Hroniska obstruktīva plaušu slimība

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. Z. Kravale)

 Pacients - 60 gadus vecs vīrietis - dzīvo Rīgas rajonā, strādā par šoferi. Stacionēts Pulmonoloģijas centrā ar ģimenes ārsta nosūtījumu papildu izmeklēšanai un ārstēšanai. Sūdzības par izteiktu aizdusu, kuras dēļ praktiski nespēj pārvietoties. Ir sauss, mokošs klepus un subfebrila ķermeņa temperatūra (līdz 37,5°C). Nosūtīšanas diagnoze - kreisās puses bronhopneimonija. Līdz šim ambulatori papildu izmeklējumi nav veikti. Pulmonoloģijas centrā tika izmeklēts un ārstēts no 2008. gada 6. līdz 16. maijam.

Anamnēze

Sausais klepus parādījies divas dienas pirms stacionēšanas. 5. maijā pakāpeniski sācis pieaugt elpas trūkums un parādījusies subfebrila temperatūra.

Slimību anamnēze

2006. gada septembrī bijis akūts miokarda infarkts (ar Q zobu) kreisā kambara priekšējā sienā. Gaiļezera slimnīcā veikta perkutāna koronāra angioplastija ar stentu labajai koronārajai artērijai. Izrakstoties no stacionāra, pacientam rekomendēta atbilstoša kardiāla terapija, taču pēdējo pusgadu viņš nozīmētos medikamentus nav lietojis.

Jāpiebilst, ka pēdējo divu gadu laikā līdzīgas sūdzības par elpas trūkumu, sausu klepu un subfebrilu temperatūru ir bijušas vairākas reizes, un ģimenes ārsts tās traktējis un ārstējis kā pneimoniju.

Dzīves anamnēze

Pacients ir smēķētājs (30 paciņgadi). 1970. gadā bijusi alerģiska reakcija uz penicilīnu, kas izpaudusies nātrenes veidā.

Objektīvā atrade

Vispārējais stāvoklis vidēji smags, apziņa skaidra, seja pletoriska. Mēle sausa, bez aplikuma. Āda tīra, sausa, turgors normāls. Perifēras tūskas neatrod. Palielinātus perifēros limfmezglus nepalpē. Ir tahipnoja - 27  reizes minūtē. Virs abām plaušām izklausa difūzus rūcošus trokšņus ieelpā (sin > dxt) un sīka kalibra, sausus, pīkstošus trok šņus izelpā. Sirdsdarbība ritmiska 100 reizes minūtē, toņi skaļi, skaidri, trokšņus neizklausa. Asinsspiediens 132/70 mm/Hg. Vēders krūšu kaula līmenī, virspusēji palpējot, mīksts, nesāpīgs, patoloģiskus veidojumus neatrod. Aknu apakšējā mala labā ribu loka līmenī pa l. medioclavicularis gluda, noapaļota, nesāpīga. Liesu nepalpē. Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs.

Darba diagnozes

Kreisās puses pneimonija. Akūta respiratora vīrusu infekcija. Hronisks deformējošs bronhīts paasinājuma fāzē. Hronisks obstruktīvs bronhīts paasinājuma fāzē. Bronhiālā astma paasinājuma fāzē. Hroniska obstruktīva plaušu slimība paasinājuma fāzē. Koronārā sirds slimība, vecs miokarda infarkts. Primāra arteriāla hipertensija.

Sākotnējā terapija pirms diagnozes precizēšanas

Klaritromicīns (500 mg divreiz dienā perorāli); acetilcisteīns (600 mg pe rorāli vienreiz dienā); metilprednizolon s (250 mg + S. NaCl 0,9% 250 ml intravenozi vienreiz dienā); Accuzide (kvinalaprils + diurētisks līdzeklis 10 mg/12,5 mg perorāli vienu reizi dienā); aspirīns (100 mg per orāli vienu reizi dienā); omeprazols (20 mg divreiz dienā perorāli); inhalācijas ar lasolvānu (ambroksols) un beroduālu (fenoteorols + ipratopijs).

Laboratoriskie izmeklējumi

Pilna asins aina: leikocīti 8,6x109/l (Ly 10,1% (¯), Mo 5,6%, granulocīti 84,3% (­)), eritrocīti 4,91x1012/l, hemoglobīns 155 g/l, hematokrīts 47,4%, vidējais eritrocītu tilpums (MCV) 96,5 fl, trombocīti 203x109/l.

