Hemohromatozes (HH) diagnoze klīniskajā gadījumā aprakstītajam pacientam apvieno cukura diabēta, neskaidras ģenēzes hepatīta un aknu cirozes diagnozes. Literatūras pārskats par dzelzs vielu maiņu pacientiem ar hemohromatozi skatāms Doctus jūlija numurā (29.–39. lpp.). Šis klīniskais gadījums uzskatāmi parāda, ka HH ne uzreiz var identificēt, jo tā var maskēties zem vairāku dažādu un it kā savstarpēji nesaistītu slimību maskas. HH klasisko klīnisko triādi veido trīs pazīmes: bronzas toņa ādas hiperpigmentācija, sekundārs cukura diabēts un aknu ciroze.
Pirmā stacionēšanas reize
Slimības anamnēze
2009. gada 6. janvārī RAKUS stacionāra "Gaiļezers" 4. endokrinoloģijas nodaļā iestājās pacients ar sūdzībām par pastiprinātu nogurumu, redzes pasliktināšanos, sāpēm kreisajā kājā un tirpšanu kreisajā kājā; 55 gadus veco vīrieti endokrinoloģijas nodaļā stacionēja pirmo reizi.
Pacients ar 2. tipa cukura diabētu slimojis apmēram divus gadus, terapijā lietojis tab. Gliclazidi MR reizi dienā un tab. Metformini 1000 mg divas reizes dienā. Citas slimības: primāra arteriāla hipertensija (20 gadus ārstēts ar tab. Perindoprili/Indapamidi 4/1,25 mg reizi dienā); neskaidras ģenēzes hepatīts; hipertensīva sirds slimība; hroniska sirds mazspēja, II funkcionālā klase (pēc NYHA); sekundāra policitēmija; bronhiālā astma (slimo jau 10 gadus); adipozitāte, II pakāpe (ĶMI = 35 kg/m2); dislipidēmija; nodoza eutireoīda struma, 2. pakāpe; katarakta abās acīs.
Izmeklējumi
Stacionārā veiktajās asins bioķīmiskajās analīzēs konstatētas izmainītas aknu proves: AlAT 107 V/l (norma < 41) un AsAT 86 V/l (norma < 37); tā kā abi rezultāti paaugstināti, terapija ar tab. Gliclazidi MR un tab. Metformini tika atcelta. Pacientam konstatēts arī paaugstināts urīnskābes līmenis - 436 µmol/l (norma 202-417). Pacientam veica arī ultrasonogrāfiju vēdera dobuma orgāniem, kurā aizkuņģa dziedzeri nevizualizēja. Žultspūslī patoloģisku saturu nekonstatēja. Žultsvadiem normāls platums. Aknas līdz ribu lokam ar paaugstinātu ehogenitāti bez perēkļiem. Labā un kreisā niere - normāla lieluma, parenhīma saglabāta, bez urostāzes un konkrementiem. Liesa parasta. Slēdziens: taukainā hepatoze.
Terapija un rekomendācijas
Tab. Allopurinoli 100 mg reizi dienā no rīta; tab. Perindoprili/hidrochlorotiazidi 4/1,25 mg reizi dienā no rīta; tab. Aspirini 100 mg reizi dienā no rīta; tab. Amlodipini 5 mg reizi dienā vakarā, tab. Omeprasoli 20 mg reizi dienā.
Pacientam rekomendēja doties uz Latvijas Infektoloģijas centra (LIC) Hepatoloģijas centra ambulatoro daļu diagnozes precizēšanai un izmeklēšanai.
Ambulatorajā starpposmā endokrinologs rekomendēja tab. Repaglinidi 1 mg reizi dienā.
Ambulatorais posms
Ģenētiskā izmeklējumā laboratorijā GenEra pacientam konstatēja mutāciju H63D heterozigotā stāvoklī HFE gēnā. Taču šos rezultātus pacients rakstveidā varēja uzrādīt pēc apmēram 2 gadiem. Ambulatori veiktajās asins analīzēs antivielas pret HCV un HBV nekonstatēja, AlAT 68 V/l (norma < 41), ASAT 55 V/l (norma < 37), dzelzs līmenis asinīs 31,2 µmol/l (norma 6,6-28,3), ferritīns - 605 ng/ml (norma 20-250).
