Pacienta galvenā problēma un stacionēšanas iemesls bija monoartrīts. Attiecībā uz locītavām reimatoloģijā tā ir klīniski visnopietnākā situācija. Ir jāizslēdz gan trauma, gan septisks vai arī cita veida artrīts. Arī audzējs ir būtiska diferenciāldiagnoze, ko nedrīkstētu palaist garām.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Dr. J. Zepa)
Anamnēze
Vīrietis, 46 gadus vecs, iestājies P. Stradiņa KUS 26. nodaļā 2010. gada 8. februārī.
Sūdzības:
- kreisās ceļa locītavas karstums, sāpes un pietūkums (4-5 dienas),
- sāpes un pietūkums labās plaukstas pamatnes locītavā, sīkajās roku pirkstu locītavās un pēdu īkšķos,
- kreisā apakšstilba pietūkums pēdējās divas dienas,
- ķermeņa temperatūra 38ºC (viens mērījums),
- sāpes muguras jostas-krustu daļā, ceļot kreiso kāju.
Locītavu sāpju dēļ katru dienu lietoja diklofenaku.
Pacientam periodiski ir sāpes un pietūkums ceļu locītavās kopš 1995. gada, vēlāk pakāpeniski ir iesaistījušās citas locītavas (plaukstu pamatnes, roku pirkstu sīkās locītavas, pēdu 1. pirkstu locītavas (visa pirksta apsārtums un sāpes). Pēdējos gados paasinājumi kļuvuši biežāki, pēdējos 2 gados "visu laiku sāp kāda locītava", tāpēc samērā regulāri lieto pretsāpju zāles (diklofenaku, ibuprofēnu utt.). Rīta stīvums muguras jostas daļā pēdējos 20 gadus. Pēdējā stacionēšanas reize (ceļu locītavu sāpju un pietūkuma dēļ) 2009. gada janvārī 26. nodaļā - diagnoze: osteoartrīts ar ceļu locītavu sinovītiem, hiperurikēmija.
Objektīvā izmeklēšana
Pacients ir adipozs, ĶMI 30,5 kg/m2 (augums 180 cm, svars 99 kg, vēdera apkārtmērs 104 cm). Arteriālais asinsspiediens 170/100 mmHg. Kreisā apakšstilba neliels apsārtums, tūska (salīdzinājumā ar labo apakšstilbu diametrs par 1,5 cm lielāks).
Izmeklējot locītavas, konstatējam, ka pacientam ir poliartikulārā iesaiste, ir daudzu locītavu pietūkums. Sāpīgākā locītava ir kreisais celis. 1. attēlā atzīmētas tās locītavas, par kurām sūdzas pacients, iestājoties nodaļā.
1. attēls
Locītavu izmeklēšana
Sākotnējā diagnoze
Darba diagnoze - hronisks podagrisks artrīts, paasinājums ?.
Diferenciāldiagnoze:
- septisks artrīts? (apsārtums un izteiktais sāpīgums, paaugstināta temperatūra),
- spondiloartropātija? (slimības norise ir ilgstoša, ilgstošs rīta stīvums muguras jostas daļā).
Blakus diagnoze - metabolais sindroms.
Izmeklējumi
1. tabulā apkopoti laboratorie izmeklējumi, kas veikti pacientam nodaļā laikposmā no 2010. gada 8. februāra līdz 10. februārim.
1. tabula
Apkopoti laboratorie izmeklējumi (08.02.2010.–10.02.2010.)
Sākotnējā ārstēšana
Pacientam nodaļā sākotnējai ārstēšanai (8.-10. februāris) tika nozīmēts:
- Sol. Xefo 8mg i/v 2x dienā ® Sol. Almiral 75mg 1-2x dienā i/v;
- Caps. Omeprasoli 20mg 2x dienā;
- Tab. Perindoprili 5mg dienā ® Tab. Presteram 10mg/10mg dienā;
- Tab. Asprini 100mg dienā;
- Sol. Fragmini 5000IU dienā s/c;
- Tramadoli 20gut. 3x dienā.
No 2010. gada 10. februāra Sol. Ciprofloxacini 400 mg 2 x dienā i/v, Sol. Oxacillini 2 g 4 x dienā i/v.
