Čērga-Strosas (Churg-Strauss) sindroms jeb alerģisks granulomatozs angiīts ir vidējo un mazo asinsvadu autoimūns vaskulīts, kas izraisa to nekrozi. Diagnostiski sarežģīts gadījums, samērā reti sastopams. Slimība ir smaga, arī prognoze nav īpaši pozitīva. Kādu brīdi nevarēja izslēgt paraneoplastisko sindromu, bet ādas muskuļu biopsija netika veikta hemorāģisko izsitumu dēļ.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(dr. V. Lavrentjevs)
Pacients, 39 gadus vecs, jūrnieks. Līdz šim sevi uzskatījis par veselu, tomēr, runājot ar pacientu sīkāk, tiek noskaidrots, ka kopš bērnības viņš bieži slimo ar iesnām. Četrpadsmit gadu vecumā konsultējies pie otorinolaringologa - diagnosticēta alerģiska rinosinusopātija, deguna dobuma polipoze. Pēdējos gados ārstu nav apmeklējis, pats iegādājies medikamentus ar lokālu iedarbību.
1. tabula
Asinsaina
Slimības anamnēze
Veselības stāvoklis pasliktinās 2007. gada decembrī, kad ir apgrūtināta, praktiski neiespējama elpošana caur degunu. Vērsies pie otorinolaringologa, nozīmēta medikamentoza terapija, t. sk. glikokortikoīdi, ieteikts veikt operāciju. Slimnieks no operācijas atteicies un glikokortikoīdus nav lietojis.
2008. gada martā parādās asiņaini izdalījumi no deguna, pietūkst abu kāju lielās locītavas ar nelielu ādas apsārtumu to rajonā, pēc tam pietūkums parādās arī uz abu roku locītavām. Novēro febrīlu temperatūru, svīšanu. Pacienta darbs ir fiziski smags, viņš strādā telpās, kur ir mitrums (99%) un augsta temperatūra (35-37oC). Stāvoklim pasliktinoties, viņš nespēj pildīt darba pienākumus. Tajā laikā kuģis atrodas netālu no ASV krastiem, un kapteinis ir spiests sūtīt viņu uz slimnīcu, kur pacients pavada sešas dienas.
Izraksts no Hjūstonas (ASV) slimnīcas
Pietūkušas abu kāju un roku lielās locītavas, pacients pārvietojas ar lielām grūtībām, febrīla temperatūra, svīšana, vājums.
Laboratoriskie rādītāji: leikocitoze (9-12 tūkst.), Eo 12%. Paātrināts EGĀ. CRP ~ 30 mg/l.
Pacients pārbaudīts arī uz infekcijām, HIV, vīrusiem - rezultāti negatīvi.
Klīniskā diagnoze: reaktīvs artrīts.
Nozīmēti glikokortikoīdi - prednizolons 30 mg p/o.
Pēc terapijas pacienta stāvoklis strauji uzlabojas, pēc 3-4 dienām visu locītavu pietūkums praktiski izzudis.
Pacientu izraksta un rekomendē lietot glikosteroīdus, pakāpeniski mazinot to devu.
Ievērojot ārstu norādījumus, pacients turpina strādāt. Pēc atgriešanās Latvijā 2008. gada jūlijā pacients prednizolona (deva 10 mg) lietošanu pilnībā pārtrauc. Atkal parādās febrīla temperatūra, svīšana, pietūkst lielās locītavas ar vieglu ādas apsārtumu, vājums. Svars samazinājies par 14 kg. Parādās jauna simptomātika - abu kāju distālo daļu tirpšana (pēdas un apakšstilbi).
Ģimenes ārsts nosūta pacientu pie reimatologa uz P. Stradiņa KUS ambulatoro daļu, konsultants iesaka hospitalizāciju. Pacients tam nepiekrīt, vēlas ārstēties ambulatori.
2. tabula
Urīna analīze
Konsultants rekomendē elektromiogrāfiju un datortomogrāfiju deguna blakusdobumiem.
Ģimenes ārsts nozīmē antibiotikas, prednizolonu 10 mg/dienā.
Stacionēšana
2008. gada septembrī pacients smagā stāvoklī atkārtoti griežas pēc palīdzības P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā un tiek ievietots Reimatoloģijas centra 26. nodaļā.