Stacionēšana Latvijas Infektoloģijas centrā
2009. gada 28. janvārī pacientu pēc endokrinologa ieteikuma stacionēja LIC 4. aknu slimību nodaļā.
Izmeklējumi
Bioķīmiskā asins izmeklējumā konstatēja AlAT 80 V/l (norma < 41), ASAT 63 V/l (norma < 37), dzelzs līmeni asinīs 25,9 µmol/l (norma 6,6-28,3), transferīnu 2,5 g/l (norma 1,9-3,3), transferīna piesātinājumu 41,73% (norma 15-50). Ultrasonogrāfijā vēdera dobuma orgāniem - palielinātas nehomogēnas aknas ar hiperehogēnu, rupjgraudainu struktūru. Aknu biopsijā konstatēja mazus, cirotiskus hepatocītu mezglus, starp kuriem pamanāmas pēc platuma dažādas saistaudu joslas un tilti. Bioptātā nav deformētu daiviņu. Saistaudu tiltos un laukos vidējas intensitātes limfocītu, makrofāgu, neitrofilo leikocītu infiltrācija. Konstatēta terminālās plates līnijas deformācija. Hepatocītos izteikta, nevienmērīga, hidropiska distrofija. Konstatēta mērena makrovezikulāra steatoze. Veicot Perlsa reakciju, hemosiderīnu hepatocītos neatrada. Atsevišķu Kupfera šūnu citoplazmā konstatēja nelielu daudzumu dzelzi saturošu pigmentu. Hepatīta aktivitātes indekss = 9 punkti (maksimālais iespējamais ir 22 punkti).
Atkārtota stacionēšana
2010. gada augusts
2010. gada 2. augustā pacientu neatliekamā kārtā stacionēja RAKUS stacionāra "Gaiļezers" 4. endokrinoloģijas nodaļā (dekompensēts cukura diabēts, glikoze asinīs 12-17 mmol/l, sevišķi paaugstināta pēc ēšanas, lai gan lieto tab. Repaglinidi).
Izmeklējumi
EKG konstatēja sinusa ritmu 58 reizes minūtē, sinistrogrammu, traucētu intraatriālo vadīšanu un I pakāpes atrioventrikulāru blokādi. Bioķīmiskajās asins analīzēs konstatēja šādas izmaiņas: C peptīds 5,71 ng/ml (norma 0,9-4), AlAT 47 V/l (norma < 41), ASAT 42 V/l (norma < 37), dzelzs 17,3 µmol/l (norma 6,6-28,3), ferritīns 641,4 ng/ml (norma 20-250). Ultrasonogrāfijā vēdera dobuma orgāniem: hepatomegālija un difūzs aknu parenhīmas bojājums.
Terapija
Stacionārā pacients saņēma šādus medikamentus: sol. Insulinum Glarginum 10 DV reizi dienā vakarā; tab. Irbesartani 300 mg reizi dienā no rīta; tab. Lacidipini 6 mg reizi dienā vakarā; tab. Metaprololi 50 mg reizi dienā no rīta; tab. Torasemidi 10 mg reizi dienā no rīta tukšā dūšā 30 minūtes pirms ēšanas 2 reizes nedēļā; tab. Repaglinidi 1 mg reizi dienā pusdienlaikā vai vakarā, tab. Omeprasoli 20 mg reizi dienā.
Diagnozes
- Pamata diagnoze: hemohromatoze.
- Pamata diagnozes komplikācijas: dekompensēta aknu ciroze ar portālu hipertensiju, paplašinātām barības vada vēnām, trombocitopēniju, hipersplenismu. Sekundārs cukura diabēts. Demielinizējoša, sensori motora polineiropātija un n. medianus dextra et sinistra segmentāra demielinizācija karpālo kanālu līmenī. Kardiomiopātija. Hroniska sirds mazspēja, II-III funkcionālā klase (pēc NYHA).
- Blakus slimības: primāra arteriāla hipertensija (jau 21 gadu). Dislipidēmija. Adipozitāte, IIpakāpe (ĶMI= 37 kg/m2).
