Žila de la Turē sindroms

Sindroma attīstība no sendienām līdz mūsdienām

Sindroms nosaukts franču neirologa George Gilles de la Tourette vārdā: 1885. gadā viņš pirmo reizi publicēja aprakstu par deviņiem pacientiem ar atkārtotām un nepatvaļīgām ķermeņa kustībām jeb tikiem kopš bērnības [1; 3; 7], kurus pavada nekontrolējamas vokālas skaņas un izteikumi, kā arī uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroms (UDHS), obsesīvi kompulsīvie traucējumi (OKT), vāja impulsu kontrole un citas izturēšanās problēmas. [1] Sākumā uzskatīja, ka sindroms ir iedzimta slimība, ka slimība ir neārstējama, hroniska un progresējoša. Pēc gandrīz simt gadiem šo sindromu ierindoja psihogēno slimību grupā. Žila de la Turē sindroma uztveršana kā retu, dīvainu uzvedības traucējumu izpausme sāka mainīties pagājušā gadsimta sešdesmitajos gados, kad konstatēja neiroleptisko medikamentu pozitīvo ietekmi uz šā sindroma izpausmēm. Šie novērojumi veicināja Žila de la Turē sindroma neirobioloģisko mehānismu izpēti. [1]

Mūsdienās Žila de la Turē sindromu piemēro tiku raksturošanai, kas izpaudušies bērnībā saistībā ar patoloģiskām vokalizācijām - ilgstot vairāk nekā gadu un mazinoties smaguma pakāpei. Reizēm sākums var būt pieaugušo vecumā kā pēctraumas ("posttraumatiskā") stresa rezultāts un dažos gadījumos - antibazālo gangliju patoloģijas izpausme. [12] Žila de la Turē sindroma klīniskās pazīmes skat. 1. attēlā.

Agrāk uzskatīja, ka Žila de la Turē sindroms ir gaužām rets, tomēr jaunākie pētījumi liecina, ka izplatība ir 1% no pasaules iedzīvotāju skaita. [9; 10; 13] Riska faktors šīs patoloģijas attīstībai ir vīriešu dzimums un pozitīva ģimenes anamnēze attiecībā uz tikiem, OKT un, iespējams, UDHS. [10]

Patoģenēze

Lielākā daļa bioķīmisku, attēldiagnostikas, neirofizioloģijas un ģenētisko pētījumu atbalsta uzskatu, ka Žila de la Turē sindroms ir iedzimta attīstības sinapšu neirotransmisijas slimība, kuras sekas ir inhibitoru darbības traucējumi kortiko-striatālajā-talāma-kortikālajā asī. Tomēr šā sindroma pacientu autopsijas smadzeņu histoloģiskā izmeklēšanā nekādas specifiskas patoloģiskas pārmaiņas netika konstatētas. [1; 9] Genoma izpētē apstiprināts SLITRK1 gēns, kas atrodas 2p23,2 hromosomā, tādā veidā atbalstot hipotēzi par Žila de la Turē sindroma autosomāli dominanto pārmantošanās tipu. [13] Uzskata, ka sindroma patoģenēzē līdzīgi kā OKT un UDHS gadījumā iesaistīti bazālie gangliji, nucleus caudatus un prefrontālā garoza. [1]

Līdz galam joprojām nav skaidri šā sindroma rašanās iemesli. Liels slogs tiek likts uz ģenētiku. Citu etiopatoģenētisko mehānismu pulkā ir neiroimunoloģiskie faktori, infekcijas, prenatālas un perinatālas komplikācijas, kā arī androgēnu ietekme. [9]

