Aortas disekcija pacientam ar Marfāna sindromu

Klīniskais gadījums

NMP dienesta brigāde Rīgas Austrumu slimnīcas Neatliekamās medicīnas klīnikā 2014. gada oktobra vakarā plkst. 22.57 nogādā 33 gadus vecu vīrieti.

Nosūtīšanas diagnozi veido divas daļas:

• skaidrā — stāvoklis pēc bezsamaņas, psoriāze;
• neskaidrā — TIL? Neskaidra toksisku vielu ietekme?

Pavadošā informācija: “kļuva slikti, bija bezsamaņa, bradikardija, hipotensija”, objektīvie rādītāji mājās un transportēšanas laikā: pulss no 49 pieaug līdz 107 ×/min., arteriālais spiediens no 60/0 līdz 147/61 mmHg, pulsoksimetrija (SpO2) 100 uz 99%, temperatūra 36,5. Izmantotā terapija: pusmiligrams atropīna, skābeklis.

Neatliekamās palīdzības ārsta apskate

Neatliekamās palīdzības ārsts slimnīcā pacientu apskata un noskaidro, ka pacients dezorientēts, nezina, kas noticis, noliedz, ka būtu lietojis alkoholu un narkotikas, redz, ka sirds frekvence atbilst pulsam un ir 104×/min., asinsspiediens 173/61 mmHg, SpO2 97%, iespējams, pozitīvi meningeālie simptomi. Darba diagnoze — meningīts. Izmeklēšanas plāns: analīzes, datortomogrāfija (DT) galvai ar jautājumu par norādēm uz meningītu, cerebrālu infarktu arteria cerberi media sinistra baseinā. Noskaidrots, ka primārās sūdzības mājās ir bijušas par sāpēm krūtīs.

Datortomogrāfijas rezultāti

Tā kā DT gaitā (plkst. 23.55) pacients, kaut arī kontaktējams, ir nekooperatīvs un motorā nemierā, tiek pieaicināts anesteziologs—reanimatologs, lai pacientam veiktu sedāciju. 70 mg propofola izrādās pietiekami; rādītāji: pulss 65 ×/min., asinsspiediens 105/50 mmHg, SpO2 94% (FiO2 0,21). Izmeklējuma rezultāts — norma.

Neirologa apskate

Neirologa apskates brīdī pacienta stāvoklis vēl vairāk pasliktinājies, nekā tas bija iestājoties: pacients nerunā, ir agresīvs, acu āboli diverģē, ar tendenci turēties pa kreisi, muskuļu spēks labajā pusē mazāks, bet tonuss augstāks, tāpat arī cīpslu refleksi, pozitīvs Babinska reflekss. Slēdziens: klīniski cerebrāls infarkts a. cerberi media sinistra, iespējams,vertebrobasillārajā baseinā, ticami — kardiogēnas ģenēzes (tromboembolija?), iedzimta sirdskaite (?). Tā kā ir zems asinsspiediens (55/30 mmHg), pulss 100 ×/min., bet SpO2 nav izmērāms, plkst. 0.55 pacients tiek nodots reanimatologa aprūpē.

Reanimatologa taktika

Tā kā nav noformulēta pat hipotēze par iespējamo slimību, reanimatologs ārstē simptomātiski ar kristaloīdiem (750 ml 45 minūtēs) un vazopresoriem (norepinefrīns) intravenozi, iegūst limitējošu tahikardiju bez būtiskas asinsspiediena uzlabošanās; urīns 20 ml.

Tiek saņemti analīžu rezultāti: asinsaina normāla, izņemot leikocitozi 13 000; AlAT, AsAT, kreatinīns, glikoze, elektrolīti, CRO, troponīns, INR — normas robežās. Asins gāzes, kam materiāls ņemts, pārvedot uz reanimācijas zāli: pH 7,3, PaCO2 36, PaO2 72 (FiO2 0,21), SO2 96, BE -8, laktāts 8, anjonu sprauga 18. Izmaiņas elektrokardiogrammā parādītas 1. attēlā.

