Galvenais, ko var mācīties no sekojošā klīniskā gadījuma, – ārstēšanai un izmeklēšanai nav jābūt ar nolemtības sajūtu, pat ja pacients ir krietni cienījamos gados. Arvien vairāk ir datu par to, ka ārstu zināšanas un izglītība ir viens no neatkarīgiem pozitīviem prognostiskajiem faktoriem jebkura vecuma pacientiem.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Dr. V. Voltnere)
Slimniece (84 gadi) hospitalizēta akūti, 2007. gada 7. jūnijā sāpju sindroma dēļ. Nosūtīšanas diagnoze: aizdomas par aizkuņģa dziedzera vēzi.
Sūdzības
- Sāpes epigastrijā (vidū pa kreisi, rajonā virs nabas); sāpes lēkmjveidīgas ar iradiāciju uz krūšu kurvja kreiso pusi, pastiprinās elpojot un kustību laikā;
- spiediena sajūta pakrūtē pēc ēšanas;
- aizcietējumi;
- slikta dūša un novājēšana;
- nespēks;
- sirdsklauves slodzes laikā.
Slimības anamnēze
Sieviete uzskata, ka saslimusi pirms diviem mēnešiem, pēc labās gūžas locītavas endoprotezēšanas. Astotajā pēcoperācijas dienā, uzsākot staigāšanu, sākušās pēkšņas lēkmjveida sāpes kreisajā paribē ar iradiāciju uz krūšu kurvja kreiso pusi. Sāpes bijušas saistītas ar kustībām un elpošanu un tik stipras, ka paciente baidījusies ieelpot. Uzskatot, ka sāpes saistāmas ar mugurkaulāja deformējošu spondilozi, nozīmēti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Pēc pāris dienām sāpes pakāpeniski pārgājušas, taču atkārtoti parādījušās pēc divām nedēļām, turklāt ar iradiāciju arī uz muguru. Slimniece turpinājusi lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, un sāpes atkal pakāpeniski pārgājušas. Trešo reizi sāpes parādījušās pēc fiziskas slodzes, un paciente griezusies pēc palīdzības stacionārā.
Slimību anamnēze
Dzīves laikā slimojusi ar pneimoniju, pankreatītu. 1995. gadā veikta holecistektomija žultsakmeņu dēļ. 25 gadus slimniece slimo ar 2. tipa cukura diabētu, saņem insulīna terapiju. 2007. gada maijā veikta labās gūžas locītavas endoprotezēšana.
Objektīvā atrade
Slimniece ir adipoza (ĶMI 29 kg/m2), kaut gan atzīmē, ka svars pēdējā laikā ir samazinājies. Āda bāla, samazinātu turgoru. Sirds toņi aritmiski, ir ekstrasistolija, tahikardija (108 x/min.), arteriālais asinsspiediens 115/70 mm/Hg. Vēdera virspusējās palpācijas laikā sāpīgums epigastrijā - difūzi vidū un pa kreisi rajonā virs nabas, kā arī jutīgums pilorobulbārā zonā. Aknu apakšējo malu palpē pie ribu loka, tā ir mīksta, noapaļota, nesāpīga.
Laboratoriskie un radioloģiskie izmeklējumi
Asins aina: leikocīti 6,3 x 109/l, hemoglobīns 77 g/l, eritrocītu tilpums (MCV) 92,2, eritrocītu grimšanas ātrums 49 mm/h.
Urīna analīze: īpatnējais svars 1025, olbaltums 0,25 g/l, leikocīti 50-60 redzes laukā.
Koprogramma: ziepes +++, neitrālie tauki ++, hemoplus reakcija - negatīva.
Glikoze asinīs: 9,2 mmol/l.
Koagulogramma: fibrinogēns 4,10 g/l.
Elektrokardiogramma: sinusa tahikardija 108 sitieni minūtē, biežas supraventrikulāras ekstrasistoles, arī grupveida, ventrikulāras ekstrasistoles.
Krūšu kurvja rentgenogramma: plaušu emfizēma, aortas skleroze.
Ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem: hronisks pankreatīts ar lielu aizkuņģa dziedzera galviņas cistu.
Augšējā gastrointestinālā endoskopija: erozīvs gastroduodenīts, žults reflukss kuņģī.
Vēdera dobuma asinsvadu doplerogrāfija: paplašināts kopējais žultsvads (1,4-1,7 mm diametrā). Pie aizkuņģa dziedzera galviņas ventrāli aneirisma 7x4 cm diametrā, ar trombotiskām masām (1. attēls).
