Varicella zoster vīruss klīniski var izpausties gan ar vējbakām (primārā forma), gan ar herpes zoster jeb jostas rozes infekciju (sekundārā slimības forma). Slimo gan imūnkompetenti, gan imūnkompromitēti pacienti. Turklāt herpes zoster infekcija ir iespējama cilvēkiem, kas pārslimojuši vējbakas neatkarīgi no to formas smaguma. Vīruss latenti persistē spinālajos ganglijos un, atkārtoti aktivējoties, var izraisīt infekcijas uzliesmojumu. Atkārtotas aktivācijas mehānisms nav pilnīgi skaidrs, biežāk slimo cilvēki pēc 60 gadu vecuma. Klīniskā gadījuma demonstrācijas mērķis ir parādīt visai biežas infekcijas norisi un ārstēšanu pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(dr. S. Lugovska)
Sūdzības un anamnēzes dati
Paciente, 31 gadu veca, stacionēta Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas 41. nodaļā ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Ir sūdzības par sāpīgiem pūšļveida izsitumiem krustu rajonā un labās kājas rajonā. Ir paaugstināta ķermeņa temperatūra - 37,5 °C. Šādas sūdzības ir apmēram divas nedēļas, lietojusi aciklovīru, bet, tā kā izsitumi turpinājuši progresēt, ģimenes ārsts nosūtījis uz stacionāru papildu izmeklēšanai. Nosūtīšanas diagnoze - herpes zoster infekcija.
Citu slimību anamnēze
Pacientei kopš 2000. gada ir hroniska nieru slimība. Piecus gadus veikta peritoneālā dialīze, tad trīs gadus - hemodialīze, 2008. gadā veikta nieres transplantācija. Pacientei ir arī 3. pakāpes arteriāla hipertensija un anēmija, kā arī hroniska vīrushepatīta C infekcija. No medikamentiem paciente regulāri lieto imunitāti nomācošas zāles (prednizolons 5 mg/dn, takrolīms 5 mg/dn, mikofenolāta mofetils 1000 mg/dn), hipotiazīdu 25 mg/dn, kalcitriolu 0,5 μg × 3 nedēļā, kalcija acetātu 700 mg/dn, divas reizes mēnesī 200 μg eritropoetīna injekcijas subkutāni, telisartānu 80 mg/dn, amlodipīnu 5 mg/dn un fluvastatīnu 80 mg/dn.
Objektīvā atrade
Pacientes vispārējais stāvoklis vidēji smags. Uz labā augšstilba, kreisā augšstilba mediālās virsmas, krustu rajonā daudzi vezikulveida un saplūstoši izsitumi hiperemētas un tūskainas ādas fonā (skat. 1. attēlu). Ir arī izteikta tūska uz abām kājām. Palielinātus perifēros limfmezglus nepalpē. Sirdsdarbība ritmiska, 68 ×/min., sirdstoņi skaidri, TA 180/100 mmHg. Virs plaušām vezikulāra elpošana. Vēders, virspusēji palpējot, mīksts, nesāpīgs, patoloģiskus veidojumus nepalpē. Hepatomegālijas nav.
1. attēls
Vezikulveida un saplūstoši izsitumi uz hiperemētas un tūskainas ādas fona
Laboratorijas izmeklējumi
Asinsaina: leik. 3,6 tūkst.; Er. 3,2 milj.; Hgb 88 g/l; MCV 88 fl; Tr. 150 tūkst.; EGĀ 2 mm/h.
Asins bioķīmija: kreatinīns 456 μmol/l; K 5,7 mmol/l; CRO 4,6 mg/l.
Urīna analīze: dzidrs; īp. sv. 1,013; olb. 5 g/l; sediments: leikocīti 1-5 r/l; baktērijas nedaudz.
Varicella zoster vīrusa DNS - poz., cito-megalovīrusa DNS - neg., HIV antivielas - neg.
Infektologa konsultācija: herpes zoster infekcija. Terapijā izrakstīts aciklovīrs pa 0,8 g reizi dienā p/o.
Klīniskā diagnoze
Herpes zoster infekcija (krustu rajonā, uz augšstilbiem).
Hipertensīvā nefropātija.
Stāvoklis pēc nieres transplantācijas (2008.).
Sekundāra arteriālā hipertensija 3. pakāpe.
Sekundārs hiperparatireoīdisms.
Sekundāra anēmija.
Hronisks C vīrushepatīts.
Diskusija
Doc. A. Stāka: Ar kādu mērķi pacientei tika noteiktas citomegalovīrusa antivielas?
Dr. S. Lugovska: Tā kā pacientei transplantēta niere un pēc transplantācijas vairākkārt bijuši citomegalovīrusu infekcijas uzliesmojumi, transplantologi rekomendēja noteikt šīs antivielas, jo bija diferenciāldiagnoze ar citomegalovīrusu infekciju.
Prof. V. Pīrāgs: Vai ģimenes ārstei bija šaubas par diagnozi, ņemot vērā izsitumu lokalizāciju? Cik ilgi pacientei bija šie izsitumi?