Papildu izmeklējumi un konsultācijas
Ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem: aknas difūzi hiperehogēnākas, graudaināku struktūru nekā pie taukainās hepatozes. Datu par konkrementiem nierēs nav.
Ultrasonogrāfija pēdām un kreisajai ceļa locītavai: izteiktas osteoatrīta pārmaiņas intertarsālajās locītavās un metatarsofalangeālajās (MTF) locītavās ar aktīvu sinovītu un erozijām, izteiktāk MTF locītavās. Zemādas tūska. Osteoartrīta pārmaiņas kreisajā ceļa locītavā ar izteiktu sinovītu (piogēns ?). Kreisā apakšstilba mīkstajos audos patoloģiskas pārmaiņas neatrod. Zemādas tūska.
RTG plaušām: datu par patoloģiju nav.
RTG pēdām un plaukstām: osteoartroze abu pēdu 1. MTF un labās pēdas 1. pirksta starpfalangu locītavā. Osteoartroze labās rokas 2., 3., 5. distālajā interfalangeālajā (DIF) locītavā un abu roku 1. karpometakarpālajās (KMK) locītavā.
DT kreisajai ceļa locītavai: locītavas sprauga asimetriska platuma, sašaurināta, locītavu virsmas nelīdzenas, ar erozijām. Kreisajā ceļa locītavā palielināts šķidruma daudzums, kas satur gaisa ieslēgumus. Pacelē cista ap 3 x 1,2 cm, kas arī satur gaisa ieslēgumus. Gaisa ieslēgumi atrodami ekstraartikulāri pie augšstilba kaula priekšējās virsmas zem m. vastus lateralis struktūras. Infiltratīvas pārmaiņas ar gaisa pūslīšiem atrodamas arī kaudālā mugurējā apakšstilba muskuļu grupā.
DT sakroileālajām locītavām: datu par sakroileītu nav. L5-S1 diska trūce. Neskaidras ģenēzes vakuuma ieslēgums spinālajā kanālā, ir diferenciāldiagnoze ar diska trūci un vakuumu saturoša sekvestra dislokāciju kraniokaudāli vai, ņemot vērā pārmaiņas celī, varētu domāt par iekaisīgu procesu.
Traumatologa-ortopēda konsultācija: jādomā par kreisās ceļa locītavas artrītu, L5-S1 spondilodiscītu. Rekomendē terapijā pievienot Sol. Metronidasoli 500 mg 2 x dienā i/v, veikt MRI Th10-S3. Ja pieaug kreisā apakšstilba apkārtmērs - punkcija US kontrolē.
MRI mugurkaulam: Th10-S1 - datu par spondilodiscītu nav. L3-L4, L4-L5, L5-S1 disku protrūzijas ar mērenu ietekmi uz durālo maisu.
US kreisās kājas asinsvadiem un veidojumam kreisajā apakšstilbā: datu par dziļo vēnu trombozi nav. Kreisajā apakšstilbā zem ceļa locītavas 3,7 x 0,7 x 1 cm Beikera cista - pēc US datiem - plīsusi starp fascijām. Saturs nehomogēns - varētu būt iekaisusi cista. Zemāk ikru rajonā aptuveni 9 mm ø neskaidrs veidojums, vaskularizāciju neredz, kaudāli līdzīga struktūra 2,6 mm ø. US kontrolē veic aspirāciju no 9 mm veidojuma - iegūst bālganu, biezpienam līdzīgu struktūru, ko nosūta citoloģiskai izmeklēšanai.
Zemādas mīksto audu veidojuma aspirāta citoloģiska izmeklēšana: kristāli (atgādina urīnskābes kristālus), distrofiski izmainīti neitrofilie leikocīti, saistaudu elementi. Hronisks iekaisums ar sāļu izgulsnējumiem (podagra ?). Malignas šūnas neatrod (skat. 2. attēlu).
2. attēls
Aspirāta izmeklēšana gaismas polarizējošā mikroskopā (15.02.2010.) (RTU Rīgas Biomateriālu inovāciju un attīstības centrā)
Asins uzsējums, locītavas punktāta uzsējums: aerobā un anaerobā mikroflora nav augusi.
