Erba miopātija jeb Erba sindroms ir hereditāri distrofiska miopātija – juvenila progresīvas muskuļu distrofijas forma. Demonstrācijā – patoloģiskā procesa saasinājums jaunai sievietei grūtniecības laikā ar sirds un iegurņa muskulatūras iesaistīšanos, kas radīja draudus gan mātei, gan auglim. Tomēr kopumā gadījums vērtējams visai optimistiski, jo jaundzimušais ir vesels un pēc terapijas māte ar bērnu izrakstīti no slimnīcas apmierinošā stāvoklī.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Dr. E.Mauliņš)
Skolniece (16 gadi, augums 167 cm, svars 55 kg) stacionēta 6.aprīlī Perinatālās aprūpes centrā ar sūdzībām par sāpēm vēdera lejas daļā, asiņainiem izdalījumiem no dzimumorgāniem, nespēku, aizdusu nelielas fiziskas slodzes laikā. Pacientei ir pirmā grūtniecība - 30 nedēļas. Diagnoze: priekšlaicīgas dzemdības (?), placentas atslāņošanās (?).
Slimību anamnēze
Paciente no trīs četru gadu vecuma slimo ar Erba miopātiju.
Objektīvā atrade
Pacientes stāvoklis relatīvi apmierinošs, sirds frekvence 88 x/min., arteriālais spiediens 90/60 mm/Hg, auskultējot plaušas - vezikulāra elpošana, trokšņu nav. Perifēru tūsku nav. Apakšdelmu un plaukstu fleksoru spēks - apmierinošs.
Diagnoze
Grūtniecība, 30 nedēļas.
Sākušās priekšlaicīgas dzemdības.
Zemu novietota placenta.
Metrorāģija.
Erba miopātija.
Izmeklējumi un speciālistu konsultācijas
Asins aina: leikocīti 8,4x109/L (St 3%, Sg 74%, Mo 4%, Ly 19%), eritrocīti 3,3x1012/L, hemoglobīns 105 g/L, hematokrīts 30,8%, trombocīti 220x109/L.
Bioķīmija (13.04.06): ALAT 241 U/L (norma
Bioķīmija (18.04.): ALAT 267 U/L, ASAT 165 U/L, kreatinīnkināze 1116 U/L, laktātdehidrogenāze 1360 U/L (norma 240-480), bilirubīns, urea, kreatinīns, elektrolīti (Na, Mg, K) - norma.
Koagulogramma (18.04.): APTL - 27,8 sekundes, protrombīna indekss 66,4%, INR - 1,17, fibrinogēns 4,1 g/L.
Elektrokardiogramma (12.04.): sinusa tahikardija 104 x/min., leņķis a +30°, bez Q perēkļa izmaiņas kreisā kambara priekšējā, starpsienas, galotnes, sānu sienā (negatīvi T zobi V2-V6 novadījumos); abu ātriju pārslodzes pazīmes.
Ehokardiogramma (13.04.): palielinātas sirds kreisās daļas: kreisā ātrija dobums 4,3 cm, EDD 5,9 cm, ESD 4,8 cm, izsviedes frakcija 49%; palielināts labais ātrija dobums (5,0 cm), vārstuļu viras nav sabiezētas, mitrāla regurgitācija (++), trikuspidāla regurgitācija (++), šķidruma slānis perikardā 0,8-1,0 cm.
Augļa ultrasonogrāfija (07.04.): auglis garguļā, priekšguļošā daļa - galva, augļa anatomija normāla, sirdsdarbība ritmiska, vērojamas augļa kustības, augļa ūdeņi normas robežās, mugurējā placentas lokalizācija, dzemdes iekšējā mute pavērta. Slēdziens: auglis atbilst 29 nedēļu, divu dienu grūtniecībai; zemu novietota placenta.
Neirologa konsultācija: slimības (Erba miopātijas) anamnēze no divu gadu vecuma. Normāli kraniālo nervu rādītāji. Viegla parēze rokās proksimāli; mērena, proksimāla apakšējā paraparēze. Viegla proksimāla kāju muskulatūras hipotrofija. Ahilleja reflekss simetrisks. Patoloģiski refleksi nav izsaucami. Jušanas sfēra nav traucēta. Slēdziens: Erba miopātija ar proksimālu tetraparēzi, kājās vairāk nekā rokās.