Klīniskā aina

Simptomi parasti attīstās 2-21 gada vecumā (tipiski 3-8 gadu vecumā), visās etniskajās grupās, zēniem 3-4 reizes biežāk nekā meitenēm. [1; 3; 13] Vokālo tiku sākums parasti ir relatīvi vēlīns - vidēji 11 gadu vecumā. [13] Kaut gan Žila de la Turē sindroma simptomi dažādiem pacientiem atšķiras un izpausmju pakāpe var būt no vieglas līdz smagai, kopumā simptomu smagums definējams kā vidēji smags. Saistītie stāvokļi: apmātība - uzmācīgas domas, kas aizvien atkārtojas, piemēram, atkārtotas domas par aizliegtiem objektiem, maģiskas idejas un uzmācīgās domas savienojumā ar neveiksmēm un rituāliem; nepārvaramas tieksmes - pacients jūtas spiests atkārtot darbības, ko pats uzskata par iracionālām, bet ko grūti atstāt nedarītas, piemēram, atkārtota roku mazgāšana, piespiedu kontrolēšana un citas rituālās darbības [4; 9; 13]; biežākās blakus psihopatoloģijas ir depresija, trauksme, uzmanības problēmas, impulsivitāte, bipolāri traucējumi, straujas garastāvokļa maiņas un emocionāli uzliesmojumi. [9] Citus psihiatriskus traucējumus biežāk vēro bērniem ar Žila de la Turē sindromu nekā bērniem bez Žila de la Turē sindroma [10], kas var norādīt arī uz to, ka uzvedības traucējumi var rasties grūtību dēļ, sadzīvojot ar Žila de la Turē sindromu. Tiku kombināciju ar OKT un UDHS bieži dēvē par "Turē sindroma triādi". Attiecībā uz šiem trim stāvokļiem konstatēta iedzimtības ietekme. Pierādījumi liecina, ka zēniem biežāk ir tiki un UDHS, bet meitenēm ir tendence uz OKT attīstību. [10] Spriežot pēc literatūras datiem, 90% Žila de la Turē sindroma pacientu ir psihiatriska blakus slimība, kas ietekmē dzīves kvalitāti. [13]

Tiki tiek definēti kā pēkšņas un nekontrolētas ķermeņa kustības (motorie tiki) un izteicieni vai frāzes (vokālie tiki). Tomēr ne visi tiki ir pēkšņi, daži ir lēni, pat dejai līdzīgi (horejas tiki). Toniskie tiki izpaužas ar pagarinātām muskuļu kontrakcijām, bet kloniskie tiki - vairākas, sērijveida atkārtotas muskuļu kontrakcijas un relaksācijas. Distoniskie tiki saistīti ar blefarospazmu, acs ābolu deviāciju, plecu rotāciju, torticollis. Žila de la Turē sindroma gadījumā var būt vienkāršie tiki, ko raksturo viena veida kustības: mirkšķināšana, galvas kratīšana (ļoti tipiska kustība - it kā cenšas noņemt matus no acīm), ostīšana, klepošana vai atkrēpošana. [1; 3; 10] Vairākumam šā sindroma pacientu ir vairāki tiku veidi, kuru biežums un smaguma pakāpe ik nedēļu vai mēnesi variē. [10]

Kompleksie motorie tiki ir vienkāršu tiku vai kustību sērija, piemēram, sišana, bakstīšana, grūstīšanas kustības ar rokām vai speršanas kustības ar kājām, plecu raustīšana, palēcieni, vārdu vai frāžu izteikšana, rumpja locīšana vai rotēšana, matu ķemmēšana, rupju, nepiedienīgu žestu rādīšana (kopropraksija), citu cilvēku žestu imitācija (ehopraksija).

Kompleksie vokālie tiki ir atpazīstamākais simptoms, tomēr to novēro nepilnai ceturtdaļai pacientu. Biežāk vokālie tiki ir riešana vai dzīvnieku balsu atdarināšana [13], pēkšņa vārda vai frāzes izteikšana/atkārtošana, kas parasti ir ārpus konteksta, ko dēvē par palilāliju. Sarunas laikā vokālie tiki mēdz izpausties kā eholālijas - dzirdētu vārdu vai teikumu mehāniska atkārtošana. Vokalizācija ar sociālajām normām nepieņemamiem vārdiem un frāzēm, t.s. koprolālija [1; 3; 10; 13], skar aptuveni 10-15% slimnieku un visbiežāk sākas 15 gadu vecumā, proti, vēlāk nekā pārējie tiki. [13] Tomēr varētu uzskatīt, ka koprolālijas biežums Žila de la Turē sindroma pacientiem nav zināms, jo daudzi ir iemācījušies necenzētus vārdus modificēt, izrunājot tikai lamuvārdu fragmentus, pirmo zilbi un maskēt tos ar klepu. Citiem slimniekiem ir tikai "mentāla" koprolālija - kad pašu vārdu pacients neizrunā. [1; 13]

