Mūsu platuma grādos retāk, bet pasaulē bieži sastopams aknu abscesa izraisītājs – entamoeba hystolitica. Šajā klīniskajā gadījumā – par sievieti, kas pēc ceļojuma uz Āzijas valstīm saslima ar šo aknu abscesa izraisītāju, kā arī par viņas veiksmīgu izārstēšanu ar metronidazolu.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Sūdzības un anamnēzes dati
Sieviete, 49 gadus veca, iestājās slimnīcā ar sūdzībām par sāpēm vēdera lejasdaļā, lauzošu sajūtu kaulos, kas sākusies 2012. gada 16. martā. Kopš 18. marta paaugstināta ķermeņa temperatūra ar drebuļiem (38ºC). Tālākai izmeklēšanai un diagnozes precizēšanai stacionēta P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā. Dzīves anamnēzē hroniskas slimības noliedz.
Objektīvā atrade
Paciente bija eiforiska, arī slimības trešajā dienā. Paaugstināta ķermeņa temperatūra 38,6ºC dienā. Izmainīta hemodinamika - sirdsdarbība 90 ×/min. - TA 110/70 mm/Hg. Palpatori sāpīgs epigastrija rajons. Palielinātas aknas un liesu nekonstatē.
1 tabula
Asinsainas rezultāti
Laboratorie rādītāji
Asinsaina un bioķīmijas analīze: ir iekaisuma aina - leikocitoze, paaugstināts CRO, neliela anēmija. Analīžu rezultātus skat. 1. un 2. tabulā.
2 tabula
Bioķīmijas analīzes rezultāti
Urīna analīze: ir proteīnūrija, leikocitūrija, hematūrija, bakterinūrija.
Vēdera dobuma ultrasonoskopija: aknas normāla lieluma, gludas, homogēnas, parastas ehogenitātes, fokālus defektus neredz. Slēdziens: bez pārliecinošās akūtas USG atrades.
Ezofagogastroduodenoskopija: procedūras slēdziens - seklas, multiplas čūlas kuņģī. Slēdzoša hiatāla hernija.
Darba diagnoze
Čūlas slimība. Akūta urīnceļu infekcija.
Slimības gaita dinamikā
Izmainītās urīna analīzes, febrīlā un septiskā stāvokļa dēļ terapijā pacientei sākta antibakteriāla terapija ar ciprofloksacīnu pa 400 mg divas reizes dienā i/v. Tā kā pacientes vispārējais stāvoklis dinamikā neuzlabojas, diagnozes precizēšanai 21. martā veikta vēdera dobuma datortomogrāfija. Slēdziens: abscess kreisajā aknu daivā ar labās aknu daivas pazeminātu vaskularizāciju. Nelieli izsvīdumi abās pleirālajās telpās. Izsvīdums mazajā iegurnī, nevar izslēgt infiltratīvas izmaiņas dzemdē un olnīcās (skat. attēlu).
Attēls
Vēdera dobuma datortomogrāfija: abscess kreisajā aknu daivā ar labās aknu daivas pazeminātu vaskularizāciju
Terapijā tiek sākts ceftriaksons 2 g × 1 i/v un metronidazols 0,5 g × 3 i/v.22. martā US kontrolē veikta abscesa drenāža, aspirēti 15 ml strutu.Izmainītās DT dēļ 26. martā pacienti konsultē ginekologs, tiek veikta transvagināla ultrasonoskopija. Slēdziens: Myoma uteri.Pēc abscesa drenāžas pacientes stāvoklis uzlabojas - pazūd paaugstinātā ķermeņa temperatūra, eiforiskais stāvoklis, iekaisuma rādītāji atgriežas normā. 26. martā veikta arī kontroles vēdera dobuma US, kur aknu kreisās daivas abscess praktiski drenējies, brīvu šķidrumu vēdera dobumā neatrod.