Bioķīmiskās analīzes: ALAT 23 U/l, ASAT 27 U/l, GGT 43 U/l (­), kopējais bilirubīns 16 μmol/l, tiešais bilirubīns 2 μmol/ l, netiešais bilirubīns 14 μmol/l, glikoze 5,9 mmol/l, kreatinīns 1,1 mg%, CK-MB masa 7,8 ng/ml (­), troponīns I 0,34 ng/ml, C reaktīvais proteīns 52,9 mg/l (­).

Koagulogramma: APTL 36,00 sek., protrombīna indekss 76,20%, INR 1,13, fibrinogēns 7,50 g/l (­), D-dimēri 397 μg/l (­).

Urīna analīze: īpatnējais svars 1 025, pH 6,5, leikocīti, olbaltums, nitrīti, urobilinogēns, bilirubīns - negatīvi, glikoze 6  mmol/l (!), ketonvielas 0,5 mmol/l (!), eritrocīti - 10/mkl (!).

Hb(s)Ag: negatīvs.

EKG: sinusa tahikardija 95 x', PQ- 0,13', QRS 0,1', QT 0,35'. Leņķis a= +75º. Abu kambaru hipertrofijas pazīmes. Iespējama Q rēta apakšējā sienā (Q-II, III, AVF).

Krūšu kurvja rentgenogramma: Plaušu emfizēma. Bazālajās daļās šķiedrainas peribronhiālas pārmaiņas. Labajā lejasdaivā subpleirāli atsevišķi fibrozes perēkļi. Dia-fragma, sirds, aorta normas robežās.

Bronhu dilatācijas tests: FEV1 (forsētais izelpas tilpums pirmajā sekundē) 44,1% (atbilst smagai obstrukcijas pakāpei), bronhu reversibilitāte tikai 5,56%. Slēdziens: smagas pakāpes obstruktīva tipa neatgriezeniska ventilācijas funkcijas mazspēja.

Slimības gaita dinamikā

Nedēļas laikā pacienta pašsajūta strauji uzlabojas. Elpas trūkums mazinās, līdz izzūd pilnībā. Pacients sāk atkrēpot vidēju daudzumu gaišu krēpu. 8. maijā elpošana 15 reizes minūtē, virs plaušām vezikulāra elpošana, izklausa atsevišķus rūcošus trokšņus. Sirdsdarbība ritmiska 80 reizes minūtē, asinsspiediens 150/90 mm/Hg. Pacients sāk apmeklēt ārstnieciskās fizkultūras nodarbības. 14. maijā elpošana 14 reizes minūtē, virs plaušām vezikulāra elpošana, trokšņus neizklausa; sirdsdarbība ritmiska 70 reizes minūtē; asinsspiediens 122/80 mmHg.

Pilna asins aina (13.05.08): leikocīti 10x109/l (St. 13% (­), Sg 57%, Ly 21%, Mo 9%), eritrocīti 5,22 x 1012/l, hemoglobīns 172 g/l, hematokrīts 48,7%, trombocīti 283x109/l, eritrocītu grimšanas ātrums 5  mm/h.

Bioķīmiskās analīzes (13.05.08): ALAT 53 U/l (­), ASAT 20 U/l, kopējais bilirubīns 9 μmol/l, tiešais bilirubīns 3 μmol/l, netiešais bilirubīns 6 μmol/l, glikoze 4,7 mmol/l, kreatinīns 1,2 mg%, nātrijs 141 mmol/l, kālijs 3,6 mmol/l, hlorīdi 100 mmol/l, kalcijs 2,29 mmol/l, C reaktīvais proteīns 1,0 mg/l.

Bronhodilatācijas tests: FEV1 69,6% (atbilst vidēji smagas pakāpes obstrukcijai), bronhu reversibilitāte minimāla. Slēdziens: vidēji smagas pakāpes obstruktīva tipa neatgriezeniska ventilācijas funkcijas mazspēja.

2008. gada 16. maijā pacients apmierinošā stāvoklī tiek izrakstīts no stacionāra tālākai ambulatorai terapijai.

Terapijas korekcija stacionārā

• No septītās dienas stacionārā pacients saņēma metilprednizolonu 125 mg + S. NaCl 0,9% 250 ml intravenozi divas dienas, pēc tam - 16 mg perorāli no rīta un 8 mg perorāli pusdienlaikā divas dienas.