Divas trešdaļas pacientu pirms motoro vai vokālo tiku parādīšanās jūt brīdinošas sajūtas, kas izpaužas tajā pašā pusē, kur parestēzijas (ārēju kairinātāju neierosināta tirpšanas, durstīšanas vai dedzināšanas sajūta uz ādas), vai kā diskomforts, kas subjektīvi mazinās vai pāriet pēc tikiem (skat. 2. attēlu). Piemēram, dedzināšana acī pirms pamirkšķināšanas, savilkums kaklā pirms kakla staipīšanas vai galvas kratīšanas, niezēšana pirms rotējošas kustības ar plecu. Daudzi pacienti atzīmē - lai nepatīkamās sajūtas pārietu, kustības jāatkārto vairākas reizes, līdz viņi atkal sāk justies labi. [1; 3; 10]

Pacientu spēja nomākt tikus palīdz atšķirt tos no citām hiperkinētiskām kustību slimībām, kā horeja, distonija, atetoze, mioklons un paroskizmālas diskinēzijas. Daudzi pacienti ar Žila de la Turē sindromu atzīmē tiku biežuma un smaguma pakāpes mazināšanos, kad viņi ir mentāli vai fiziski koncentrēti uz kādu uzdevumu (piemēram, spēlējot klavieres). [1] Paasinājumus var radīt stress, uztraukums, garlaicība, nogurums, siltuma iedarbība. Tāpat tiku biežums var palielināties atpūtas periodā pēc stresa vai bērniem pēc pārnākšanas mājās no skolas. [1; 10] Sākumā valdīja uzskats, ka miega laikā motorie un vokālie tiki izzūd, tomēr vairākos miega pētījumos konstatēts, ka tiki var izpausties visās miega fāzēs. [5]

Diagnostika

Pacientus ar Žila de la Turē sindromu klīniski novērtē vairākos veidos. Galvenais šīs diagnozes noteikšanā ir detalizēta un pamatīga anamnēzes (arī ģimenes anamnēzes) ievākšana, kognitīvo spēju novērtēšana, fizikāla un neiroloģiska izmeklēšana. Žila de la Turē sindroma gadījumā asins analīzēs nav specifisku izmaiņu, kas palīdzētu diagnozes noteikšanā. Tā lielākoties ir izslēgšanas diagnoze:

• klīniska un neiroloģiska izmeklēšana;
• elektroencefalogramma parasti ir patoloģiska, bet izmaiņas ir nespecifiskas;
• DT/MRI galvas smadzenēm - parasti bez novirzēm no normas;
• asins elektrolītu līmenis, arī kalcijs, fosfors;
• aknu rādītāji;
• vairogdziedzera hormoni;
• ceruloplazmīna, vara līmeņa noteikšana asinīs un varš diennakts urīnā, lai izslēgtu Vilsona slimību;
• medikamentu metabolītu noteikšana urīnā;
• ģenētiskā konsultācija - Žila de la Turē sindroma gadījumā jāizvērtē visi potenciāli pārmantojamie stāvokļi ģimenē. [13]

Diagnozes noteikšanai Taurette Syndrome Classification Study Group izstrādātie diagnostiskie kritēriji apkopoti 1. tabulā. [1; 3; 6; 10]

Ja ir tikai motorie vai tikai vokālie tiki vai ja simptomus novēro gada garumā, vai ja sākums ir pēc 21 gada vecuma, ar lielāko varbūtību diagnoze šādā gadījumā ir hroniskie motorie (vokālie) tiki, kas ir Žila de la Turē sindroma vieglākā forma (skat. 2. tabulu). [1]

