Hipofīzes adenomas diagnoze ir viegla, kad veikta hipofīzes attēldiagnostika, parasti tas ir MR izmeklējums. Bet tā var izrādīties ļoti grūta, kamēr vēl nav saskatītas indikācijas šā izmeklējuma veikšanai. Par diviem nesen klīniskajā praksē sastaptiem šādiem slimniekiem vēlamies pastāstīt, lai pievērstu uzmanību hipofīzes tilpuma procesa iespējami agrīnai diagnostikai ne vien endokrinologu, bet arī ģimenes ārstu, okulistu un neirologu praksē, lai iespējami retāk šī patoloģija būtu izteikta redzes ierobežojuma vai akluma iemesls.
Hipofīzes adenoma
Slimību diagnosticējot vēlu, tiek pieļauta visai ilgstoša hipofīzes adenomas augšana, līdz tā sasniedz tik lielus apmērus, ka piepilda daļu vai visu turku sedlu (sella turcica) apjomu un, augot arī suprasellāri un/vai parasellāri, mehāniski saspiež chiasma opticum, bojājot redzes nervu šķiedras, tā izraisot neatgriezeniskus redzes traucējumus, pat aklumu. Protams, hipofīzes adenoma traucē arī normālu adenohipofīzes funkciju, retāk - arī neirohipofīzes un hipotalāma funkciju.
Klīnisko gadījumu demonstrācija
Pirmais klīniskais gadījums
Anamnēze
Pacients, 43 gadus vecs laucinieks, pēc profesijas celtnieks, pēdējos gados devies peļņā uz ārzemēm, tagad ir 1. grupas redzes invalīds. Slimnieks stāsta, ka ilgi uzskatījis sevi par veselu, fiziskā darbā norūdītu, viņam ir divi veseli pieauguši bērni. Pirms gadiem 10 (!) ievērojis vieglu redzes pasliktināšanos, kas progresējusi ļoti lēni. Mērķtiecīgi izvaicāts, stāsta: jau pasen ievērojis, ka lēnāk ataug bārda, jau vairākus gadus skujoties ne biežāk kā reizi nedēļā. Ļoti sen esot bijusi viegla acs trauma darbā, bet, pēc slimnieka domām, redzi tā neesot ietekmējusi.
Kad atkārtoti konsultējies pie dažādiem acu ārstiem gan savā rajona centrā, gan vairākās medicīnas iestādēs Rīgā, nekāda nozīmīga acu patoloģija jaunajam vīrietim netika atklāta, ārsti vien reizēm aizbildinājušies ar niecīgo darba traumu anamnēzē. Pēc slimnieka vārdiem, acu ārsti nekādus papildu izmeklējumus - tātad arī redzes lauku noteikšanu - neesot nozīmējuši, lai gan redze lēnām turpinājusi pasliktināties (iespējams, pacients nav pratis pietiekami uzstājīgi savu veselības problēmu parasti nevaļīgajiem ārstiem izteikt).
Pēdējos pāris gadus pacientam bieži bijušas galvassāpes, bet pats tās skaidrojis ar darba trūkumu un raizēm ar materiālajām grūtībām.
2008. gada rudenī devies peļņā uz Angliju ražas novākšanas darbos kopā ar vēl pāris biedriem. Kādu dienu, atgriežoties no darba un šķērsojot ceļu, nav pamanījis no sāniem tuvojošos automašīnu un ticis notriekts (tagad zinām, ka tas notika ļoti šaurā redzes lauka dēļ!), stacionēts. Iegurņa rentgenogrammās esot saskatīts kāds maznozīmīgs kaula plīsums, un kā jau pacientam pēc autotraumas tika veikts galvas datortomogrāfiskais izmeklējums: galvaskausa kaulu traumatisku bojājumu nebija, bet angļu ārsti bija pirmie, kas pacientam atklāja ļoti lielu hipofīzes adenomu.
Pacients atzīst, ka pēc avārijas redze bijusi jau kritiski slikta. Pēc atgriešanās Latvijā 2008. gada decembrī P. Stradiņa KUS neiroķirurģijas centrā veikta transkraniāla hipofīzes adenomas rezekcijas operācija.
