Cukura diabēts ir viena no visizplatītākajām hroniskajām slimībām. Ar cukura diabētu pasaulē šobrīd slimo 246 miljoni cilvēku, t. i., 6% pasaules pieaugušo iedzīvotāju. Vidēji Eiropā cukura diabēta izplatība pieaugušajiem sasniedz 7,5%. Pamatojoties uz iedzīvotāju vecuma un dzimuma struktūru IDF (International Diabetes Federation) veiktie aprēķini par Latviju liecina, ka ar cukura diabētu varētu slimot 9,9% pieaugušo iedzīvotāju. Cukura diabēts ir saistīts ar komplikāciju attīstību, kā rezultātā pieaug veselības aprūpes izmaksas, samazinās pacienta dzīves kvalitāte un ilgums. Cukura diabēta ārstēšana ir svarīga, lai šīs komplikācijas aizkavētu vai novērstu.
Saslimstība ar 2. tipa cukura diabētu (CD) pasaulē un arī Latvijā turpina strauji pieaugt. Cēloņi tam ir mazkustīgs dzīvesveids, palielināts ķermeņa svars, populācijas dzīvildzes pagarināšanās u. c. 2. tipa CD pacientiem, progresējot beta šūnu disfunkcijai un palielinoties slimības ilgumam, samazinās spēja sasniegt CD kompensācijas mērķa rādītājus. Orālo antidiabētisko līdzekļu efektivitātes samazināšanās iemesli ir daudzveidīgi un multifaktoriāli. Tos ietekmē, piemēram, blakusslimības, dzīvesveida faktori, glikotoksicitāte, kā arī nepiemērotu medikamentu izvēle.
Hiperglikēmijas izraisītie efekti ir:
- glikotoksicitāte, paaugstinās brīvo taukskābju līmenis, glikolīze;
- lipotoksicitāte;
- iekaisuma un infekcijas palielināšanās un/vai pastiprināšanās;
- endotēlija disfunkcija;
- kognitīvo funkciju izmaiņas;
- kardiomiocītu un sirds kreisā kambara funkcijas izmaiņas;
- asinsvadu izmaiņas un mikrocirkulācijas traucējumi;
- protrombotiskie efekti (trombocītu agregācija, viskozitātes, fibrinolīzes, recēšanas izmaiņas).
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Pirmā vizīte pie endokrinologa
Pacientu - 48 gadus vecu vīrieti - ģimenes ārsts nosūtījis pie endokrinologa, jo viņam novērota ilgstoši paaugstināta glikēmija.
Slimības anamnēze
Ar 2. tipa cukura diabētu slimo divus gadus. Glikēmijas paškontroli neveic. Centies ievērot cukura diabēta pacienta uzturprincipus. Ambulatori lietojis glimepirīdu - 2 mg no rīta un 4 mg vakarā (saskaņā ar zāļu aprakstu šis medikaments jālieto vienu reizi dienā no rīta!), kā arī metformīnu (850 mg reizi dienā no rīta).
Slimību anamnēze
Arteriālā hipertensija pacientam ir trīs gadus, medikamentus regulāri nelieto. Pirms sešiem mēnešiem ambulatori konstatēta dislipidēmija, tāpēc vienu mēnesi lietojis fluvastatīnu (80 mg), bet, tā kā pēc viena mēneša kopējais holesterīns pēc laboratorijas datiem normalizējies, tad šī medikamenta lietošana pārtraukta.
Objektīvo izmeklējumu dati
Pacients adipozs, ķermeņa svars 111 kg, augums 180 cm (ĶMI 35 kg/m2). Arteriālais asinsspiediens 160/95 mmHg. Klīniskā izmeklēšanā citas pārliecinošas izmaiņas nekonstatē.
Laboratorijas izmeklējumu dati
Konstatētas sekojošas novirzes no normas:
- HbA1c 7,8% (Latvijā HbA1c mērķa rādītājs
- AlAT 75 U/L (N
- kopējais holesterīns 7,41 mmol/l (norma 1,03);
- ZBL H 3,62 mmol/l (norma
Diagnoze
2. tipa cukura diabēts divus gadus ilgi, neinsulinējams, ar sliktu metabolo kompensāciju. Jaukta tipa dislipidēmija ar izteiktu hipertrigliceridēmiju. Adipozitāte (ĶMI 35 kg/m2). Primāra arteriālā hipertensija (II-III), mērena, ar augstu risku.