Ārstēšana
Nozīmētā ārstēšana, pacientam atrodoties nodaļā, laikposmā no 2010. gada 10. februāra līdz 19. februārim:
- Sol. Almiral 75mg 1-2x dienā i/v pēc vajadzības;
- Caps. Omeprasoli 20mg 2x dienā;
- Tab. Presteram 10mg/10mg dienā;
- Tab. Asprini 100mg dienā;
- Sol. Ciprofloxacini 400mg 2x dienā i/v (līdz 16.02.2010.);
- Sol. Oxacillini 2g 4x dienā i/v (līdz 16.02.2010.);
- no 11.02.2010.+ Sol.Metronidasoli 500mg 2x dienā i/v (līdz 16.02.2010.);
- no 15.02.2010. Sol.Solu-Medrol 250mg 1x dienā i/v 3dienas;
- Tab. Prednisoloni 30mg dienā.
CRO dinamika: 96,8 mg/l (8. februāris) ® 68,5 mg/l (12. februāris) ® 12,0 mg/l (18. februāris).
Diagnoze
Hronisks podagrisks artrīts, paasinājums.
Metabolais sindroms.
Rekomendācijas
Pacientam pēc izrakstīšanās no nodaļas turpmākajā terapijā tiek rekomendēts:
- turpināt Tab.Prednisoloni lietošanu 25mg 1x dienā, ik pēc 3dienām mazinot devu pa 5mg līdz devai 10mg 1x dienā. Sasniedzot devu 10mg 1x dienā, ik pēc 3dienām mazināt devu pa 2,5mg līdz pilnīgai atcelšanai;
- sākt Tab.Colchicini lietošanu 0,5mg 2x dienā;
- atsāpināšanai (pēc nepieciešamības) Tab.Xefo 8mg 2x dienā vai Tab.Movalis 15mg dienā, vai Tab.Profenac SR 100mg dienā;
- diēta (podagra, metabolais sindroms);
- glikēmijas un arteriālā spiediena kontrole;
- arteriālās hipertensijas terapijai lietot Tab.Losartani 50-100mg dienā;
- urologa konsultācija (jo paaugstināts PSA);
- pēc prednizolona kursa beigšanas- asins analīžu kontrole. Ja urīnskābes līmenis paaugstināts, tad Tab.Allopurinoli 300mg dienā, kontrolējot urīnskābes līmeni un nieru funkciju;
- pēc 3mēnešiem kontrole pie reimatologa ar jaunāko asins analīžu datiem.
Diskusija
Prof. A. Danilāns: Vai pacients jaunībā ir lietojis alkoholu?
Dr. J. Zepa: Alkoholiķis viņš nav. Alkoholu šad tad lieto.
Prof. V. Pīrāgs: Kurā brīdī jums bija šaubas, vai pacientam ir podagra ar podagrisku artrītu? Viņam ir klasisks metabolais sindroms, ar taukaino hepatozi, viņš neievēro diētu, viņam ir morbīda adipozitāte...
Dr. J. Zepa: Redzot pacientu, tā bija pirmā darba diagnoze, ņemot vērā anamnestiskos datus. Lielākās šaubas bija par to, vai tas nav septisks artrīts. Ja ir kaut vismazākās aizdomas par septisko artrītu, tad tas pirmām kārtām ir jāizslēdz, jāsāk piemērota terapija un vienmēr jāatceras, ka podagra ar septisko artrītu var koeksistēt.
Prof. V. Pīrāgs: Podagra ir klasiska, viena no senāk aprakstītajām ne tikai reimatiskajām, bet vispār metaboliskajām vai vielmaiņas slimībām, kad vēsākajās ķermeņa daļās izgulsnējas sāļu koncentrāti. Šajā klīniskajā gadījumā grūtības radīja tas, ka pacientam nebija klasiskās ainas ar t.s. "pēdu slazdā". Nebija arī klasisko tofu, bet milzīgs paceles tofs, kas radīja diferenciāldiagnozes grūtības.
Teorētiskā daļa
(Dr. I. Buliņa)
Klasifikācija
Monoartrīts var būt:
- septisks (bakteriāls, mikobakteriāls, Laimas slimības vai sēnīšu izraisīts);
- traumatisks (lūzums, hemartroze);
- kristālu depozītu izraisīts (podagra, kalcija pirofosfāta dehidrāta depozīti, hidroksiapatītu depozīti, kalcija oksalātu depozīti).
