PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

HIV infekcija. Diagnosticēta pēc 50 gadu vecuma

G. Stūre, E. Levenšteina
HIV infekcija. Diagnosticēta pēc 50 gadu vecuma
Freepik
Pasaulē tiek uzskatīts, ka pastāv trīs pandēmijas — tuberkuloze, Covid–19 infekcija un HIV infekcija. Tuberkulozes un Covid–19 infekcijas ierobežošanai izmanto vakcīnas, bet HIV infekcijai, lai gan tā zināma jau no 20. gadsimta 80. gadiem, efektīvas vakcīnas joprojām nav. Tāpēc agrīna diagnostika un ārstēšana tiek uzskatīta par HIV infekcijas profilakses stūrakmeņiem.

Diemžēl stereotipi par HIV infekciju ir nemainīgi, pastāv uzskats, ka vecāka gadagājuma cilvēki nav pakļauti inficēšanās riskam, tāpēc tiek atstāti ārpus testēto pacientu loka.

Slimību profilakses un kontroles centra dati liecina, ka Latvijā diagnosticēti 8703 HIV pacienti, no kuriem HIV infekcija AIDS stadijā ir vairāk nekā 2300. Vecuma kategorijā 50+ bija 690 pacienti, kad viņiem pirmo reizi tika diagnosticēta slimība!

Stereotipu dēļ HIV tests brīvi tiek nozīmēts riska grupu pacientiem: intravenozo narkotiku lietotājiem, vīriešiem, kuriem ir sekss ar vīriešiem, bet kopējā populācijā 55 % gadījumu HIV diagnoze tiek verificēta vēlīni, taču vēlīni diagnosticēta infekcija būtiski ietekmē šo pacientu dzīvildzi, palielina terapijas izmaksas, kā arī sekmē infekcijas tālāku izplatību, ja vien laikus nav lietoti antiretrovirālās terapijas līdzekļi.

Pasaulē un Latvijā

Pēdējā desmitgadē pasaulē īpaša uzmanība pievērsta pieaugošajam cilvēku skaitam, kuriem HIV tiek diagnosticēts pēc 50 gadu vecuma. 2017. gadā žurnāla Lancet HIV publicēts apjomīgs pētījums, kurā apkopoti dati un pētīti saistošie faktori jaunatklātos HIV gadījumos gados vecākiem pieaugušajiem 31 ES/EEZ valstī 12 gadu nogrieznī.

Publikācijā pierādīts, ka jauno HIV gadījumu skaits gados jaunākiem cilvēkiem (15—49 gadi) 2004.—2015. gadā Eiropā saglabājās nemainīgs, toties gados vecākiem cilvēkiem tas katru gadu kopumā pieauga par 2 %. 2004. gadā tie bija 3132 jaunatklāti HIV gadījumi, bet 2015. gadā 5076, kas ir 17,3 % (5076 no 29 419) no visiem jaunatklātajiem gadījumiem.

Salīdzinot abas vecumgrupas, cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, diagnostika bija novēlotāka un diagnozes noteikšanas brīdī bija ievērojami mazāks vidējais CD4 skaits nekā jaunākiem pieaugušajiem. [1] Par vēlīni diagnosticētu HIV infekcijas gadījumu uzskata situāciju, kad pirmreizēja HIV infekcija diagnosticēta asimptomātiskam pacientam ar CD4 šūnu skaitu zem 350 šūnām vai pacientam ar jebkuru CD4 šūnu skaitu, bet ar B vai C kategorijas slimību. Tāpēc viena no galvenajām atziņām — obligāti jānodrošina mērķtiecīgāki testēšanas pasākumi gados vecākiem pieaugušajiem.

Līdzīgi dati iegūti arī Kanādā, kur no pirmreizēji diagnosticētiem HIV gadījumiem 2017. gadā 22,9 % bija cilvēki vecumā 50+ [2] un ASV attiecīgi 17,1 % gadījumu. [3]

Vispirms HIV tests

Nav zināmi kaut aptuveni dati par to, cik cilvēkiem Latvijā ir veikts HIV tests pēc 50 gadu vecuma, bet ir skaidrs, ka tas tiek darīts nepietiekami, ko pierāda ik gadu jaunatklātie vēlīni diagnosticētie HIV gadījumi šajā vecumgrupā. Valdošo stigmu, nevis ierobežoto resursu dēļ uz HIV biežāk tiek testēti jaunāki iedzīvotāji.

Veselības aprūpes speciālisti neuzskata, ka cilvēki vecumā 50+ varētu inficēties ar HIV, un, redzot simptomus, kas var liecināt par oportūnistiskām infekcijām, tos attiecina uz citām biežākajām slimībām, kas var būt saistītas ar pacienta vecumu.

Visbiežāk HIV testu 50 gadus veciem un vecākiem cilvēkiem veiks tieši stacionārā. No pētījuma ASV zināms, ka pacientiem vecumā līdz 50 gadiem diagnozi stacionārā noteica 42 % gadījumu, bet vecumā pēc 50 gadiem stacionārā tas darīts 70 % gadījumu. [4]

HIV tests neatkarīgi no vecuma jāveic jebkuram pacientam — un jo īpaši tad, ja diagnosticēta kāda no iespējamām HIV oportūnistu infekcijām.