Pacienta medicīniskajos dokumentos ne pirms, ne arī pēc hipofīzes operācijas nevienas hormonu analīzes rezultāti nav pieejami! Apmēram mēnesi pēc operācijas ģimenes ārste nozīmējusi tiroksīna preparātu 50 µg/dienā. Vērojot, ka pacients joprojām jūtas vārgs un viņam ir zems asinsspiediens, ģimenes ārste beidzot nosūtījusi pacientu izmeklēšanai uz RAKUS klīnikas "Gaiļezers" endokrinoloģijas nodaļu.
Subjektīvās sūdzības un objektīvā atrade
Slimnieka sūdzības: aklums ar kreiso aci, ļoti vāja redze ar labo aci, nespēks, vājuma sajūta, reizēm reibonis. Galvassāpes pēc operācijas daudz vieglākas un retākas.
Pacienta habitus - normostēnisks. TA klinostātiski 105/75 mmHg.
Uzdevums slimnīcā: precizēt eventuālos adenohipofīzes "izkrišanas" simptomus un hipofīzes adenomas atlieku audu eventuālu hormonālu aktivitāti.
Analīzēs uzskatāmi parādās adenohipofīzes nepietiekamība:
- AKTH 8pg/ml (N7,2-63,3) un kortizols asinīs plkst.8:00 no rīta- 0,2µg/dl (N3,7-19,4), bet diennakts urīnā kortizols- zem noteikšanas robežas;
- TSH 3,4mkIU/ml (N0,4-4) un fT4 0,5ng/dl (N0,8-1,9);
- FSH 0,2IU/l (N2,8-8), STH
Vienīgais hormons, kuru hipofīzes atlieku audi vēl joprojām producē virs normas, ir prolaktīns (PRL) 17,7 ng/ml (N 2,5-17). Tātad precīzā diagnoze pacientam - hormonāli aktīva makroprolaktinoma: laikus diagnosticējot, tās augšanu varēja sekmīgi kavēt ar dopamīna agonistu preparātiem - bromokriptīnu vai kabergolīnu.
Gandrīz gads ir nokavēts, lai ar šiem dopamīna agonistiem palēninātu adenomas atlieku audu palielināšanos pēc operācijas.
Mugurkaulāja jostas daļas kaulu masas blīvums atbilst osteopēnijai (Age-Matched Z-Score līdz -1,4). D3(25-OH) vitamīna līmenis asinīs ir pazemināts:
Okulista konsultācijā Vod = 0,01 (meklējoši), Vos = 0. FO: redzes nervu papillas bālas, asām robežām, dekolorētas; tīklene un tās asinsvadi bez īpašas novirzes no normas. Redzes lauki: od - saglabāta nazālā puse līdz 35°, os - redzes lauks nav nosakāms. Slēdziens: Atrophia n. optici os - totalis, od - partialis.
Hipofīzes MRI 2009. gada 30. novembrī (nepilnu gadu pēc operācijas): turku sedlu bedrīte platāka, to aizpilda struktūras, kas mugurējā daļā un pa kreisi krāj kontrastvielu, priekšpusē un vairāk pa labi audi kontrastvielas nekrāj. Suprasellārajā daļā chiasma opticum diferencēt grūti, tas deformēts. Salīdzinot ar pirmsoperācijas MRI attēliem, surasellārā adenomas daļa evakuēta, reziduāli audi vairāk sellas dorsālajā daļā; zemāk un priekšpusē redzamas cistiskas struktūras. Endosellāri pa kreisi no viduslīnijas reziduāli hipofīzes audi, tie arī kreisajā pusē blakus kavernozajam sinusam apmēram 1 cm diametrā. Intrakapsulāri divi cikliski komponenti 6 un 8 mm diametrā. Infundibulum hypophyseos novirzīts no kreisās uz labo pusi, ļoti tievs, ar atrofijas pazīmēm. Chiasma opticum izteikti atrofiska, šobrīd bez kompresijas pazīmēm.
Klīniskā diagnoze
Pamatslimība: reziduāla hormonāli mazaktīva makroprolaktinoma pēc transkraniālas rezekcijas 2008. gada 18. decembrī.
Komplikācijas: pilna kreisā redzes nerva atrofija, tuvu pilna labā redzes nerva atrofija. Ambliopija. Adenohipofīzes nepietiekamība ar sekundāru virsnieru nepietiekamību, sekundāru hipotireozi, mērenu jaukta tipa dislipidēmiju, sekundāru hipogonādismu, osteopēniju un hiposomatotropīnismu.