Endokrinologa slēdziens un ieteikumi
- Ievērot cukura diabēta pacienta uzturprincipus, palielināt fiziskās aktivitātes.
- Antidiabētiskā terapija: metformīns (tab.) 1000 mg divas reizes dienā, glimepirīds (tab.) 4 mg no rīta.
- Dislipidēmijas terapija: fenofibrāta mikronizētā forma (kaps.) 200 mg reizi dienā vakaros.
- Arteriālās hipertensijas terapija: angiotensīna II receptoru blokatoru un vienlaicīgi kalcija kanālu blokatoru grupas medikamenti.
- Regulāri veikt glikēmijas un asinsspiediena paškontroli.
- Nepieciešams veikt papildu izmeklējumus - ultrasonogrāfiju vēdera dobumam, ehokardiogrammu; okulista konsultācija.
Antidiabētiskās terapijas pamatojums
Orālo antidiabētisko līdzekļu monoterapijas pielietošanu ierobežo 2. tipa CD būtība, jo kombinējas divi dažādi patoģenēzes mehānismi - insulīnrezistence un vienlaicīgi arī insulīna sekrēcijas traucējumi beta šūnās, progresējot beta šūnu disfunkcijai.
Metformīns ir pirmās izvēles antidiabētiskais medikaments 2. tipa CD pacientiem ar palielinātu ķermeņa svaru. Latvijas vadlīnijas, kā arī IDF un ADA (American Diabetes Association) vadlīnijas metformīnu iesaka kā pirmās izvēles medikamentu 2. tipa CD bāzes terapijā.
Pētījuma UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) dati liecina, ka ar sulfonilurīnvielas (SU) grupas medikamentiem panākta labāka CD kompensācija un miokarda infarkta riska samazināšanās par 16%.
Otrā vizīte pie endokrinologa (pēc četriem mēnešiem)
Pacientam ir sūdzības par periodiskām hipoglikēmijas epizodēm fiziskās slodzes laikā.
Objektīvo izmeklējumu dati
Ķermeņa svars nav mainījies (111 kg), arteriālais asinsspiediens 140/87 mmHg. HbA1c - 7,1%.
Pārējo izmeklējumu dati
- Ultrasonogrāfija vēdera dobumam: slēdziens - taukainā hepatoze.
- Ehokardiogramma: slēdziens - sirds dobumu ehoizmēri atbilst normai; vārstuļi vizuāli neizmainīti; kreisā kambara miokarda sistoliskā un diastoliskā funkcija netraucēta; EF 60%.
- Okulista konsultācija: slēdziens - tīklenes angiopātija abās acīs.
Endokrinologa slēdziens un ieteikumi
Tā kā pacientam nav sasniegts HbA1c mērķa rādītājs (
Antidiabētiskās terapijas pamatojums
2. tipa CD pacientiem ar adipozitāti un optimālo metformīna diennakts devu 2000 mg (vai arī tā maksimāli panesamo devu), ja nav sasniegti CD kompensācijas mērķa rādītāji, uzsākama kombinētā antidiabētiskā terapija. Viens no kombinētās terapijas variantiem pacientiem ar insulīnrezistenci ir lietot metformīnu un vienlaicīgi tiazolidīndionus (TZD), dodot priekšroku kombinētajiem preparātiem vienā tabletē. TZD samazina insulīna rezistenci, uzlabojot insulīna darbību un jutīgumu muskuļos un taukaudos, kā arī palīdz saglabāt beta šūnu funkciju. Kombinētā antidiabētiskā terapija ar rosiglitazonu/metformīnu pamatojas uz pētījumiem, kuros pierādīts, ka terapija ar TZD preparātiem nozīmīgi uzlaboja glikēmiju gan monoterapijā, gan arī kombinētā terapijā vienlaicīgi ar metformīnu (Cobitz A. et al. Diabetologia 2003).
- Rosenštoka vadītajā multicentriskajā pētījumā par rosiglitazona/metformīna kombinēto terapiju secināja, ka četras nedēļas pēc terapijas uzsākšanas statistiski un klīniski nozīmīgi samazinājās glikēmija tukšā dūšā (vidēji 5,2 mmol/l) un HbA1c (vidēji par 4,0%). Fiksēto devu kombinācijai bija arī laba panesamība, tostarp zema hipoglikēmijas incidence (2%). Ķermeņa svars palielinājās vidēji par 2,6 kg. Rosiglitazona/metformīna kombinētā terapija bija efektīva un labi panesama (Rosenstock J. J. et al. Diabetes Obes, Metab. 2007).
