Lai gan Latvija nav ehinokoku infekcijas endēmiskais reģions, tomēr tā būtu jāiekļauj aknu cistisko veidojumu diferenciāldiagnozē un šaubu gadījumos jānosaka antivielas pret ehinokokiem. Ārstēšana ir infektologa un/vai ķirurga komandas darbs.
Klīniskā gadījuma demonstrācija (A. Stāka)
Slimības anamnēze
Paciente - 57 gadus veca sieviete - saslimusi pagājušā gada oktobrī akūti; simptomi līdzīgi elpceļu vīrusu infekcijai, temperatūra paaugstināta līdz 39oC. Ar šiem simptomiem paciente ārstējās vienā no mazajām Kurzemes lauku slimnīcām. Tā kā vēdera dobuma ultrasonoskopijā (US) konstatētas perēkļainas aknu izmaiņas, tad diagnozes precizēšanai paciente tiek nosūtīta uz lielāku Kurzemes slimnīcu, kur ārstējusies 2008. gada 20.-29. oktobrī.
Objektīvā atrade
US vēdera dobumam - metastāzes aknās.
DT vēdera dobumam - metastāzes aknās (multipli hipodensi perēkļveida fokusi), diagnoze: Ca pancreatis suspecta (galviņa palielināta, cistiska, limfmezglu konglomerāti aknu vārtos).
Asinsaina: Lei 13 800, Hb 12,1 g/dl, MCV 91 fl, Tro 327 000, EGĀ 90 mm/h.
Bioķīmija - SF 118 U/l, pārējie rādītāji normas robežās.
Urīna analīze - norma.
EGDS - gastropātija ar epitelizētām erozijām.
Rtg thoracis - plaušās nelielas difūzas fibrozes pazīmes.
Ginekologa apskate - Myoma uteri nodosa.
Terapija
Paciente ārstēta ar cefazolīnu, paracetamolu, ritmonormu, bisoprololu, orfarīnu, atorvastatinumu. Kopš 2008. gada jūlija viņai ir mirgošanas aritmija, terapijā lieto ritmonormu un bisoprololu.
Izrakstīšanas diagnoze - aizkuņģa dziedzera galviņas audzējs. Metastāzes aknās.
Konsultācija pie onkologa ķīmijterapeita
Paciente konsultējusies P. Stradiņa KUS konsultatīvajā poliklīnikā pie onkologa ķīmijterapeita. Tā kā pacientes vispārējais stāvoklis bija labs, tika paredzēta paliatīva ķīmijterapija, taču bija nepieciešams iegūt audzēja morfoloģisko verifikāciju. Diagnozes precizēšanai ieteikts veikt endoskopisko ultrasonogrāfiju, aspirācijas punkciju citoloģiskā materiāla iegūšanai, tāpēc paciente 2008. gada 19. novembrī tiek stacionēta 44. nodaļā. Ārstēšanās ilgums - trīs dienas. Iestāšanās diagnoze - aizkuņģa dziedzera galviņas audzējs ar multiplām metastāzēm aknās. Iestājoties 44. nodaļā, pacientei sūdzību nav.
Objektīvā atrade
Vispārējais stāvoklis labs. ĶMI 33 kg/m². Āda, gļotādas sārtas. Palielinātus perifēros limfmezglus nepalpē. Plaušās vezikulāra elpošana. Sirdsdarbība aritmiska, 65 x min., arteriālais spiediens - 140/85 mm/Hg. Vēders palpējot mīksts, nesāpīgs, patoloģiskus veidojumus nepalpē. Palielinātas aknas nepalpē.
Asinsaina: Lei 7100, Er 4,27 milj., Hb 131 g/gl, Tro 213 000, EGĀ 64 mm/h.
Urīna analīze: norma.
Bioķīmija: kop. olb. 84 g/l (n 62-82), albumīns 34 g/l (n 35-50), CRP 13,8 mg/l; pārējie rādītāji normas robežās.
Koagulogramma: protrombīns 62,7% (n 70-120). Onkomarķieri - CEA, CA 19-9, alfa-FP - norma.
US vēdera dobumam: neskaidras ģenēzes hipoehogēni, multipli veidojumi aknās. Aknu vārtos palielinātu hipoehogēnu limfmezglu pakete. Aizkuņģa dziedzeris bez patoloģiskām izmaiņām. Slēdziens: metastāzes aknās?; hepatocellulāra karcinoma?.
