Mezglainā eritēma. Idiopātiska vai sistēmisku slimību izpausme

Klīniskais gadījums

Slimības, slimību un dzīves anamnēze

Paciente, 48 gadus veca, pie reimatologa 2016. gada novembrī dodas ar sūdzību par trīs nedēļas ilgiem, palpatori jutīgiem mezglveida sārtiem izsitumiem uz apakšstilbu priekšējām virsmām, kas parādījušies divas nedēļas pēc aukslēju mandeļu krioterapijas (hroniska tonsilīta dēļ). Atzīmē arī abu potīšu pietūkumu un sāpīgumu apmēram vienu nedēļu, sāpes labajā gūžas locītavā fiziskas slodzes laikā. Noliedz paaugstinātu temperatūru, drudzi, vēdera izejas traucējumus, dizūriskas sūdzības, Reino fenomenu, fotosensitivitāti, muguras iekaisuma sāpes, galvassāpes, klepu, krēpas, sāpes krūtīs, elpas trūkumu, rīšanas traucējumus.

2011. gadā supraventrikulāru aritmiju epizožu dēļ esot veikta radiofrekvences katetrablācija; anamnēzē divas grūtniecības, divas dzemdības, pārslimotas augšējo elpceļu infekcijas, gastrīts, vairogdziedzera mezgli.Noliedz hroniskas slimības (izņemot hronisku tonsilītu anamnēzē), smēķēšanu, acu iekaisumus, psoriāzi. Strādā tirdzniecībā, noliedz tādus kaitīgus faktorus kā ķīmiskas vielas, putekļi.Ģimenes anamnēzē noliedz reimatiskas, onkoloģiskas, atopiskas slimības.Pacienti stacionē Reimatoloģijas centra dienas stacionārā tālākai izmeklēšanai, diagnozes precizēšanai: mezglainā eritēma, perifērs artrīts — aizdomas par Lefgrēna sindromu.

Objektīvā atrade

Astēniskas uzbūves. Uz apakšstilbu priekšējām virsmām sārti, palpatori blīvi, jutīgi, virs ādas pacelti, nesaplūstoši ādas izsitumi, skaitā līdz 20, diametrā līdz 2 cm. Potīšu sinovīti abpusēji. Rīkle, mutes dobums — bez patoloģiskas atrades. Perifēri limfmezglus nepalpē. Nekonstatē mugurkaula kustību ierobežojumus, nav patoloģiskas atrades sirds, plaušu un gastrointestinālās sistēmās fizikālās izmeklēšanas laikā.

• 04.11.2016. Asins bioķīmija:AlAT 25 V/l, AsAT 27 V/l, kreatinkināze 76 V/l, LDH 356 V/l, kopējais bilirubīns 9 umol/l, glikoze 5,0 mmol/l, kopējais olbaltums 68 g/l, kreatinīns 55 umol/l, urīnskābe 215 umol/l, nātrijs 141 mmol/l, kālijs 3,7 mmol/l, hlorīdi 104 mmol/l, kalcijs 2,21 mmol/l, fosfors 1,12 mmol/l, triglicerīdi 0,58 mmol/l, kopējais holesterīns 3,98 mmol/l, ABL 1,5 mmol/l, ZBL 2,22 mmol/l, sārmainā fosfatāze 121 mmol/l, intaktais PTH 7,4 pmol/l, TSH 1,26 mSV/ml, feritīns 10,6 ng/ml, CRO 1,0 mg/l, ASO 201 SV/ml (>), RF 6 SV/ml.
• 04.11.2016. Pilna asinsaina ar leikocitāro formulu: bez būtiskām novirzēm; EGĀ: 9 mm/h.
• 04.11.2016. Prokalcitonīns: < 0,05 ng/ml.
• 08.11.2016. Angiotensīna konvertāze: 59 V/l (norma); kalcijs diennakts urīnā 3,43 mmol/24 h urīnā (2,5 litri) (norma); seruma olbaltumvielu elektroforēze: bez patoloģiskām novirzēm.
• 08.11.2016. HLA B27: negatīvs.
• 04.11.2016. ENA sijājošā diagnostika: negatīvs, ANA sijājošā diagnostika: 0,5 (negatīvs), p–ANCA/c–ANCA: negatīvs, antivielas pret kardiolipīniem: 5,3 V/ml (negatīvs), C3/C4 komplements: norma.
• 04.11.2016. Lupus antikoagulants: 1,1 (norma).
• 04.11.2016. HbsAg 0,19 (negatīvs), anti–HCV 0,06 (negatīvs), HIV ½ Av un HIV 1Ag 0,05 (negatīvs).
• 08.11.2016. Urīna analīze: nav datu par proteinūriju, baktērijām, eritrocitūriju; dismorfiskie eritrocīti urīnā nav atrasti (tiek meklēti, jo ambulatori veiktā analīzē konstatēti 10 eritrocīti/µl).
• 07.11.2017. Slēptās asinis fēcēs: negatīvs.
• 08.11.2016. Uzsējums no rīkles, aukslējām uz mikrofloru: uzsējumā aug augšējo elpceļu normālā mikroflora; urīna uzsējums: aug 10^3 kvv/ ml.
• Izmeklējumi apkopoti 1. tabulā.