      •    Accuzide 20 mg/12,5 mg perorāli vienreiz dienā.

• Klaritromicīns 500 mg perorāli divreiz dienā (kopumā septiņas dienas).
• Tiotropijs (Spiriva) 18 μg pa vienam pūtienam no rīta no piektās dienas stacionārā.
• Teofilīns (Caps. Teotardi) 350 mg perorāli vienreiz dienā no piektās dienas stacionārā.
• Pacients turpināja saņemt aspirīnu, omeprazolu, acetilcisteīnu (kā iepriekš).

Klīniskā diagnoze

• Pamatdiagnoze: hroniska obstruktīva plaušu slimība, vidēji smaga pakāpe, paasinājums.
• Komplikācijas: vidēji smagas pakāpes obstruktīva tipa neatgriezeniska ventilācijas funkcijas mazspēja.
• Blakusslimības: koronārā sirds slimība; slodzes stenokardija, II funkcionālā klase (pēc NYHA); vecs miokarda infarkts; hroniska sirds mazspēja II (pēc NYHA); primāra arteriāla hipertensija II pakāpe.

Rekomendācijas

• Atmest smēķēšanu.
• Nepieciešama atkārtota pulmonologa konsultācija divas reizes gadā.
• Spiriva 18 μg - pa vienam pūtienam no rīta pastāvīgi.
• Budezonīns/formetrols (Symbicort) 4,5 μg/160 μg - pa vienam pūtienam no rīta un vakarā.
• Acetilcisteīns 600 mg perorāli no rīta, kamēr ir krēpas.
• Omeprazols 20 mg perorāli vienreiz dienā.
• Aspirīns 100 mg perorāli no rīta.
• Accuzide 20 mg/12,5 mg perorāli no rīta.
• Atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā.

Īss pārskats par hronisku obstruktīvu plaušu slimību (Dr. I. Ķigure)

HOPS ir novēršama un ārstējama slimība. Tā raksturojas ar gaisa plūsmas traucējumiem elpceļos, kas nav pilnībā atgriezeniski. Gaisa plūsmas ierobežojums parasti ir progresējošs un saistīts ar patoloģisku plaušu audu iekaisuma reakciju uz kairinošām daļiņām vai gāzēm, galvenokārt smēķēšanu (Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2006).

Epidemioloģija

No 1972. līdz 1998. gadam ASV mirstība no HOPS pieauga par 42%.

1990. gadā HOPS bija sestais biežākais nāves cēlonis pasaulē. 2001. gadā reģistrēti ap 2,7 miljoni nāves gadījumu no HOPS, kas ir vairāk nekā 5% jeb aptuveni 45 nāves gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju pasaulē. Pašlaik HOPS pasaulē ierindojas 12. vietā darba nespējas cēloņu sarakstā. Tiek prognozēts, ka 2020. gadā šī slimība būs trešais biežākais nāves cēlonis  - ap 4,5 miljoni nāves gadījumu (Murray C.J., Lopez A. D. Lancet 1997; WHO Report 2002).

Kā izvērtēts 2002. gadā, Eiropā katru gadu mirst 260 000, bet4-6% pieaugušo cieš no HOPS (Murray & Lopez, 1997).

Latvijā smēķē katrs trešais iedzīvotājs (~34%). Pēdējo desmit gadu laikā rādītājs ir pieaudzis par 7% (uz pusaudžu meiteņu rēķina). 2006. gadā no HOPS miruši 249 pacienti. Pašlaik ar HOPS slimo ~ 4,6% valsts iedzīvotāju.

Problēma

HOPS ir bieži nediagnosticēta un neatpazīta slimība, kas lēni progresē, tāpēc pacients pakāpeniski gan pielāgojas elpas trūkumam, gan pierod pie klepus. Patiesībā HOPS diagnoze ir apstiprināta mazāk nekā 50% pacientu!

Diferenciāldiagnoze

Visbiežāk HOPS nākas diferencēt ar bronhiālo astmu, kā arī ar sastrēguma sirds mazspēju, bronhektāzēm, tuberkulozi, obstruktīvu vai difūzu bronhiolītu.