Klīniskie simptomi
Poliartrīts (kas ierobežo pārvietošanos).
Apakšējo ekstremitāšu parestēzijas.
Hemorāģiski izsitumi uz ekstremitātēm.
Elpas trūkums.
Asiņaini izdalījumi no deguna, ar lielām grūtībām var elpot caur degunu.
Febrīla temperatūra, svīšana, vājums.
Svara samazināšanās > 12 kg.
Izmeklējumi
Asinsaina (1. tabula); urīna analīze (2. tabula); asins bioķīmija (3. tabula).
Reimatoīdais faktors 11 v/l.
C-reaktīvais olb. 54,3 -10,6mg/l.
Urīnskābe 302 mkmol/l.
P-ANCA pozitīvas.
C-ANCA negatīvas.
ANA negatīvas.
ENA negatīvas.
Anti ds DNS negatīvas.
C3-C4 komplements N.
Antivielas pret kardiolipīniem, fosfolipīdiem N.
Anti HCV neg. HBsAg neg. (Amb.).
Fēces uz parazītu oliņām neg.
Antivielas pret trichinella spiralis neg.
3. tabula
Asins bioķīmija
Datortomogrāfija deguna blakusdobumiem (veikta ambulatori) - Sinus frontalis pneimatizācija samazināta. Celullae ethmoidales - šūnu pneimatizācija ir izteikti samazināta masīvas gļotādas hiperplāzijas dēļ. Sinus maxillaris - abās pusēs izteikta gļotādas hiperplāzija ar polipozas trasformācijas pazīmēm. Cavum nasi - novēro gļotādas hiperplāziju ar polipozas transformācijas pazīmēm. Sinus sphenoidalis - kreisajā pusē gļotādas hiperplāzija.
Slēdziens: izteikts hronisks hiperplastisks poliartrīts ar gļotādas polipozas transformācijas pazīmēm. Hronisks hiperplastisks rinīts ar gļotādas polipozu transformāciju.
Elektromiogrāfija (veikta ambulatori). Slēdziens: dziļa motori sensora, aksonāla, demielinizējoša polineiropātija pārsvarā kāju nervos.
Ehokardiogrāfija : sirds dobumi nepalielināti, kreisā ātrija dobums - 3,8 cm, EDD - 5,2 cm, ESD - 3,7 cm, EF - 63%. Vārstuļi un starpsiena bez patoloģijas. Kreisā ventrikula sistoliskā un diastoliskā funkcija netraucēta.
Elektrokardiogrāfija - normas robežās.
Ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem : aknas, žultspūslis, aizkuņģa dziedzeris, liesa bez patoloģiskām pārmaiņām. Nieres parasta lieluma un formas, slāņu attiecības pareizas. Kreisās nieres centrālā zonā 1,8 cm anehogēna struktūra, stāzes nav. Slēdziens: kreisās nieres cista.
LOR konsultācija: Polyposis cavi nasi bilateraleralis . Polysinusitis chronica hyperplastica polyposa.
LOR biopsija ar patohistoloģisku izmeklēšanu: irdenu saistaudu uzbūves deguna polips ar perēkļainu virsmas izčūlojumu un strutainu iekaisumu.
Datortomogrāfija plaušām un videnei: abās plaušās neliela centracināra difūza emfizēma. Bronhovaskulārais zīmējums viegli deformēts. Diferencējami nedaudz dilatēti segmentārie, subsegmentārie bronhi, kuru sienas viegli sabiezētas. Labās plaušas lejas daivas S9 diferencējams subpleirāls, neasi konturēts norobežots infiltrāts ar matstikla zonu ap to. Intensīvāka infiltrācija iezīmējas kreisās plaušas lingulas S5 bazālajā daļā. Pleiras dobumos šķidruma satura nav. Plaušu saknes ir strukturētas, visu segmentu bronhi pārskatāmi. Labajā plaušu saknē diferencējami sīki limfmezgli līdz 8-9 mm šķērsizmērā. Videnē nedaudz palielināti limfmezgli redzami pre- un subkarināli, to šķērsizmēri līdz 15 mm. Secinājums: aprakstītās pārmaiņas ar lielāko varbūtību ir hronisks deformējošs bronhīts, kā arī HOPS iezīmes. Niecīgās pārmaiņas labās plaušas S9 un kreisās plaušas S5 ar lielāko varbūtību ir hroniska bronhīta paasinājums - peribronhīts vai bronhopneimonija.