Terapija
Deksametazons 12 mg divas reizes dienā intravenozi.
Stāvokļa dinamika
13.aprīlis
Pieaug elpas trūkums nelielas slodzes laikā, reizēm sirdsklauves, apgrūtināta elpošana naktī, guļot uz muguras, arteriālais asinsspiediens 120/70 mm/Hg, sirdsdarbība 105 x/min.
Papildus terapijā nozīmēts bisoprolols (1,25 mg vienreiz dienā perorāli), acetazolamīds (250 mg vienreiz dienā perorāli).
Diagnoze tiek papildināta: Erba miopātija; kardiomiopātija, hroniska sirds mazspēja (II).
18.aprīlis
Pieaugošs elpas trūkums, nakts elpas trūkuma lēkmes, ko atvieglo sēdus pozīcija. Asinsspiediens 100/70 mm/Hg, sirdsdarbība 90 x/min. Novēro tūskas uz apakšstilbiem un krustu rajonā. Slimības dinamika liecina par hronisku sirds mazspēju (III-IV) un kardiālās astmas lēkmēm naktīs.
Papildus terapijā pievienotas skābekļa inhalācijas, furosemīds, heparīna grupas antikoagulanti.
19.aprīlis
Pacientes smagā stāvokļa dēļ tiek sasaukts konsilijs. Slēdziens: grūtniecības 31.nedēļa, priekšlaicīgi noplūduši augļa ūdeņi, zemu piestiprināta placenta ar periodisku asiņošanu, Erba miopātija ar proksimālu tetraparēzi, specifiska dilatācijas kardiomiopātija, hroniska sirds mazspēja (III-IV), hidroperikards, kardiālas astmas lēkmes. Grūtniecība atrisināma operatīvā ceļā, vispārējā anestēzijā.
Operācija veikta šajā pašā dienā (plkst. 9:30-11:45). Bērna dzimšanas laiks 9:50. Jaundzimušais (meitene, svars 1 860 grami, garums 41 cm, galvas apkārtmērs 30 cm, krūšu - 27 cm) ievietots Perinatālā aprūpes centra intensīvās terapijas nodaļā.
No operācijas apraksta: laparotomija, ķeizargrieziena operācija - istmiko-transversāla; placenta pa dzemdes mugurējo sienu; placentārais laukums nelīdzens, neizdodas pilnībā atdalīt; asiņošana. Dzemde infantila, nesavelkas. Tiek pieņemts lēmums par histerektomiju vitālu indikāciju dēļ. Operācijas laikā asinsspiediena krišanās, tahikardija, asins zudums - 1 500 ml.
Terapijā dopamīns, noradrenalīns, pārlietas sešas devas svaigi saldētas plazmas. Operācijas laikā saņemts 1 g rocefīna un 1,5 g zinacefa intravenozi.
Slimniece tiek pārvesta uz Reanimācijas nodaļu turpmākai novērošanai (11:55-17:00). Terapijā caur perfuzoru saņēmusi dopamīnu, arterenolu, fentanilu. Pārlieta svaigi saldēta plazma (trīs devas), 500 ml Ringera šķīduma.
Tā kā vispārējais stāvoklis ir stabils, paciente tiek pārvesta turpmākai terapijai un novērošanai uz Perinatālās aprūpes centru.
20-26.aprīlis
Elektrokardiogramma: sinusa ritms 72 x/min., bez Q perēkļa izmaiņas priekšējā, starpsienas, galotnes, sānu sienā (negatīvi T zobi V1-V6 novadījumos).
Bioķīmija: ALAT 138 U/L, ASAT 64 U/L, kreatinīnkināze 439 U/L, troponīns
Ehokardiogramma: kreisā ātrija dobums 4,3 cm, EDD 5,9 cm, ESD 4,9 cm, izsviedes frakcija 46%. Palielināts labais ātrija dobums (5,0 cm), vārstuļu viras nav sabiezētas, mitrāla regurgitācija (++), trikuspidāla regurgitācija (++). Dati par veģetācijām vai tilpuma veidojumiem sirds dobumos nav iegūti. Šķidruma slānis perikardā 0,6-0,8 cm, kreisā ventrikula sistoliskas un diastoliskas disfunkcijas pazīmes.