Endoskopiskā ultrasonogrāfija: Pancreas galviņa ap 30 mm, korpuss - 18 mm, astes daļa 9 mm izmērā. Nav datu par tilpuma procesu, ehostruktūra neizmainīta. Cistiskas, infiltratīvas, metastatiskas izmaiņas abās aknu daivās. Veic aknu veidojumu aspirācijas punkciju. Konstatē palielinātus limfmezglus peripankreātiskajā zonā, aknu vārtos 15-20 mm diametrā, paraaortāli ap 8 mm diametrā.
Aspirācijas citoloģiskā analīze: hepatocītu izteikta proliferācija ar atipiju.
DT vēdera dobumam ar kontrastvielu (skat. attēlu): aknu parenhīmā abās daivās atsevišķas cistas, bet galvenokārt saplūstoši cistisks process. Vairāku cistu konglomerāti līdz 10 cm šķērsizmērā. Cistu konturējums konkrēts. Natīva un pēckontrasta skenos cistisko struktūru un saplūstošo cistu radiodensitāte būtiski nemainās. Arī pericistiski lokalizētā atlieku parenhīma kontrastējas viendabīgi. Atsevišķu cistu kapsulās sīkperēkļaini kalcifikāti. Perihepatāli patoloģiskas struktūras noliedz. Citos orgānos patoloģiskas struktūras neatrod. Slēdziens: difūzs cistisks un multicistisks process visā aknu parenhīmā. Indicēta aknu punkcijas biopsija.
Diferenciāldiagnozes
- Aknu cistadenokarcinoma?
- Reta diagnoze - visā pasaulē aprakstīti tikai pieci gadījumi, mazāk par 5% no visiem aknu cistiskiem veidojumiem.
- Diagnoze - histoloģiska verifikācija.
- Aknu hidatidoze (ehinokokoze)?
- Nav tipiska radioloģiskā atrade.
- Cistiskas metastāzes aknās?
- Nav konstatēta primārā lokalizācija (resno zarnu audzējs (50%), melanoma, karcinoīds, olnīcu audzējs, krūts un nieru audzējs).
World J Gastroenterol June 21, 2008 Volume 14 Number 23, p 3618.
- Aknu policistoze?
- nav ģimenes anamnēzes un cistu nierēs;
- pirms gada ambulatori US aknām - norma.
Tā kā 2008. gada beigās mēs bijām ierobežoti gan izmeklēšanas ilguma, gan apjoma ziņā, tad pacienti izrakstījām ar diagnozi - neprecizētas etioloģijas difūzi cistiski veidojumi aknās. Tika izveidots tālākās ambulatorās izmeklēšanas plāns - noteikt antivielas pret ehinokokiem. Negatīvas atbildes gadījumā plānojām pacienti atkārtoti stacionēt 2009. gada janvārī diagnostiskai laparotomijai un biopsijas paņemšanai.
Slimības tālākā gaita
Ambulatori antivielas pret echinococcus granulosus - 5,8 U/ml (norma - negatīvas). Sazvanoties ar pacienti, rekomendējām konsultāciju Latvijas Infektoloģijas centrā par iespējamo medikamentozo terapiju.
Paciente ārstējas Latvijas Infektoloģijas centrā no 2008. gada 11. decembra līdz šā gada 8. janvārim.
Diagnoze: aknu ehinokokoze.
Asinsaina: EGĀ 49 mm/h, citādi norma.
Bioķīmija: norma.
Ārstēšana: albendazols 800 mg/d. Atkārtots terapijas kurss pēc 3-4 nedēļām.
Aknu ehinokokoze - desmit gadu (1998-2008) pieredze Latvijā (doc. A. Tuļins)
Epidemioloģija
Ir zināmi četri ehinokokozes izsaucēji:
- E. granulosus - cistiskā ehinokokoze (hidatīdā slimība),
- E. multilocularis (alveolārā ehinokokoze),
- E. vogeli (policistiskā ehinokokoze),
- E. oligarthus (oligarthus ehinokokoze).
Endēmiskie rajoni - Vidusjūras un Melnās jūras reģions (Turcija, Grieķija, Rumānija, Bulgārija), Vidusāzija un Dienvidaustrumu Āzija. Saslimstība: Turcijā 200 uz 100 000 iedzīvotāju, Izraēlā 45,9 uz 100 000 iedzīvotāju.
Šī slimība var būt sastopama visur, t. sk. ASV, Kanādā, Vācijā. Latvijā sastopami pirmie divi ehinokokozes izsaucēji.
Hidatīda ehinokokoze
Izsauc ehinococcus granulosus. Parazītforma ir lentveida tārps, kas mitinās galīgā saimnieka zarnās, dīgļa forma jeb larvocista atrodas starpsaimnieku organismā. Galīgie saimnieki ir vilks, lapsa, suns, šakālis, lauva, starpsaimnieki - liellopi, cūka, cilvēks.