Bronhodilatācijas tests : norma.
Diferenciāldiagnoze
Infekcijas slimība, jo pacients, būdams jūrnieks, bija apceļojis Eiropu un Ameriku. Taču, jau ārstējoties Hjūstonas slimnīcā, daudzas infekcijas slimības tika izslēgtas.
Autoimūna saistaudu sistēmas saslimšana: sistēmisks primārs vaskulīts, Vēgenera granulomatoze, Čērga-Strosas sindroms.
Pamatojoties uz Čērga-Strosas sindroma diagnostiskajiem kritērijiem, no kuriem pacientam ir četri - astma, eozinofīlija, migrējoši infiltrāti plaušās, mononeiropātija vai polineiropātija, pārmaiņas paranazālos sinusos, ekstravaskulāra eozinofīlija -, tiek diagnosticēts Čērga-Strosas sindroms.
1. attēls
Izmaiņas ādā
Klīniskā diagnoze
Sistēmas vaskulīts - Čērga-Strosas sindroms.
Hronisks (smēķētāja) bronhīts.
Terapija
metaprednizolons 500 mg i/v (d) 3 dienas, tad 48 mg per o s (d);
ciklofosfamīds 400 mg i/v 1 × mēn.;
neiromidīns 20 mg 2 × dienā.
neirorubīns, D vitamīns un kalcijs, omeprazols.
Pēc četrām piecām dienām pacientam kļuva labāk, izzuda artrīta pazīmes, normalizējās temperatūra. Pacients sāka brīvāk staigāt. Krietni samazinājās eozinofīlija (42% - 2%), tomēr joprojām tirpst abas kājas - polineiropātijas pazīmes jo-projām saglabājas.
2. attēls
Plaušu rentgens pacientam ar Čērga-Strosas sindromu
Pacientu izraksta pēc desmit dienām ar ieteikumu turpināt medikamentozu terapiju ar medrolu vēl trīs nedēļas 48 mg, tad jāveic kontroles analīzes. Kontrole pie ģimenes ārsta, reimatologa. Pēc mēneša plānots atkārtot datortomogrāfijas izmeklējumu plaušām. Joprojām slimības prognoze un ārstēšanas iznākums nav pilnīgi skaidrs.
Teorētisks apskats
(Dr. S. Ābelīte)
Vēsture
1951. gadā Čērgs (Jacob Churg ) un Strosa (Lotte Strauss ) aprakstīja autopsijas rezultātus trīspadsmit pacientiem, kas bija miruši no slimības, ko raksturo astma, eozinofīlija, drudzis un sistēmiskas izpausmes. Visi 13 pacienti desmit gadu pirms citu simptomu parādīšanās slimoja ar astmu.
1984. gadā Lanhams ar kolēģiem veica Čērga-Strosas sindroma klīnisko definīciju kā astmu, eozinofīliju un sistēmisku vaskulītu, kas skar divus vai vairāk ekstrapulmonālus orgānus. 1990. gadā American College of Rheumatology piedāvā sešus kritērijus slimības diagnosticēšanai.
Definīcija Čērga-Strosas sindroms jeb alerģisks granulomatozs angiīts ir vidējo un mazo asinsvadu autoimūns vaskulīts, kas izraisa to nekrozi. Vēgenera granulomatoze, Čērga-Strosas sindroms, mikroskopiskais poliangiīts ir trīs saistīti vaskulītiski sindromi, kas skar vidējos un mazos asinsvadus un kam ir saistība ar ANCA.
Epidemioloģija Čērga-Strosas sindroms ir reta saslimšana - ap 2,5 uz 100 000 pieaugušu pacientu gadā. Slimības gaita var būt variabla no kūtras līdz fatālam vaskulītam. Nedaudz biežāk sastop vīriešiem nekā sievietēm (1,3 pret 1). Slimība var sākties 4-75 gadu vecumā.