Ārstēšanas ieteikumi
- Bromocriptin 2,5 mg × 1 vakaros, cenšoties dienas devu ik pēc 2 nedēļām par 1,25 mg kāpināt, sasniegt vismaz 5-7,5 mg, to sadalot 2 lietošanas reizēs. Preparāta ordinēšanas mērķis ir ne tikai nomākt nedaudz paaugstināto prolaktīna līmeni, bet vēl vairāk tiek cerēts uz bromokriptīna antiproliferatīvo efektu, par kuru varēs spriest kontroles MRI izmeklējumā pēc gada.
- Prednisolon 5 mg no rīta, 2,5 mg pusdienās un 1,25 mg vakaros.
- L-Thyroxin 100 µg no rīta.
- Androgēnu substitūcijai Testosteroni undecanoas 1000mg i/m ik pēc 4mēnešiem; pirmo injekciju saņēmis 2009.gada 17.decembrī.
- D3 vitamīna un kalcija karbonāta preparāti lietojami ilgstoši, piemēram, Vigantol Oel 4-5pilieni un Calcigran forte vismaz 2tbl. dienā.
Secinājumi
Atzīstam, ka gadījuma izklāsts var šķist tendenciozs, bet, tieši izceļot kļūdas un neveiksmes, vēlamies uzsvērt pamācošo. Mācība no kļūdām ir rūgta, bet iedarbīga. Proti, savulaik ne pacients, ne ārsti nebija novērtējuši uz labas reprodukcijas fona jaunībā vēlāk parādījušos hipogonādisma pazīmi - arvien lēnāku bārdas ataugšanu un arvien retāku nepieciešamību skūties! Pamanot vīrietim hipogonādismu, ārsti, visticamāk, saskatītu indikācijas prolaktīna analīzei un hipofīzes MR izmeklējumam.
Acu ārsti (vairāki!) progresējošiem redzes traucējumiem nebija pētījuši patoģenēzi, nebija meklējuši tiem iemeslu, vien apmierinoties ar atsauci uz kādreiz agrāk gūtu, bet patiesībā nebūtisku acs traumu. Ja kāds no acu ārstiem būtu pārbaudījis redzes laukus, būtu saskatīta indikācija hipofīzes izmeklējumam. Chiasma opticum nenoliedzami ir acu ārsta kompetencē, pati hipofīze varbūt arī ne. Šim slimniekam hipofīzes adenomu ļoti vēlīni atklāja pavisam nejauši - kā incidentalomu, izdarot galvas DT pēc ceļa negadījuma, lai izslēgtu varbūtēju intrakraniālu hematomu, nevis lai meklētu iemeslu, kāpēc cilvēks laikus nepamanīja tuvojošos automašīnu.
Otrais klīniskais gadījums
Anamnēze
Pacients, 64 gadus vecs, vidēji korpulents, šķietami paraupjiem sejas vaibstiem, bāls. No anamnēzes zināms, ka jau pusmūža gados sācis slimot ar arteriālu hipertensiju (pat līdz 200/100 mmHg), bet ārstējies neregulāri, jo hipertensija ikdienas aktīvajā dzīvē neesot traucējusi.
46 gadu vecumā ievērojis vieglus redzes traucējumus, bet arī tos pats sev skaidrojis ar novecošanu. 59 gadu vecumā īslaicīgi pabijis neiroloģijas klīnikā saistībā ar Art. vertebralis kairinājuma sindromu uz arteriālas hipertensijas fona, tad arī fiksēta pazemināta glikozes tolerance.
Pēdējā laikā (apmēram gadu vai mazliet vairāk) pacients arvien biežāk cietis no galvassāpēm, pēdējos pāris mēnešus pievienojies arvien lielāks nespēks, zudusi ēstgriba, bijušas ģīboņa sajūtas. Ģīboņa gadījumā neatliekamās palīdzības brigāde slimnieku 2010. gada 25. janvārī ar diagnozi "išēmija galvas smadzenēs; vertebrālās artērijas sindroms" stacionē RAKUS klīnikā "Gaiļezers".
Objektīvie izmeklējumi
Uzņemšanas nodaļā dežurējošais neirologs fokālu neiroloģisku simptomātiku neatrod, bet konstatē TA guļus stāvoklī tikai 70/?, pēc 400 ml 0,9% NaCl un 8 mg deksazona i/v tas paaugstinās tikai līdz100/60 mmHg.
