C. difficile infekcija — indikācijas rīkoties ātri. Klīniskā gadījuma apskats

Literatūras apraksts

C. difficile ir grampozitīva, anaeroba, sporas veidojoša, toksīnus izdaloša nūjiņveida baktērija. Izdala divus toksīnus: A enterotoksīnu un B citotoksīnu (> toksisks). Sporas izturīgas pret karstumu, skābēm, alkoholu, dezinfekcijas līdzekļiem.

Inficēšanās fekāli orālā ceļā, no fēcēm var kultivēt līdz 3 % veselu pieaugušo un 30 % zīdaiņu. 20—40 % hospitalizēto pacientu ir kolonizēti ar C. difficile.

CDI attīstības patofizioloģija

Resnās zarnas mikrobioms (mikroorganismu sugu kopums, kas ar asinsrites palīdzību sazinās ar mūsu imūnsistēmu un piedalās vitāli svarīgos procesos organismā) aizsargā no C. difficile sporu kolonizācijas. Notiekot izmaiņām normālajā zarnu mikroflorā, C. dif­ficile kolonizējas resnajā zarnā un sāk izdalīt spēcīgus toksīnus (A un B). Toksīni izraisa zarnu gļotādas bojājumu un iekaisumu (pasliktinās enterocītu funkcija — traucēta neabsorbēto ogļhidrātu sagremošana, īso ķēžu taukskābju produkcija, traucēta šķidruma, elektrolītu absorbcija resnajā zarnā).

Galvenie riska faktori smagas, pat letālas CDI attīstībai: ilgstoša uzturēšanās slimnīcā, aprūpes iestādē, cirkulējošo C. difficile celmu izmaiņas un jaunu hipervirulentu celmu rašanās, nepamatota antibiotiku lietošana (bīstamākie CDI attīstībai ir ampicilīns, amoksicilīns, cefalosporīni, klindamicīns, ciprofloksacīns), ārējās vides tīrības standarti, kombinācija ar blakusslimībām — iekaisīgām zarnu slimībām, imūndeficītu, HIV infekciju, malnutrīciju, onkoloģiskām slimībām, cukura diabētu, hronisku pankreatītu, kā arī ķīmijterapija, orgānu transplantācija, kaulu smadzeņu transplantācija.

Klīniskā aina

Simptomi parādās dažas dienas līdz sešas nedēļas pēc antibakteriālās terapijas sākšanas.

Klīniskās formas

Tā kā riska faktoru daudzums ik pacientam atšķiras, tad likumsakarīgi, ka infekcijas gaita iespējama no asimptomātiskiem C. difficile nēsātājiem līdz akūtam enterokolītam, no vieglas caurejas līdz pseidomembranozam kolītam un letālam toksiskam megakolonam.

CDI klīniskā norise

• Viegla—vidēji smaga norise: ūdeņaina caureja vismaz 3 × dienā vismaz divas dienas; var būt ar gļotu piejaukumu, krampjveida vai spiedoša rakstura sāpēm vēdera lejasdaļā, drudzi, sliktu dūšu.
• Smagas norises CDI enterokolīts ar fulminantu gaitu: ūdeņaina caureja 10—15 × dienā, krampjveida sāpes vēderā ar smagu drudzi, asins/strutu piejaukumu fēcēs, slikta dūša, vemšana, dehidratācija, ēstgribas zudums un svara zudums.
• Recidivējoša CDI: 20—30 % gadījumu, atkārtojas nākamajās 60 dienās pēc iepriekšējās epizodes izārstēšanas.

Komplikācijas

Dehidratācija, elektrolītu zudums, akūta prerenāla nieru mazspēja, peritonīts, zarnu perforācija, toksiska resnās zarnas dilatācija (toxic megacolon), paralītisks ileuss. NB! Letāls iznākums var būt pat laikus neārstētas vai novēloti ārstēt sāktas vieglas vai vidēji smagas CDI gadījumā!

Diagnostika

Laboratoriskie izmeklējumi

• C. difficile producēto toksīnu (A un B) noteikšanas testi fēcēs: fēču izmeklēšana uz C. difficile A toksīnu ar ekspresmetodi,
• RT–PĶR C. difficile B toksīna gēns vai GDH ELISA tests,
• C. difficile producēto toksīnu (A enterotoksīnu un B citotoksīnu) noteikšanas fēcēs.

Papildus var noteikt RT–PĶR C. difficile B toksīna gēnu, ja pirmais bija GDH tests, vai veikt C. difficile toksigēnās kultūras uzsējumu.

Endoskopija

Sigmoidoskopija — konstatē gļotādas bojājumus, vizuāli tipiski dzeltenīgi aplikumi (pseidomembrānas) uz gļotādas, starp tiem neizmainīta gļotāda vai niecīgas iekaisuma pazīmes. Pseidomembrānu iztrūkums neizslēdz C. difficile kolītu! Iespējams resnās zarnas proksimālās daļas bojājums.