Prognoze

Joprojām ļoti maz zināms par pacientu prognozi ar Žila de la Turē sindromu ilgtermiņā. Ja simptomi parādās bērnībā, pēc 18 gadu vecuma klīniskā aina var mazināties. Ja simptomi jaunībā mazinājušies, pieaugušo vecumā tiki mēdz atgriezties [1; 3; 7; 8; 13], tomēr procentuāli visai lielam pacientu skaitam tiku biežums un smaguma pakāpe mazinās - 59-85% (skat. 3. attēlu). [8; 13]

Prognoze tiku smagākai pakāpei pieaugušo vecumā ir izteikti tiki bērnībā un vāja spēja kontrolēt motorās izpausmes. Turklāt neārstēti blakus OKT vai UDHS var nelabvēlīgi ietekmēt sindroma gaitu pieaugušo vecumā. [7] Gados jauniem pacientiem ar hroniskiem tikiem un paralēliem OKT vēro smagāku tiku izpausmi, augstāku depresijas un trauksmes līmeni, paaugstinātu psihosociālo stresu un sliktāku vispārējo funkcionēšanu. Gados jauniem pacientiem ar hroniskiem tikiem un UDHS tiku smaguma pakāpe vidēji neatšķiras no pacientiem, kam ir izolēts hronisko tiku sindroms, bet viņi pieredz lielāku psihosociālo stresu un viņiem attīstās nabadzīgāka vispārējā funkcionēšana. [8]

Tomēr novērojums, ka lielākam pacientu skaitam Žila de la Turē sindroms līdz ar vecumu atrisinās vai pāriet vieglākā pakāpē, norāda uz to, ka slimības mehānismi skar procesus, kas spēj paškoriģēties, smadzenēm nobriestot.

Ārstēšana

Daudzi cilvēki ar Žila de la Turē sindromu dzīvo produktīvu dzīvi un strādā visās profesijās.

Ārstēšana jātēmē uz simptomātiku, vieglākos gadījumos pacientam un viņa ģimenes locekļiem cīņā ar uzvedības traucējumiem var pietikt ar psihisko audzināšanu un sociālajām garantijām. [9; 11] Uzvedības "ārstēšana", piemēram, ieradumus modulējoši treniņi, dusmu vadīšana un kontrolēšana, ir iedarbīgāka nekā citas uzvedības/psiholoģiskās ārstēšanas metodes un placebo. Medikamentoza terapija nepieciešama Žila de la Turē sindroma pacientiem ar mēreni izteiktu slimības gaitu. Smagākos gadījumos ārstēšana ar medikamentiem ir krietni sarežģītāka, tai jānotiek speciālista uzraudzībā. [9; 11; 13] Nereti smagas slimības formas gadījumā medikamentozā terapija izrādās neefektīva. [11]

Pirmais solis pacienta ar Žila de la Turē sindromu ārstēšanā ir slimnieka, piederīgo, skolotāju un visu pārējo cilvēku, kas cieši saistīti ar pacientu, izglītošana. Kad pacients, ģimene un draugi sāk izprast slimību, klīniskā aina nereti uzlabojas. Samērā bieži pacienti ārsta kabinetā tikus nomāc, tāpēc vislabākais laiks tiku izvērtēšanai ir brīdis, kad pacients ienāk kabinetā vai iziet no tā.

