Encefalīts endokrinologa praksē

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. Natalia Kaplya)

Sūdzības un slimības anamnēze

Paciente, 52 gadus veca, stacionēta ar sūdzībām par profūzu vemšanu.

Slimības anamnēze

2011. gada oktobra sākumā pārslimojusi gripai līdzīgu vīrusa infekciju. 2011. gada 23. oktobrī stacionēta slimnīcā profūzas vemšanas dēļ. Analīzēs konstatēta hiponatriēmija un hipokaliēmija. Stāvoklim stabilizējoties, izrakstīta ar diagnozi "kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi".

Pēc izrakstīšanas no slimnīcas pacientei aptuveni mēnesi bijusi subfebrila temperatūra līdz 37,5ºC, apetītes pasliktināšanās, slikta dūša, vispārējs vājums, galvas reiboņi, bieža urinācija. Paciente zaudējusi 4 kilogramus.

Atkārtotā stacionēšanas reizē pēc mēneša asins analīzēs saglabājas izteikta hiponatriēmija, dzelzs deficīta anēmija. Veikta fibrogastroskopija. Slēdziens: erozīvas gastropātijas aina. Stacionārā atkal sākas profūza vemšana ar kuņģa sulu.

2011. gada 24. novembrī paciente vēršas pēc palīdzības Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas (PSKUS) Neatliekamās medicīnas centrā (NMC).

Paciente nopietnas saslimšanas anamnēzē noliedz, ikdienā strādā fiziski smagu darbu.

Izmeklēšana

Objektīvā apskate iestājoties

Paciente adekvāta, apziņa skaidra. Astēniskas uzbūves, āda bāla, sausa, turgors normāls, gļotādas bālas, perifērie limfmezgli nav palpējami, perifērās tūskas nenovēro. Sirdsdarbība 68 reizes minūtē, ritmiska. Trokšņus neizklausa, asinsspiediens 135/90 mmHg. Plaušās vezikulāra elpošana, 16 reizes minūtē. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. Zarnu peristaltika izklausāma.

Apmēram 2 stundas pēc iestāšanās pacientei konstatē runas traucējumus. Tiek veikta datortomogrāfija galvai. Slēdzienā tiek izteiktas aizdomas par sīku hematomu bazālo kodolu rajonā un akūtu išēmiju kreisajā deniņu rajonā. Paciente tiek stacionēta neiroloģijas klīnikas insulta vienībā.

 Tālākie izmeklējumi

Laboratoros rezultātus, iestājoties stacionārā, skat. 1. tabulā. Urīna analīze: īp. sv. 1,010; pH - 6,5; olbaltums neg., glikoze norma, ketonvielas 5 mmol/l, nitrīti neg., sediments normāls.

Magnētiskā rezonanse galvai. Slēdziens: atrade neskaidra. Pēc MRI ar lielāko varbūtību varētu domāt par encefalītu. Tā kā nav kontrastvielas krāšanās - var būt autoimūnas vai paraneoplastiskas ģenēzes.

Lumbālā punkcija:

• bezkrāsains;
• dzidrs;
• citoze 216/3;
• 85% agranulocīti, 15% granulocīti;
• olbaltums 0,45g/l (0,2-0,4);
• glikoze 2,3mmol/l (2,2-3,9);
• hlorīdi 101mmol/l (118-132);
• iztriepē malignas šūnas neatrod.

Slēdziens: serozs encefalīts.

Lai izslēgtu smadzeņu autoimūnu bojājumu, veic asins imunoloģiskās analīzes. Tās ir normas robežās.

Lai izslēgtu bakteriālu un virālu infekciju, veic asins un likvora seroloģiskas analīzes. Arī tās ir negatīvas.

Asins imunoloģija: anti ds DNS norma, ENA norma, anti gangliozīdu av neg.; ANA neg.; p-ANCA neg.; c-ANCA neg.; antikardiolipīnu av norma; IgM, IgG, IgA, IgE norma.

Asins seroloģija: RPR neg.; TPHA neg.; anti HIV 1,2 + antigēns neg.; anti Borrelia Burgdorferi IgM, IgG neg.; ērču encefalīta IgM, IgG neg.