2011. gada janvāris
2011. gada 12. janvārī pacientu atkārtoti stacionēja RAKUS stacionāra "Gaiļ-ezers" 4. endokrinoloģijas nodaļā (pasliktināta diabēta kompensācija, progresējošs elpas trūkums, aizdusa, tūskas uz kājām, slikta pašsajūta).
Stacionārā divas reizes veica asiņu eksfūziju pa 250 ml katrā reizē, pēc tam uzlabojās vispārējais veselības stāvoklis, subjektīvā pašsajūta, objektīvi samazinājās hematokrīta, transferīna un hemoglobīna rādītāji.
Izmeklējumi
Asins bioķīmiskajā izmeklējumā konstatēja dzelzs līmeni asinīs 33,4 µmol/l (norma 6,6-28,3), ferritīnu - 656,8 ng/ml (norma 20-250), transferīnu - 2,2 g/l (norma 1,9-3,3).
Elektrokardiogramma: sinusa ritms 73 reizes minūtē, I pakāpes atrioventrikulāra blokāde un nespecifiski interventrikulāri vadīšanas traucējumi.
Ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem: hiperehogēnas, nehomogēnas aknas ar nelīdzenu kontūru un prāvāku kreiso daivu.
Aknās konstatēja cirozes elementus. Datortomogrāfijā vēdera dobuma orgāniem ar intravenozu kontrastvielas ievadi konstatēja dekompensētu aknu cirozi, portālu hipertensiju, splenomegāliju un retroperitoneālu limfadenopātiju.
Terapija
Terapijā ieteica lietot: tab. Repaglinidi 2 mg 3 reizes dienā pirms galvenajām ēdienreizēm, devu palielināt, ja paškontroles laikā glikēmija paaugstināta; sol. Insulinum Glarginum plkst. 2200 14 DV; tab. Felodipini 10 mg reizi dienā vakarā; tab. Telmisartani 80 mg reizi dienā no rīta; tab. Metoprololi 100 mg reizi dienā vakarā; tab. Torasemidi 10 mg 2-3 reizes nedēļā tukšā dūšā no rīta, tab. Omeprasoli 20 mg reizi dienā.
Diagnozes
- Pamata diagnoze: hemohromatoze.
- Pamata diagnozes komplikācijas: sekundārs cukura diabēts, diagnosticēts 3 gadus, iestājoties slikti kompensēts ambulatori, izrakstot insulinējams, kompensēts; diabētiska, perifēra, demielinizējoša, sensori motora polineiropātija; nervus medianus dextra et sinistra segmentāra demielinizācija karpālo kanālu līmenī; dekompensēta aknu ciroze ar portālu hipertensiju, paplašinātām barības vada vēnām, hepatosplenomegāliju, trombocitopēniju, hipersplenismu; kardiomiopātija; hroniska sirds mazspēja, II-III funkcionālā klase (pēc NYHA); sekundāra policitēmija.
- Blakus diagnozes: primāra arteriāla hipertensija 22 gadus, izteikta, ar mērķa orgānu bojājumu, augsta riska līmeņa; adipozitāte, IIpakāpe (ĶMI = 38).
2012. gada janvāris
2012. gada 9. janvārī pacients stacionēts LIC 4. aknu slimību nodaļā.
Izmeklējumi
Bioķīmiskajās asins analīzēs konstatēja: AlAT 61 V/l (norma < 41), ASAT 41 V/l (norma < 37), kopējā dzelzs saistītspēja 53,9 µmol/l (norma 44,8-76,1), dzelzs līmenis asinīs 18,3 µmol/l (norma 6,6-28,3), nepiesātinātas dzelzs saistītspēja - 35,5 µmol/l (norma 20-62), transferīna piesātinājums 34% (norma 15-50), ferritīns - 855 ng/ml (norma 20-250).
Ultrasonogrāfijā vēdera dobuma orgāniem: pastrupas aknas ar gludu kontūru un pastrupu malu, novājinātu skaņas vadību un reducētu asinsvadu zīmējumu.
2012. gada jūlijs
2012. gada 4. jūlijā pacientu atkārtoti stacionēja RAKUS stacionāra "Gaiļezers" 4. endokrinoloģijas nodaļā, jo ir biežas hipoglikēmijas epizodes un sāpes rokās un kājās.