Dr. S. Lugovska: Viņa slimoja divas nedēļas, sākumā parādījās viens izsitums uz vēdera, tad strauji izplatījās. Ģimenes ārsts ambulatori rekomendēja terapiju ar aciklovīru. Bet, tā kā vīrusa infekcija strauji izplatījās uz visu augšstilbu un krustu rajonā, viņu nosūtīja uz slimnīcu. Domāju, ka šajā gadījumā terapija tika sākta laikus.
Prof. U. Dumpis: Kāda ambulatori bija aciklovīra deva?
Dr. P. Aldiņš: Paciente bija lietojusi mazu devu - 200 mg trīs reizes dienā.
Prof. U. Dumpis: Mēs, salīdzinot ar ambulatoro terapiju, iedevām lielāku medikamenta devu. Imūnkompetentam pacientam šāda infekcija pāriet, bet imūnkompromitētam pacientam bez etioloģiskas ārstēšanas pozitīvu iznākumu sasniegt ir sarežģīti.
Prof. V. Pīrāgs: Vai jūs varētu precizēt, kāpēc rodas izsitumi? Vai tā ir vīrusa migrācija? Ja populācijā ir tik maz cilvēku bez infekcijas, vai risks ir atstājams bez ievērības?
Dr. P. Aldiņš: Vīrusi pa nervu šķiedrām pārvietojas un rada arī asinsvadu bojājumus, reizēm izsitumu veids ir hemorāģiska komplikācija, vaskulīts. Par imunitāti. Visi cilvēki nav izslimojuši vējbakas. Ja pacients, kuram nav antivielu, nokļūst slimnīcā, kur ir atšķirīgi apstākļi nekā sadzīvē - ciešs kontakts ar citiem pacientiem, ar personālu -, tad ir inficēšanās risks.
Prof. U. Dumpis: Par herpes zoster vakcīnu. Mums ir pacienti, ko plāno ārstēt ar steroīdiem vai bioloģiskajiem medikamentiem. Vai ir vērts apsvērt vakcinēšanu šiem pacientiem? Kādi ir literatūras dati?
Dr. P. Aldiņš: Dati ir dažādi. Ja cilvēkam nav kontrindikāciju, vakcinēt drīkst. Tas būtu par pacientiem, ko ārstē ar imunitāti nomācošiem līdzekļiem. Tomēr nav pārliecinošu datu, vai šie pacienti būtu vakcinējami pirms terapijas ar bioloģiskajiem līdzekļiem. Šeit acīmredzot būtisks varētu būt laiks, vai terapiju ar bioloģiskajiem līdzekļiem plāno pēc mēneša, diviem mēnešiem vai varbūt pēc gada. Ja, piemēram, šodien pacientam diagnosticē ankilozējošu spondiloatrītu un nekāda terapija uzreiz nav nepieciešama, tāda varbūt būs vajadzīga pēc gada vai diviem, tad droši vien varētu vakcinēt.
Prof. U. Dumpis: Vai cukura diabēts skaitās imūnkompetenta vai imūnkompromitēta slimība?
Dr. P. Aldiņš: Šīs konkrētās slimības gadījumā, ticamāk, imūnkompromitēts. Arī cukura diabēta gadījumā ir šīs slimības smagās formas.
Prof. U. Dumpis: Vai tās pāriet vai nepāriet?
Dr. P. Aldiņš: Vai bez etiotropās ārstēšanas cilvēks paliek dzīvs? Ja nav encefalīta vai smaga iekšējo orgānu bojājuma, piemēram, hepatīta, tad ādas forma, vienalga, skarts viens dermatoms vai 12 dermatomi, droši vien ilgākā laikā pāriet, postherpētiskās neiralģijas riska līmenis ir ļoti augsts. Ja ir diseminēta slimība ar iekšējo orgānu bojājumu, tad risks fatālam iznākumam ir lielāks, ir arī citas komplikācijas, piemēram, aklums.
Prof. U. Dumpis: Tātad, pirmkārt, šī slimība ir bieža, liela daļa no jums sastop šos pacientus. Kad jums ir herpes zoster pacients, vienmēr jādomā par iespējamu imūndeficītu. Visbiežāk tā ir HIV infekcija, kad iepriekš imūnsupresija nav zināma un pacientam progresē herpes zoster infekcija, rodas jauni izsitumi. Tāpēc jebkurā situācijā tam jāpievērš uzmanība.
Otrkārt, adekvāta diagnostika, kas ir polimerāzes ķēdes reakcija. Latvijā tā ir iespējama. Tomēr, ja vizuāli skaidrs, ka tā ir herpes zoster infekcija, visos gadījumos nav jāmeklē šis vīruss.
Treškārt, medikamenta deva. Latvijas slimnīcās aciklovīru pieņemts lietot ļoti nelielās devās, arī mūsu slimnīcā. Vēlreiz atgādinu - aciklovīra deva herpes zoster infekcijas gadījumā ir 800 mg. Diemžēl šādu devu mūsu slimnīcā ordinē ļoti reti.
