Paciente ar 1. tipa cukura diabētu un n. opticus neiropātiju

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. Diāna Ērgle)

Sūdzības un anamnēze

Paciente, 28 gadus veca, 2012. gada maija beigās neatliekamā kārtā stacionēta P. Stradiņa KUS Endokrinoloģijas nodaļā ar sūdzībām par sliktu dūšu, vemšanu, izteiktām slāpēm, sāpēm vēderā. Neatliekamās medicīnas centra posmā konstatēta hiperglikēmija (glikoze 32 mmol/l) un ketoacidoze.

Primārajā apskatē noskaidrots, ka paciente ir pilnīgi neredzīga, tāpēc nespēj gādāt par adekvātu glikēmijas kontroli un korekciju. Pacientei insulīnu injicējuši ģimenes locekļi bez regulāras glikēmijas kontroles. Redzi paciente zaudējusi pirms diviem mēnešiem Vācijā.

Slimības anamnēze

Pacientei 1. tipa cukura diabētu diagnosticēja pirms trīs gadiem. Toreiz P. Stradiņa KUS Endokrinoloģijas centrā viņai mācīja par cukura diabēta pacientu diētu, insulīna injicēšanas metodi un glikēmijas paškontroli. Pirms gada atkārtoti stacionēta endokrinoloģijas nodaļā neapmierinošas cukura diabēta metabolās kompensācijas dēļ, kas bija saistīta ar diētas pārkāpumiem un neadekvātām insulīna devām.

2012. gada marta sākumā paciente aizbraukusi ciemos pie draudzenes uz Vāciju, kur apmeklējusi vairākus saviesīgus pasākumus. Paciente atzīmēja, ka glikēmijas kontroli nav veikusi, jo glikometru aizmirsusi Latvijā, un insulīnu injicējusi pēc aptuvenām devām vai dažkārt vispār to nav darījusi. Viesošanās otrās nedēļas beigās draudzene pacienti atrada bezsamaņā vannas istabā un izsauca neatliekamo palīdzību.

Pati paciente spēj sniegt ļoti ierobežotu informāciju par Vācijā stacionārā notikušo, bet ir izraksts no Vācijas slimnīcas: 25. martā paciente stacionēta reanimācijas nodaļā ļoti smagā stāvoklī ar hiperglikēmiju un ketoacidozi, septisko šoku, ko izraisījuši S. aureus un B grupas streptokoki. Pirmajā stacionēšanas dienā iestājusies klīniskā nāve, sekmīgi veikta kardiopulmonālā reanimācija. Smagā stāvokļa dēļ attīstījies arī akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS) un akūta nieru mazspēja, kuras dēļ sākta intermitējoša hemodialīze. 12. ārstēšanās dienā akūta holecistīta dēļ pacientei veikta laparoskopiska holecistektomija. Divas nedēļas paciente reanimācijas nodaļā atradusies komā vai dziļā sedācijā. Pēc pamošanās konstatēts pilnīgs abpusējs redzes zudums un izteikts diskomforts kreisajā rokā (sāpes, jušanas un kustību traucējumi). Pēc izraksta var saprast, ka paciente bijusi arī meticilīna rezistenta S. aureus (MRSA) nēsātāja, tāpēc veikta dekontaminācija.

Vācu kolēģi veikuši virkni izmeklējumus, lai atrastu redzes zuduma cēloni.

Izmeklējumi Vācijā

11. aprīlī MRI izmeklējums galvai bez kontrastvielas. Slēdziens: intrakraniālus defektus, tilpuma procesus, iekaisuma vai išēmijas pazīmes nekonstatē. Nav ne nervu demielinizācijas pazīmju, ne smadzeņu audu vai viduslīnijas dislokācijas. Normāli smadzeņu vēderiņi, pēc izmēra atbilst vecumam. Normāli smadzeņu apvalki. Nav mugurējās reversīvās encefalopātijas pazīmju. Nav redzes garozas defektu pazīmju. Tā kā dinamikā redze neatjaunojas, tad 26. aprīlī atkārtots MRI izmeklējums galvai ar kontrastvielu. Slēdziens: salīdzinot ar iepriekšējo MRI, bez izmaiņām, nav parenhīmas defektu. MR - angiogrāfijā normāla plūsma venozajos sinusos. Nav nozīmīgu plūsmas izmaiņu pārējās smadzeņu vēnās. Nav trombožu pazīmju. Normāla likvora plūsma. Nav kontastvielas difūzijas defektu.