Slimnieces vispārējais stāvoklis pakāpeniski uzlabojas. Paciente pati var aiziet uz slimnīcas kafejnīcu. Sirds frekvence līdz 78 reizēm minūtē, asinsspiediens 125/75 mm/Hg, bet saglabājas hepatomegālija un ascīts. Terapijā tiek turpināts furosemīds (40 mg perorāli), bisoprolols (1,25 mg vienreiz dienā), pievienots metoprolols (25 mg vienreiz dienā perorāli), verošpirons (25 mg divreiz dienā perorāli).
27.aprīlis
Nedēļnieci un jaundzimušo pārved tālākai ārstēšanai uz Bērnu klīnisko universitātes slimnīcu Gaiļezerā. Bērnam ģenētiski pārmantotas patoloģijas netiek konstatētas. Pacientei uz terapijas fona novēro uzlabošanos, un pēc trīs nedēļām viņa kopā ar bērnu tiek izrakstīta no stacionāra turpmākai ambulatorai terapijai.
Diskusija
Prof. V.Pīrāgs: Vai pacientes ģimenes anamnēze ir zināma?
Dr. E.Mauliņš: Vecāki veseli, arī vecvecākiem nebija iedzimtu patoloģiju.
Prof. V.Pīrāgs: Vai sirds mazspējas pasliktināšanos un dzemdes nespēju kontrahēties saistāt ar Erba miopātiju?
Dr. E.Mauliņš: No ananmēzes zināms, ka pirms diviem gadiem ir veikta ehokardiogrāfija, kuras dati it kā bijuši normas robežās. Mums gan šie dati pieejami nebija. Stacionējot pacienti, bija cerības, ka šajā gadījumā nebūs iesaistīts miokards - dažādos šīs slimību grupas ģenētiskajos variantos miokarda iesaistīšanos novēro 10-30% gadījumu.
Prof. V.Pīrāgs: Vai paciente grūtniecības laikā bija konsultējusies ar ģenētiķiem?
Dr. E.Mauliņš: Auglis ticis ģenētiski izmeklēts, un patoloģija nebija konstatēta.
Prof. V.Pīrāgs: Vai pacienti kāds no ārstiem bija konsultējis jautājumā par grūtniecību?
Dr. E.Mauliņš: Bija konsultējis neirologs, grūtniecība nebija aizliegta.
Doc. A.Štifts (Endokrinoloģijas centrs): Tika minēts, ka slimība sākusies apmēram divu gadu vecumā. Vai jau toreiz tika noteikta šī diagnoze vai arī slimība ir noskaidrota anamnestiski?
Dr. E.Mauliņš: Domāju, ka slimība tiešām bija diagnosticēta jau toreiz. Man nav informācijas, vai ir precizēts ģenētiskais tips.
Doc. A.Štifts: Vai paciente bērnībā ir saņēmusi kādu ārstēšanu?
Dr. E.Mauliņš: Nē, terapija nav veikta.
Prof. V.Pīrāgs: Arī pēc grūtniecības šai pacientei netika nozīmēta angiotensīna konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru terapija. Vai tam bija kāds iemesls?
Dr. S.Viltere: Problēma slēpjas medikamenta panesamībā un hipotensijā. Šai pacientei tieši hipotensijas dēļ sākumā nenozīmēja AKE inhibitorus. Pastāvot augstam aritmiju riskam, nozīmīgāki ir beta blokatori. Šajā gadījumā terapijā svarīgāki bija diurētiskie līdzekļi un beta blokatori.
Dr. E.Mauliņš: Pacientei distrofiskās muskuļu izmaiņas skar plecu joslu, augšdelmu, augšstilbu un iegurņa muskulatūru. Vērojama arī sirds muskulatūras iesaistīšanās patoloģiskajā procesā - specifiska kardiomiopātija, kura dekompensējās grūtniecības laikā. Strukturālas izmaiņas bija arī dzemdes muskulatūrā - tā bija infantila, tāpēc arī izteiktā asiņošana. Klīniski šajā gadījumā rezumējošais bija tas, ka, iestājoties slimnīcā, pacientei aizdusa bija minimāla, taču uz grūtniecības fona tā strauji progresēja.