  

Terapija, slimības gaita

Paciente terapijā saņēma nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (T. Diclophenac 150 mg, pēc tam 100 mg p/o dienā), medikācijas fonā divās nedēļās izzuda pārmaiņas uz ādas un potīšu sinovīti. Atkārtotā kontrolē pēc trim mēnešiem aktīvu sūdzību vairs nebija.

Slēdziens

Pēc radioloģisko izmeklējumu rezultātiem, imunoloģiskajiem un bioķīmiskajiem rādītājiem pašlaik nav datu par sistēmisku slimību, nedz arī par sarkoidozi un sistēmas saistaudu slimību. Jādomā par mezglaino eritēmu un perifēru artrītu, kas jāsaista ar hronisku tonsilītu (streptokoku izraisītu?), tāpēc pirms mezglainās eritēmas parādīšanās arī veikta aukslēju mandeļu krioterapija.

• Nodoza eritēma. Perifērs apakšējo ekstremitāšu artrīts anamnēzē.
• Hronisks tonsilīts. Stāvoklis pēc aukslēju mandeļu krioterapijas (2016. gada novembrī).
• Jostas daļas spondiloze. Krūšu—jostas daļas skoliotisks izliekums.
• Vairogdziedzera mezgli.

Rekomendācijas

• Ģimenes ārsta uzraudzība.
• Miera režīms vēlams vēl nedēļu. Pietiekama hidrācija, vismaz 2 litri dienā. Pilnvērtīgas maltītes.
• Atkārtota reimatologa konsultācija dinamikā pēc 3 mēnešiem, līdzi ņemot nesenu laboratorisko analīžu rezultātus — pilna asinsaina ar leikocitāro formulu, AlAT, kreatinīns, bilirubīns, CRO, urīna analīze.
• Ambulatori jānosaka 25 OH vitamīns D, ar tā korekciju, vadoties pēc rezultāta.
• Medikamentozajā terapijā: T. Diclophenac 75—100 mg p/o 1 × dienā vēl vienu nedēļu regulāri, tad pēc vajadzības. C. Omeprasoli 20 mg p/o 1 × dienā 30 minūtes pirms brokastīm, ja, lietojot Diclophenac, ir dispeptiskas parādības.

Teorētiskais pārskats par mezglaino eritēmu

Mezglainā eritēma ir visbiežākais panikulīta veids. Panikulīts ir taukaudu iekaisums. Procesa pamatā ir pastiprinātas jutības reakcija, morfoloģiski novēro septu iekaisumu starp zemādas taukaudiem, veidojot radiālas granulomas bez vaskulīta ainas. [7] Tā izpaužas kā akūti, mezglaini, eritematozi izsitumi, kas parasti simetriski skar apakšstilbu priekšējās virsmas, kur atrodas apakšstilbu atliecējmuskuļi. Hroniska mezglainā eritēma ir retāk sastopama. Mezglainā eritēma var būt idiopātiska, tās iemesls var būt arī dažādas sistēmiskas slimības (tuberkuloze, sēnīšu infekcija, iekaisīgu zarnu slimība) un medikamenti. [1; 7]

Mezglainā eritēma ir vēlīna tipa pastiprinātas jutības reakcija uz dažādiem iespējamiem antigēniem; idiopātiskas mezglainās eritēmas gadījumā cirkulējošie imūnie kompleksi nav atrasti, bet tos var konstatēt pacientiem ar iekaisīgu zarnu slimību. [1] Mezglainā eritēma parādās maziem bērniem un cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem, tomēr lielākā sastopamība ir 18—34 gadu vecumā [2], biežāk sievietēm nekā vīriešiem (4 : 1), biežums pēc datiem no Lielbritānijas: 2,4 gadījumi uz 10 000 iedzīvotāju gadā. [1]

Etioloģija

Biežākais mezglainās eritēmas iemesls ir streptokoku infekcija bērniem un streptokoku infekcija pieaugušajiem ar sarkoidozi. Iespējamie iemesli aprakstīti 2. tabulā. [1]