Aknu abscesa diferenciāldiagnoze
Papildu anamnēzes dati - paciente pēdējo pusgadu pavadījusi, ceļojot pa Indiju, Vjetnamu, Kambodžu, ir bijusi caurejas epizode. Ir dažādas slimības, kas šajās valstīs varētu radīt aknu abscesu. Pacienti bija konsultējis infektologs un nozīmējis izmeklējumus. No abscesa satura uzsējumos patogēna mikroflora neauga, fēcēs parazītu oliņas un amēbu cistas netika atrastas. Arī asinīs malārijas plazmodiju nebija, jo jebkurš febrīls pacients, atgriežoties no tropiskām valstīm, ir jāizmeklē. Bet 27. martā tika konstatētas pozitīvas antivielas pret entamoeba hystolytica. Pacientei aknu abscesu, visticamāk, izraisīja amēbu infekcija, kas ir bieža slimība tropu zemēs.
Galīgā klīniskā diagnoze
Amebiāze. Aknu abscess.
Šīs slimības gadījumā abscess parasti netiek ķirurģiski drenēts, jo tas var radīt risku slimības diseminācijai. Amēbu abscesi lieliski padodas ārstēšanai - parasti triju dienu laikā amēbas tiek iznīcinātas, taču pats terapijas kurss parasti ir ilgāks, jo jāiznīcina arī amēbas zarnu traktā.Izrakstoties no stacionāra, pacientei tika rekomendēta vēl 7 dienu terapija ar metronidazolu pa 750 mg 3 × dienā p/o. Pēc 3 mēnešiem pacientei būtu jāveic aknu sonogrāfija, kā arī pēc kāda laika jāpārbauda fēces uz amēbu antigēnu vai cistām.
Diskusija
Prof. H. Čerņevskis: Kā jūs traktējat urīnceļu infekciju šai pacientei - kā komplikāciju vai blakus atradi? Kāds ir skats no infektologa viedokļa urīnceļu infekcijai?
Prof. U. Dumpis: Pirmā doma bija par urīnceļu infekciju, varbūt pielonefrītu. Urīna analīze normalizējās ļoti strauji. Kāda ir ģenēze - grūti pateikt. Urīna paraugs tika paņemts pareizi, un urīna analīze bija izmainīta. Kāda bija šo procesu mijiedarbība - grūti komentēt. Nākamā analīze pēc trim dienām bija pilnīgi normāla.
Prof. V. Pīrāgs: Kā amēbas migrē - no resnās zarnas vai no tievajām zarnām? Kā tās nokļūst aknās? Vai tas notiek hematogēnā ceļā?
Prof. U. Dumpis: Tieši tādā veidā - caur v. portae tās nonāk aknās.
Doc. A. Stāka: Cik bieži amēbas atrod, izmeklējot materiālu mikroskopiski? Esmu lasījusi, ka amēbu abscesi punktējot vizuāli ir brūngani.
Prof. U. Dumpis: Abscesa drenāžā nepiedalījos, bet ķirurgi bija atzīmējuši, ka E. coli smakas nav. Ja mēs tīri vizuāli skatāmies fēcēs, tad ir tur vēl citu veidu amēbas. Tāpēc amēbu atrašana bez attiecīgās klīniskās ainas fēcēs diez vai dod pamatu uztraukumam. Cita lieta - ja ir persistējoša caureja. Tad gan jāmeklē izraisītājs. Tās var būt Giardia, ko arī ārstē ar metronidazolu. Tāpēc dažreiz ceļotājiem, kam ir persistējoša caureja, empīriski rekomendē tinidazolu vai metronidazolu, ja netiek galā ar caureju. Tādi pacienti ir, un it kā nevar pierādīt antigēnus. To veic Latvijas Infektoloģijas centrā.
Prof. V. Pīrāgs: Mana pieredze rāda, ka no Indijas neviens neatgriežas bez caurejas. Jautājums - cik drīz tā sākas? Dažam jau trešajā dienā, citam - piektajā. Vai ir jēga ceļojumā ņemt līdzi metronidazolu? Vai šai sievietei bija hemokolīts anamnēzē?