Likvora analīze: DNS vīrusi neg., enterovīrusu RNS neg., CMV DNS neg., HSV 1/2 DNS neg., VZV DNS neg., EBV DNS neg., Borrelia DNS neg., BK DNS neg.

Likvora uzsējums uz BK: neg.

Fēces: BK nav atrastas; zarnu vienšūņi un to cistas nav atrastas; Clostridium difficile nav atrasts. Slēptās asinis neg.

Elektrokardiogramma: sinusa ritms 80 reizes minūtē. Išēmiskas izmaiņas apakšējā, priekšējā sienā un galotnē.

Datortomogrāfija plaušām un videnei. Slēdziens: fibrotiska rakstura pārmaiņas abu plaušu galotnēs ar nelielu brīvu fibrotiska rakstura perēklīti labajā plaušā.

Ultrasonoskopija un datortomogrāfija vēdera dobumam. Slēdziens: datus par patoloģisku procesu vēdera dobumā neiegūst.

Saņemtā terapija

• Sol. Ringeri 500,0 1x dienā.
• Šķidruma bilance:
  • 24.novembrī ievade 1100ml, izvade 1900ml,
  • 25.novembrī ievade 600ml, izvade 1000ml,
  • 26.novembrī ievade 700ml, izvade 900ml.

Stacionārā uz infūziju terapijas fona vemšana vairs nav atkārtojusies, normalizējas elektrolītu koncentrācija asinīs un paaugstinās kortizola līmenis.

Klīniskā diagnoze

Neprecizētas ģenēzes encefalīts.

Hipoosmolāra hiponatriēmija.

Dzelzs deficīta anēmija.

D vitamīna deficīts.

Ar konsilija lēmumu 14. decembrī paciente apmierinošā stāvoklī tika izrakstīta no neiroloģijas stacionāra.

Rekomendācija pēc 6 mēnešiem atkārtot MRI galvai, pēc mēneša noteikt kortizola līmeni asinīs plkst. 8:00 un apmeklēt endokrinologu. Stāvoklim pasliktinoties, tūlīt meklēt palīdzību.

Atkārtota stacionēšana

Pēc divām nedēļām, 24. decembrī, paciente stacionēta PSKUS akūtā kārtā endokrinoloģijas nodaļā ar sūdzībām par sliktu dūšu, profūzu vemšanu, nespēku, galvas reiboņiem.

Objektīvi izmeklējot, āda bāla, sausa, turgors samazināts. Gļotādas bālas. Sirdsdarbība ritmiska, 85 reizes minūtē, ortostāze (asinsspiediens guļus 120/80 mmHg, stāvus 80/60 mmHg). Plaušās vezikulāra elpošana, 18 reizes minūtē. Trokšņus pārliecinoši neizklausa. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. Zarnu peristaltika izklausāma. Paciente adekvāta, bet kavēta.

Laboratorie izmeklējumi

Asinsaina: Er 4,49 milj.; Hb 116 g/l; Ht 33%; Leu 3,4 tūkst.; Tr 243 tūkst.; EGĀ 6 mm/st.

Asins bioķīmija: AlAT 12 SV/l; AsAT 15 SV/l; kop. bilirub. 18 mkmol/l; glikoze 5,6 mmol/l; kreatinīns 42 mkmol/l; nātrijs 115 mmol/l; kālijs 3,4 mmol/l; hlorīdi 87 mmol/ l; kalcijs 2,17 mmol/l; CRO < 5 mg/l; kop. holesterīns 5,6 mmol/l; kortizols 3,76 mkg/dl; TSH 1,9 mSV/ml; AKTH 10,1 pg/ml.

Analīzes vēl aizvien rāda anēmiju, hiponatriēmiju, hipokaliēmiju, hipohlorēmiju, hipokalciēmiju, hipokortizolēmiju. Analīžu kontroli dinamikā skat. 2. tabulā.

Lai izslēgtu primāru virsnieru mazspēju, veikts AKTH stimulācijas tests ar sinaktēnu (Sol. Synacten 0,25 mg i/v); 0. min. kortizols 5,69 mkg/dl, 60. min. kortizols 21,08 mkg/dl. Virsnieru atbilde uz stimulāciju ir adekvāta. Primāra virsnieru mazspēja izslēgta.