Nonākot tievajās zarnās, caur zarnu sieniņu parazīts tālāk migrē uz portālo sistēmu, tad uz aknām, uz asinsvadiem un caur v. cava sistēmu var tālāk diseminēties uz plaušām, nierēm, kauliem, sirdi, smadzenēm.
Cistu lokalizācija visbiežāk ir aknās (~70%), plaušās (~30%), nierēs (~4%), atsevišķos gadījumos arī sirdī un kaulos (~2,5%). Morfoloģiski hidatīdu cista sastāv no ārējā fibrozā slāņa, hitīna apvalka, kas šūnas nesatur, un iekšējā jeb herminatīvā slāņa, no kura parazīts tālāk vairojas.
Alveolārā ehinokokoze
Izsauc echinococcus alveolaris. Galīgie saimnieki - suns, lapsa, kaķis; starpsaimnieki - pele, cilvēks un cūka. Struktūra ir atšķirīga no hidatīdu cistas, jo inficētā vieta satur vairākas nelielas parazītu cistas, kas atrodas saistaudu, nekrotisko audu vai abscesu masā. Parazītu migrācija notiek kā hematogēni, tā arī tiešā kontakta veidā, infiltrējot blakus audus, respektīvi, lokā li invazīvi augot. Parazīts var arī distāli metastazēties, līdzīgi kā ļaun da bīgo audzēju gadījumos.
Klīniskās pazīmes
I stadija - bezsimptomu;
II stadija - smaguma sajūta un sāpes labajā paribē, dispepsija, ādas alerģija;
III stadija - komplikācijas: mehāniskā dzelte, sastrutojums, abscedēšanās, peritonīts, diseminācija, anafilaktiskais šoks, cistobiliārās un cistobronhobiliārās fistulas.
Ehinokokozes diagnostika
- Ultrasonogrāfija.
- Datortomogrāfija.
- Magnētiskā rezonanse.
- Seroloģiskā diagnostika - netiešās hemaglutinācijas reakcija (NHR) un imunofermentatīvās reakcijas.
P. Stradiņa KUS pieredze ehinokokozes ārstēšanā
Desmit gadu laikā (1998-2008) ārstējušies 38 pacienti:
- hidatīda ehinokokoze konstatēta 15 pacientiem;
- alveolārā ehinokokoze - 23 pacientiem;
- asimptomātiski bijuši desmit pacienti;
- sūdzības un klīniskās pazīmes bija 27 pacientiem;
- nopietnas komplikācijas 12 pacientiem.
Hidatīdā ehinokokoze
Konstatēta 15 pacientiem (četriem vīriešiem, 11 sievietēm) vecumā no 25 līdz 76 gadiem. Tās parasti bija solitāras cistas, 14 gadījumos tās lokalizējās aknās (labajā daivā - astoņiem, kreisajā daivā - trim, multiplas cistas - trim pacientiem), vienā gadījumā novēroja cistas lokalizāciju resnās zarnas apzarnī.
Klīniskā simptomātika: asimptomātiski - viens pacients; sāpes un smaguma sajūta labajā paribē - deviņiem pacientiem; paaugstināta (virs 38oC) temperatūra - trim pacientiem; mehāniskā dzelte bija vienam pacientam.
Ārstēšana
Minimāli invazīvā ārstēšana ar PAIR procedūru:
- punkcija,
- aspirācija,
- skolecīda aģenta injekcija - 95% etanols, 33% NaCl šķīdums,
- reaspirācija,
- perkutānā hidatīdas cistas drenāža indicēta solitāras hidatīda cistas gadījumā, kura lokalizējas aknas dziļumā un ir ar iekaisuma pazīmēm.
Šī ārstēšana tika veikta trim pacientiem, ar pozitīvu rezultātu diviem pacientiem. Laparotomija, pericistektomija ar fibrozo un herminatīvo kapsulu bez hidatīdas cistas atvēršanas veikta astoņiem pacientiem - bez komplikācijām un nāves gadījumiem.
Visi pacienti saņēma neoadjuvanto terapiju un adjuvantu medikamentozo terapiju pēc ķirurģiskas ārstēšanas un PAIR - albendazols 500-800 mg dienā, 30 dienas ilgi, četri kursi gadā.