Pacienti konsultē okulists: pilna oftalmoloģiska izmeklēšana, bet redzes zuduma iemeslu identificēt neizdodas.

Intensīvās terapijas nodaļā paciente ir 17 dienas, tad viņu pārved uz terapijas nodaļu. Paralēli ārstēšanai un izmeklēšanai notikuši arī rehabilitācijas pasākumi, lai atjaunotu kustības kreisajā rokā: longete kreisajam apakšdelmam un plaukstas locītavai karpālā kanāla sindroma dēļ, kustību apmācība un orientēšanās telpā redzes zuduma dēļ.

2012. gada 7. maijā pacienti izraksta ambulatori un informē, ka redzes zudums ir pārejošs un pēc diviem mēnešiem redzei vajadzētu atjaunoties.

Oficiālais Vācijas ārstu slēdziens un diskusija par redzes zudumu

Visticamāk, redzes zudums saistāms ar linezolīda toksisko ietekmi uz redzes un acu kustību nerviem. Slēdzienā minēts, ka reanimācijas nodaļā paciente sešas dienas (03.04.-08.04.) intravenozi saņēmusi linezolīdu 600 mg/1 × dienā, līdz nāca pie samaņas un informēja par redzes zudumu. Kaut gan literatūrā aprakstīti redzes nerva bojājuma gadījumi pēc ilgstošas linezolīda lietošanas (> par 28 dienām), pacientei nervu bojājums attīstījies ātrāk smagā vispārējā stāvokļa, acidozes, hipoksijas, sepses, anēmijas, akūtas nieru mazspējas dēļ. Domājams, ka šie faktori būtiski palielinājuši medikamenta toksicitāti. Redzes zudums, visticamāk, attīstījies pakāpeniski, bet, tā kā paciente bijusi bezsamaņā, nav varējusi sūdzēties par redzes traucējumiem. Aizdomas par linezolīdu kā redzes zuduma iemeslu vēl vairāk pastiprina fakts, ka bojāti ne tikai redzes nervi, bet arī acu kustību nervi, izraisot abpusēju oftalmoplēģiju, kā arī kreisās rokas neiropātiju. Minēts arī iespējams ģenētisks mitohondriju defekts, kura dēļ paciente varētu būt predisponēta šādām medikamenta izraisītām komplikācijām, tāpēc rekomendēta ģenētiska izmeklēšana ambulatori. Tā kā literatūrā aprakstīti gadījumi, kad pēc sešiem mēnešiem redze spontāni atjaunojusies, pacientei ieteikts turpināt vitamīnu un antioksidantu kursu (B grupas un E vitamīni, tioktacīds), lai veicinātu nervu reģenerācijas procesu.

Slimību, dzīves un ģimenes anamnēze

Bronhiālā astma, sezonāla forma.

Pacientei ir trīs brāļi un divas māsas - veseli.

Cukura diabētu, autoimūnas slimības, onkoloģiskas slimības ģimenē  - noliedz.

Pirms stacionēšanas lietojusi garas darbības insulīnu Lantus vakaros un ātras darbības insulīnu Apidra - abi lietoti dažādās devās.

Nesmēķē, kopš atgriešanās no Vācijas alkoholu nav lietojusi.

Objektīvi

Apskates laikā paciente jūtas apmierinoši, atzīmē sūdzības par diskomfortu kreisās plaukstas locītavā, uz kuras ir longete, slāpēm, diskomforta sajūtu epigastrijā un redzes zudumu. Apskates brīdī vienīgais jautājums, kas pacienti interesē, ir viņas redze un iespēja veikt MR galvai. Dinamikā kopš izrakstīšanas no stacionāra Vācijā pacientei redzesspēja nav mainījusies - joprojām ir pilnīgs redzes zudums.

