PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Akūts toksisks hepatīts

S. Lugovska, P. Aldiņš, A. Stāka
Klīniskajā gadījumā aprakstīts pacients ar akūtu toksisku hepatītu: pacienta stāvoklis bija smags, stacionēšanas laikā tas vēl vairāk pasliktinājās. Klīniskā gadījuma aprakstā lasiet par ārstu veiktajiem izmeklējumiem un izvēlētajiem ārstēšanas veidiem.

Klīniskais gadījums

(Dr. S. Lugovska)

Sūdzības un anamnēzes dati

Pacients, 49 gadus vecs, stacionēts 2015. gada 5. janvārī ar ģimenes ārsta nosūtījumu tālākai izmeklēšanai un terapijai ar aizdomām par kuņģa un aizkuņģa dziedzera slimībām.

Slimības anamnēze

Pacients jūtas slims apmēram divus mēnešus, kad parādījies nespēks, galvas reiboņi, decembrī bijusi samaņas zuduma epizode. Divas nedēļas pirms hospitalizācijas parādījās drebuļi, kuru ārstēšanai lietojis paracetamolu/fenilefrīnu/kodeīnu. Dzīves laikā ar nopietnām slimībām nav slimojis.

Pacients stāsta, ka alkohola lietošana bijusi minimāla, ilgstošu alkohola lietošanu noliedz. Tomēr sarunā ar piederīgajiem atklājas, ka trīs gadus pacients intensīvi lietojis alkoholu. Pēdējā pusgadā praktiski katru mēnesi bijis pie narkologa.

Pēdējā alkohola lietošanas epizode bijusi vairākas nedēļas (apmēram no decembra vidus).

Objektīvā atrade

Iestājoties stacionārā, pacienta vispārējais stāvoklis smags, ķermeņa temperatūra normāla. Āda bāla, uz ādas petehijas. Sirdsdarbība ritmiska, 96 ×/min., TA 90/60 mmHg. Virs plaušām vezikulāra elpošana, bet bazāli labajā pusē novājināta. Trokšņus pārliecinoši neizklausa. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. Palpējot aknas, ir palielināta aknu labā daiva, ap 6 cm zem ribu loka. Palielinātu liesu nepalpē. Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs.

Laboratoriskā un radioloģiskā atrade

Izmeklējumi 5. janvārī.

  • Asinsaina: Leik. 11,8 10ˆ9/l; Er. 2,610ˆ12/l; Hgb 79 g/l; Mcv 92,6 fl; Tr 34 10ˆ9/l.
  • Asins bioķīmija: AlAT 70 v/l; AsAT 102 v/l; kop. bil. 35 μmol/l; GGT 822 v/l; glikoze 4,5 mmol/l; kreat. 61 μmol/l; K 2,7 mmol/l; Cl 87 mmol/l; CRO 223,5 mg/l.
  • Koagulogramma: APTL 54,9 sek.; protrombīna indekss 33,3%; INR 2,0.
  • Urīna analīze: dzidrs, īpatnējais svars 1,014; olbaltums 0,25 g/l; ketonvielas 1,5 mmol/l; urobilinog. 17 μmol/l; bilirub. 17 μmol/l.
  • Krūškurvja Rtg: pneimofibroze. Sabiezēta pleira lb. pusē.
  • Vēdera dobuma US. Slēdziens: difūzs aknu parenhīmas bojājums. Hepatomegālija.

Darba diagnoze

  • Neprecizētas etioloģijas hepatīts.
  • Anēmija. Trombocitopēnija.
  • Pneimonija?

Terapija

S. Ciprofloxacini 0,4 × 2 i/v, anēmijas dēļ divas devas Er masas transfūzijas.

Tālākā slimības gaita

Pacientam veic papildu izmeklējumus.

  • HBsAg, anti-HCV, HIV - negatīvs. Tiek izslēgta vīrushepatītu B un C, kā arī HIV infekcija.
  • Asins bioķīmija: kopējais olbaltums 44 g/l; albumīns 17 g/l.
  • Olbaltumu elektoforēze asinīs: albumīns 36,3%; globulīni - α1 - 7,8%; α2 - 13,5%; β1 - 6,9; β2 - 5,9; 29,6%. Šādas izmaiņas elektroforēzē raksturīgas hroniskam hepatītam.
  • Asins uzsējums - aug Peptostreptococcus anaerobius (Gr+).