Alveolārā ehinokokoze
Konstatēta 23 pacientiem, ar lokalizāciju:
- labajā aknu daivā - 14 pacientiem,
- kreisajā - četriem pacientiem,
- abās aknu daivās - pieciem pacientiem,
- galvas smadzenēs - diviem pacientiem,
- plaušās - viens gadījums,
- retroperitoneāli - viens gadījums,
- mezokolonā - viens gadījums.
Komplikācijas
- parazitāra mezgla cauraugšana:
- diafragmā un pleirā - pieciem pacientiem,vv. hepaticae un v. cava - trim pacientiem,
- žultsvadā - pieciem pacientiem,
- labajā virsnierē - vienam pacientam;
- sastrutojums - trim, t. sk. vienam pacientam ar plīsumu vēdera dobumā un peritonītu.
Klīniskā simptomātika
Sāpes un smaguma sajūta labajā paribē - 19 pacientiem, mehāniskā dzelte - pieciem pacientiem, portāla hipertensija - trim pacientiem, peritonīts, aknu abscess - pa vienam gadījumam.
Alveokokozes ķirurģiska ārstēšana
Operēti seši pacienti (viena slimniece divas reizes). Radikāla operācija - vienam pacientam ar aknu rezekciju ar parazitāro mezglu un granulācijas audiem. Relatīvi radikāla operācija - četriem pacientiem, veicot aknu rezekciju un atstājot nelielu parazitāro audu daudzumu uz lielajiem asinsvadiem.
Paliatīva operācija izdarīta diviem pacientiem (vienam - hepatikojejunostomija; vienam - vēdera dobuma sanācija un drenāža; viens pacients saņēma medikamentozu terapiju.)
Pēcoperācijas komplikācijas
Subdiafragmāls abscess - vienam pacientam, akūta aknu nepietiekamība - vienam pacientam. Agrīnā pēcoperācijas periodā nāves gadījumu nebija. Visi pacienti pēc operācijas saņēma antiparazitāro medikamentozo terapiju.
Diskusija
Prof. J. Pokrotnieks: Vai aknu audzējiem raksturīga strauja augšana gada laikā?
Doc. A. Stāka: Jā, tie var izaugt gada laikā.
Prof. A. Pētersons: Jūs teicāt, ka nebija tipisku radioloģisku ehinokokozes pazīmju, taču nosaucāt visas, izņemot meitas cistas. Tātad pat sonogrāfiski bija aizdomas par ehinokoku infekciju.
Doc. A. Stāka: Jā, ultrasonogrāfijas un datortomogrāfijas izmeklējumos bija gan cistiskas, gan kalcinozas izmaiņas aknās, tomēr tas neradīja pārliecinošu iespaidu par ehinokokozes diagnozi. Varbūt tāpēc, ka tā bija alveolārā ehinokokoze, nevis hidatīdā forma, kas tipiskos gadījumos tiešām rada pārliecinošu radioloģisko diagnozi - gan ar tipisko cistas sieniņas kalcinozi, gan iekšējo herminatīvo slāni ar meitas cistām.
Prof. J. Pokrotnieks: Arī radiologi neizvirzīja hipotēzi par ehinokokozi.
Doc. A. Puķītis: Kopumā gadījums vieš cerību. Mēs slimnieci stacionējām pēc rajona slimnīcas kolēģu lūguma, ar onkoloģisku diagnozi, paņemt no aizkuņģa dziedzera morfoloģiju, lai ķīmijterapeits varētu pielāgot paliatīvu ķīmijterapiju. Vienā brīdī šī diagnoze pavērsās uz labdabīgu pusi. Cerams, rezultāts būs labs.
Dr. V. Voltnere: Pacienti ar ehinokoku infekciju nemaz nav tik reti sastopami. Pagājušajā nedēļā ambulatori mums bija jauns puisis ar ehinokoku cistu aknās subkapsulāri. Vai jūs uzskatāt, ka ehinokokoze būtu jāārstē infektologiem? Dažas parazītu infekcijas, piemēram, lenteņus mēs ārstējam ar vermoksu ambulatori.
Doc. A. Stāka: Uzskata, ka albendazols ir efektīvāks nekā mebendazols. Šī terapija ir ilgstoša un dārga, kurss maksā ap 900 latu, un pacienti bez maksas to var saņemt tikai Latvijas Infektoloģijas centrā.
Prof. A. Danilāns: Diagnoze parasti balstās uz antivielu esamību serumā, un tas jau ir samērā droši. Vai analīzes tomēr nevajadzētu atkārtot? Histoloģiskā aina arī īsti skaidra nav. Protams, negrasos apšaubīt diagnozi.