Terapija

• Nātrija hlorīds 0,9% 500ml dienā intravenozi.
• Kālija hlorīds 7,5% 40ml dienā intravenozi.
• Kalcija glukonāts 10% 4ml dienā intravenozi.

6. stacionēšanas dienā paciente apmierinošā stāvoklī tiek izrakstīta no stacionāra.

 Klīniskā diagnoze

Neprecizētas ģenēzes encefalīts.

Cerebrāla sālszaude.

Hipoosmolāra hiponatriēmija.

Tranzitora (?) sekundāra virsnieru mazspēja.

Dzelzs deficīta anēmija.

D vitamīna deficīts.

Rekomendācijas

• Ģimenes ārsta, neirologa, endokrinologa kontrole.
• Saudzējošs režīms.
• Dietā palielināt sāli saturošus produktus.
• Dzert 2l šķidruma dienā.
• Glikokortikoīdu terapija ar metilprednizolonu pēc shēmas: 32mg x1 līdz 0 mēneša laikā.
• Na, K, Cl, Ca kontrole pēc nedēļas, kā arī sliktas pašsajūtas gadījumā.
• Nedēļu pēc steroīdu pārtraukšanas iestāties 49.nodaļā analīžu kontrolei un galvas MRI veikšanai.
• Dvitamīna deficīta dēļ lietot holekalciferolu 10pilieni (5000SV) vienu reizi dienā 2mēnešus.

Plānveida stacionēšana

2012. gada 6. februārī paciente stacionēta plānveida kārtā kontrolei Endokrinoloģijas centra dienas stacionārā. Pacientei mēneša laikā pašsajūta uzlabojusies. Slikta dūša, vemšana nav bijusi, apetīte ir labāka, svars pieaudzis.

Izmeklējumi (10 dienas pēc glikokortikoīdu terapijas pārtraukšanas):

• asinsaina: Er 5,16milj.; Leu 6,2tūkst; Hb 133g/l; Tr 296tūkst.; EGĀ 12mm/h;
• asins bioķīmija: AlAT 12SV/l; AsAT 18SV/l; kreatinīns 58mkmol/l, nātrijs 143mmol/l; hlorīdi 106mmol/l; kālijs 5,6mmol/l; kalcijs 2,45mmol/l; CRO 1,1mg/l; kop. holesterīns 5,2mmol/l; kortizols 15,12mkg/dl, AKTH 22,7pg/ml;
• magnētiskā rezonanse galvai. Slēdziens: diagnoze neskaidra, ar nelielu pozitīvu dinamiku, salīdzinot ar iepriekšējo MR izmeklējumu. Baltās vielas demielinizācijas apvidi kreisajā deniņu, paura, mazāk izteikti pakauša daivā un minimāli labajā pieres daivā. Ar lielāko ticamību jādomā par neskaidras izcelsmes encefalītu. Kontrole dinamikā.

Klīniskā diagnoze izrakstoties

Neskaidras izcelsmes encefalīts ar atkārtotām cerebrālas sālszaudes un pārejošām sekundāras virsnieru mazspējas epizodēm.

Rekomendācijas

• Režīms saudzējošs.
• Diēta- ar pazeminātu tauku saturu. Uzņemt šķidrumu divi litri diennaktī. Bun Cgrupas vitamīni.
• Nātrija, kālija, kortizola, AKTH kontrole plkst. 8:00 pēc 1mēneša (vai pēc nepieciešamības) un endokrinologa konsultācija.
• MRI galvai kontrole pēc 4mēnešiem.
• Ambulatori neirologa konsultācija.
• Ģimenes ārsta, neirologa uzraudzība.

Diskusija

Prof. V. Pīrāgs: Šo elektrolītu disbalansu, visticamāk, radīja encefalīts ar neirohipofīzes un arī adenohipofīzes bojājumu.

Prof. J. Pokrotnieks: Vai tomēr anamnēzē nebija kaut kas bez vīrusinfekcijas, kas provocēja pacientes slikto pašsajūtu un elektrolītu disbalansu otrajā stacionēšanas reizē?

Dr. N. Kaplya: Pirmajā reizē bija dati par iespējamo vīrusinfekciju pirms stacionēšanas, taču atkārtotajā stacionēšanā nekādus provocējošus faktorus neizdevās konstatēt.