Lai droši izslēgtu akūtas izmaiņas vertebrobazilārajā baseinā, neirologs ordinē galvas smadzeņu DT natīvā veidā. DT-grammās tiešām norādes par asinsrites fokāliem traucējumiem nav, bet atklājas liela endo- un suprasellāra hipofīzes adenoma 2 × 1,5 × 1,5 cm. Ex consilio ar dežurējošo internistu pacientu nolemj stacionēt endokrinoloģijas nodaļā, jo slimnieka galvenā problēma ir hipofīzes makroadenoma ar šobrīd dominējošu sekundāru virsnieru ga ro zas nepietiekamību - ortostātisku hipotensiju un kolapsu.
Nodaļā pirmajās divās dienās pacients saņēma hidrokortizonu pa 200 mg i/v, pēc tam seko prednizolons parastajās substitūcijas devās, vēl nedaudz vēlāk hiperglikēmijas dēļ pievienots Diaprel MR 60 mg no rīta (no metformīna preparātiem jāatturas paaugstināto urēmisko rādītāju dēļ, kas vēlāk izrādījās tranzitori uz nieru išēmijas fona kolapsa laikā). Uz prednizolona substitūcijas terapijas fona pacientam drīz vien "atgriežas" arteriālā hipertensija, var atjaunot iepriekšējo hipotensīvo terapiju ar Lercapin un Cardura XL.
Lai diferencētu, vai hipofīzes adenoma ir hormonāli aktīva vai neaktīva, vai ir eventuāls panhipopituitārisms un kāda ir glikozes vielmaiņa, seko virkne izmeklējumu.
- Lai gan slimnieka habitus šķiet viegli akomegaloīds, STH atkārtoti ir normāls: 0,39; 0,31; 1,32ng/ml (N0,06-5), būtiski nemainoties arī stimulācijas testā ar OGTT 75g glikozes slodzi.
- IGF-1 vienreiz ir nebūtiski paaugstināts- 269 µg/l, atkārtojot tas ir normā-144µg/l (N75-212).
- Prolaktīns- 5,11ng/ml, atkārtojot- 3,3ng/ml (N2,5-17).
- Izceļas subnormāls AKTH līmenis- 2,9ng/ml (N7,2-63,3), ļoti zems kortizols asinīs plkst.19:00 (ņemts uzņemšanas nodaļā iestājoties)- 0,2µg/dl, nākamajā rītā plkst.8:00- 3,4µg/dl (N3,7-19,4), kaut arī iepriekšējā vakarā-naktī pacients saņēma pirmo hidrokortizona devu.
- Aldosterons asinīs un PRA (plazmas renīna aktivitāte) normā.
- TSH 0,42mkIU/ml (N0,35-4,94) un brīvais T4 0,8ng/dl (N0,7-1,5), respektīvi, abi tuvu normas apakšējai robežai.
- LH 1,0IU/l (N1,4-7,7) un testosterons 0,2ng/ml (N2,8-8).
- Glikēmija svārstījās no 5,6 līdz 13,5mmol/l, HbA1c 7,3%, kas kopā ar Cpeptīdu 7,12ng/ml skaidri liecina par 2.tipa cukura diabētu.
- Triglicerīdi asinīs 3,8mmol/l, urīnskābe- 591µmol/l.
- Pirmajās stacionēšanas dienās vēro arī nelielu nieru funkcijas traucējumu: urīnviela 12,1mmol/l, kreatinīns 210µmol/l, kālijs normā, glomeruļu filtrācijas ātrums 59,9ml/ml, bet nieru dinamiskajā scintigrāfija aina normāla. Apmēram nedēļas laikā nieru analīzes normalizējas.
- Okulista konsultācijā Vod=0,6; Vos=0,25; F0: redzes nerva papilla bāli sārta, robežas skaidras, tīklenes asinsvadi nevienmērīga kalibra, A:V=1:2; tīklenē ir atsevišķas hemorāģijas, plazmorāģijas. RL od uz balto krāsu perifērās robežas normā, bet os- paracentrāla skotoma.
Hipofīzes MRI ar kontrastvielu slimnieka rehospitalizācijā 2010. gada 8. februārī: hipofīzes bedrē daļēji cistisks, neviendabīgs endosellārs ar izteiktu suprasellāru izplatību veidojums ap 2 × 2,3 × 2 cm, kas piepaceļ un ietekmē chiasma opticum; infundibulārā daļa dislocēta ventrāli.
