Ikdienā konsultējot pacientus ar šo slimību, gribētos teikt, ka pacients ir pārstrādājies vai sirgst ar izdegšanas sindromu. Diemžēl ne vienmēr viss izskatās tā, kā pirmajā mirklī šķiet. Iesākumā redzam tik daļiņu no visas bildes. Nedrīkst koncentrēties tikai uz vienu simptomu, jāvērtē simptomu kopums — tikai tā ieraugāma slimības patiesā seja.
Klīniskais gadījums
Pacients, 39 gadus vecs, sīrietis. Sūdzas par izteiktu nespēku, vājumu, galvas reiboņiem, izteiktu miegainību un ātru nogurdināmību. Miegs vidēji 7—8 stundas, kaut iepriekš pieticis ar 3—4 stundām. Pēdējos trīs mēnešos 10 kg svara zudums.
Dzīves anamnēze
Dzimis normālās dzemdībās, bērnībā pārslimojis bērnu infekciju slimības. Dzīves lielāko daļu nodzīvojis Sīrijā, pēdējos desmit gadus dzīvo Latvijā. Jau astoņus gadus veselības aprūpi veic “Medicīnas sabiedrība ARS”. Pacients sezonāli vidēji 2—3 ×/gadā slimo ar vīrusa infekcijām. 2010. gadā hroniska tonsilīta dēļ pacientam veikta tonsilektomija, pēc operācijas vismaz 3 × samazinājies saslimstības biežums. Pēdējā gadā pārdzīvots smags emocionāls stress, pēdējā pusgadā liela darba slodze.
Slimības anamnēze
2015. gada novembrī pacients pie ģimenes ārsta (ĢĀ) ar iepriekš minētajām sūdzībām vēršas pirmoreiz (līdz pacienta stacionēšanai aprūpes procesu uzrauga ĢĀ). Pacientu nosūta uz vairākām analīzēm un izmeklējumiem.
Izmeklējumi
Pēc ultrasonogrāfijas (USG) ainas var domāt par difūzu parenhimatozu, iespējams, akūtu nieru bojājumu. Urīna analīzes norāda uz leikocitūriju (leikocīti 53 (norma < 28)). Pacients nosūtīts pie nefrologa, diagnosticēta urīnceļu infekcija, parakstīta terapija ar ciprafloksacīnu 500 mg 2 × dienā. Analīzēs elektrolīti, kortizols, glikoze normas robežās. Endokrinologa konsultācija: datus par endokrinoloģisku slimību speciālists negūst.
Jaunas sūdzības
Pacientam pievienojas jaunas sūdzības: bieža urinēšana sāpīgām, mazām porcijām, grūti sākama, caureja mijas ar aizcietējumiem, salšanas sajūta, slikta elpa, jušanas traucējumi kājās, galvassāpes, bet hipotensija saglabājas. TA sēdus pozīcijā 95/65 mmHg, guļus 110/70 mmHg.
Darba diagnoze
Darba diagnoze — ortostatiskā hipotensija. Papildu asins analīzes: noradrenalīns, adrenalīns, dop-amīns, kā arī diennakts urīna analīze (3500 ml, nosaka dopamīna, adrenalīna, noradrenalīna līmeni) — nav izmainītas. Atkārtojot urīna analīzi, diagnosticē nelielu hematūriju, dizūriskās sūdzības saglabājas. Latvijā ņemto asins analīzi nosūta uz Klīniskās bioloģijas institūtu Beļģijā. Analīzes pacientam ņemtas sēdus pozīcijā, dienas vidū (rezultāti tabulā). Stacionāra apstākļos analīzes var ņemt guļus pozīcijā un atkārtot stāvus pozīcijā, tad rezultāts ir informatīvāks un lietderīgāks.
Tabula
Analīžu rezultāti
Urologa konsultācija
Pacientam pievienojas erektilā disfunkcija, urologs veic fibrocistoskopiju — diagnosticē detrusora hiperaktivitāti. Datortomogrāfijas (DT) izmeklējumā vēdera dobuma orgāniem ar kontrastvielu/bez kontrastvielas — urīnpūslis ar difūzi vienmērīgi biezākām sieniņām, kas varētu norādīt uz iekaisīga rakstura izmaiņām. Abas virsnieres bez lokalizācijas, formas, lieluma novirzēm, bez DT redzamām tilpuma izmaiņām.
Fibrogastroskopija
Pacientam veikta fibrogastroskopija, novēro kardijas mazspēju, gastroezofageālā refluksa pazīmes, hiperēmisku gastropātiju.