Histomorfoloģija

Histoloģiski pseidomembranozo kolītu iedala trīs tipos.

• 1. tips: iekaisuma pazīmes ir galvenokārt gļotādā un lamina propria. Reizēm novēro pseidomembrānas kriptu abscesus.
• 2. tips: iekaisuma pazīmes izteiktākas un skar dziedzeraudus un pamata membrānu, izteikta mucīna sekrēcija.
• 3. tips: intensīva nekroze visos gļotādas slāņos un saplūstošas pseidomembrānas.

Citi izmeklējumi

Datortomogrāfijā var konstatēt zarnu sieniņas tūsku, ascītu, infiltrāciju ap zarnām, rentgens — ja aizdomas par toksisku dilatāciju.

Ārstēšana

CDI ārstēšana atkarīga no klīniskās norises. Specifiska ārstēšana — antibakteriālā, mikrobioloģiskā (FMT [fēču mikrobiotas transplantācija] recidivējošas CDI gadījumā), imūnterapija, ķirurģiska terapija — nepieciešama ar tipisku C. difficile klīnisko ainu un pozitīviem laboratoriskajiem un diagnostiskajiem testiem.

Antibakteriālā terapija:

• viegla—vidēji smaga slimības forma: metronidazols 500 mg p/o ik pēc 8 h, 10—14 dienas,
• smaga slimības forma: vankomicīns 125 mg p/o ik pēc 6 h, 10—14 dienas,
• smaga slimība ar sarežģījumiem: vankomicīns 125 mg p/o vai caur nazogastrālo zondi ik pēc 6 h + metronidazols 500 mg ik pēc 8 h. Ja ir ileusa aina, pievieno vankomicīnu rektāli.

Jaunākie antibakteriālie līdzekļi

Fidaksomicīns 200 mg p/o ik 12 h ir tikpat efektīvs kā vankomicīns 125 mg ik 6 h, mazina CDI recidīvu skaitu.

! Antibakteriālā terapija netiek indicēta asimptomātiskiem pacientiem, kam ir pozitīvs toksīnu tests.

Klīniskais gadījums

Paciente, 52 gadi, 2003. gadā diagnosticēts dzemdes kakla vēzis, bijusi veiksmīga kombinētā ārstēšana: histerektomija, ķīmijterapija, staru terapija.

Onkoloģiskās slimības kombinētās ārstēšanas komplikāciju (staru kolīta, saaugumu slimības) dēļ pacientei ilgstoši mainīga vēdera izeja ar caureju, kas mijas ar apgrūtinātas defekācijas sindromu, hroniska urīnceļu infekcija ar biežiem antibakteriālās terapijas kursiem (UCI ārstēšanai lietoti arī CDI riska antibakteriālie preparāti amoksicilīns, cefalosporīni, ciprofloksacīns).

Ileusa saaugumu slimības dēļ 29.08.2018.—05.09.2018. ārstējusies RAKUS “Gaiļezers” 10. ķirurģijas nodaļā, nozīmēta plaša spektra antibakteriāla, spazmolītiska terapija → vēdera izeja normalizējās. 19.09.2018. vēro febrilu ķermeņa temperatūru 40 °C, caureja ik pēc 30 minūtēm, vemšana divas reizes, griezīgas sāpes vēderā. 20.09.2018. noteikts C. difficile A/B toksīns, kas pozitīvs. Paciente stacionēta RAKUS LIC 8. zarnu infekciju un parazitāro slimību nodaļā.

Terapijas rezultātā temperatūra, vēdera izeja normalizējas. 21.10.2018.—01.11.2018. atkārtota stacionēšana sakarā ar C. difficile infekcijas recidīvu. Atkārtoti caureja no 14.11.2018., paaugstināta temperatūra līdz 39 °C.

Atkārtota stacionēšana 14.11.2018.—23.11.2018, 20.03.2019.—01.04.2019., 16.04.2019.—28.04.2019. sakarā ar C. difficile infekcijas recidīviem (kopumā pieciem). Visās stacionēšanas reizēs paciente saņēma vankomicīnu 125 mg 4 × dienā desmit dienas, jo metronidazolu nepanes.

Pēdējais C. difficile paasinājums esot bijis 09.01.2020. ar ūdeņainu caureju, febrilu temperatūru, graizēm vēderā. Ambulatori paciente saņem sesto vankomicīna kursu 125 mg 4 × dienā desmit dienas, kombinējot to ar probiotikām, caurejas profilaksei pievienojot Lactobacillus rhamnosus (LGG®) un Bifidobacterium (BB-12®) vienlaikus ar vankomicīna kursu un vēl desmit dienas pēc tā.