Ar vecumu saistīti un nesaistīti riska faktori

Pēc 50 gadu vecuma cilvēki nereti uzskata, ka viņiem ir niecīgs risks inficēties ar HIV vai riska nav vispār, tāpēc reti no pacientu puses dzirdam vēlmi veikt HIV testu. Tomēr lielākā daļa riska faktoru ir vienādi jebkurā vecumā.

Noteikti jāņem vērā daži ar vecumu saistīti riska faktori, kas var palielināt risku inficēties tieši vecāka gadagājuma cilvēkiem, piemēram, ar vecumu saistīts maksts sausums un sieniņas trauslums var palielināt HIV risku vecākām sievietēm, jo palielinās plīsumu iespējamība dzimumakta laikā, tādējādi veicinot HIV transmisiju. Vecāki cilvēki seksa laikā retāk lieto prezervatīvus, jo neuztraucas par grūtniecību. Maldīgs ir uzskats, ka intravenozi ievadāmo narkotiku lietošana ir tikai jaunu cilvēku problēma. [5]

Tātad riska faktori ir nemainīgi, taču mazāka ir iespēja, ka gados vecākiem cilvēkiem tiks veikts HIV tests.

Klīniskais gadījums

Klīniskā gadījuma mērķis ir pievērst uzmanību agrīnai HIV testēšanai cilvēkiem bez riska uzvedības modeļa, demonstrēt slimības norisi vēlīni diagnosticētam pacientam.

Paciente, 58 gadus veca, dzīvo Rīgā, strādā par sociālo aprūpētāju. Anamnēzē ir pārmērīgas alkohola lietošanas pieredze, tomēr tagad vienu gadu alkoholu nav lietojusi. Dzīves laikā atzīst īslaicīgu 1—2 reizes i/v narkotiku lietošanu. Regulāras apskates pie ģimenes ārsta neveic, bet speciālistu apmeklē vairākas reizes gadā ar ikdienišķām slimībām — saaukstēšanos, sāpēm mugurā, kāju tirpšanu, urīnceļu iekaisumu utt. Neprecējusies, dzīvo ar māti un aprūpējamu māsu.

Vispārējais veselības stāvoklis pasliktinās 2023. gada maijā, kad parādās vājums kājās, kas tiek traktēts kā polineiropātija; izrakstītā terapija bez būtiska efekta. No augusta vidus galvassāpes, grūtības pārvietoties, sāpes vēdera lejasdaļā, sāpīga urinācija. Konsultē urologs, sākta antibakteriālā terapija. Vājums kājās progresē, izmainās pacientes psihiskais stāvoklis, tāpēc septembra sākumā ar minētajām sūdzībām nogādāta uzņemšanas nodaļā.

Izmeklējot objektīvi, vispārējais stāvoklis apmierinošs, adinamiska, atbild formāli jā/nē līmenī, sadarbojas, veicot fizisku izmeklēšanu, pavēles pilda daļēji, neiroloģiski zīlītes sin = dx, viegla apakšēja paraparēze. Ir Candida tipa aplikums mutes dobumā.

DT galvai: labajā pieres deniņu daivā konstatē ieapaļas formas veidojumu 3,8 cm diametrā. Perifokāli un plaši pieres daivā vazogēnas tūskas aina ar sīkiem parenhīmas saasiņojumiem. Vidusstruktūras dislokācija pa kreisi. Slēdziens — maligns process, rekomendē veikt magnētiskās rezonanses (MR) attēlveidošanu.

Izmeklēšanas gaitā pirmo reizi mūžā tiek veikts arī HIV tests — rezultāts pozitīvs, apstiprinošais tests — pozitīvs. Pēc MR attēlveidošanas paciente tiek pārvesta uz LIC. MR slēdziens: lb. pieres daivā kontrastvielu krājoši ieslēgumi 4,1 × 3,3 × 3,5 cm ar perifokālu tūsku un dorsāli intracerebrāliem saasiņojumiem 2,1 × 1,5 × 1,3 un 1,5 × 0,6 × 1,3. MR aina atbilst cerebrālai toksoplazmozei (1. attēls).

Magnētiskās rezonanses izmeklējums — cerebrāla toksoplazmoze Magnētiskās rezonanses izmeklējums — cerebrāla toksoplazmoze
1. attēls
Magnētiskās rezonanses izmeklējums — cerebrāla toksoplazmoze

Turpinot izmeklēšanu, CD4 — 20 šūnas, HIV slodze 3,6 × 10⁵ kopijas/ml. AntiHCV — pozitīvs, HCV RNS — pozitīvs.

Darba diagnoze — HIV I infekcija CIII stadijā, cerebrāla toksoplazmoze ar neirokognitīvu deficītu. Mutes dobuma kandidoze. Hronisks C hepatīts. Asimptomātiska trombocitopēnija.