Monoartrīts sastopams arī osteoartrīta, juvenīlā reimatoīdā artrīta, koagulopātiju, avaskulāras kaula nekrozes, svešķermeņa sinovīta, pigmenta villonodullāra sinovīta, sinoviomas u.c. gadījumos. Tas var būt gan akūts, gan hronisks.
Akūts monoartrīts
Akūta monoartrīta simptomu ilgums ir no dažām stundām līdz dienām. Biežākie iemesli ir podagra (50% MTF locītavas), trauma, infekcija. Citi iemesli: pseidopodagra, reaktīvs artrīts, psoriātisks artrīts un bakteriāls endokardīts.
Hronisks monoartrīts
Hroniska monoartrīta simptomu ilgums ir no nedēļas līdz vairākiem mēnešiem. Iemesli - infekcija (mikobaktērija, Laimas slimība utt.), kristālu inducēts, oligo vai poliartrīta monoartikulāra izpausme. Citi iemesli: neiekaisīga rakstura artropātija - osteoartrīts, tumors, osteonekroze utt.
Izmeklējumi
Standarta izmeklējumi monoartrīta gadījumā:
- RTG pietūkušajai locītavai (lūzums, osteonekroze, osteoartrīts, jukstaartikulārs audzējs kaulā, stresa lūzums),
- pilna asinsaina,
- koagulogramma,
- urīna analīze,
- uzsējums (ja ir klīnika- sinoviālā šķidruma, asins, urīna uzsējums),
- EGĀ,
- CRO,
- retāk- ANA un RF,
- urīnskābe asinīs.
Septisks artrīts
Pacientam var būt diferenciāldiagnoze ar septisku artrītu. Asinsaina var būt arī neizmainīta. Visbiežāk skartas ceļu un gūžu locītavas, tad seko pleca, plaukstas pamatnes un potīšu locītavas. Klīniskajai ainai tipiski - īsa anamnēze (nepilnas 2 nedēļas) un viena vai vairākas sāpīgas locītavas. Sistēmiski simptomi - tādi kā drudzis, drebuļi un nespēks - var arī nebūt. Ja uzsējums ir negatīvs, tas neizslēdz septisku artrītu. Ja ir aizdomas par septisku artrītu, tas ir atbilstīgi jāārstē, kamēr nav pierādīta cita diagnoze. Podagra var imitēt septisku artrītu, kā arī podagra un septisks artrīts var būt vienlaikus.
Kristālu artropātijas
Kristālu izraisītu artropātiju klasifikācija apkopota 2. tabulā.
2. tabula
Kristālu izraisītu artropātiju klasifikācija
Podagra
Podagra ir (reversibla) urātu monohidrātu kristālu depozītu slimība, kas rodas hiperurikēmijas un dažu veicinošu lokālu stāvokļu rezultātā un izpaužas ar podagrisku artrītu, tofu veidošanos (urātu kristālu depozītu sakopojumi locītavu, kaulu, skrimšļu apvidū un mīkstajos audos), podagrisku nefropātiju un nefrolitiāzi.
Akūtas podagras lēkmi var izraisīt alkohola lietošana, purīnu pārsvars diētā, asins izplūdums, trauma, akūta slimība, arī infekcija, fiziska slodze, ķirurģiska iejaukšanās (parasti 3.-5. pēcoperācijas dienā), medikamenti, staru terapija. Visbiežāk tas ir akūts monoartrīts, kas skar apakšējās ekstremitātes un bieži vien sākas 1. MTF locītavā. Sāpes sākas galvenokārt naktī vai agri no rīta. Tipiskās skartās locītavas: tarsālas un subtalāras, potīšu, ceļu, plaukstu pamatnes, plaukstu MKF vai interfalangeālas (IF), elkoņu locītavas (podagrisks artrīts ir aprakstīts visās locītavās, ieskaitot protezētās). Var tikt skarta arī Ahilleja cīpslas entēze un bursa olecranon. 10% gadījumu var būt oligoartikulāra izpausme.