7. janvārī pacienta stāvoklis strauji pasliktinās: ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39 °C, pievienojas drudzis, ir sūdzības par klepu ar krēpām un apgrūtinātu elpošanu.

Objektīvais stāvoklis ļoti smags. Samazinās skābekļa saturācija asinīs (SpO2 84%), strauji mazinās trombocītu skaits asinīs (34 000 → 6000). Ir difūzi zemādas asinsizplūdumi gan labajā, gan kreisajā ķermeņa pusē (skat. 1. attēlu).

Difūzi zemādas asinsizplūdumi Difūzi zemādas asinsizplūdumi
1. attēls
Difūzi zemādas asinsizplūdumi

Pacientam parādās arī sūdzības par redzes pasliktināšanos. Oftalmologa konsultācija → slēdziens: saasiņojums stiklveida ķermenī. Specifiska terapija nav nepieciešama, jāturpina pamatslimības ārstēšana.

Veic DT galvai, kur akūtu išēmiju vai saasiņojumu nekonstatē. DT plaušām: izteiktas alveolāras izmaiņas ar destrukcijas dobumiem lb. plaušas lejasdaivā un plašām perēkļainām, infiltratīvām izmaiņām abu plaušu lejas daivās, kā arī labās plaušas S2, jādomā, kombinējas patoloģija ar specifiskām infiltratīvām izmaiņām (skat. 2. attēlu).

Datortomogrāfija plaušām Datortomogrāfija plaušām
2. attēls
Datortomogrāfija plaušām

Tiek koriģēta antibakteriālā terapija → S. Piperacillin/Tazobactam 4,5 × 3 i/v.

Papildu izmeklējumi 7.-14. janvārī

  • Krēpās: tuberkulozes mikobaktērijas - negatīvas.
  • Krēpu uzsējums: aug Enterobacter cloacae; MS Staph. aureus.
  • Fibrobronhoskopija: bronhu skalojums uz M. tuberculosis kompleksa DNS un rifampicīna rezistence(MTB/RF) - MTB DNS neg.
  • Gripas A, B vīrusa RNS - negatīvs.
  • Asinsaina: trombocīti - 34 000 (05.01.) → 6000 (07.01.) → 31 000 (08.01.) → 16 000 (10.01.) → 133 000. Antivielas pret trombocītiem - pozitīvas.
  • Hematologa konsultācija: imūnā trombocitopēnija smagas infekcijas fonā. Trepānbiopsija.
  • DT vēderam: taukainā hepatoze. Splenomegālija. Ascīts.
  • Ezofagogastroduodenoskopija - erozīvs ezofagīts.
  • EhoKG - papildstruktūras uz sirds vārstulēm nekonstatē.
  • Dietologa konsultācija → slēdziens: malnutrīcija (ĶMI 19 kg/m2). Rekomendējamais kaloriju daudzums 2000-2200 kcal/diennaktī, no tām olbaltums 60-70 g/dienā.

Laboratorisko analīžu dinamiku skat. tabulā.

Laboratorijas analīzes dinamikā Laboratorijas analīzes dinamikā
Tabula
Laboratorijas analīzes dinamikā

Terapija

S. Ciprofloxacini 0,4 × 2 i/v, S. Piperacillin/Tazobactam 4,5 × 3 i/v, T. Metronidasoli 0,5 × 3 i/v, T. Verospironi 50 mg no rīta p/o, eritrocītu masa - 2 devas, trombocītu masa - 5 devas, S. albumini 20%, C. Omeprasoli 20 mg × 2 p/o.

Šobrīd pacients turpina ārstēties nodaļā, lieto antibakteriālas zāles, jo saglabājas paaugstināta ķermeņa temperatūra. Tiek plānota aknu punkcija. Kopumā pacients jūtas samērā labi, sāk atjaunoties redze.

Klīniskā diagnoze

  • Akūts toksisks hepatīts.
  • Portālās hipertensijas sindroms.
  • Abscedējoša pneimonija ar destrukcijas dobumiem labajā lejasdaivā.
  • Imūnā trombocitopēniskā purpura.
  • Normohroma, normocitāra anēmija.
  • Malnutrīcija.