Ārstēšana un slimības gaita

Sākta specifiska toksoplazmozes terapija, pretsēnīšu terapija ar flukonazolu, simptomātiska terapija, profilaktiska oportūnistisko infekciju terapija.

Hemorāģiski izsitumi uz ekstremitātēm, ķermeņa — VZV iesaiste Hemorāģiski izsitumi uz ekstremitātēm, ķermeņa — VZV iesaiste
2. attēls
Hemorāģiski izsitumi uz ekstremitātēm, ķermeņa — VZV iesaiste

  • 14.09. stāvoklis pasliktinās: verbāla komunikācija nav iespējama, apjukusi, pavēles nepilda, tahipnoja, dežūrārsta slēdziens: smadzeņu tūska. Simptomātiska terapija (deksametazons, mannīts, morfīns), simptomi kupēti.
  • 15.09. konstatē labās puses hemiparēzi — sejas vaibsti simetriski, labā roka, kāja bez kustībām.
  • 23.09. parādās hemorāģijas uz ekstremitātēm (2. attēls), ķermeņa — kontroles analīzēs konstatē smagas pakāpes trombocitopēniju, kā arī neitropēniju — toksoplazmozes terapija tiek pārtraukta kaulu smadzeņu nomākuma dēļ. Pacientei ievada trombocītu masas transfūzijas, koloniju stimulējošā faktora injekcijas.
  • 26.09. uz labās rokas plaukstas pūšļveida vezikulāri elementi ar hemorāģisku saturu, sīka vezikulu grupa uz krūškurvja. Ņemot vērā netipisko lokalizāciju, nosaka VZV DNS nokasījumos no ādas defektiem — vezikulām, rezultāts — VZV DNS pozitīvs. Slēdziens: herpes zoster infekcija. Terapijā pievieno aciklovīru i/v, klīniski nevar izslēgt meningītu, bet lumbālpunkcija kontrindicēta sakarā ar smagu trombocitopēniju.
  • 02.10. izsitumi reducējas, pārklājas ar krevelēm. Paciente ir adinamiska, bet kontakts iespējams, pavēles mēģina pildīt, ir dziļa labās puses hemiparēze. Smagā neirokognitīvā deficīta dēļ fizioterapeita atbalsts neefektīvs. Lai gan lietots flukonazols, pieaug mutes kandidozes apjoms. Tiek veikti uzsējumi no gļotādām, kur izdala Candida kruzei ar rezistenci pret flukon­azolu, terapija mainīta uz vorikonazolu.

Paciente saņēma plaša profila terapijas līdzekļus, tomēr, slimībai progresējot, pēc slimnīcā pavadītām 43 dienām, izsīkstot vitālajām funkcijām, iestājas exitus letalis.

Galīgā klīniskā diagnoze — HIV I infekcija CIII stadijā. Cerebrāla toksoplazmoze ar labās puses hemiparēzi un smagu neirokognitīvu deficītu. Herpes zoster infekcija. Smaga trombocitopēnija, leikopēnija. Hronisks C hepatīts.

Noslēgumā

Vēlamies uzsvērt, ka pacientu, kas inficēts ar HIV, praksē var gadīties konsultēt jebkuras specialitātes ārstam, tāpat kā nosūtīt uz HIV testu var jebkuras specialitātes ārsts. Agrīna diagnostika dod iespēju laikus sākt terapiju un nepieļaut oportūnistisku infekciju pievienošanos un vienlaikus ir būtiska arī infekcijas izplatības kontrolei un sabiedrības veselības veicināšanai.

Testa veikšanai reizi gadā (vai vismaz reizi trijos gados) neatkarīgi no vecuma, dzimuma, sociālā stāvokļa un citiem faktoriem vajadzētu kļūt par ikviena seksuāli aktīva indivīda slimību profilakses un veselības veicināšanas rutīnu. Riskanta seksuālā uzvedība attiecas ne tikai uz pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem. Lai gan šīm demogrāfiskajām grupām arī turpmāk vajadzētu būt seksuālās veselības programmu uzmanības centrā, nevajadzētu aizmirst, cik svarīgi HIV skrīningu ir veikt gados vecākiem pieaugušajiem.

Literatūra

  1. Tavoschi L, Gomes Dias J, Pharris A; EU/EEA HIV Surveillance Network. New HIV diagnoses among adults aged 50 years or older in 31 European countries, 2004-15: an analysis of surveillance data. Lancet HIV, 2017; 4(11): e514-e521.
  2. Haddad N, Li J, Totten S, et al. HIV in Canada — surveillance report, 2017. Can Commun Dis Rep, 2018; 44: 348-356.
  3. Adekeye OA, Heiman HJ, Onyeabor OS, Hyacinth HI. The New Invincibles: HIV Screening among Older Adults in the U.S. PLOS ONE, 2012; 7(8): e43618. doi.org/10.1371/journal.pone.0043618
  4. Ellman TM, Sexton ME, Warshafsky D, et al. A forgotten population: older adults with newly diagnosed HIV. AIDS Patient Care STDS, 2014; 28: 530-536.
  5. hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/hiv-and-older-people