Runājot par prognozi - slimībai progresējot, skeleta muskulatūras distrofija arī progresē; to medikamentozi nav iespējams ietekmēt. Kustību traucējumiem pieaugot, pastiprinās pārvietošanās grūtības.
Prof. V.Pīrāgs: Lielākās cerības šobrīd saistās ar cilmšūnu terapiju. Arī Latvijā ir vairāki projekti par cilmšūnām. Viens no šo šūnu vērā ņemamiem sekmīgiem pielietošanas gadījumiem ir iedzimto kardiomiopātiju ārstēšana. Izmanto embrionālas cilmes šūnas, bet šobrīd ētisku apsvērumu dēļ strādā arī ar pieaugušo šūnām, tās injicējot bojātajā muskulī. Cilmes šūnas spēj diferencēties par to audu šūnām, kurās tās injicē. Tādējādi, vismaz daļēji tiek aizvietota zudušo muskuļa funkcija. Šī procedūra ir izmēģināta ne tikai miokardā, bet arī skeleta muskulatūrā.
Dr. E.Mauliņš: Tātad atliek cilmšūnu transplantācija vai sirds transplantācija, progresējot sirds mazspējai.
Īss pārskats par iedzimtām kardiomiopātijām
(Dr. S.Viltere)
Sirds bojājumu biežāk novēro muskuļu distrofiju, metabolo miopātiju un iedzimto miopātiju gadījumā.
Iedzimtas miopātijas var būt gan autosomāli dominantas, gan autosomāli recesīvas ar X hromosomu saistītas transmisijas. Gēnu mutācijas izraisa kontraktilā olbaltuma, īpaši miozīna, izmaiņas. Ja gēnu mutāciju rezultātā ir izmaiņas spēku ģenerējošā sistēmā, piemēram, beta miozīna smagās ķēdēs, kā sirds bojājumu novēros hipertrofisko kardiomiopātiju. Savukārt, ja ir izmaiņas spēku neģenerējošā sistēmā (piemēram, distrofīns, aktīns), var attīstīties dilatācijas kardiomiopātija.
Kardiomiopātiju penetrance ir atkarīga no vecuma: līdz 20 gadu vecumam kardiomiopātiju diagnosticē 10% gadījumu, 20-30 gadu vecumā - 34% pacientu, 30-40 gadu vecumā - 60% pacientu, virs 40 gadu vecuma - 90% pacientu. Sievietēm ar zināmu vai nezināmu primāru miopātiju sirds bojājums var attīstīties vai progresēt grūtniecības laikā. Savukārt neizskaidrojamas sirds mazspējas attīstība grūtniecības laikā vai trīs mēnešu laikā pēc dzemdībām bieži tiek uzskatīta par peripartālu kardiomiopātiju (ja miopātija nav bijusi diagnosticēta iepriekš).
Kardiomiopātijas manifestācija un norise atkarīga no X hromosomu saistīto transmisiju veida.
Sirds bojājums miopātiju gadījumā var ietvert sekojošas izmaiņas:
- impulsa ģenerācijas un vadāmības defektus;
- miokarda hipertrofiju;
- kreisā kambara hipertrabekulāciju;
- sirds dobumu dilatāciju;
- sekundāru vārstuļu nepietiekamību;
- koronārās vazodilatācijas rezerves redukciju;
- intrakardiālo trombu veidošanos;
- sirds mazspēju ar sistolisku vai diastolisku disfunkciju.
Diagnostikai izmanto tās pašas metodes, ko citu sirds slimību gadījumos - anamnēzi, klīnisko izmeklēšanu, elektrokardiogrammu, Holtera monitorēšanu, ehokardiogrāfiju, slodzes testus, magnētiskās rezonanses izmeklēšanu u.c.
Ārstēšana ir nespecifiska un simptomātiska: sirds glikozīdi, amiodarons, beta blokatori, kalcija antagonisti, antikoagulanti, kardioversija, elektrokardiostimulators, implantēts defibrilators, augstas frekvences ablācija, adenozīnkonvertējošā enzīma inhibitori, diurētiskie līdzekļi, sirds transplantācija.
Sirds bojājuma augstās prevalences dēļ pacientus ar miopātijām jāizmeklē kardioloģiski, tiklīdz šāda diagnoze ir konstatēta, jo adekvāta un piemērota terapija var labvēlīgi ietekmēt slimības tālāko gaitu.