HOPS veicinošie faktori

• Individuālie: ģenētiski faktori, dzimums (vīrieši), vecums (> 40 gadi), elpceļu hiperreaktivitāte, oksidatīvais stress.
• Ārējie: smēķēšana, sociālā vide un izglītība, nodarbošanās (kokrūpniecība, stikla apstrāde, celtniecība, ķīmiskā rūpniecība u. c.), vides piesārņojums, atkārtotas bronhopulmonālas infekcijas, klimatiskie apstākļi, valsts veselības aprūpes organizācija un finansējums.

Patoģenēze

HOPS attīstās kā iekaisuma reakcija uz kaitīgiem faktoriem un oksidatīvo stresu (smēķēšanu, arodfaktoriem, vides piesārņojumu), bet nozīme ir arī organisma atbildes reakcijai, ko nosaka proteināžu/antiprotein­āžu disbalanss plaušās un imunoloģiskais stāvoklis.

Elpceļu ierobežojumu rada bojājums (obstruktīvs bronhiolīts) mazajos (

HOPS diagnostika

• Klīniskā: anamnēze, risku izvērtēšana (regulārs klepus, klepus ar krēpām, progresējošs elpas trūkums, vecums virs 40 gadiem, ilgstoša smēķēšana).
• Fizikālā izmeklēšana: mucveida krūšu kurvis, sauss troksnis (galvenokārt izelpā), pagarināta forsēta izelpa, novājināta vezikulāra elpošana, zemu stāvoša diafragma, vēlākās stadijās - arī elpošanas palīgmuskulatūras piedalīšanās, Cor pulmonale pazīmes, svara zudums (pat kaheksija), arī anēmija, depresija.
• Laboratoriskās analīzes: samazināts a1 antitripsīna daudzums.
• Plaušu funkcionālā diagnostika: spirometriskā izmeklēšana ir zelta standarts, kas kalpo par kritēriju slimības smaguma un dinamikas izvērtēšanā. Spirometrijas testā parasti novēro neatgriezeniskas obstruktīvas izmaiņas. FEV1/FVC
• Krūšu kurvja rentgenogramma (progresējoša plaušu emfizēma) un datortomogrāfija (vairāk diferenciāldiagnostikas nolūkos).
• Arteriālo asiņu gāzu analīze (jāveic visiem pacientiem, ja FEV1

Svarīga agrīna diagnostika!

HOPS ārstēšana

Mērķis - atvieglot simptomus, novērst slimības progresēšanu, uzlabot fiziskas slodzes toleranci un dzīves kvalitāti, kā arī ārstēt komplikācijas un uzliesmojumus, samazināt mirstību.

• Smēķēšanas pārtraukšana uzlabo stāvokli jebkuras smaguma pakāpes HOPS gadījumā!
• Medikamentoza terapija: bronhodilatatori (beta-2-agonisti, antiholīnerģiskie līdzekļi, fosfodiesterāzes inhibitori jeb metilksantīni), glikokortikoīdi, medikamentu kombinācijas, atkrēpošanas līdzekļi, antioksidanti, paasinājuma periodā - adekvāta antibakteriāla terapija.
• Ilgstoša skābekļa terapija: ja skābekļa saturācija Cor pulmonale/policitēmija (adekvātas terapijas ietvaros).
• Ķirurģiska terapija: bullektomija, plaušu tilpuma reducēšanas operācijas, plaušu transplantācija.
• Profilakse: vakcinācija pret gripu, pneimokoku infekciju.

Diskusija

Prof. U. Dumpis: Kāpēc terapijā nozīmējāt klaritromicīnu? Tas nav īsti piemērots hroniskas obstruktīvas plaušu slimības paasinājuma gadījumā. Es dotu priekšroku amoksicilīnam, doksaciklīnam un varbūt arī ko-amoksiklāvam.

Dr. Z. Kravale: Terapija tika nozīmēta stacionēšanas dienā, kad vēl nebija zināms, vai tā ir hroniska obstruktīva plaušu slimība vai pneimonija.

Doc. V. Šiliņš: Pacients tika stacionēts ar pneimonijas diagnozi. Slimniekam anamnēzē bija alerģija pret penicilīniem. Savukārt makrolīdi ir viena no izvēles medikamentu grupām.

Prof. U. Dumpis: Klaritromicīns labi neiedarbojas uz Haemophilus influenzae, kas ir biežs baktēriju izraisīta HOPS paasinājuma iemesls.