Doc. A. Stāka: Antivielas pret ehinokokiem var noteikt ar vismaz divām me to dēm: netiešās hemaglutinācijas reakciju un imunofermentatīvo reakciju. Šīs reakcijas reizēm mēdz dot krusteniskas reakcijas ar citiem helmintiem. Tāpēc šaubu gadījumos iesaka lietot vairāk specifiskas seroloģiskās metodes. Protams, ir jāskatās, kas notiek ar antivielu titru slimības dinamikā, kaut vai uz terapijas fona.
Prof. R. Ligere: Kāpēc neveicāt aknu punkcijas biopsiju? Vai tās bija multiplās cistas?
Doc. A. Stāka: Retrospektīvi skatoties, labi vien bija, ka šī punkcijas biopsija netika izdarīta, jo biopsijas paņemšanas laikā ir liels infekcijas diseminācijas risks. Iespējams, arī Latvijas Infektoloģijas centrā tieši tāpēc šī punkcija netika veikta.
Prof. V. Pīrāgs: Kāds ir šīs pacientes tālākais ārstēšanas ceļš? Tik multiplām ehinokoku cistām diezin vai ķirurgs spētu ko palīdzēt... Vai antiparazitārā terapija ir efektīva?
Doc. A. Stāka: Tā kā pacientei bija multipli cistiski veidojumi abās aknu daivās, tad radikāla ķirurģiska ārstēšana nav iespējama, izņemot gadījumu, ja cistas izraisītu kādu dzīvībai svarīgu orgānu vai asinsvadu, vai žultsvadu kompresiju. Šai pacientei vienīgā iespēja palīdzēt ir medikamentoza terapija ar albendazolu, kas viņas stāvokli stabilizēs. Protams, cistas nekur nepazudīs, bet pētījumu rezultāti liecina, ka infekciozais process apstājas. Terapija ir ilgstoša. Sākotnēji albendazols būs jāsaņem gadu, tad jāvēro slimības gaita dinamikā, jākontrolē ehinokoku antivielas un jāveic kontroles ultrasonoskopija. Turklāt terapijas kursu var atkārtot kopumā līdz pat četriem pieciem gadiem.
Prof. J. Pokrotnieks: Vai ehinokokoze ir riska faktors aknu vēzim?
Doc. A. Stāka: Literatūrā ir aprakstīti daži gadījumi, kad vienlaikus sastop gan ehinokoku infekciju, gan hepatocellulāru karcinomu vai ir noteikta diferenciāldiagnoze starp abām, līdzīgi kā mūsu gadījumā, taču nav datu par ehinokokozi kā aknu vēža riska faktoru.
Prof. U. Dumpis: Prognoze diemžēl šajā gadījumā nav laba pat ar medikamentozo terapiju. Visticamāk, tas ir alveolārais ehinokoks. Šajā gadījumā radikāla ārstēšana ir aknu transplantācija. Mebendazols neuzsūcas no zarnu trakta vai uzsūcas ļoti vāji. Tāpēc albendazolam ir ievērojama priekšrocība šīs slimības gadījumā.
Dr. V. Voltnere: Vai ir nozīme antivielu titra kontrolei dinamikā?
Dr. P. Aldiņš: Tas nav viennozīmīgi. Ir bijuši gadījumi, kad, saņemot terapiju, antivielu titrs tiešām ir mazinājies paralēli citām, piemēram, US vai DT pazīmēm, kas varētu liecināt par stāvokļa uzlabošanos - mazinās kalcinoze, perēkļi kļūst mazāki. Tomēr tā nenotiek ar visiem pacientiem.
Vēl par diagnostiku - neapšaubāmi, ka morfoloģiskā diagnostika ir ārkārtīgi svarīga, taču šajā gadījumā grūti pateikt, vai ir daudz ko zaudēt, morfoloģiski mēģinot precizēt diagnozi, jo antivielas pret ehinokoku neizslēdz audzēju.
Prof. R. Ligere: Kā varēja notikt inficēšanās, kāda ir pacientes nodarbošanās, kur viņa ceļojusi?
Doc. A. Stāka: Grūti pateikt, kur paciente ir inficējusies ar ehinokoku. Viņa strādāja veikalā. Profilaktiskie pasākumi - ja mājās ir kaķis, tad svarīgi dzīvniekam periodiski dot prettārpu medikamentus, lai mazinātu ehinokoku izplatību.
Doc. A. Puķītis: Tie nav oficiāli dati, taču ir aizdomas, ka liela daļa no šiem pacientiem ir Kurzemes reģiona iedzīvotāji. Varbūt tas ir pētījuma vērts novērojums?!