Atkārtota neirologa konsultācija

Atkārtotā neirologa konsultācijā konstatēts, ka klīniski priekšplānā ir smadzeņu simptomātika, tas neizskaidro hemodinamikas nestabilitāti. Nolemts, ja D dimēru koncentrācija neizslēgs plaušu artērijas trombozi, jāveic datortomogrāfiska angiogrāfija (DTA) pulmonālajam riņķim.

Pulmonālas DTA rezultāti

Plkst. 1.40—2.05 pulmonālā DTA. Arī šo izmeklējumu veic narkozē, jo pacients joprojām nemierīgs, nekooperatīvs (etomidāts 20 mg). Rezultāts: datu par PATE nav. Turpina simptomātisku terapiju ar iepriekšminētajiem līdzekļiem un iepriekšminētajiem rezultātiem — pulss ap 140, sistoliskais asinsspiediens ap 80 mmHg. Troponīna līmenis (TnT–HS) novērošanas laikā no 5,73 paaugstinājies līdz 38,22 ng/l.

Kardiologa apskate

Plkst. 2.25 kardiologs diagnosticē AKS–STEMI, kardiogēnu šoku; labā kambara infarkts (?). Indicēta koronarogrāfija ar iespējamu PCI, kas veicama narkozē. Nekavējoties tiek sākta jau trešā narkoze (nātrija oksibutirāts, fentanils), mioplēģija, plaušu mākslīgā ventilācija. Pēc brigādes ierašanās pacients ar pulsu 140 ×/min., asinsspiedienu 95/40 mmHg, SpO2 70% un ar plaušu tūsku plkst. 3.40 aizvests uz koronāro laboratoriju.

Koronarogrāfijas dati

Laboratorijā izdodas iekrāsot aortu, konstatēt, ka tā izteikti paplašināta, bet koronārās artērijas nekontrastējas (izmeklējuma rezultāti parādīti 2. attēlā). Pacienta hemodinamika strauji pasliktinās, sirds pēc bezpulsa elektriskās aktivitātes posma apstājas. Reanimācija neefektīva, plkst. 4.15 pacients atzīts par mirušu.

Nāves cēlonis: aortas disekcija, kardiogēns šoks. Slimība: Marfāna sindroms.

Autopsijas dati

• Sirds:masa 686 g, izmēri 14 × 12 × 6 cm, kreisā kambara biezums 2 cm, hordas sabiezētas, miokards ļenganas konsistences. Piesienas endokards un vārstuļu viras ir sabiezētas. Aortālo vārstuļu fibroelastoze. Sirds dobumi paplašināti. Miokarda audi ar lokālu parenhimatozu taukaino deģenerāciju, nelielu stromas fibrozi, mezenhimālu taukainu deģenerāciju (lokālu pilnasinību). Perikardiālie tauki labi attīstīti. Intersticiālās telpas tūska ar vidēji izteiktu intersticiālu fibrozi (3. attēls).

  

• Koronārās artērijas:ar iniciālas aterosklerozes pazīmēm (tauku svītras). Sākot no aortas loka — plaša disekcija 18 cm garumā (4. attēls). Histoloģiski novēro muskuļslāņa imbibīciju ar eritrocītiem, leikocītiem un tunica media bojājumu (5. attēls).

  

  