Herpes zoster infekcija
(dr. P. Aldiņš)
Klīniskās izpausmes pacientiem ar pietiekamu imūnsistēmas darbību
Galvenais simptoms ir izsitumi, kas:
- parādās pēc prodromālā perioda, parasti ~48 stundas (1-10 dienas!) pēc sāpju sākuma;
- pēc 7-10 dienām visi izsitumi pārklājas ar krevelēm (skat. 2. attēlu);
2. attēls
Izsitumi imūnkompetentiem pacientiem
- parasti skar vienu dermatomu (skat. 3. attēlu);
3. attēls
Tipiskās izsitumu lokalizācijas vietas
- parasti ir vienpusēja slimība.
Slimība izpaužas kā akūts neirīts (sāpes), kas parasti ir primārais slimības simptoms, un izpaužas tajā lokalizācijā, kurā būs redzami izsitumi. Taču ir iespējama slimības forma bez izsitumiem, tikai ar sāpēm! Sāpju intensitāte var būt atšķirīga.
Biežākās komplikācijas imūkompetentiem pacientiem:
- postherpētiska neiralģija - 7,9%;
- sekundāra bakteriāla infekcija - 2,3%;
- acu komplikācijas - 1,6%;
- motorā neiropātija - 0,9%;
- meningīts - 0,5%;
- auss herpes zoster (Ramsay Hunt sindroms) - 0,2%.
Retākas komplikācijas: serozs meningīts, perifēra motora neiropātija, mielīts, encefalīts, Guillain-Barré sindroms, insults.
Herpes zoster izpausmes pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību
Izsitumi:
- reizē var skart vairākus dermatomus;
- var būt recidivējoši - pēc 7 dienu slimošanas joprojām var veidoties jaunas vezīkulas;
- var būt abpusējs bojājums vai diseminēta slimība.
Diseminēta slimība var izpausties ar ādas un iekšējo orgānu bojājumu: hepatītu, meningoencefalītu, pneimonītu, pankreatītu.
Herpes zoster diferenciāldiagnostika
Var būt virkne slimību:
- holecistīts;
- nierakmeņu slimība, nieru kolikas;
- stenokardija;
- dentāls abscess;
- konjunktivīts;
- spondiloze;
- atopiskais dermatīts un citas.
Herpes zoster infekcijas diagnostika
- Klīniskā aina.
- PĶR izmeklēšana, lai noteiktu VZV DNS
o vezīkulas saturā,
o likvorā,
o BAL,
o citā materiālā.
- Tiešās imūnfluorescences metode.
- Vīrusa kultūras izdalīšana.
Ārstēšana
Pretvīrusu terapija jāsāk ne vēlāk kā 48-72 stundas pēc izsitumu parādīšanās:
- aciklovīrs - 800 mg 5× dienā;
- valaciklovīrs - 1000 mg 3× dienā;
- famciklovīrs - 500 mg 3× dienā.
Terapijas ilgums: 7 dienas, 10 dienas, 21 diena.
Pretsāpju terapija: analgētiķi (acetaminofēns, ibuprofēns), narkotiskie analgētiķi; antikonvulsanti (gabapentīns, pregabalīns); tricikliskie antidepresanti (amitriptilīns); lokālie līdzekļi (kapsaicīns).
Ja imūnkompromitētam pacientam ir smagas norises herpes zoster infekcija, pacients jāhospitalizē un jāordinē pretvīrusu terapija i/v (aciklovīrs 10 mg/kg trīs reizes dienā). Turklāt nepieciešami infekciju kontroles pasākumi:
- izsitumiem jābūt aizklātiem (iespējama vīrusa aerosolizācija);
- roku higiēnas ievērošana medicīnas personālam un pacientam;
- personālam jābūt ar antivielām pret VZV - vai nu pēc vakcinācijas, vai pēc pārslimošanas.
Jāprecizē un jānovērtē arī pacienta imūndeficīts, iespēju robežās to novēršot vai mazinot.
Profilakse
Ir gan Varicella zoster, gan herpes zoster vakcīna, kas:
- reģistrēta lietošanai ASV, Austrālijā un Eiropā;
- satur dzīvu novājinātu vīrusu;
- indicēta personām 50-59 gadu vecumā;
- kontrindicēta - imūnkompromitētiem pacientiem!
Noslēgums
- Parasti herpes zoster infekcija jāārstē aktīvi.
- Jāizmanto adekvāta laboratorā diagnostika.
- Ārstēšanā izmanto lielas medikamentu devas, reizēm tuvu maksimālajām terapeitiskajām.
- Postherpētiskā neiralģija var ilgt gadiem, nereti tā ir būtiskākā dzīves kvalitāti bojājošā slimība.
- Reizēm šī infekcija ir pacienta imūndeficīta stāvokļa pirmā izpausme.