Pārskats par alkohola hepatītu

(Dr. P. Aldiņš)

Pārmērīga alkohola lietošana. Vīriešiem vairāk nekā 14 devas nedēļā jeb vairāk nekā 4 devas dienā, sievietēm vairāk nekā 7 devas nedēļā jeb vairāk nekā 3 devas dienā. Viena alkohola deva ir 30 ml stiprā alkohola vai 100 ml vīna, vai 330 ml alus. Sievietēm šī deva ir mazāka nekā vīriešiem. Jebkurā gadījumā sievietes organisms ģenētiski nav paredzēts alkohola lietošanai.

Alkohola hepatīta riska faktori

  • Pārmērīga alkohola lietošana.
  • Sieviešu dzimums.
  • Ģenētiska predispozīcija (alkoholu eliminējošo citoplazmas enzīmu trūkums).
  • Badošanās/aptaukošanās.
  • Dzelzs uzkrāšanās aknās.
  • C vīrushepatīta infekcija.

Alkohola hepatīta diagnostikas principi

Ļoti svarīga ir anamnēzes datu precizēšana. Būtu jāprecizē alkohola lietošanas biežums, daudzums, respektīvi, alkohola lietošanas paradumi. Reizēm pacients pats slēpj alkohola lietošanu, tad var palīdzēt ģimenes locekļu iztaujāšana un ģimenes anamnēzes ievākšana. Reizēm pie diagnozes var nonākt, anamnēzē konstatējot citas, reizēm ar alkohola lietošanu saistītas slimības (polineiropātiju, pankreatītu, alkohola delīriju, bezsamaņas epizodes). Svarīgi noskaidrot, ar ko cilvēks nodarbojas (profesija, vaļasprieki).

Objektīvie simptomi: dzelte, drudzis, vēdera palielināšanās/ascīts, meteorisms, sāpes vēdera augšējā daļā, labajā paribē, vairāk proksimālās muskulatūras vājums, hepatomegālija, aknu encefalopātijas pazīmes.

Laboratoriskā atrade:

  • paaugstināts AsAT, AlAT līmenis (AsAT : AlAT > 2 : 1);
  • hiperbilirubinēmija;
  • paaugstināts GGT līmenis;
  • leikocitoze ar novirzi pa kreisi;
  • trombocitopēnija:
  • primāra kaulu smadzeņu hipoplāzija,
  • splenomegālija;
  • paaugstināts INR;
  • hipoalbuminēmija;
  • paaugstināts kreatinīna līmenis (hepatorenāla sindroma gadījumā).

Alkohola hepatīta diferenciālā diagnostika

Diferenciālā diagnostika, lai gan plaša, būtu jādala divās daļās.

  • Bakteriālās infekcijas, kas noris ar drebuļiem, paaugstinātu ķermeņa temperatūru un leikocitozi (sepse, pneimonija, peritonīts, leptospiroze, pileflebīts, holangīts, aknu abscess).
  • Pēc ģenēzes dažādi hepatīti (toksisks, ne-alkohola ģenēzes (medikamentozs), ne-alkohola steatohepatīts, akūts vīrushepatīts, išēmisks hepatīts, alfa-1 antitripsīna deficīts, Vilsona slimība, hepatocelulāra karcinoma).

Izmeklēšana

  • Alkohola koncentrācijas noteikšana asinīs - uzņemšanas nodaļas posmā, ja ir aizdomas par alkohola lietošanu vai ja pacients ir alkohola reibumā.
  • Vīrushepatītu marķieri:
  • antiHAVIgM,
  • HBsAg,
  • antiHCV,
  • antiHEVIgM - cilvēkiem, kas atgriezušies no ceļojuma tropu zemēs. Pēdējos gados E hepatīta gadījumi ir arī Latvijā.
  • HIV tests.
  • Vēdera orgānu ultrasonoskopiska izmeklēšana.
  • Atsevišķos gadījumos jāveic asins uzsējums, EhoKG, augšējā gastrointestinālā endoskopija.

Ārstēšana

  • Atturēšanās no alkohola lietošanas.
  • Abstinences simptomu mazināšana.
  • Šķidruma substitūcija.
  • Adekvāta barošana.
  • Infekciju ārstēšana.
  • Kuņģa gļotādas asiņošanas profilakse.

Atturēšanās no nevajadzīgu un hepatotoksisku medikamentu lietošanas!