• Plaušas: labās plaušas masa 1396 g, kreisās — 1478 g. Plaušu audi tumši sarkani. Novēro izteiktu intersticiālu pilnasinību ar lokāliem asinsizplūdumiem, vietām plānām alveolārajām starpsienām, vietām ar lokālu fibrozi, perivaskulāru mēreni izteiktu limfocitāru infiltrāciju, kas morfoloģiski atbilst plaušu tūskai, venozai pilnasinībai. Redzama arī perēkļveida plaušu emfizēma un lokāla pneimofibroze.
• Galvas smadzenes: masa 1726 g. Galvaskausa kauli plāni. Smadzeņu vēderiņi paplašināti. Robeža starp balto un pelēku vielu skaidra. Lielo pusložu smadzeņu garozas citoarhitektonika saglabāta, neironi ar nelielu citoplazmas eozinofīliju un ieslēgumiem, kas atbilst neironu perēkļveida deģeneratīvām pārmaiņām (olbaltumvielu dabas ieslēgumi). Baltās vielas proporcijas saglabātas. Izteikta pericelulāra un perivaskulāra tūska, pilnasinība. Histoloģiskā aina atbilst iniciālam hipoksiskam smadzeņu bojājumam ar smadzeņu tūsku.
• Smadzenītes: saglabāts slāņu sadalījums. Baltās vielas pilnasinība, perivaskulāra tūska.

Patologanatomiskā diagnoze

• Pamatslimība: Marfāna sindroms.
• Komplikācijas: aortas atslāņošanās, dilatācijas kardiomiopātija, iekšējo orgānu venozā pilnasinība, galvas smadzeņu un plaušu tūska.
• Blakusslimības: vispārējā ateroskleroze.

Īsi par Marfāna sindromu

Visbiežākais saistaudu pārmantojamais defekts. Pārmantošana notiek autosomāli dominanti, sastopamība 1:5000—1:3000, 26% gadījumu ģimenes anamnēze tīra. Fenotipiski izpaužas ļoti dažādi gan pazīmju skaita, gan to izteiktības ziņā, visbiežāk skarot acis, asinsrites un skeleta—muskuļu sistēmu, retāk plaušas, ādu, CNS.

Ārstiem ir tendence šo sindromu hiperdiagnosticēt, tāpēc 1996. gadā Ģentē tika izveidots diagnozes klīnisko kritēriju komplekts, ko jau 2010. gadā turpat Ģentē revidēja, par pamatpazīmēm nosakot lēcas ektopiju un aortas saknes dilatāciju. Sindromam ir zināms ģenētiskais substrāts — mutācija FBN1 gēnā. Slimības būtība ir saistaudu elastību nodrošinošā elastīna defektā.

Orgānu bojājumi

Sirds—asinsvadu sistēmas bojājums

Aortas slimība izraisa tās saknes aneirismātisku dilatāciju, asiņu regurgitāciju vārstulē, asinsvada sienas disekciju galā, kas arī ir galvenais šo pacientu nāves cēlonis. Elastīna defekta dēļ aorta ir stīva un par maz iestiepjama, tā sekas — paaugstināts pulsa spiediens. Disekcija parasti sākas tūlīt aiz koronāro artēriju atverēm un izplatās visā aortas garumā. Nav tikpat kā nekādas korelācijas starp kardiovaskulāro bojājumu intensitāti un sindroma okulārajām un skeleta—muskuļu izpausmēm. Marfāna sindroma gadījumā pierādīta aortas saknes dilatācija: bērnu vecumā pusei slimnieku, pieaugušo vecumā 60—80%. Turpretī aortas disekcijas gadījumā, ja pacients jaunāks par 40 gadiem, Marfāna sindroms ir cēlonis 50% atslāņošanās gadījumu, vecumgrupā starp 40 un 70 gadiem — tikai 2% atslāņošanos un nekad pēc 70 gadiem. Bieži (40—54% gadījumu) novēro mitrālo prolapsu ar dažādā mērā izteiktu regurgitāciju. Mēdz būt arī hordu ruptūra. Mitrāls prolapss aprakstīts pat 91% Marfāna sindroma slimnieku, iespējama bakteriāla endokardīta attīstība.

Balsta un kustību orgānu bojājums

Stobrkauli tipiski ir gari, locītavas vaļīgas, tajā pašā laikā paradoksāli, ka elkoņa locītava var būt ekstendējama ne vairāk kā līdz 170°. Arahnodaktīlijas pakāpi raksturo t.s. īkšķa un rokassprādzes simptoms (savīstot dūri ar īkšķi tā iekšpusē, īkšķa gals rēgojas no dūres; aptinot vienas rokas plauk-stu ap otras art. radiocarpea tā, lai īkšķis sastopas ar mazo pirkstiņu, īkšķa gals nosedz mazā pirkstiņa nagu; pirkstus to garuma dēļ mēdz apzīmēt kā “zirnekļa/madonnas”).