Prof. U. Dumpis: Domāju, ka izmeklējumi ir pamatoti, jo ir skaidrs, ka tas ir serozs meningoencefalīts un visi šie izraisītāji var tikt vainoti pie šādas hroniskas gaitas. Eiropā tagad ir liels mikoplazmu infekcijas uzliesmojums, pēdējā laikā ir daudz publikāciju par šo infekciju. Arī uz antibiotiku terapiju šie encefalīti īsti nereaģē. Šajā gadījumā varēja apsvērt arī smadzeņu biopsijas veikšanu, tā nav unikāla metode un tiek izmantota diagnozes precizēšanai neskaidros gadījumos.

Prof. V. Pīrāgs: Vēlos pievērst uzmanību krasām elektrolītu izmaiņām gan plazmā, gan urīnā. Neārstēta hiponatriēmija var beigties fatāli.

Prof. H. Čerņevskis: Ja runājam par hronisku bojājumu nierēs, tad visbiežāk tā būtu hipokaliēmiska nefropātija, kas izraisītu sekundāru tubulāru intersticiālu bojājumu. Gribu uzsvērt nātrija ietekmi uz smadzenēm. Šeit var veidoties tāds kā apburtais loks - encefalīta dēļ veidojas elektrolītu disbalanss ar hiponatriēmiju, kas tālāk turpina izraisīt pārmaiņas smadzenēs. Ja runā par ārstēšanu, tad praktiski hipokalēmiskai nefropātijai, kas te varētu sekot pēc tam, nekādas īsti ārstēšanas nav, izņemot kālija substitūciju.

Dr. N. Fokina: Runājot par hiponatriēmijas cēloni, aizdomas par primāru virsnieru mazspēju tika izslēgtas, ņemot vērā persistējošo hipokaliēmiju. Lai to apstiprinātu lege artis, tika veikts sinaktēna tests. Sekundāra virsnieru mazspēja kā encefalīta sekas arī nevar būt par iemeslu hiponatriēmijai, jo kortikotropīna atbrīvotājhormons un adrenokortikotropais hormons praktiski neietekmē renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu, kas atbild par Na+/K+ līdzsvaru organismā. Diferenciāldiagnoze starp labāk zināmo neadekvāto antidiurētiskā hormona sekrēcijas sindromu un cerebrālās sālszaudes sindromu ir grūta, to pamato hiper-/hipovolēmijas noteikšana, bet vēl grūtāk ir aizdomāties par kādu no šiem sindromiem. Jāpiebilst, ka arī šajā gadījumā ārstēšana ar glikokortikoīdiem bija efektīva.

Hiponatriēmija un CNS slimības

(Dr. Jekaterina Nagaiceva)

Hiponatriēmija ir biežākais elektrolītu disbalansa veids hospitalizētiem pacientiem. Seruma Na+ koncentrācija < 135 mmol/l. Hiponatriēmija attīstās, ja pacientam tiek ievadīts hipoosmolārs šķidrums p/o vai i/v un notiek tā retence. Veseliem cilvēkiem liekais ūdens ātri ekskretējas, jo, samazinoties asins osmolalitātei, suprimējas antidiurētiskā hormona (ADH) sekrēcija.

Nātrija koncentrācijas regulācijā iesaistīti hormoni:

• ADH, sintezējas hipotalāmā; saistās ar receptoriem savacējkanāliņos nierēs, atver ūdens kanālus® ūdens pasīvi reabsorbējas;
• aldosterons, sintezējas virsnierēs, veicina nātrija reabsorbciju;
• ātriju nātrijurētiskais peptīds (ANUP- atrial natriuretic peptide) un smadzeņu nātrijurētiskais peptīds (BNUP- brain natriuretic peptide), sintezējas sirdī un daļēji hipotalāmā, veicina nātrija ekskrēciju urīnā.