Kādā desmit gadus ilgā pētījumā, kurā tika iekļauti 50 pacienti ar mezglaino eritēmu, tika noteikts, ka mezglainās eritēmas iemesli 18 % gadījumu bijusi primāra tuberkuloze, 16 % — poststreptokoku infekcija, 12 % — sarkoidoze, 4 % — iekaisīgu zarnu slimība, 2 % — Behčeta slimība un 2 % grūtniecība. [6] Citā retrospektīvā pētījumā (apkopojot datus par 1960.—1995. gadu) kā iespējamās slimības, kas saistītas ar mezglaino eritēmu, minētas: 28 % gadījumu streptokoku infekcija, 11 % — sarkoidoze, 1,5 % — enteropātijas, 1,5 % — Chlamydia infekcija, 0,8 % — mikoplazmu infekcija, 0,8 % — Yersinia infekcija, 0,8 % — B hepatīts, 0,8 % — tuberkuloze. [11]

Klīniskā aina un diagnostika

Eruptīvā fāze sākas ar tādiem gripai līdzīgiem simptomiem kā drudzis un ģeneralizētas muskuļu sāpes, arī artralģijas (50 % gadījumu). Locītavu rajonos var būt apsārtums, pietūkums un pat sinovīti, sinoviju šķidrums ir acelulārs, reimatoīdais faktors — negatīvs. Mezglainās eritēmas gadījumā destruktīvas izmaiņas locītavās nerodas. Var parādīties locītavu jutīgums un rīta stīvums. Var skart jebkuru locītavu, bet visbiežāk — potītes, ceļu un plaukstu pamatnes locītavas. Sinovīti izzūd dažās nedēļās, bet artralģijas var saglabāties pat sešus mēnešus. [1; 7]

Lielākā daļa mezglainās eritēmas gadījumu, kas rodas infekcijas fonā, izzūd septiņās nedēļās, bet aktīva slimība var ilgt pat 18 nedēļas, toties idiopātiska mezglainā eritēma var ilgt sešus mēnešus un ilgāk. Ādas bojājumi izzūd bez ādas atrofijas un rētošanās. [1; 7]

Ādas bojājumi ir sarkani, jutīgi mezgliņi bez stingri noteiktām robežām, kas diametrā var būt līdz 6 centimetriem. Lielākajā daļā gadījumu tie skar apakšstilbu priekšējās virsmas, bet praktiski var skart jebkuru ādas rajonu. Pirmajā nedēļā izsitumi kļūst blīvāki, cietāki un sāpīgi. Otrajā nedēļā tie var fluktuēt kā abscess, bet neizčūlo un kļūst sārti vai zilgani violetā nokrāsā. Jauni izsitumi var veidoties 2—6 nedēļas, sāpes kājās un potīšu pietūkumi var ilgt vairākas nedēļas. Hilāra limfadenopātija var rasties kā daļa no pastiprināta jutīguma reakcijas uz mezglaino eritēmu. Bilaterāla hilāra limfadenopātija var būt saistīta ar sarkoidozi, vienpusēja — ar iespējamu malignitāti. [1]

Lai izslēgtu citas slimības, nepieciešama ādas biopsija, bet diagnozi var apstiprināt klīniski. Svarīga ir anamnēze: jāizvērtē fizikālās izmeklēšanas dati, pilna asinsaina, C reaktīvais olbaltums, jāveic streptokoku infekciju sijājošā diagnostika (uzsējums no rīkles, antistreptolizīns O, PCR), biopsija. Jāizsver tuberkulozes risks — radioloģiskā un laboratoriskā izmeklēšana. [7] Mezglainās eritēmas diferenciāldiagnostika apkopota 3. tabulā.

Terapija

Mezglainā eritēma ataino imūnās sistēmas atbildi, bet nav aktīvas infekcijas simptoms, tāpēc faringīta asimptomātiskas gaitas gadījumā, uzsējumā no rīkles atrodot streptokoku grupas baktērijas, aktīva ārstēšana ar antibiotikām lielākajā daļā gadījumu ir nepamatota. [12] Visbiežāk mezglainā eritēma ir pašlimitējoša slimība, nepieciešama tikai simptomātiska terapija ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (piemēram, ibuprofēnu, naproksēnu). Refraktāros gadījumos var izmantot kolhicīnu. Arī kortikosteroīdi ir efektīvi, tomēr to lietošana bieži vien, ņemot vērā slimības pašlimitējošo gaitu, nav nepieciešama. Lokāli var lietot arī aukstuma kompreses. Pacients jānovēro un nepieciešams miera režīms, īpaši, ja prevalē artralģijas/sinovīti. [1; 12]

Prognoze

Prognoze ir ļoti laba, lielākajā daļā gadījumu mezglainā eritēma pāriet sešās nedēļās vai dažos mēnešos bez recidīviem. [1; 12]