Āda silta, sausa; gļotādas, mēle - sausas. Sirdsdarbība ritmiska, 80 ×/min., arteriālais asinsspiediens 110/70 mmHg. Plaušās auskultatīvi vezikulāra elpošana, elpošanas frekvence 20 ×/min., trokšņus neizklausa. Vēders palpatori jutīgs, iespringts, zarnu peristaltika izklausāma, peritoneja kairinājuma simptomi - negatīvi. Akna līdz ar ribu loku, gludu malu, palpatori nesāpīga. Apklauvējot nieru rajonu - nesāpīgs. Perifēru tūsku nav.

Nodaļā pacientei sākta rehidratācija, koriģēta insulīna terapija. Izvērtējot Vācijas kolēģu slēdzienu un viņu solījumu pacientei par redzes atjaunošanos, nolemts veikt atkārtotu MR galvai un organizēt okulista konsultāciju ar mērķi izvērtēt redzes atjaunošanās iespējas.

Izmeklējumi

Laboratorijas rādītāji - iestājoties asins-ainā neliela leikocitoze (skat. 1. tabulu), asins gāzu analīzē - metabola acidoze (skat. 2. tabulu), bioķīmijā nedaudz palielināti aknu fermentu rādītāji (skat. 3. tabulu).

MRI galvai (31.05.2012.) - smadzeņu vēderiņi normas robežās. Nedaudz platākas kortikālās rievas smadzeņu puslodēs, vairāk izteikti augšējās virsmās. Nedaudz platākas cerebellārās rievas. Patoloģiskas pārmaiņas smadzeņu struktūrā nenovēro. Redzes nervi abpusēji simetriski, ar relatīvi nelielu šķērsizmēru, bez pārliecinošām patoloģijām to struktūrā - ar vislielāko varbūtību normas variants.

Okulista konsultācija un pilna oftalmoloģiska izmeklēšana (26.05.2012.) - slēdziens: Atrophia nervi optici bilateralis (visticamāk, medikamentu toksiskas ietekmes vai išēmijas dēļ). Ophthalmoplegia totalis bilateralis.

Neirogrāfija (29.05.2012.) - slēdziens: karpālā kanāla sindroms dxt > sin, viegla pakāpe. Sensoras polineiropātijas iezīmes rokās, motori sensora, jaukta tipa (aksonāli demielinizējoša) polineiropātija kājās.

Neirologa konsultācija (31.05.2012.) - slēdziens: kompleksais reģionālais sāpju sindroms. Diabētiska polineiropātija. Abpusēja n. opticus atrofija pēc toksisku medikamentu lietošanas.

Dinamikā pacientes stāvoklis terapijas fonā uzlabojas, glikēmijas rādītāji normalizējas; pacientes piederīgos izglīto par cukura diabēta pacientu diētu, insulīna injicēšanas metodi, maizes vienību skaitīšanu un glikēmijas kontroli.

Diagnozes izrakstoties

1. tipa cukura diabēts, dekompensēts.

Ketoacidoze iestājoties.

Diabētiska polineiropātija.

Karpālā kanāla sindroms dxt > sin, viegla pakāpe.

Kompleksais reģionālais sāpju sindroms.

Aklums.

Abpusēja redzes nervu atrofija.

Abpusēja oftalmoplēģija.

Bronhiālā astma, sezonālā forma.

Stāvoklis pēc holecistektomijas (05.04.12.).

Pēkšņa sirds apstāšanās ar kardiopulmonālo reanimāciju (25.03.12.).

ARDS (25.03.12.).