1. attēls
Vēdera dobuma asinsvadu doplerogrāfija
Datortomogrāfija vēdera dobumam ar kontrastvielu: hroniska pankreatīta aina, prevalējoši galviņas daļā, ar multiplām sīkām cistām un ventrāli lokalizētu aneirismu (šķiet a. gastroduodenalis), liesas parenhīma neviendabīga (2. attēls).
2. attēls
Datortomogrāfija vēdera dobumam ar kontrastvielu
Taktika
Angioķirurga konsultācija: ņemot vērā slimnieces vecumu, vispārējo stāvokli un blakusslimības (anēmija, cukura diabēts), ķirurģiska ārstēšana tiek atteikta; vēlama radiologa konsultācija par lokālu aneirismas skleroterapiju.
Angiogrāfija (coeliacographia): a. lienalis netipiska gaita, redzama liela a. lienalis aneirisma; a. lienalis distālā daļa un daļēji liesa kontrastējas no a. mesenterica superior kolaterālēm (3. attēls). Tiek veikta a. lienalis aneirismas embolizācija ar histoakrila līmi, pēc kā kontroles angiogrāfijā aneirisma nekontrastējas.
3. attēls
Angiogrāfija
Situācija pēc aneirismas embolizācijas
Sūdzības: sāpes kreisā paribē (iepriekš aprakstītas).
Objektīvā atrade: subfebrila temperatūra, rezistence epigastrijā pa kreisi no viduslīnijas, liesa līdz ar ribu loku.
Asins aina: leikocīti 11,7 x 109/l (st 5%, sg 65%, eo 2%, ly 28 %), eritrocītu grimšanas ātrums 83 mm/h, hemoglobīns 105 g/l.
Koagulogramma: APTL 37,90 s., fibrinogēns 47,1 g/l.
D-dimēri: 840 mkg/l.
Kontroles datortomogrāfija: aneirismas dobums ventrāli no pankreasa daļēji pildīts ar kontrastējošu līmvielu, daļēji ar trombiem; liesas lielākā daļa avaskulāra, kas liecina par sekundāru liesas infarktu pēc a. lienalis trombozēšanas.
Laboratorisko rādītāju dinamika
- Asins aina: leikocīti 8,3 x 109/l, hemoglobīns 108 g/l, eritrocītu grimšanas ātrums 61 mm/h.
- D-dimēri: 420 mkg/l.
- Cukurs asinīs, dienas laikā: 5,3-6,9-8,8 mmol/l.
- Hemoplus reakcija fēcēs: negatīva.
- Elektrokardiogramma: sinusa ritms 80 x/min., retas supraventrikulāras ekstrasistoles.
Subjektīvais stāvoklis
Pacientei sāpes praktiski izzudušas.
Pielietotā medikamentozā terapija
Cefprozils (intravenozi), pentoksifilīns (intravenozi), insulīns, omeprazols, aizkuņģa dziedzera enzīmi, bisoprolols, tramadols (sāpju gadījumā), diazepāms.
Galīgā diagnoze
- Liesas artērijas plaša aneirisma.
- Aneirismas embolizācija ar sekundāru liesas infarktu.
- Stāvoklis pēc atkārtotiem liesas infarktiem.
- Hronisks pankreatīts ar aizkuņģa dziedzera galviņas cistiskām izmaiņām.
- Subhepātisks periviscerīts pēc holecistektomijas.
- Erozīvs gastroduodenīts (medikamentozs).
- Sekundāra anēmija.
- 2. tipa cukura diabēts.
- Urīnceļu infekcija.
- Koronāra sirds slimība, ekstrasistolija, hroniska sirds mazspēja (II).
Rekomendācijas
Medikamenti: insulīns, omeprazols, aizkuņģa dziedzera enzīmi, bisoprolols, pentoksifilīns, aspirīns, dzelzs aspartāts, sāpju gadījumos - spazmolītiskie un analgētiskie līdzekļi.
Nozīmēta ambulatora kontrole pie gastroenterologa pēc diviem mēnešiem.
Diskusija
Prof. H. Čerņevskis: Piebilde par diagnozi: vai, runājot par anēmiju, nevajadzētu pārdomāt sekojošo - pacientei 25 gadus ir cukura diabēts, turklāt ir arī proteinūrija. Izmeklējumos nekur neatspoguļojās glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) kā nieru funkcionālā stāvokļa rādītājs. Agrīnās stadijās cukura diabēta gadījumā kā viens no galvenajiem simptomiem būtu anēmija. Šajā gadījumā GFĀ vajadzētu aprēķināt, pat ja nav klīnisku norāžu par nieru mazspēju. Tas varētu izmanīt arī terapijas taktiku - iespējams, vajadzētu izvirzīt jautājumu par eritropoetīna terapiju.