Smagas slimības gadījumā var lietot prednizolonu, tomēr nav pārliecinošu datu, ka šis medikaments visiem palīdz. Deva liela - 40 mg dienā p/o, ko lieto 28 dienas, 2-4 nedēļās devu samazinot. Jāapsver blakņu risks!

Nelīdzestīgiem pacientiem var dot pentoksifilīnu 400 mg trīs reizes dienā. Smagos gadījumos pacientiem jānodrošina enterāla barošana. Alkohola hepatīta pacientiem var dot N-acetilcisteīnu kombinācijā ar prednizolonu (pēc nelielu pētījumu rezultātiem šī kombinācija dod labāku rezultātu nekā tikai prednizolons).

Kopējo pacientu izdzīvošanu uzlabo granulocītu koloniju stimulētājfaktors 5 mg/kg ik 12 stundas 5 dienas. Šiem pacientiem smagas neitropēnijas nav un precīzs zāļu mehānisms nav zināms, bet prognoze ir labāka.

Smagākos gadījumos var veikt aknu transplantāciju. Pirms tās vismaz pusgadu jāatturas no alkohola lietošanas, tomēr pasaulē aprakstīti nereti gadījumi, kad pacients pēc transplantācijas atsāk lietot alkoholu un sabojā arī transplantētās aknas. Pēc alkohola hepatīta stacionāras ārstēšanas šiem pacientiem nepieciešama ilgtermiņa uzraudzība. Ne retāk kā reizi pusgadā būtu jākontrolē pacienta veselības stāvoklis: pašsajūta, objektīvais stāvoklis, laboratorisko datu dinamika, arī alfa-fetoproteīns, kā arī nepieciešamības gadījumā jāveic endoskopiskie izmeklējumi.

Vakcinācijas ieteikumi

Tā kā dažas infekcijas šiem pacientiem aknu bojājuma dēļ var būt letālas, jāvakcinējas ar šādām vakcīnām:

  • pret B vīrushepatītu (jānosaka HBsAg, antiHBc, antiHBs);
  • pret A vīrushepatītu (jānosaka antiHAVIgG);
  • pret pneimokoku infekciju (konjugētā 13-valentā (PCV13) un polisaharīdu (PPSV23));
  • pret gripu (sezonālā trivalentā vakcīna).

Diskusija

Prof. V. Pīrāgs: Par trombocitopēniju. Vai tomēr tā nevarēja būt toksiskas ģenēzes?

Dr. S. Lugovska: Domāju, ka tā bija jauktas ģenēzes. Pacientam bija sepse, jo bija izauguši anaerobie mikroorganismi. Anamnēzē bija alkohola lietošana, tika konstatētas antivielas pret trombocītiem.

Prof. V. Pīrāgs: Vai bija aizdomas par specifisku pneimoniju?

Dr. S. Lugovska: Bronhu skalojums, ko nosūtīja gēnu eksprestestam, bija negatīvs. Pulmonologi rekomendē šo testu atkārtot.

Prof. U. Dumpis: Ļoti komplicēts pacients. Viņš gandrīz noasiņoja. Visur, kur viņam pieskārās, zemādā veidojās asinsizplūdumi. Stāvoklis bija ļoti smags. Tas zināmā mērā ir brīnums, ka viņu izdevās glābt. Šādiem pacientiem ļoti viegli var piedēvēt aknu cirozi. Kā rīkoties, lai mēs lieki nenoteiktu šādu diagnozi?

Dr. P. Aldiņš: Jāveic aknu biopsija. Protams, tā veicama, stāvoklim stabilizējoties. Bet tas būtu svarīgi, jo aknu ciroze saistās ar virkni citādu noteikumu, piemēram, iespēja prasīt invaliditātes grupu.

Dr. L. Meija: Par šādu pacientu ēdināšanu. Sarkanā gaļa būtu visbīstamākā, tad nāk zivis, piena olbaltumi, tad augu valsts olbaltumi. Ir zināms, ka viņiem parasti ir vēdera izejas problēmas, vēdera pūšanās. Tāpēc nevajadzētu dot daudz pupu.

Prof. V.Pīrāgs: Domāju, ka pret šiem cilvēkiem ne vienmēr izturamies kā pret nopietniem slimniekiem. Tā ir aprūpes personāla problēma. Latvijā vajadzētu izveidot vietu, kur ar viņiem profesionāli nodarbotos.

Raksts žurnālā