Jauna diagnoze
Izvērtējot visus simptomus, rodas aizdomas par pure autonomic failure syndrome. Šī diagnoze tobrīd šķita visatbilstīgākā, jo apkopoja visus pacienta simptomus un izskaidroja notiekošo. Tā kā šī slimība īsti vēl nav izpētīta un nav apjausti tās patiesie apmēri, šo procesu gribētos nosaukt par multisistēmisku deģenerāciju, jo inervācijas traucējumu dēļ veģetatīvās sinapsēs orgāni un to sistēmas zaudē funkcionalitāti.
Ārstēšana
Pacientam sāk terapiju ar Fludrocortisoni acetas 0,1 mg—0,2 mg 1 × dienā, kas nedaudz paaugstina arteriālo spiedienu. Pacients saņem arī medikamentus, kas mazina izteiktās sāpes un gremošanas traucējumus, diemžēl pacienta stāvoklis neuzlabojas.
Kardiālā autonomā testēšana
Vidējā sirdsdarbības frekvence miera stāvoklī 59 ×/min. Miera stāvoklī izteikti paaugstināts RMSSD (Root Mean Square of the Successive Differences), viens no dažiem laika domēnu instrumentiem, ko izmanto, lai novērtētu sirds ritma mainīgumu, samazināts stresa indekss (SI). Sirdsdarbības ritma mainīgums saglabājas. Veicot dziļo elpošanas testu, nav vērojama perifērās nervus sistēmas aktivācija — RMSSD un SI nemainās, nedaudz pieaug sirdsdarbības ritma mainīgums. Slēdziens: kardiāla autonoma neiropātija.
Tālākā izmeklēšana endokrinoloģijas nodaļā
2016. gada februārī pacients detalizēti izmeklēts Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas (PSKUS) Endokrinoloģijas nodaļā, ortostatiskās hipotensijas iemesls nav konstatēts. DT izmeklējums vēdera dobuma orgāniem: virsnieru patoloģiju nekonstatē. Magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējums sirdij: datus par iespējamu amiloidozi neiegūst. Reimatoloģiskās analīzes normas robežās. Urologa slēdziens: detrusora hiperaktivitāte, pāraktīvs urīnpūslis.
Neiroloģiskā izmeklēšana
Pacientam iepriekš veikts slīpā galda tests, kur aizdomas par posturālas ortostatiskas tahikardijas sindromu (POTS), kā arī konstatē kardiālu autonomu neiropātiju. PSKUS Neiroloģijas nodaļas stacionārā pacientam veikta lumbālpunkcija, papildu analīzes sekundāras autonomas neiropātijas iemesla izslēgšanai — analīzes ir negatīvas.
Attēls
Slīpā galda tests
Neirologa apskate iestājoties: kraniālie nervi bez novirzēm, parēzes rokās, kājās pārliecinoši nekonstatē, muskuļu spēks vidēji samazināts distāli kājās. Parkinsonisma simptomi negatīvi, Romberga mēģinājumā pacients stabils. Koordinācijas proves pilda aptuveni precīzi. Cīpslu refleksi līdzvērtīgi abās rokās. Patellārais reflekss samazināts labajā kājā, taktilā sajūta novājināta kreisās kājās augšstilba priekšējā virsmā. Mazā iegurņa orgānu disfunkcijas pazīmes — hiperaktīvs urīnpūslis. Veģetatīvās nervu sistēmas iesaiste saistībā ar vairākām orgānu sistēmām: gastrointestinālo, kardiovaskulāro un uroģenitālo.
Neirogrāfijā secina, ka nav datu par polineiropātiju rokās un kājās; pacients slikti reaģē uz izmeklējumu ar strāvu — izteikta veģetatīva reakcija.
Terapija
Glikokortikoīdi
Sāk terapiju ar metilprednizolonu, taču pacientam attīstās akūta bronhīta aina, tāpēc to pārtrauc. Pēc bronhīta izārstēšanas seko vēl viens mēģinājums sākt glikokortikoīdu p/o lietošanu, taču novēro atkārtotu akūtu respiratoru infekciju. Šo terapiju vairs neizskata.
Imūnglobulīni
2016. gada maijā PSKUS neirologu konsilijā pieņemts lēmums par imūnglobulīnu i/v ievadi (2 g/kg 5 dienas). Stāvoklis nedaudz uzlabojas, taču pacients cieš no blaknēm — stiprām galvassāpēm. Arteriālā spiediena normalizēšanai turpina lietot Fludrocortisoni acetas (0,1 mg—0,2 mg), papildus ordinēts Midodrin–hydrochloridi (5 mg 1 × dienā).