CDI recidivējošās gaitas dēļ un sakarā ar lielo risku C. difficile rezistences attīstībai pret vankomicīnu 18.02.2020. RAKUS “Gaiļezers” Gastroenteroloģijas, hepatoloģijas un nutrīcijas klīnikā notiek konsilijs, kas rekomendē: nākamā recidivējošā CDI paasinājuma gadījumā ar divus mēnešus pozitīvu C. difficile toksīna A/B testu fēcēs indicēts fidaksomicīna kurss un/vai veikt FMT klīnikā ārzemēs.

Bija plānots, ka paciente raksta iesniegumu Veselības ministrijā S2 moduļa dokumenta saņemšanai, ārstēšanas atbalstam fidaksomicīna kursam un/vai FMT veikšanai Policlinico Universitario Agostino Gemelli klīnikā Romā.

Par laimi, pēdējos divos gados un līdz šai dienai CDI recidīvu pacientei nav. Šis klīnisks gadījums aktualizē problēmas diezgan lielai pacientu grupai ar riskiem smagas CDI infekcijas attīstībai. Pacientiem ar CDI rezistenci pret metronidazolu, vankomicīnu vai individuālu alerģiju/individuālu nepanesību pret metronidazolu, vankomicīnu pat viegla CDI slimības forma, laikus neārstēta CDI var būt fatāla, kamēr pacientiem nav iespējas saņemt kompensējamos jaunākos, pret CDI efektīvos antibakteriālos preparātus un/vai veikt FMT.

Klīniskā diagnoze

Ca colli uteri, stāvoklis pēc kombinētas (operatīvas, ķīmijterapijas un staru) terapijas 2003. gadā. Stāvoklis pēc ileusa saaugumu slimības dēļ. Clostridium difficile enterokolīts, recidivējošu gaitu. Hroniska urīnceļu infekcija, recidivējošu gaitu.

Rekomendācijas

• Nelietot neselektīvos NSPL (piemēram, ketoprofēnu, diklofenaku, ibuprofēnu)!
• Nepieciešamības gadījumā drīkst lietot tikai selektīvos NSPL (celekoksibu, meloksikāmu utt.) un tikai kombinācijā ar PSI (pantoprazolu 20 mg 1 × dienā).
• Antibiotiku izraisītas caurejas profilaksei lietot antibakteriālos preparātus; vienlaicīgi antibiotiku kursa laikā tikai FDA atļautās probiotikas Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus un Bifidobacterium (BB-12 u.c.).
• Nepamatoti ilgstoši nelietot PSI.

Kontroles diagnostika

• Pilna asinsaina, asins bioķīmiskie parametri, aknu proves, koagulogramma, parietālo šūnu IgG asinīs, noteikt asinīs B₁₂ vitamīnu, folskābi, kalciju, Fe, ferritīnu, CRO 1—2 × gadā, FOBT.
• EGDS un biopsijas no kuņģa korpusa daļas lielās kurvatūras (LL) un mazās kurvatūras (ML), viena no kuņģa leņķa daļas, viena no kuņģa antrālās daļas lielās kurvatūras, viena no mazās kurvatūras intestinālas metaplāzijas noteikšanai un kolonoskopija pēc 1—2 gadiem, ja nebūs citu indikāciju.
• Elastāze, kalprotektīns fēcēs ik pēc 6—12 mēnešiem.
• USG vēderam, vairogdziedzerim pēc 6—12 mēnešiem.
• MRA vēdera un mazā iegurņa orgāniem ar i/v kontrastvielu ar kontroles urea, kreatinīnu, GFA noteikšanu, ne vairāk kā 10—14 dienas pirms izmeklējumiem ar i/v kontrastvielu.
• Defekogrāfija, pēc tam ķirurga proktologa, urologa konsultācija plānveidā.
• Multiplex caurejas bakteriālo ierosinātāju DNS tests fēcēs DB1, DB2 un parazītu DNS fēcēs Linezera ielā 3, Rīgā.
• C. difficile A/B toksīna GDH tests fēcēs 1—2 × gadā pēc antibiotiku kursa.
• Kontroles elptests uz H. pylori un SIBO ar laktulozi/glikozi, pirms tam vienu mēnesi nelietojot PSI, bismuta preparātus un antibiotikas.

Dzīvesveida un diētas ieteikumi

1. Sabalansēts pienākumu, darba, atpūtas un miega ritms.
2. Mērenība, daudzveidība un nesteidzīga ēšana; nepārēsties, labi sa­košļāt.
3. Izvairīties no trekniem, kūpinātiem, saceptiem ēdieniem.
4. Ēdienos krējumu aizstāt ar dabisko jogurtu (bez piedevām).
5. Sekot vēdera izejai. Ja vēdera izejas nav vienu dienu: Pulv. Mucofalk 3 × dienā kursu veidā.
6. Uzņemt pietiekami daudz šķidruma.