Rekomendācijas

Paciente izrakstīta ar rekomendācijām:

• ģimenes ārsta un endokrinologa uzraudzība;
• diēta - atbilstīgi ieteikumiem cukura diabēta pacientiem;
• regulāra glikēmijas kontrole ar ierakstiem dienasgrāmatā, pēc viena mēneša ambulatora vizīte pie endokrinologa;
• HbA1c kontrole reizi trīs mēnešos;
• cukura diabēta terapijā turpināt Lantus 21:00 24DV un Apidra 6-8 DV lietošanu - samērīgi ēdienreizēm pret aktuālo glikēmiju, maizes vienību skaitu un fiziskajām aktivitātēm;
• divus mēnešus turpināt Thiogamma 600 mg lietošanu reizi dienā; šāds kurss divreiz gadā;
• ambulatori turpināt fizikālās procedūras un fizioterapijas nodarbības;
• turpināt neirologa izrakstīto zāļu lietošanu:
  • T. Neiromidini 20 mg × 2,
  • T. Gabapentini 300 mg × 1 (devu pakāpeniski palielinot līdz 300 mg × 3);
• paciente nosūtāma uz DEĀK, lai risinātu jautājumu par invaliditāti pamata slimības dēļ.

Teorētiskā daļa

Linezolīds

(Dr. Dace Seisuma)

Linezolīds (zaivoks, zivoksīds, zivokss, 2000) ir sintētisks jauna tipa oksazolidinonu klases antibakteriālais līdzeklis. Tas kavē proteīnu sintēzi un bakteriostatiski darbojas tikai pret Grama pozitīviem mikroorganismiem.

Pirmo reizi oksazolidinoni aprakstīti 1978. gadā, kad tos izmantoja augu slimību ār-stēšanā. To antibakteriālā darbība atklāta sešus gadus vēlāk. Linezolīds parādījās 1996. gadā, bet 2000. gadā FDA tā lietošanu klīniskajā praksē apstiprināja nolūkā cīnīties pret vankomicīna rezistentiem enterokokiem, meticilīna rezistentiem S. aureus un penicilīna rezistentiem pneimokokiem.

Uzskata, ka linezolīds ir viens no labākajiem sintētiskajiem antibakteriālajiem līdzekļiem, kas atklāti pēdējos 40 gados: tas veiksmīgi ieviests klīniskajā praksē un pierādījies kā iedarbīgs pret vankomicīna rezistento Grama pozitīvo baktēriju celmu izraisītajām infekcijām.

Latvijā šo medikamentu MRSA un vankomicīna rezistento enterokoku infekciju ārstēšanā izmanto apmēram piecus gadus.

Kamēr daudzi antibiotiķi (makrolīdi, hloramfenikoli) inhibē baktēriju proteīnu sintēzi peptīdu ķēdes pagarināšanās stadijā, linezolīds iedarbojas daudz agrākā posmā - saistoties ar baktēriju ribosomu 50S apakšvienību. Lai sāktos baktērijas translokācija, 50S apakšvienība ir saistīta ar N-formilmetionīnu-tRNS. Komplekss sastāv no 30S apakšvienības un mRNS, kuras kopā veido funkcionālu kompleksu, kas iniciē proteīnu sintēzi. Linezolīds saistās pie peptidil-tRNS 50S apakšvienībā ar mikromolāru afinitāti, tāpēc linezolīda iedarbība novērš N-formilmetionīnu-tRNS saistīšanos ar 50S apakšvienību un 70S iniciācijas kompleksa veidošanos.

Linezolīda farmakokinētika un farmakodinamika

Linezolīds ļoti labi absorbējas organismā un efektīvi penetrē praktiski visus orgānus terapeitiskā koncentrācijā, tā biopieejamība ir apmēram 100%, lietojot gan intravenozi, gan per-orāli. Tā koncentrācija plazmā maksimumu sasniedz 1-2 stundas pēc preparāta ievadīšanas. Linezolīda lietošana nav saistīta ar ēdienreizēm. Organismā tas oksidējas par diviem neaktīviem metabolītiem (aminoetoksietiķskābi un hidroksietilglicīnu). Linezolīds izdalās ar urīnu - 30% neoksidējies, 55% tā metabolīti. Nav nepieciešama devu korekcija pacientiem ar aknu un nieru traucējumiem. Preparāta pussabrukšanas periods ir 4-6 stundas.

Linezolīda izlaides forma ir gan šķīdums intravenozajām injekcijām, gan tabletes un orāla suspensija, kas padara to ērti lietojamu ambulatoros apstākļos. Paredzētā deva ir 200-600 mg ik pēc 12 stundām; medikamenta ražotāju ieteikums ir lietot to 7-28 dienas, jo šādu režīmu pamato pētījumi par linezolīda blakusiedarbību.