Sievietēm menopauzē poliartikulāra izpausme nav reta parādība. Iekaisums parasti ir ļoti intensīvs un sāpīgs - šis ir viens no sāpīgākajiem artrītu veidiem, tāpat kā septisks artrīts. Ja citu artrīta veidu gadījumā reizēm pacienti kādu laiku nodarbojas ar pašārstēšanos, tad šajā gadījumā mediķu palīdzība tiek meklēta ļoti ātri. Tofiem ir tendence lokalizēties apvidos, kur ir zemāka temperatūra. Pirmās epizodes var pāriet spontāni 3-10 dienu laikā, bet nākamās epizodes var kļūt biežākas, poliartikulāras un ilgstošākas.
Podagrisks artrīts var būt asimptomātisks (hiperurikēmija, nav artrīta, tofu un nierakmeņu), akūts, starppaasinājumu podagra (asimptomātiskie periodi starp paasinājumiem) un hroniska tofu podagra (urātu monohidrātu depozīti zemādā, sinovijā, subhondrālos kaulos).
Podagras diagnozi apstiprina:
- pierādīti urātu kristāli sinoviālajā šķidrumā;
- pierādīti urātu kristāli tofos polarizējošā gaismas mikroskopā;
- pozitīvi seši no šiem kritērijiem:
- vairāk nekā viena akūta artrīta epizode,
- iekaisuma maksimums attīstās 1dienas laikā,
- akūts monoartrīts,
- apsārtums ap iekaisušo locītavu,
- MTF locītavas sāpīgums un pietūkums,
- unilaterāls 1.MTF locītavas iekaisums,
- unilaterāls tarsālās locītavas iekaisums,
- iespējami tofi,
- hiperurikēmija,
- asimetrisks mīksto audu pietūkums RTG (šim kritērijam jābūt gan klīniski, gan RTG),
- subkortikālas cistas RTG bez erozijām,
- urātu monohidrātu mikrokristāli locītavas šķidrumā uzliesmojuma laikā,
- locītavu šķidrumā nav mikroorganismu.
Urātu monohidrātu kristālu esamība sinoviālajā šķidrumā vai tofu aspirāts ļauj noteikt precīzu un drošu podagras diagnozi. Urātu monohidrātu kristālu esamības noteikšana sinoviālajā šķidrumā tiek rekomendēta visos gadījumos, ja ir neskaidrs locītavu iekaisums. Urātu monohidrātu noteikšana asimptomātiskās locītavās ļauj noteikt diagnozi "miera" periodos. Podagra un sepse var koeksistēt, tāpēc, ja ir aizdomas par septisku artrītu, jāveic sinoviālā šķidruma uzsējums un mikroskopija (Grama metode). Seruma urīnskābes līmenis, kas ir viens no būtiskākajiem podagras riska faktoriem, podagras diagnozi neapstiprina un neizslēdz, jo daudziem cilvēkiem ar hiperurikēmiju podagra neattīstās, turklāt akūtu lēkmju laikā seruma urīnskābes līmenis var būt normāls.
Pseidopodagra/pirofosfātu artropātija
Arī kalcija pirofosfātus cenšas atrast polarizējošā mikroskopā. Tie ir nelieli rombveida kristāli, ko var atrast sinoviālajā šķidrumā. Kalcija pirofosfāti izraisa akūtu pseidopodagru vai hroniskas slimības gaitas gadījumā - pirofosfātu artropātiju. 3. tabulā apkopotas podagras un pseidopodagras klīniskās atšķirības.
3. tabula
Podagra vs. pseidopodagra
Diagnozi apstiprina: kalcija pirofosfātu dehidrātu kristālu depozītu esamība sinoviālajā šķidrumā (polarizējošais mikroskops). Pseidopodagra un sepse var koeksistēt, turklāt kristālu esamība ne vienmēr var liecināt par etioloģisku saistību ar simptomiem, tāpēc, ja ir aizdomas par septisku artrītu, jāveic sinoviālā šķidruma uzsējums un mikroskopija (Grama metode). Ja pirmo reizi diagnosticē pseidopodagru - ir svarīga ģimenes anamnēze, ir jānosaka kreatinīna, kalcija, fosfora un magnija līmenis asinīs, dzelzs piesātinājums un 24 stundu kalcija un magnija ekskrēcija urīnā.