Zimņicka raudze tiek nozīmēta, jo pacients atkārtoti atzīmē sausuma sajūtu mutē un slāpes, turklāt cukura diabēts pašlaik tiek labi kompensēts, glikozūrijas nav, raudze uzrāda poliūriju 4,7 l/dn ar urīna īpatnējo svaru porcijās 1,007; 1,009; 1,012; 1,005; 1,005; 1,006, respektīvi, raudze liecina par vidēji izteiktu insipidismu.
Vēdera dobuma USS: atrod aknu un aizkuņģa dziedzera steatozi.
Nieru funkcionālie rādītāji šoreiz ir normā - turpmāk pacientam var ordinēt metformīna preparātu diabēta ārstēšanai.
Neiroķirurga konsultācija: endo- un suprasellāra hipofīzes makroadenoma. Tuvākajos mēnešos indicēta plānveida operatīva ārstēšana.
Klīniskā diagnoze
Pamatslimība: hormonāli neaktīva endo- un suprasellāra hipofīzes makroadenoma ar ietekmi uz ciasma opticum.
Komplikācijas:
- neliela centrāla skotoma kreisajā acī;
- adenohipofīzes nepietiekamība ar:
- sekundāru virsnieru garozas insuficienci (GKS deficīts),
- sekundāru hipotireozi,
- sekundāru hipogonādismu;
- tranzitora nieru nepietiekamība uz ieilguša kolapsa (hipoksijas) fona;
- neirohipofīzes nepietiekamība ar sekundāru bezcukura diabētu.
Blakus slimības: metabolais sindroms ar adipozitāti, jaukta tipa dislipidēmija, aknu un pankreasa streatoze, 2. tipa cukura diabēts, arteriāla hipertensija un hipertoniska angioretinopātija.
Ārstēšanas ieteikumi
Ārstēšanas ieteikumi, gaidot operāciju:
- mazkalorāžas diēta un uzmanīgi kāpināta fiziskā aktivitāte ar mērķi kaut nedaudz reducēt lieko svaru;
- Metformin 1000 mg × 2;
- Prednisolon 7,5 mg no rīta, 5 mg pusdienās, 2,5 mg vakarā, lēnām devas mazinot līdz attiecīgi 5 mg, 2,5 mg, 1,25 mg;
- L-Thyroxin 50 µg no rīta;
- Andriol 40 mg × 2 pēc urologa konsultācijas;
- Minirin 0,1 mg × 2;
- Atoris 20 mg × 1;
- Lercapin 10 mg × 1 rītos un Cardura XL 4 mg × 1 vakaros, devas adaptējot hipertensijai;
- Allopurinol 300 mg × 1.
Secinājumi
Šajā gadījumā hormonāli neaktīva hipofīzes adenoma, kā tas bieži mēdz būt, kad pacients ir vīrietis, ļoti ilgi noritējusi bez pamanāmas klīniskas simptomātikas. Slimnieka savulaik pieminētie redzes traucējumi šoreiz, šķiet, bijuši nebūtiski, jo tolaik ciasma opticum vēl nevarēja būt skarta. Pirmie nozīmīgie hipofīzes adenomas simptomi šim pacientam parādās vēlu - kā sekundāra virsnieru nepietiekamība, kā dekapitējusies jeb "pazudusi" hipertensija, nu ar ortostātisku hipotensiju un kolapsu. Tas notiek apstākļos, kad adenomas masa jau nospiež funkcionējošās hipofīzes šūniņas. Ja fonā nebūtu arteriālās hipertensijas, varbūt sekundārā virsnieru nepietiekamība liktu par sevi domāt nedaudz agrāk.
Uz viegla 2. tipa cukura diabēta fona neilgi palika nepamanīts insipidisms - to diagnosticēja, kad diabēts bija nešaubīgi labi kompensēts (aglikozūrija, glikēmija tuva normālai). Slāpes un sausuma sajūta mutē tad pārliecināja kā Diabetes insipidus simptomi, tātad negatīva adenomas masas ietekme skāra arī neirohipofīzi. Analīzēs apstiprinātais vīrieša hipoģenitālisms klīniski vēl nebija manifestējies - pacients neatzīmēja ne izmaiņas bārdas augšanā, ne izmaiņas libido vai potences ziņā. Arī šim slimniekam hipofīzes adenomas diagnoze nāca pilnīgi negaidīti - to kā incidentalomu atklāja ar neiroloģisku indikāciju, veicot galvas DT, vēršot incidentalomu par galveno klīniski nozīmīgo diagnozi.