3. attēls
Histoloģiskā aina pie Čērga-Strosas sindroma (deguna polipa biopsija)
Patoģenēze Cēlonis nav zināms. Iespējams, alerģiska vai autoimūna reakcija uz vides faktoriem vai medikamentiem. Ir ziņojums par mesalazīna inducētu Čērga-Strosas sindromu pacientam ar Krona slimību un sklerotizējošu holangītu [Sinico , 2006]. Ir ziņojumi par sindroma attīstību pacientiem ar astmu, kas ārstēti ar leikotriēnu receptoru antagonistiem, un divi ziņojumi par Čērga-Strosas sindroma attīstību pacientiem ar HIV infekciju. Vēl ir četras publikācijas par propiluracila un metimazola saistību ar vaskulītu, arī Čērga-Strosas sindromu.
Slimības kritēriji
Astma,
eozinofīlija > 10%,
mononeiropātija, polineiropātija,
nefiksēti plaušu infiltrāti,
paranazālo sinusu patoloģija,
biopsija, kas satur asinsvadu ar ekstravaskulāru granulomu.
Ja pacientam atrod četrus no sešiem kritērijiem, tad sensitivitāte 85% un specifitāte 99,7%.
[American College of Rheumatology 1990 ]
Slimības fāzes Prodromā fāze (alerģiska fāze) - raksturo astma ar/bez alerģiska rinīta. Eozinofilā fāze - perifēro asiņu eozinofīlija un audu infiltrācija ar eozinofiliem leikocītiem, kas rada līdzīgu ainu kā Loflera sindromam, hroniskai eozinofilai pneimonijai vai eozinofilam gastroenterītam. Trešā jeb vaskulītiskā fāze var skart jebkuru orgānu (visbiežāk sirdi, plaušas, centrālo nervu sistēmu).
Klīniskā aina
Alerģiskā fāze: rinīts, galvassāpes, deguna polipi, klepus, aizsmakums, astmas simptomi (97%), sinusīts (61%).
Eozinofilā fāze: svara zudums (70%), drudzis, svīšana, klepus, asins spļaušana, trokšņi plaušās. Kuņģa-zarnu trakta simptomi (31%) - sāpes vēderā (59%), caureja (33%), asiņošana (18%).
Vaskulītiskā fāze:
drudzis, svara zudums,
trokšņi plaušās,
mononeuritis multiplex (77%), difūza perifēra neiropātija (visbiežāk pēc cimdu, zeķu tipa), redzes lauku zudumi, cerebrāla hemorāģija vai išēmija,
viegla proteīnūrija, hetatūrija,
obstruktīva uropātija,
episklerīts, panuveīts, margināla korneāla ulcerācija, tīklenes infarkts,
artralģijas (40%), mialģijas (52%),
eritematozas mākulas un pāpulas, hemorāģiski bojājumi, ādas un zemādas mezgliņi, sejas tūska, livido retikularis , urtikārija, vezīkulas (1. attēls),
sirds mazspēja, miokardīts, perikardīts, konstriktīvs perikardīts, miokarda infarkts, perifēras tūskas.
Diferenciāldiagnoze Tā ir ļoti plaša. Vēgenera granulomatoze, mezglainais poliartrīts, mikroskopiskais poliangiīts, alerģiska bronhopulmonāla aspergilloze, leikocitoklastisks vaskulīts, Loflera sindroms, limfomatoīda granulomatoze, reimatoīdais artrīts, akūta mezenteriāla išēmija, astma, krioglobulinēmija, eozinofils gastroenterīts, eozinofila pneimonija, hipereozinofils sindroms, Gudpaščera sindroms, eozinofīlija.
Riska izvērtēšana French Vasculitis Study Group riska izvērtēšanai iesaka ņemt vērā šādus kritērijus:
samazināta nieru funkcija (kreatinīns > 1,58 mg/dl vai 140 mkmol/l),
proteīnūrija (> 1g/24h),
gastrointestinālas hemorāģijas, infarkti vai pankreatīts,
centrālās nervu sistēmas iesaistīšanās,
kardiomiopātija.
Ja pacientam ir viens no šiem kritērijiem, tad tā ir smaga slimība un piecu gadu mirstība sasniedz 25%. Ja ir divi un vairāk kritēriji - ļoti smaga slimība, piecu gadu mirstība - 46%. Ja nav neviena no kritērijiem, tad ir viegla slimība, piecu gadu mirstība - 11,9%.