Izmeklējumi
Asins bioķīmiskajā izmeklējumā AlAT 41 V/l (norma < 41), ASAT 41 V/l (norma < 37). Elektrokardiogrammā reģistrē sinusa ritmu 55 reizes minūtē, traucētu intraatriālo vadīšanu un I pakāpes atrioventrikulāru blokādi. Ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem: parastas formas, lieluma, gludas, homogēnas aknas.
Terapija
Ieteiktā terapija pēc izrakstīšanās no stacionāra: tab. Repaglinidi 2 mg 3 reizes dienā pirms galvenajām ēdienreizēm; sol. Insulinum Glarginum plkst. 2200 16 DV; tab. Felodipini 10 mg reizi dienā vakarā; tab. Telmisartani 80 mg reizi dienā no rīta; tab. Metoprololi 100 mg reizi dienā vakarā; tab. Torasemidi 10 mg 2 reizes nedēļā tukšā dūšā no rīta, tab. Omeprasoli 20 mg reizi dienā.
Diagnozes
- Pamata diagnoze: hemohromatoze.
- Pamata diagnozes sarežģījumi: sekundārs cukura diabēts, diagnosticēts 4 gadus, neapmierinoši kompensēts, eventuāli hiperkompensēts, ar hipoglikēmijām (HbA1C 5,9%), insulinējams; diabētiska perifēra, demielinizējoša, sensori motora polineiropātija; n.medianus dextra et sinistra segmentāra demielinizācija karpālo kanālu līmenī; dekompensēta aknu ciroze, portāla hipertensija, paplašinātas barības vada vēnas, hepatosplenomegālija, hipersplenisms, trombocitopēnija; sekundāra kardiomiopātija ar hronisku sirds mazspēju, II-IIIfunkcionālās klases (pēc NYHA); sekundāra policitēmija.
- Blakus diagnozes: primāra arteriāla hipertensija, 3. pakāpe, 22 gadus, izteikta, ar mērķa orgānu bojājumu, augsta riska līmeņa; adipozitāte, IIpakāpe (ĶMI = 38); galvas smadzeņu asinsvadu, ascendējošās un abdominālās aortas ateroskleroze; deformējoša spondiloze un spondilartroze, hroniska radikulopātija, vairākas disku protrūzijas, galvenokārt L5-S1 līmenī.
Apsvērumi
Pirmajā stacionēšanas reizē pacientam vēl nebija noteikta hemohromatozes diagnoze, taču par to lika aizdomāties tipiskie dermatoloģiskie simptomi (ādas hiperpigmentācija, kas vairāk izteikta insolācijai pakļautajās ķermeņa daļās, dzimumorgānu un krūšu galu oreolu hiperpigmentācija, ķermeņa apmatojuma zudums), cukura diabēts un paaugstinātie aknu transamināžu rādītāji, kā arī palielināta aknu ehogenitāte.
Otrajā stacionēšanas reizē aknu transamināžu rādītāji bija pazeminājušies, bet vēl arvien saglabājas paaugstināti. Šajā stacionēšanas reizē konstatēja paaugstinātu dzelzs līmeni asinīs, normālu transferīna līmeni un normālu transferīna piesātinājumu. Arī šajā stacionēšanas reizē pacientam saglabājās palielināta aknu ehogenitāte.
Trešajā stacionēšanas reizē konstatēja nedaudz paaugstinātu aknu transamināžu līmeni, normālu dzelzs līmeni asinīs un paaugstinātu ferritīna līmeni asinīs, kā arī difūzu aknu parenhīmas bojājumu. Pacientam pirmo reizi diagnosticēja aknu cirozi.
Ceturtajā stacionēšanas reizē konstatēja paaugstinātu dzelzs līmeni asinīs, paaugstinātu ferritīna līmeni un normālu transferīna līmeni. Pacientam divas reizes veica asins eksfūziju, katru reizi pa 200 ml, jo pasliktinājās subjektīvais un objektīvais stāvoklis.