Organismā darbojas aizsargmehānismi pret hiponatriēmiju. Veseli cilvēki parasti uzņem ne vairāk kā 2-2,5 l šķidruma diennaktī. Veselam cilvēkam, uzņemot daudz šķidruma, pie diurēzes 10-15 l/dn nozīmīgas elektrolītu izmaiņas parasti nenovēro. Adekvāti suprimējas plazmas ADH ® atšķaidās urīns (< 100 mOsm/l). To var novērot, piemēram, psihogēnās polidipsijas gadījumā. Tad attīstītās hiponatriēmija, ja šie pacienti izdzer tādu ūdens kvantumu, kas pārsniedz nieru ekskretoro kapacitāti (ADH ir suprimēts). Patoloģijas gadījumā parasti ir traucēta renāla ūdens ekskrēcija, visbiežāk tā iemesla dēļ, ka ADH sekrēcija adekvāti nesuprimējas (neadekvāts antidiurētiskā hormona sekrēcijas sindroms).

Osmolalitāte

Plazmas osmolalitāte = 2 x Na + glikoze + urīnviela. Norma ir 275-290 mOsm/l.

Urīna osmolalitāte:

• norma: 400-500mOsm/l:
  • maksimālā dilūcija 50-100mOsm/l (1,002-1,003g/l),
  • maksimālā koncentrācija 900-1200 mOsm/l (1,030-1,040 g/l).

• koncentrēts urīns: > 500 mOsm/l, > 1,017 g/l.

Klīniskā aina

Gan hipo-, gan hipernatriēmijas simptomi ir neiroloģiski, atkarīgi no nātrija svārstību smaguma un ātruma.

Jāatceras, ka pacientiem varbūt hipo- vai hipervolēmija un ka ir iespējama primāra neiroloģiska patoloģija, kā elektrolītu disbalansa iemesls ir psihogēna polidipsija vai dažādi neiroloģiski traucējumi, kas rezultējas ar neadekvāta antidiurētiskā hormona sekrēcijas sindromu (SIADH) utt. Hiponatriēmijas klasifikāciju skat. 3. tabulā.

Akūta hiponatriēmija (< 48 st.)

Na+ līmenis asinīs 125-130 mmol/l. Klīniskie simptomi: slikta dūša, nespēks.

Na+ līmenis asinīs 115-120 mmol/l. Klīniskie simptomi: akūta hiponatriēmiska encefalopātija, ko raksturo galvassāpes, letarģija, samaņas traucējumi, krampju lēkmes, koma, elpošanas apstāšanās, aprakstīta arī nekardiāla plaušu tūskas veidošanās.

Akūta hiponatriēmiska encefalopātija parasti ir atgriezeniska, bet var palikt neiroloģisks deficīts, īpaši pacientiem ar hronisku hiponatriēmiju.

Hroniska hiponatriēmija

Cerebrāla adaptācija ļauj pacientiem būt asimptomātiskiem pie Na+ līmeņa asinīs 115-120 mmol/l.

Var būt viegla simptomātika: nespēks, slikta dūša, galvas reiboņi, gaitas traucējumi, atmiņas traucējumi, apmulsums, letarģija, muskuļu krampji.

Krampju lēkmes un koma ir reti, parasti saistīta ar pēkšņu hiponatriēmijas pasliktināšanos.

Simptomātiska hiponatriēmija ārkārtīgi reti var asociēties ar smagu galvas smadzeņu tūsku, smadzeņu herniāciju.

Nātrija deficīta aprēķināšana

Na+ deficīts (mmol) = svars x 0,6 x (vēlamais Na+ - aktuālais seruma Na+).

Akūtas hiponatriēmijas gadījumā sākumā ievada hipertonisku NaCl ar ātrumu 1-2 mmol/l/h, līdz izzūd simptomi vai Na+ līmenis sasniedz 120 mmol/l, tad turpina 0,9% NaCl lēni 0,5 mmol/l/h (ne vairāk kā 10-12 mmol/l/dienā).

Hroniskas hiponatriēmijas gadījumā: < 0,5 mmol/l/h (ne vairāk kā 10-12 mmol/l/dienā). Ja ir šķidruma pārslodze, piemēram, SIADH, šķidruma uzņemšana jāsamazina.

0,9% NaCl satur 154 mmol/l Na+ un Cl- (308 mOsm/l).

5,85% NaCl satur 1000 mmol/l Na+ un Cl- (2000 mOsm/l).

Piemēram: 60 kg x 0,6 x (120-113) = 252 mmol Na+

Ātra korekcija: 60 x 0,6 x 1,5 = 54 mmol/l/h, ~ 5 st.