Prof. U. Dumpis: Ir jāpaiet noteiktam amēbas attīstības ciklam. Tas nenotiek tik ātri kā, piemēram, vīrusa infekcijām. Bet par metronidazolu - visticamāk, nav jāņem līdzi, jo ceļotāju caureju visbiežāk izraisa E. coli vai vīrusi. Līdz ar to šīs ceļotāju caurejas nav ilglaicīgas un pāriet pēc 2-3 dienām. Ja caureja ieilgst, piemēram, ilgāk nekā nedēļu, tad tiešām jāpievēršas gan terapijai, gan izmeklēšanai. Bet būtu jāņem līdz ciprofloksacīns. Tiem, kas vēlas ceļot, obligāti jāņem līdzi rehidrona pulveris, bet nevajadzētu aizrauties ar loperamīda lietošanu.
Pārskats par amebiāzi
Amēbas ir vienšūņu parazīti entamoeba hystolitica. Inficēšanās notiek fekāli orālā ceļā, visbiežāk ar ūdeni vai pārtiku. Lai amēbas kļūtu infekciozas, tām attīstības ciklā jāiziet vairāki nobriešanas cikli. Amēbas parasti savairojas resnajā zarnā. Ir ievērojamas ģenētiskās variācijas starp amēbu celmiem - vienas var būt vairāk, citas mazāk patogēnas. Diemžēl klīniski šīs amēbas nevar atšķirt, jo nav šādu diagnostikas testu. Valstīs, kur ir zemi higiēnas standarti (Indija, Birma, Bangladeša, Āfrikas valstis), amēbu infekcijas ir biežas. Pētījumā Bangladešā tika konstatēts, ka ar amēbu cistām inficēti 80% bērnu (Haque R, et al., 2012), bet caureja vairāk attīstās tiem, kuru uzturs ir nepietiekams. Cilvēkiem HLA II klases alēle DQB1*0601 un heterozigotais haplotips DQB1*0601/DQB1*1501 nodrošina dabisku aizsardzību pret amēbu infekciju (Duggal P, et al., 2004).
Slimības klīniskās formas un diagnostika
Inkubācijas periods 8-20 nedēļas. Aptuveni 90% gadījumu šī infekcija ir asimptomātiska. Amebiāze var izraisīt arī dizentēriju, kas izpaužas kā hemokolīts. Amēbas parasti bojā mucīnu aizsargājošo slāni, pēc tam tālāk arī zarnu gļotādu un asinsvadus. Tāpēc šā kolīta gadījumā ir raksturīgā fēču krāsa un īpatnējā smaka. Tā ir hroniska slimība. Atsevišķos gadījumos amēbas, izgraužoties cauri zarnu sieniņai, spēj iekļūt asinsritē un izraisīt smagākas komplikācijas - abscesus aknās, plaušās, sirdī, smadzenēs. Var notikt arī abscesu izlaušanās no dobumiem, izraisot peritonītu, meningītu. Ja laikus sāk antibakteriālo terapiju, prognoze ir ļoti laba. Aknu abscesi vīriešiem ir 10 reizes biežāk nekā sievietēm. Lai gan pārliecinošu pierādījumu nav, HIV infekcija tiek uzskatīta par riska faktoru. Slimībai ir raksturīgs pēkšņs slimības sākums - ar sāpēm labajā paribē, paaugstinātu ķermeņa temperatūru.Amēbu abscesu parasti diagnosticē seroloģiski. Taču var noteikt antigēnu fēcēs, arī strutu saturā.
Ārstēšana
Pamata terapija ir metronidazols lielā devā 750 mg × 3 p/o, terapijas kurss 7-10 dienas. Pašai abscesa terapijai pietiek ar trīs dienu terapijas kursu, bet amēbu cistas zarnās saglabājas ilgāk, tāpēc terapijā nepieciešamas lielākas devas un ilgstoša ārstēšana. Terapijā parasti pievieno medikamentu paromomicīnu, kas Latvijā nav pieejams. Tas labāk darbojas uz amēbu intraluminālajām formām. Apmēram 10% gadījumu iespējams, ka amēbas zarnās paliks arī pēc terapijas kursa. Tā ir bieža, nozīmīga patoloģija, jo inficēto slimnieku skaits tropu valstīs ir milzīgs. Arī komplikācijas nebūt nav tik reti. Amēbām ir sekvencēts pilns genoms, intensīvi tiek pētītas un izstrādātas potenciālās vakcīnas, pabeigti jau II fāzes pētījumi.