- Vācijā Heidelbergas universitātē 52 nedēļas veica randomizētu dubultaklu paralēlo grupu salīdzinošu pētījumu par rosiglitazona/metformīna kombinēto terapiju, salīdzinot to ar sulfonilurīnvielas un metformīna vienlaicīgu lietošanu terapijā pacientiem ar sliktu 2. tipa CD metabolo kompensāciju un adipozitāti. Rosiglitazona/metformīna grupā novēroja beta šūnu funkcijas uzlabošanos, salīdzinot ar SU/metformīna grupu, kas vedina domāt, ka šajā grupā ilgtermiņa glikēmijas kontrole būs vēl labāka un noturīgāka. Šajā pētījumā konstatēja statistiski nozīmīgi mazāku hipoglikēmiju skaitu rosiglitazona/metformīna kombinētās terapijas grupā (6%), salīdzinot ar terapijas grupu, kur lietoja sulfonilurīnvielu vienlaicīgi ar metformīnu (30%). Nozīmīgi samazinājās arī diastoliskais asinsspiediens, kardiovaskulārās patoloģijas marķieri, piemēram, C reaktīvā olbaltuma un plazminogēna aktivatora inhibitora-1 līmenis (Hamann A. et al. Exp Clin Endocrinol, Diabetes 2007).
- TZD ietekmē hiperglikēmiskos efektus, piemēram, uzlabo insulīna jutīgumu aknās, muskuļos un taukaudos (Saltiel A. R. et al. Diabetes 1996).
- Terapija ar rosiglitazonu mazina kardiovaskulāros riska faktorus, tai skaitā C reaktīvo olbaltumu, dislipidēmiju un asinsspiedienu (Freed M. I. et al. Am J Cardiol, 2002; Sarafidis P. A. et al. J Hypertens, 2004).
- Diēta, fiziskā slodze un rosiglitazona/metformīna kombinētā terapija pacientiem ar 2. tipa CD un adipozitāti var sasniegt glikēmijas mērķa lielumus ar nelielu ķermeņa svara pieaugumu vai pat bez tā (Rosak C. et al. Int J Clin Pract 2005).
Trešā vizīte pie endokrinologa (pēc trīs mēnešiem)
Pacientam ievērojami uzlabojusies pašsajūta. Glikēmijas paškontroles dati - glikēmija tukšā dūšā līdz 6,0 mmol/l, savukārt divas stundas pēc ēšanas
Objektīvo izmeklējumu dati
Ķermeņa svars 107 kg (ĶMI 33 kg/m2) - dinamikā samazinājies par četriem kilogramiem septiņu mēnešu laikā. Arteriālais asinsspiediens 130/80 mmHg.
Laboratorijas izmeklējumu dati
HbA1c 6,1%. Kopējais holesterīns 4,6 mmol/l. ABL H 1,2 mmol/l. ZBL H 2,6 mmol/l. Triglicerīdi 1,6 mmol/l. AlAT 35 U/l.
Endokrinologa slēdziens un ieteikumi
- Turpināt ievērot cukura diabēta pacienta uzturprincipus.
- Palielināt fiziskās aktivitātes.
- Tā kā sasniegts cukura diabēta metabolās kompensācijas mērķa rādītājs (HbA1c
- Turpināt regulāru glikēmijas un asinsspiediena paškontroli un datu fiksēšanu cukura diabēta pacienta paškontroles burtnīcā.
Secinājumi
- 2. tipa CD ārstēšanā ir jāņem vērā antidiabētisko medikamentu darbības mehānismi, izvēloties tos, kas iedarbojas uz 2. tipa CD patoģenēzi - insulīna rezistenci un beta šūnu disfunkciju.
- TZD lietošanas drošība visumā ir salīdzināma ar citu grupu antidiabētisko medikamentu drošību ar noteikumu, ka ārsti, ordinējot metformīnu un TZD, ievēros indikācijas un kontrindikācijas.
- 2. tipa CD ārstēšanā ir jāņem vērā antidiabētiskās terapijas efektivitāte, taču pārliecīgas bažas par drošību nedrīkst nobaidīt ārstus izvēlēties 2. tipa cukura diabēta patoģenēzes mehānismam piemērotākos antidiabētiskos medikamentus.