Lēna korekcija: 60 x 0,6 x 0,5 = 18 mmol/l/h, ~ 14 st.

Centrāla pons mielinolīze

Centrāla pons mielinolīze jeb osmotisks demielinizējošs sindroms attīstās strauji, koriģējot smagu hiponatriēmiju.

Ja pacients ir hipervolēmisks, jāaprēķina arī liekā šķidruma daudzums: liekais ūdens (l) = 295 - plazmas osmolalitāte / 295 x 0,6 x ķermeņa masa.

Cilpas diurētiķus var ordinēt līdztekus nātrija substitūcijai, tas ļauj izvadīt lieku šķidrumu.

Neadekvātas ADH sekrēcijas sindroms (SIADH)

ADH līmenis neadekvāti augsts, salīdzinot ar zemu ķermeņa osmolalitāti. ADH līmenis nesupresējas, osmolalitātei krītot vēl vairāk. Ja neierobežo uzņemto šķidruma daudzumu, samazinās urīna daudzums, veidojas pārmērīga ūdens retence, izplešas un atšķaidās visas ķermeņa vides.

SIADH iemesli:

• CNS traucējumi: meningīts, encefalīts, smadzeņu audzējs, hemorāģija smadzenēs, CI, trauma, smadzeņu abscess, Guillain-Barre sindroms, hidrocefālija, multiplā skleroze, AML;
• plaušas: pneimonija, abscess, astma, cistiskā fibroze, tuberkuloze, pneimotorakss;
• AIDS;
• medikamenti: vazopresīns, desmopresīns, vinkristīns, vinblastīns, opiāti, karbamazepīns, ciklofosfamīds, nikotīns, oksitocīns lielās devās;
• ektopiska ADH vai tā līdzīgo peptīdu izdale: sīkšūnu plaušu vēzis, divpadsmitpirkstu zarnas, aizkuņģa dziedzera, tīmusa vēzis;
• onkoloģija: olnīcu, urīnpūšļa, urīnvadu vēzis, timoma, mezotelioma, bronhu vēzis, karcinoīds, gangliocitoma, Junga sarkoma;
• porfīrija.

Ārstēšana

SIADH ārstēšana:

• ūdens ierobežošana, <700ml/dn;
• cilpas diurētiķi;
• sāls uzņemšana per os;
• smagas simptomātiskas hiponatriēmijas gadījumā var ievadīt hipertonisku NaCl šķidrumu;
• vazopresīnu receptoru antagonisti, vaptāni- tolvaptāns, satavaptāns, konivaptāns u.c.;
• demeklociklīns 300-600mg 2x dienā vai litijs, bloķē ADH receptorus nieru savācējkanāliņos, izraisa bezcukura diabētu;
• pamatsaslimšanas ārstēšana (piemēram, plaušu vēzis).

Cerebrālas sālszaudes (CSW) sindroms

Iemesli: CNS ievainojumi, slēgta galvas trauma, CNS ķirurģija, CNS tumori, CNS infekcijas, meningīts.

Mehānismi, kādā veidā cerebrāla patoloģija var rezultēties ar renālu sālszaudi, ir slikti izpētīti. Iespējams, SNS veicina Na+, urīnskābes un ūdens reabsorbciju proksimālajos kanāliņos, kā arī renīna izdali. Smadzeņu bojājuma gadījumā asins cirkulācijā nonāk faktori, kas traucē Na+ reabsorbciju kanāliņos. Galvenais kandidāts - BNUP un ANUP. Domā, ka šo vielu izdali neironos veicina paaugstinātais intrakraniālais spiediens. Sālszaude izraisa hipovolēmiju, kas kairina baroreceptorus ® izdalās ADH ® tas neļauj nierēm atšķaidīt urīnu ® hiponatriēmija.

Cerebrālas sālszaudes sindroma ārstēšana:

• rehidratācija;
• lielākajai pacientu daļai vēl ilgstoši nepieciešama orāla NaCl substitūcija;
• var nozīmēt arī fludrikortizonu;
• iemesla ārstēšana;
• ilgstoša terapija nav nepieciešama, jo CSW parasti ir pārejoša.