Izmeklējumi Pilna asinsaina ar EGĀ : eozinofīlija >10% ir diagnostisks kritērijs, lai gan ārstēšana var maskēt šo atradi. Anēmija, leikocitoze, trombocitoze, EGĀ pavada vaskulītisku fāzi.
Urīna analīze : aktīvs urīna sediments, proteīnūrija, mikrohematūrija. (var attīstīties fokāls segmentāls glomerulonefrīts, bet parasti tas ir vieglas gaitas).
Bioķīmija : AlAT, AsAT (atspoguļo aknu vai muskuļu bojājumu), KFK (atspoguļo muskuļu vai sirds bojājumu), urea un krea-tinīns. Šiem pacientiem raksturīga hipergammaglobulinēmija, paaugstināts IgE, dažiem pacientiem var būt nedaudz paaugstinātas ANA un RF. P-ANCA ir paaugstināts ap 75-80% pacientu. Tā kā testam ir zema sensitivitāte, negatīvs rezultāts neizslēdz Čērga-Strosas sindromu. C-ANCA ir pozitīvs ap 10% pacientu ar Čērga-Strosas sindromu. Eozinofilo katjonu proteīns (eosinophil cationic protein ), šķīstošais IL-2 receptors, šķīstošais trombomodulīns - pozitīva atrade korelē ar slimības aktivitāti.
Plaušu rentgenogrammā aizēnojumi tiek atrasti 26-77% pacientu. Lokalizēti parenhimāli aizēnojumi parasti ir bilaterāli, perifēri un plankumaini. Kavitācija reta. Infiltrāti plaušās var būt tranzitori. Reizēm tie ir līdzīgi kā pacientiem ar hronisku eozinofilu pneimoniju, var būt arī nodulāri. Plaši aizēnojumi situācijā, kad samazinās hemo-globīns, liek domāt par masīvu intraalveolāru hemorāģiju, kas var būt sekas alveolāram kapilarītam. Hemoptysis novēro tikai 45-66% gadījumu. Šķidrumu pleiras telpā novēro 5-30% gadījumu. Reizēm novēro hilāro mezglu palielināšanos (2. attēls).
Datortomogrāfijā redz parenhīmas konsolidāciju perifēros rajonos līdzīgi kā pie hroniskas eozinofilas pneimonijas. Daudz retāk sastop parenhīmas mezgliņus (5 mm - 3,5 cm) ar kavitāciju. Bronhu dilatācija un bronhu sienas sabiezēšana. Augstas izšķirtspējas DT redz ievērojamu perifēro pulmonālo artēriju palielināšanos ar zvaigžņveida un neregulāru konfigurāciju - vaskulīta pazīmes.
Citi radioloģiskie izmeklējumi : Rtg deguna blakusdobumiem, elektrokardiogrāfija un biopsija (ādas, nieru, deguna gļotādas), endoskopija, lai izslēgtu asiņošanu no KZT, bronhoskopija, elektormiogrāfija, neirogrāfija, lai precizētu polineiropātiju.
Histoloģiski akūti bojājumi rada galvenokārt eozinofilu iekaisumu, turpretī hroniskā bojājumā ietver gigantšūnu granulomu. Granulomas veido eozinofilas serdes centrā, ko radiāli aptver makrofāgi un epiteloīdas gigantšūnas (3. attēls).
Ārstēšana
Glikokortikoīdi lielās devās.
Pacientiem ar vienu vai vairākiem riska kritērijiem jāapsver ciklofosfamīda terapijas iespējas (6-12 mēnešus), (nepieciešams
Remisiju var uzturēt ar mazāk toksiskiem medikamentiem (azotioprīns, metotreksāts).
Prognoze Bez ārstēšanas - piecu gadu izdzīvošana apmēram 25%; ja ārstē - viena gada izdzīvošana 90%, piecu gadu - 62 %. Nāvi izraisa sirds mazspēja, miokarda infarkts, nieru mazspēja, cerebrāla hemorāģija, kunģa-zarnu trakta asiņošana, status asthmaticus .
Diskusija
Prof. I. Mihailova : Cik šāda sindroma pacientu jūs esat sastapis?
Dr. V. Lavrentjevs : Ļoti maz, trīs četrus gadījumus.