Novēro pectus carinatum, pectus infundibuliforme. Mēdz būt izmainītas ķermeņa augšējās—apakšējās puses garuma attiecības, pēdu deformācijas.

Acu bojājumi

Lēcas ektopija (novērojama 60—80% gadījumu) ir vienīgais acu simptoms, kas saistāms ar Marfāna sindromu.

Centrālās nervu sistēmas iesaiste

Aprakstīti CNS fenomeni, kas apspriežamā pacienta kontekstā sevišķi interesanti:

• anizokorija, areaktivitāte uz gaismu un konverģenci, nistagms;
• smadzeņu distrofija, atrofija, hidrocefālija;
• refleksu asimetrija, piramidālie simptomi;
• psihes un intelekta izmaiņas (robežās no debilitātes līdz ģenialitātei), bet arī funkcionāli traucējumi — veģetatīvi, menstruālā cikla traucējumi, bezcukura diabēts.

Pētījumā [3] par 513 pacientiem neirovaskulāras komplikācijas atrastas 3,5% Marfāna sindroma slimnieku. Kā iespējamas minētas pārejošas išēmiskas lēkmes, cerebrāls un spināls infarkts, retāk — spontāna subdurāla, spināla subarhnoidāla asiņošana. Cerebrālā infarkta cēlonis ir embolija no fibrilējoša ātrija, sirds vārstuļu protēzes, prolabējošas mitrālās vārstules.

63—92% Marfāna sindroma pacientu novēro dura mater ektāziju gan garumā, gan intervertebrālā virzienā un pat tādā mērā, ka tiek erodēti skriemeļu kaulaudi mugurkaulāja jostas—krustu daļā; iespējama spina bifida. Tam var būt atbilstīga klīnika: sāpes mugurā, iegurņa orgānu darbības traucējumi. Var būt izmainīta turku sedlu ģeometrija, var būt t.s. augstās aukslējas vai to šķeltne, zobu izmaiņas, hallux valgus, plakanā pēda.

Elpceļu patoloģijas

Iespējama plaušu emfizēma un spontāns, recidivējošs pneimotorakss. Plaušas var būt ar samazinātu daivu skaitu, cistiski izmainītas. Mēdz būt strijas ādā, trūces.

Diagnostika

Diagnozi joprojām visbiežāk pamato klīniski — pēc pārskatītās t.s. Ģentes nozoloģijas. [1; 4] Diferenciāldiagnostika atspoguļota tabulā.

Pacientu kontrole un ārstēšana

Uzraugāmais parametrs — aortas saknes izmēri, jo aorta progresīvi dilatējas. Dilatācijai sasniedzot noteiktus izmērus (55 un vairāk mm diametrā) vai izveidojoties nopietnai asinsplūsmas regurgitācijai dilatētajā vārstulē, iestājas indikācijas profilaktiskai saknes aizstāšanai. Aorta var plīst arī pēkšņi, pat bērna vecumā.

Medikamentozais atbalsts: angiotensīna receptoru blokatori (pirmā izvēle) un bēta adrenoblokatori. Pēdējie ar mērķi, lai pulsa frekvence pat mērenā fiziskā slodzē (skriešus augšup—lejup kāpņu divus laidienus) nepārsniegtu 100 ×/min.

Galīgā ārstēšana — aortas saknes ķirurģiska aizstāšana. Tieši šī metode ļāvusi paredzamo dzīves ilgumu no 32 gadiem 1972. gadā palielināt līdz 72 gadiem 1993. gadā. Ķirurģiska korekcija var būt nepieciešama arī skoliozes ārstēšanai.