Analgētiķi
Neiropātisko sāpju mazināšanai pacients saņem gabapentīnu, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Pēdējā mēneša laikā sāpes ir neciešamas, tāpēc sāk pretsāpju terapiju ar Dihydrocodeine Tartrate (60 mg 2 × dienā).
Taktika šobrīd
Pacientam plāno atkārtot imūnglobulīnu i/v ievadi. Prognoze diemžēl neskaidra. Pacientam neregulāri pievienojas akūtas respiratoras infekcijas, kas pasliktina vispārēji smago stāvokli. Visbiežāk attīstās akūts bronhīts, ko ārstē ar plaša spektra antibiotikām, kā arī simptomātiski.
Alfa–3 acetilholīna receptoru (AChR) antivielu analīze nosūtīta uz Oksfordas laboratoriju Lielbritānijā. Saņemtie rezultāti ir negatīvi, taču terapijas taktiku tie nemaina. Šobrīd pacients saņēmis otro kursu ar i/v imūnglobulīnu, diemžēl situācija nav uzlabojusies, pastaigu laikā bijušas pat nopietnas sinkopes epizodes.
Pārskats pār patoloģiju
Definīcija
Autoimūna autonomā gangliopātija (AAG) ir ļoti reta slimība, kad pacienta imūnsistēma ražo ganglioblokatoru AChR antivielas, kavējot ganglio-blokatoru AChR darbību un traucējot pārvadi veģetatīvajā sistēmā. Katru gadu ap 100 ASV iedzīvotāju diagnosticē AAG, datu par Latviju nav. AAG vienādi bieži attīstās abiem dzimumiem, var būt dažādos vecumos, visbiežāk vecumā no 20 līdz 39 gadiem.
Simptomātika
Lai gan AAG simptomi pacientiem var atšķirties, biežākie kopīgie simptomi ir:
- POTS,
- kuņģa—zarnu trakta disfunkcija: aizcietējumi, diareja,
- samazināta svīšana,
- urīnpūšļa disfunkcija — neirogēns urīnpūslis,
- mazo šķiedru perifērā neiropātija,
- smaga ortostatiska hipotensija,
- zīlītes disfunkcija — paplašinātas,
- sinkope,
- hronisks sausums acīs, mutē.
Diagnostika
Visbiežāk diagnozi apstiprināt palīdz pacienta anamnēze, izmeklēšana un arī autonomā testēšana — slīpā galda tests, termoregulatorais sviedru tests, kvantitatīva autonomo refleksu pārbaude. Turklāt asins analīzēs var konstatēt augstu antivielu līmeni AChR, to novēro apmēram 50 % pacientu ar AAG. Tomēr gan seropozitīvi, gan seronegatīvi pacienti vienādi reaģētu uz identisku terapiju.
Etioloģija
Parasti cēlonis ir paraneoplastisks sindroms vai idiopātisks. Ja AAG pamatā ir paraneoplastisks process, to uzskatām par onkoloģisku iemeslu, jo imūnsistēma kā atbildreakciju uz onkoloģisku procesu ražo paraneoplastiskas antivielas. Idiopātiskas AAG gadījumā organisma imūnsistēma bojā receptorus veģetatīvajās saknītēs, kas ir daļa no perifēro nervu šķiedras.
Terapija
Ja etioloģija pamatā ir paraneoplastiska, tad ār-stēšanas mērķis ir mazināt simptomu progresēšanu. Idiopātiskas AAG gadījumā ārstēšana ietver imūnsistēmas apspiešanu ar kortikosteroīdu, intravenozo imūnglobulīnu vai plazmaforēzes terapiju.
Simptomātiski ārstē, lai palīdzētu kontrolēt simptomus, lieto, piemēram, midodrīnu, Fludrocortisoni, droksidopu un piridostigmīna bromīdu, pacientiem ordinē arī medikamentus depresijas ārstēšanai, protonsūkņu inhibitorus. Nefarmakoloģiskie pasākumi: uzturā palielināts sāls daudzums un pastiprināta šķidruma uzņemšana, kompresijas zeķes, labs miegs, pacienti bieži paši daudz lieto šķidrumus, kas satur kofeīnu. Pacienti bieži atzīmē, ka tieši šīs nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodes ir visefektīvākās un uzlabo pašsajūtu. Patlaban nav vadlīniju AAG ārstēšanā, tāpēc terapija atkarīga no simptomu izpausmēm individuāli.
Slimība sastopama reti, tupinās pētījumi par tās iemesliem un terapijas iespējām. Reizēm pacients izārstējas ātri un spontāni, bet tā notiek reti.
Pilnīgas izārstēšanās gadījumi ir reti, bieži izdodas tikai nedaudz uzlabot pacienta stāvokli, simptomi tiek kontrolēti minimāli.
