortikoīdiem bija iemesls infekciozo komplikāciju attīstībai un pacientes nāvei.

Prof. J. Pokrotnieks: Anamnēzē paciente bija saņēmusi nimesilu. Es gribētu vienkārši atgādināt, ka apmēram pusē Eiropas valstu šis preparāts ir aizliegts. Šādiem pacientiem arī viena deva var radīt toksisku hepatītu.

Dr. P. Aldiņš: Es arī gribēju uzsvērt, ka ambulatorajā posmā paciente saņēma amoksicilīnu/klavulānskābi un nimesilu - abi šie preparāti ir hepatotoksiski. Ļoti iespējams, ka abu šo medikamentu lietošana varētu būt bijusi neatgriezeniskā aknu bojājuma izraisītāja, nosakot šādu slimības iznākumu.

Dr. A. Buls: Bija skaidrs, ka brīdī, kad tika diagnosticēts abscess, agresīva iejaukšanās būtu tikai paātrinājusi notikumu gaitu. Varētu mēģināt pacienti operēt, tikai jautājums - vai ar tādiem aknu funkcijas rādītājiem paciente pēc operācijas izdzīvotu? Skaidrs, ka neviens ķirurgs neuzņemtos operēt, zinot, ka pacients nomirs viņa palātā.

Prof. J. Pokrotnieks: Es jau to saprotu. Es neatkāpjos no sava viedokļa, jo, ja zaudējam pacientu, jaunu sievieti, kurai abscess vienalga izlauzās, lai gan bija masīva antibakteriālā terapija, tomēr vajadzēja mēģināt viņu operēt.

Prof. A. Pētersons: Es piekrītu prof. Pokrotniekam. Ja paciente ir smagā stāvoklī, mēs esam tādēļ, lai kaut ko darītu, nevis nedarītu. Jautājums ir par stratēģiju - nogaidošo vai radikālo. Jautājums: "Vai aknu transplantācija pie mums ir ārstēšanas metode?" Ja nav, tad šai pacientei ārstēšanas process ir pareizs - simptomātiska terapija bez rezultātiem. Ja tomēr aknu transplantācija ir, tad, protams, viņa intensīvi bija jādrenē, bija nepieciešama aknu aizstājterapija. Mums nefroloģijas nodaļā bija paciente, kas izdzīvoja, jo divas trīs nedēļas veica aknu aizstājterapiju, kamēr beidzās nimesila toksiskais efekts.

Dr. G. Geldnere: Ir slimnīcas valdes pavēle par transplantācijām. Aknu transplantācijai valsts finansējuma nav.

Teorētiskā daļa

Poliglandulārie autoimūnie sindromi (PAS)

(Dr. Dace Seisuma)

Definīcija: poliglandulāru autoimūnu sindromu (PAS) raksturo divu vai vairāku endokrīnu autoimūnu slimību izpausme vienam pacientam, kam autoimūno slimību vienotās patoģenēzes dēļ līdztekus var izpausties arī neendokrīnas autoimūnas slimības.

Vēsturiski interese par šiem sindromiem parādās XIX gadsimtā, toreiz vairāk saistībā ar virsnieru serdi. 1849. gadā angļu ārsts un zinātnieks Thomas Addison pirmais aprakstīja klīniskās un patoloģiskās virsnieru mazspējas pazīmes pacientam ar perniciozo anēmiju. No 1849. gada līdz 1980. gadam ģenētiķi, imunologi un endokrinologi atklāja daudz jauna par PSA sindroma patoģenēzi un to pavadošajām autoimūnajām slimībām.

PAS iedala 3 tipos: I tips, II tips un III tips. III tipu iedala A, B un C apakštipā. Iedalījums atkarīgs no klīniskajām izpausmēm un patoloģiju kombinācijām, saslimšanas vecuma un pārmantošanas veida.

Klīniskā aina

Klīniskā aina atkarīga no PAS tipa un skartajiem orgāniem.

PAS I tips - ļoti reti, parasti attīstās zīdaiņa vecumā vai agrā bērnībā. Tā incidence populācijā < 1 : 100 000/gadā. Zēni un meitenes slimo vienādi bieži. PAS I tips starp citām autoimūnām endokrīnām slimībām unikāls ar to, ka tā patoģenēze nav saistīta ar HLA, bet gan ar monogēnu mutāciju AIRE (autoimunitātes regulatorais gēns) gēnā. Lokuss, kas atbild par PAS I tipa attīstību, atrodas 21. hromosomas īsajā plecā netālu no D21s49 un D21s171 marķieriem.