Linezolīda aktivitāte un indikācijas

Tā kā linezolīds iedarbojas uz Grama pozitīvajiem mikroorganismiem, tā izmantošana būtu mērķtiecīga gadījumos, kad infekcijas ierosinātājs ir meticilīna rezistentais S. aureus, Streptococcus pneumoniae (arī penicilīna rezistentie celmi), vankomicīna rezistentie Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, tas var būt efektīvs ātri augošu netipisku mikobaktēriju, piemēram, Mycobacterium fortuitum un Mycobacterium chelonae, infekciju gadījumā.

Biežākās indikācijas: MRSA ādas un mīksto audu infekcijas (arī inficēta diabētiskā pēda), MRSA pneimonijas, MRSA un vankomicīna rezistentā enterokoka (VRE) bakterēmija, VRE endokardīts, MRSA kaulu un locītavu infekcijas, meningīts.

Blakusparādības

Kopš linezolīda licencēšanas lietošanai klīniskajā praksē reti, bet tiek ziņots par ļoti nopietnām blakusparādībām. Blakņu rašanās biežums saistīts ar medikamenta lietošanas ilgumu, proti, ja to lieto ilgāk par 28 dienām (pārsniedzot medikamenta ražotāja norādīto ilgumu).

2000. gadā, kad šīs zāles oficiāli atļāva lietot klīniskajā praksē, kā nopietnākā blakusparādība tika minēta atgriezeniska trombocitopēnija. Kopš tā laika ir ziņojumi par jaunām un nopietnām blakusparādībām: kaulu smadzeņu supresiju, perifēru neiropātiju un redzes nerva neiropātiju, laktacidozi. Pētījumi liecina, ka šīs blakusparādības saistītas ar mitohondriju proteīnu sintēzes inhibēšanu. Linezolīda lietošanas dēļ serotonīna sindroms var rasties pacientiem, kas līdztekus lieto selektīvos serotonīna atpakļsaistīšanas inhibitorus vai citus medikamentus, kas centrālajā nervu sistēmā pastiprina serotonīna koncentrāciju un izpaužas ar drudzi, apjukumu, izteiktākiem refleksiem, klonusu.

Par linezolīda blakusparādībām 2008. gadā publicēts Amerikas Infekciju slimību biedrības pētījums par linezolīda ilgstošas lietošanas toksiskumu. Šajā pētījumā izvērtēts, cik bieži linezolīdu izraksta ilgāk par 28 dienām, cik bieži un kad notiek klīniskie, laboratorijas izmeklējumi linezolīda blakņu izvērtēšanai un linezolīda blakusparādību relatīvais biežums.

Anketas tika aizsūtītas 1079 infektologiem, no kuriem atbildēja tikai 460 infektologi (43%). No tiem 4% nebija pacientiem ordinējuši linezolīdu, 4% - ordinējuši uz 28 dienām, 60% - ilgāk par 28 dienām (vismaz vienu reizi)

Pētījumā noskaidroja, ko linezolīda lietošanas laikā kontrolē pacientam: ja pacients linezolīdu lietoja ilgāk par 28 dienām, asins analīzes reizi nedēļā veica 377 infektologi, laktacidozi kontrolēja 12 infektologi, uz konsultāciju pie oftalmologa nosūtīja 43 infektologi. Pētījumā izvērtētie dati par linezolīda blakusparādībām apkopoti 4. tabulā.

Jo biežāk un ilgāk ordinē linezolīdu, jo biežāk rodas blakusparādības.

Pētījuma beigās secināja: ikviens respondents novērojis vismaz vienu linezolīda lietošanas blakusparādību. Tāpēc terapijas kursa laikā pētnieki rekomendē veikt asinsainas kontroli reizi nedēļā, ievērot pazīmes un simptomus, kas liecinātu par laktacidozi, perifēru neiropātiju un n. opticus neiropātiju, īpaši pacientiem, kam linezolīds jālieto ilgāk par 28 dienām, un šajā laikā ieteikt regulāru novērošanos pie oftalmologa.