Prof. A. Pētersons : Reimatologu asociācijās dalās domas par pašu slimību: ja amerikāņi par nierēm gandrīz neko nemin (tikai par vieglu proteīnūriju, hematūriju), tad franči tomēr iesaka kā vienu no galvenajiem faktoriem noteikt nieru funkciju un urīnu sedimentu.
Dr. V. Lavrentjevs : Gadījums ir pietiekami sarežģīts, kontrole noteikti ir vajadzīga. Bet pacients jebkurā brīdī var atkal aizceļot uz ilgu laiku un pie mums nokļūt tikai tad, kad stāvoklis atkal pasliktināsies. Viņš ir brīdināts, ka slimība ir smaga un arī prognoze nav īpaši laba. Tomēr pacients joprojām domā, ka pēc diviem trim mēnešiem viņš būs vesels.
Prof. I. Mihailova : Es par šo gadījumu gribētu teikt: nav šaubu, tas ir sistēmvaskulīts. Un laikam nav arī šaubu, ka tas ir ANCA asociēts nekrotizējošs sīko asinsvadu vaskulīts. Ja viņam attīstās kaut mazākās parādības par nieru funkcijas traucējumiem, būtu indicēta nieru biopsija. Tad tas atspoguļotu nekrotisko imūnnegatīvo vaskulītu. Terapija acīmredzot šobrīd ir adekvāta, ja to ir iespējams kontrolēt.
Prof. V. Pīrāgs : Arvien biežāk ir tā, ka reimatoloģija būtu jāsauc nevis "mācība par locītavām", bet autoimunoloģija.
Prof. A. Pētersons : Vai arteriālais asinsspiediens bija normāls?
Dr. V. Lavrentjevs : Jā.
Prof. A. Pētersons : Pacientam noteikti ir arī glomerulonefrīts.
Dr. V. Lavrentjevs : Acīmredzot jā. Polineiropātija un glomerulonefrīts.
Doc. V. Šiliņš: Jūs rādījāt, ka esat veikuši bronhu dilatācijas testu - tas bijis normas robežās. Bet vai jūs veicāt bronhu provokācijas testu, jo tas liecinātu par astmas komponenti? Šajā gadījumā viņam ir HOPS sākumā fāzē.
Dr. V. Lavrentjevs : Nē, šis otrs tests netika veikts.
Prof. A. Pētersons : Jūs diezgan ātri nonācāt pie Čērga-Strosas sindroma diagnozes, bet kā ar kolēģiem ASV? Viņi bija palikuši pie reaktīvā artrīta? Nebija iztaisījuši ANCA? Nebija noteikuši pareizo diagnozi? Nebija būtībā veikuši terapiju?
Dr. V. Lavrentjevs : Viņi pārbaudīja uz infekcijām. Veica tikai ENA un ANA - tās bija negatīvas. Tas bija sākums, un toreiz dominēja vienīgi artrīta aina.
Prof. I. Mihailova : Vai pacientam bija noteikts IgE, vai viņam bija kaut kādas polialerģijas? Vai bija koronāras sāpes un hemoplus fēcēs +?
Dr. V. Lavrentjevs: Hemo + bija negatīvs, koronārās sāpes nav bijušas, alerģija ir - pārtikas alerģija bērnībā.
Prof. V. Pīrāgs : Man šķiet, ka tomēr jāatkārto ādas muskuļu biopsija. Vai mēs varam būt tik droši, ka viņam nav paraneoplastisks sindroms?
Dr. V. Lavrentjevs : Tas laikam ir mūsu galvenais uzdevums - runāt par paraneoplastisko sindromu. Sākumā bijām gatavi veikt šo biopsiju, bet uz abām kājām pacientam bija hemorāģiski izsitumi, gandrīz ar izčūlojumiem. LOR speciālists bija paņēmis biopsiju no deguna. Kājas pacientam bija pietūkušas, bija risks, ka pievienosies infekcija.
Doc. A. Štifts: Kāds pašreiz ir pacienta stāvoklis?
Dr. V. Lavrentjevs: Pacientam ir krietni labāk, temperatūra ir normāla. Saglabājas abu kāju tirpšana.
Prof. V. Pīrāgs : Vai smēķēšanu viņš ir atmetis?
Dr. V. Lavrentjevs : Diemžēl nav.