Neirologiem un psihiatriem cieši jāsadarbojas ar vecākiem, skolotājiem un atbalsta grupām, lai izglītotu un ārstētu efektīvi un kompleksi. Klīnicistam tuvinieku izpratnē tiki jāierindo bērna vispārējās attīstības kontekstā un jāpalīdz ģimenes locekļiem koncentrēties uz bērna dotībām un spējām. Ārstēšanas galvenais uzsvars ir pacienta pašapziņas un pašvērtējuma celšana un nostiprināšana jau agrīni. [9; 12; 13]

Tiku ārstēšana

Žila de la Turē sindroma gadījumā tiki var ierobežot pacienta sociālo integrāciju, jo rada apmulsumu apkārtējos cilvēkos, atsvešināšanos, var radīt domstarpības un konfliktus (piemēram, vokālo tiku dēļ, kuru laikā pacients neapzināti izsaka necenzētas frāzes vai rāda nepiedienīgus žestus). Daži tiki (piemēram, kakla raustīšana) var būt sāpīgi, bet daži - pašievainojoši (skrāpēšana un bakstīšana). Vispārējā ārstēšanas pieeja Žila de la Turē sindroma gadījumā apkopota 3. un 4. tabulā. [10]

Skaļu un smagu tonisku tiku, koprolālijas ārstēšanai lietojamas botulīna toksīna injekcijas balssaišu apvidū. [9; 13] Lokālas intramuskulāras botulīna injekcijas indicētas arī biežas acu mirkšķināšanas, kakla un plecu tiku gadījumā. Terapeitisks efekts saglabājas 3-6 mēnešus. [10]

Medikamentu devas, ko izraksta slimniekiem ar Žila de la Turē sindromu, ir mazākas nekā šizofrēnijas vai mānijas gadījumā. Piemēram, haloperidola 0,5-3 mg/d deva Žila de la Turē sindroma pacientiem var būt pietiekama, bet smagas mānijas vai šizofrēnijas ārstēšanai pieaugušajiem tā būs 30 mg/d. Vistipiskākās neiroleptisko medikamentu blaknes ir miegainība, kavēta domāšana, disforija, depresija, distonijas un sociālās fobijas, gaismjutība, svara pieaugums. [10; 12; 13]

Žila de la Turē sindroma slimniekiem visplašāk izmanto neiroleptiskos līdzekļus, tos pēta divkārt slēptos pētījumos. Haloperidola, pimozīda, risperidona, sulpirīda un tiaprīda lietošanai ir labāki rezultāti nekā placebo. [13]

Aripiprazolu visā pasaulē plaši izraksta Žila de la Turē sindroma ārstēšanai, tomēr jo-projām nav divkārt slēptu pētījumu. Aripiprazols darbojas labi, tam ir dažas pārejošas blakusparādības (slikta dūša, vispārējs vājums). Sākotnējā deva ir 1 mg, retāk 15-20 mg. Literatūrā aprakstīti daži gadījumi, kad, izrakstot aripiprazolu, parādās ekstrapiramidāli simptomi, bet, medikamentu atceļot, tie mazinās. [12; 13] Plaši izmanto arī kvetiapīnu. [12]

Tetrabenazīnu izraksta simptomātiskai hiperkinēžu ārstēšanai. Daži speciālisti šo medikamentu rekomendē kā pirmās rindas preparātu tiku ārstēšanā. [10; 13] Dažos mazos klīniskos pētījumos konstatēts, ka tiku gadījumā efektīvs ir topiramāts. Nav pietiekamu pierādījumu, lai rekomendētu citus medikamentus tiku mazināšanai, tādu nav ne par klonazepāmu, ne levetiracetāmu, ne baklofēnu. [10]

Obsesīvi kompulsīvo traucējumu ārstēšana

Antidepresanti, īpaši selektīvie serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitori (SSAI), noder depresijas gadījumā, izrakstot standarta devās (piem., fluoksetīns 20 mg), bet OKT gadījumā, kas saistīti ar Žila de la Turē sindromu, vajag lielākas devas (fluoksetīns 40-60 mg). Klomipramīns arī ir izrakstāms OKT gadījumā, tomēr tam ir vairāk blakņu nekā SSAI, turklāt klomipramīns ir bīstamāks pārdozējot. [13] Fluoksetīns, sertralīns un fluvoksamīns ir vislabāk panesamie medikamenti no savas grupas. Smagākos OKT gadījumos, kad ar SSAI monoterapijā nepietiek, var pievienot buspironu, klonazepāmu, litija preparātus vai pat neiroleptiskos līdzekļus. [1]