Piektajā stacionēšanas reizē konstatēja nedaudz paaugstinātu aknu transamināžu līmeni, normālu dzelzs līmeni asinīs, normālu transferīna piesātinājuma līmeni un paaugstinātu ferritīna līmeni. Sestajā stacionēšanas reizē aknu transamināžu rādītāji bija nedaudz virs normas.
Lai arī asins eksfūzijas veica tikai divas reizes un nepilnā apjomā, tas bija pietiekami, lai uzlabotos gan subjektīvais, gan objektīvais stāvoklis. Pacientam jākompensē cukura diabēts, ikgadējo apskašu laikā jānosaka dzelzs, ferritīna un transferīna saturācijas līmenis, kā arī jākontrolē ādas, sirds, aknu un endokrīno orgānu stāvoklis.
Diskusija
Šā klīniskā gadījuma gaitā iespējams diskutēt par vairākiem jautājumiem.
Vai mēs pietiekami aizdomājamies par hemohromatozes (HH) diagnozi saviem pacientiem, ņemot vērā tās izplatību pasaulē?
Uz šo jautājumu atbildes nav, jo Latvijā nav oficiāla HH pacientu reģistra. Lai precizētu gadījumu skaitu Latvijā, var vērsties Nacionālajā veselības dienestā un noskaidrot, cik pacientu konsultēts ar šādu diagnozes kodu.
Tā kā HH ir ģenētiska slimība, kāpēc pacientam to diagnosticēja tikai pieaugušā vecumā?
HH ir ģenētiski noteikta slimība ar variablu penetranci, kuras simptomi sāk parādīties 40-50 gadu vecumā vīriešiem un 45-55 gadu vecumā sievietēm. Asimptomātiskam indivīdam ģenētisks izmeklējums indicēts gadījumā, ja HH konstatēta pirmās pakāpes radiniekam.
Kā pacientam ar H63D mutāciju heterozigotā stāvoklī ir klasiska klīniskā aina, kāda parasti ir pacientiem ar C282Y mutāciju homozigotā stāvoklī? Kāpēc pacientam ar tik klasisku un izteiksmīgu klīnisko ainu aknu biopsijas histoloģiskajā izmeklējumā konstatējamas salīdzinoši neizteiktas izmaiņas (hepatīta aktivitātes indekss šim pacientam bija 9 no 22 iespējamiem punktiem)?
Mūsu pacientam aknu biopsijas histoloģiskā izmeklējuma dati saskan ar ģenētiskā izmeklējuma datiem - pacientiem ar H63D mutāciju ir vieglāka slimības forma nekā pacientiem ar C282Y mutāciju, respektīvi, ir mazāk izteikta dzelzs infiltrācija aknās. Indivīdam ar H63D mutāciju ir mazāka varbūtība, ka attīstīsies dzelzs pārslodze. Tās attīstībā svarīgi ir HH riska faktori un slimību modificējošie faktori. Mūsu pacientam ir palielināts ķermeņa masas indekss, kas vājina HH fenotipiskās izpausmes, jo viscerālie taukaudi producē hepcidīnu. Protonu sūkņa inhibitoru lietošana (piemēram, omeprazola lietošana mūsu pacienta gadījumā) mazina flebotomiju nepieciešamību HH pacientiem.
Kādas diagnostikas metodes ieteiktas pacientiem ar aizdomām par HH?
European Association for the Study of the Liver vadlīnijās kā pirmo diagnostisko metodi iesaka ferritīna noteikšanu serumā, kā otro - ģenētisko testēšanu, bet kā trešo diagnostikas metodi - aknu biopsiju vai magnētiskās rezonanses izmeklējumu. American Association for the Study of the Liver vadlīnijas kā pirmo diagnostikas metodi iesaka noteikt transferīna saturāciju un ferritīna līmeni serumā. Ja šie rādītāji paaugstināti, tad iesaka ģenētisko testēšanu. Kā trešo diagnostikas metodi iesaka aknu biopsiju. Normāls ferritīna līmenis serumā izslēdz dzelzs pārslodzes iespējamību. HH terapijā izmanto trīs metodes: flebotomiju, terapiju ar dzelzs helatoriem pacientiem, kam nav pieļaujama flebotomija, un eritrocitoferēzi.