Prof. V. Pīrāgs: Pēc diagnozes nav skaidrs, kas izraisīja akūto situāciju. Visi rādītāji liecina, ka bija akūts iekaisums, kas normalizējies terapijas iespaidā (glikokortiokoīdi, antibakteriālā terapija). Ja mēs nezinām, kas izraisīja akūto stāvokli, varbūt tā tomēr bija trombembolija? C reaktīvais proteīns pārsniedza 50 mg/l. Kas jūsuprāt izraisīja slimības paasinājumu?

Dr. Z. Kravale: Visticamāk, tas bija vīrusa izraisīts paasinājums.

Doc. V. Šiliņš: Šo gadījumu demonstrējām, lai parādītu, ka ne vienmēr ir iespējams pirmajā brīdī uzstādīt precīzu diagnozi, pastāv diferenciāldiagnozes un akadēmiskā interese precizēt nianses. Vajadzētu precizēt iekaisuma izraisītāju, bet laboratoriskās atbildes atnāk pārlieku vēlu, īpaši par vīrusiem. Otrkārt, mums regulāri aizrāda par izmaksām. Treškārt, ar ārstēšanas uzsākšanu kavēties nedrīkst - šī iemesla dēļ ikdienas praksē nākas rēķināties ar diviem faktoriem: klīnisko situāciju un akadēmisko diagnozi. Profesoram V. Pīrāgam taisnība - mēs reaģējām uz klīnisko situāciju, diagnozi - akūtu pneimoniju. No otras puses - spirogrāfija lieliski parādīja, ka mazajos gaisa ceļos ir bijusi tūska, un jādomā, ka metilprednizolons līdzēja visvairāk. Vai varēja nenozīmēt antibiotikas? Diemžēl pieredze rāda, ka to mēs plašā medicīnas praksē HOPS gadījumā tomēr neatļaujamies. Turklāt jāatzīmē, ka antibiotiku terapija gan pneimonijas, gan HOPS paasinājuma gadījumos ir indicēta.

Prof. J. Pokrotnieks: Kāds bija mērķis omeprazola dubultdevas terapijai?

Doc. V. Šiliņš: Tā ir piesardzība saistībā ar glikokortikoīdu terapiju.

Prof. U. Dumpis: Es tomēr vēlos teikt dažus vārdus par makrolīdu grupas antibiotikām. Ir zināms, ka valstīs, kur lieto daudz makrolīdu, ir daudz MRSA un daudz rezistento pneimokoku. Pētījumu dati liecina - ja lieto ceftriaksonu, ciprofloksacīnu vai makrolīdus, problēmas ar rezistenci ir neizbēgamas. Mūsu slimnīcā makrolīdu grupas antibiotiku patēriņš pagājušajā gadā ir četrkāršojies uz klaritromicīna rēķina, un visvairāk tas tiek lietots tieši plaušu slimību nodaļā. Par antibiotiku terapiju HOPS gadījumā - saskaņā ar dažām starptautiskām vadlīnijām HOPS paasinājumus, ja FEV1 ir

Doc. V. Šiliņš: Pacients tika stacionēts ar pneimonijas diagnozi, paaugstinātu C reaktīvo proteīnu, stabiņkodolainie leikocīti bija pavairoti un to skaits tik ātri nesamazinājās, tāpēc sākuma diagnoze bija pneimonija. Es piekrītu, ka stacionāra apstākļos mēs varētu neizvēlēties klaritromicīnu, kaut gan ambulatori šis jautājums ir diskutabls. Varētu domāt par doksiciklīnu. Nav šaubu, ka makrolīdi var veicināt mikrobu rezistenci, bet pētījumi vienlaikus pierāda, ka tie dod labu klīnisku efektu iekaisumu ārstēšanā. Par septiņu dienu terapijas kursu: arī otrajā asins ainā bija paaugstināti stabiņkodolainie leikocīti. Vai mums vajadzēja terapiju pārtraukt, ja bija klīniska uzlabošanās, ko apstiprināja arī laboratoriskie izmeklējumi?

Prof. V. Pīrāgs: Vai tiešām šis pacients atmetīs smēķēšanu?

Dr. Z. Kravale: Pacients manī radīja tādu pārliecību. Ar viņu katru dienu tika pārrunāti pētījumu rezultāti, kuros apstiprināta slimības progresijas novēršana, atmetot smēķēšanu. Atrodoties slimnīcā, pacients nesmēķēja.