Dr. V. Voltnere: GFĀ nenoteicām, jo bija normāli urīnvielas un kreatinīna rādītāji; ne ultrasonogrāfija, ne datortomogrāfija arī neuzrādīja izmaiņas nierēs.
Prof. A. Danilāns: Es gribētu piekrist profesoram Čerņevskim. Nevar teikt, ka slimniecei ir dzelzs deficīta anēmija. Drīzāk tā varētu būt hemolītiska anēmija, vai arī kombinēta smagas slimības izraisīta anēmija.
Dr. V. Voltnere: Slimniecei dzelzs līmenis asinīs bija 6,4 mkg/l un mikrocitāra anēmija.
Prof. A. Danilāns: Vai feritīna līmenis tika noteikts?
Dr. V. Voltnere: Jā, un tas bija normas robežās. Normas robežās bija arī bilirubīna līmenis, kas izslēdz hemolītisku anēmiju.
Prof. A. Danilāns: Kāds bija arteriālais asinsspiediens?
Dr. V. Voltnere: 115/70-130/80 mm/ Hg.
Prof. A. Danilāns: Viens no uzdevumiem asinsvadu aneirismu gadījumos ir uzturēt pazeminātu asinsspiedienu. Mani mazliet pārsteidz tas, ka pirms diviem mēnešiem slimniece pārcietusi gūžas locītavas endoprotezēšanas operāciju. Tā ir ļoti traumatiska operācija. Cik noprotams, diagnozi izšķīra doplerogrāfija.
Dr. V. Voltnere: Uzskatot, ka slimniecei sāpes varētu būt išēmiska rakstura, lai spriestu par asinsvadu stāvokli, diagnozes precizēšanai nozīmēju doplerogrāfiju, kas arī attaisnojās.
Prof. V. Pīrāgs: Ar ko jūs saistāt šo akūto slimības epizodi pēc gūžas protezēšanas operācijas? Kas tie bija par perēkļiem liesā? Ar ko saistāmas izmaiņas aizkuņģa dziedzera galviņā?
Dr. V. Voltnere: Sāpju epizodes pēc gūžas locītavas protezēšanas saistāmas ar liesas infarktiem, par ko liecina neviendabīgā liesas parenhīma datortomogrāfijas attēlā. Liesas infarkts rodas tad, ja tiek nosprostots kāds no liesas artērijas perifērajiem zariem. No šī zara lieluma ir atkarīga klīnika un vizuālā aina liesā. Sāpju sindroms, kas bija pirms diviem mēnešiem, pēc tam, kad slimniecei bija fiziska slodze un viņa atsāka staigāt, liecināja par to, ka bijis liesas infarkts. Analogs sīks liesas infarkts ir bijis arī pirms divām nedēļām un tagad - pirms trim dienām.
Par izmaiņām aizkuņģa dziedzerī: konsultējoties ar angioķirurgiem un rentgenologiem, secinājām, ka izmaiņas aizkuņģa dziedzera galviņā saistāmas ar sastrēgumu, kas radās, lielai aneirismai spiežot uz aizkuņģa dziedzera galviņu un bija iemesls kopējā žultsvada dilatācijai.
Prof. D. Andersone: Kā pacientei noritēja gūžas locītavas operācija? Vai anamnēzē vēl bijušas kādas operācijas ar komplikācijām?
Dr. V. Voltnere: Pēc pacientes vārdiem, gūžas locītavas operācija noritējusi bez īpašiem sarežģījumiem. Vienīgi, kad paciente sākusi pati staigāt, parādījies sāpju sindroms.
Īss pārskats par liesas infarktu
(Dr. V. Voltnere)
Etioloģija
Infekciozais endokardīts, reimatisks sirds bojājums, koronārā sirds slimība ar sirds ritma traucējumiem, ateroskleroze un aortas skleroze, prevalējoši cukura diabēta slimniekiem, slimības, kas saistītas ar splenomegāliju (aknu ciroze, hematoloģiskas slimības u. c.).
Morfoloģija
Ķīlveidīgs liesas bojājums; reimatoloģiski aktīvs kapsulas iekaisums; liesas palielināšanās; rētošanās procesi liesā.
Klīnika
Sāpes augstu kreisajā paribē, saistītas ar elpošanu, kustībām, izstaro uz kreiso zematslēgas rajonu, muguru, pēc vienas divām dienām - sāpes pa visu vēderu (saistītas ar liesas palielināšanos). Ir iespējams izklausīt liesas kapsulas berzes troksni un palpēt muskuļu rezistenci kreisajā paribē. Ir subfebrila temperatūra, un, ja infarkts ir ļoti plašs, var būt asinsvadu kolapss.
Terapija
Antikoagulanti, fibrinolītiskie līdzekļi.