Klīniski šis sindroms izpaužas zīdaiņa vecumā vai agrā bērnībā, pirmās klīniskās pazīmes ir persistenta ādas un gļotādu kandidoze, kas parasti attīstās jau līdz 5 gadu vecumam (izpausmes biežums līdz 100%). Kandidoze skar ādu, nagus, mutes, barības vada un anālo gļotādu (skat. 4. attēlu).

Apmēram 90% gadījumu pievienojas autoimūna hipoparatireoze, parasti līdz 10 gadu vecumam. Izpaužas ar sūdzībām par krampjiem, parestēzijām, laringospazmām, var redzēt arī izmaiņas EKG hipokalciēmijas dēļ.

Autoimūna virsnieru mazspēja (Adisona slimība) (70%) parasti izpaužas 10-15 gadu vecumā ar sūdzībām par vājumu, nespēku, kas vairāk izteikts dienas otrajā pusē. Objektīvi novēro hipotensiju, ortostāzi, ādas un gļotādas hiperpigmentāciju. Ādas hiperpigmentācija vairāk izteikta plaukstu, pirkstu rievās, šie pacienti ļoti ātri iesauļojas.

Kā šim tipam, tā arī pārējiem poliglandulāro autoimūno sindromu tipiem bez endokrinopātijām var būt vitiligo, alopēcija, autoimūns hepatīts, celiakija u.c. autoimūnas orgānspecifiskas slimības (skat. 4. tabulu).

Autoimūna alopēcija (alopecia areata) var būt no maza, apaļa matu zuduma laukumiņa, kas ataug, līdz pilnīgam galvas matu zudumam (alopecia totalis) vai pilnīgam visa ķermeņa apmatojuma (arī skropstu, uzacu, kaunuma apmatojuma) zudumam (alopecia universalis).

PAS II tips ir visbiežākais no visiem PAS. Incidence 1-2 : 10 000/gadā. Slimo pieaugušie, slimības pirmās pazīmes parādās 30-40 gadu vecumā. Sievietes slimo biežāk nekā vīrieši. Šā tipa iedzimtība ir autosomāli dominanta ar dažādu gēnu ekspresivitāti un saistīta ar HLA-DR3 un/vai HLA-DR4 haplotipiem. Šo tipu raksturo un biežākā patoloģiju kombinācija ir autoimūns tireoidīts, Adisona slimība un/vai 1. tipa cukura diabēts. Biežākā klīniskā kombinācija ir Adisona slimība un Hašimoto tireoidīts, retāk kombinējas Adisona slimība, Greivsa slimība un 1. tipa cukura diabēts.

PAS III tips - pacientiem nav autoimūnas virsnieru mazspējas. Reti; sievietēm biežāk nekā vīriešiem. Šis sindroms izpaužas pusmūžā.

• PAS IIIAtips- autoimūns tireoidīts+ 1.tipa cukura diabēts.
• PAS IIIBtips- autoimūns tireoidīts+ periniciozā anēmija.
• PAS IIICtips- autoimūns tireoidīts+ vitiligo un/vai alopēcija, un/vai cita orgānspecifiska autoimūna slimība.

Citi reti poliglandulāri autoimūni sindromi:

• ar Xhromosomu saistīts poliendokrinopātijas, imūnās disfunkcijas un diarejas sindroms ir ļoti rets, izpaužas neonatālajā periodā, bieži fatāls);
• hromosomu anomālijas (Dauna sindroms, Tērnera sindroms) - 1.tipa cukura diabēts, hronisks tireoidīts u.c.;
• POEMS sindroms (plazmocitoma)- polineiropātija, organomegālija, endokrinopātijas, ādas izmaiņas;
• timoma- myastenia gravis, Greivsa slimība, sarkano šūnu aplāzija;
• volframa sindroms- bezcukura diabēts, cukura diabēts, redzes nerva atrofija, kurlums;
• Kearns-Sayre sindroms - oftalmoplēģija, tīklenes deģenerācija, diabēts, tireoidīts, hipoparatireoze;
• Btipa insulīna rezistences sindroms- insulīna receptoru autoantivielas, hipoglikēmija, hiperglikēmija, sarkanā vilkēde.

Izmeklēšana

Izmeklējumu veidus nosaka klīniskā aina un skartie orgāni (skat. 5. tabulu).

Ārstēšana

Hormonālā substitūcijas terapija pēc endokrinopātijas veida.