Kombinētas medikamentozas terapijas gadījumā lietderīgi apspriest ar pacientiem potenciālās blakusparādības, arī t.s. serotonīna sindromu (apjukums, hipomānija, uzbudināmība, mioklons, svīšana, caureja un drudzis), atcelšanas fenomenu un ekstrapiramidālās sistēmas simptomātiku.SSAI indicēti ne tikai OKT ārstēšanā saistībā ar Žila de la Turē sindromu, bet arī nemiera un sociālo fobiju gadījumā Žila de la Turē sindroma slimniekiem. [1]

Uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroma ārstēšana

Klonidīns ir presinaptisks alfa 2 adrenoblkators, ko izmanto kā antihipertensīvu līdzekli, jo tas pazemina plazmas nor-epinefrīna līmeni, līdz ar to mazina UDHS simptomus un impulsu kontroles problēmas, kā arī mazina tikus, var palīdzēt sākotnēja bezmiega gadījumā. Svarīgi regulāri kontrolēt elektrokardiogrammas parametrus, pulsa frekvenci un asinsspiedienu. Klonidīna lietošanu nedrīkst pārtraukt strauji; ja tā dara, tad iespējama atcelšanas hipertensija. [1; 13] Stimulantu un klonidīna kombinētā terapija bērniem ar Žila de la Turē sindromu - UDHS un tiku gadījumā to efektivitāti un drošumu konstatēja lielā nejaušināta iedalījuma divkārt slēptā pētījumā (Tourette's Syndrome Study Group, 2002). Labāks terapeitiskais efekts bijis klonidīna un metilfenidāta kombinācijai. Tiku biežuma pieaugumu metilfenidāta fonā nevēroja. [13]

Guanfacīns farmakoloģiski ir līdzīgs klonidīnam, tāpēc to var izrakstīt pacientiem, kam uzvedības traucējumu korekcija ar klonidīnu bijusi neveiksmīga. [1] Nereti guanfacīnam tiek dota priekšroka, jo tas rada ne tik izteiktu sedāciju un mazāku hipotensiju, turklāt to ordinē lietošanai vienu reizi dienā (pirms naktsmiera) vai divas reizes dienā, kombinācijā ar klonidīnu dienas devu dalot uz trim vai četrām daļām. Nozīmīgākās klonidīna un guanfacīna blakusparādības ir sedācija, sausa mute, sausas acs sindroms, reibonis, galvassāpes, vispārējs nespēks un posturāla hipotensija. [1; 10; 13]

Biežākās medikamentu shēmas un rekomendācijas tiku ārstēšanai apkopotas 5. tabulā.

Ķirurģiska ārstēšana

Pieaugušajiem ar smagu, medikamentozi rezistentu Žila de la Turē sindromu, kad nelabvēlīgi tiek ietekmēta slimnieka dzīves kvalitāte, par daudzsološu atzīst smadzeņu dziļo stimulāciju (deep brain stimulation). Šī metode kā Žila de la Turē sindroma invazīvas ārstēšanas iespēja pašlaik ir pētījumu stadijā, gaidāmi daudzsološi rezultāti. [9] Smadzeņu dziļā stimulācija 19 klīniskajos centros visā pasaulē veikta 55 pacientiem, kam diagnosticēts Žila de la Turē sindroms. [14] Joprojām nav stingru kritēriju, pēc kuriem atlasīt Žila de la Turē sindroma pacientus smadzeņu dziļajai stimulācijai, lai efekts būtu vislabākais iespējamais. Tāpat nav skaidrs, kāds elektrodu izvietojums ir optimāls šiem slimniekiem - stimulē globus pallidus, putamen, substantia nigra un citus laukus. [10] Smadzeņu dziļā stimulācija šai diagnozei joprojām ir eksperimentāla metode.

Pēdējos 30 gados zinātnieki strādā pie Žila de la Turē sindroma klīnikas, patoģenēzes, ārstēšanas un prognozes izpratnes. Galvenās problēmas joprojām ir nepietiekama informētība (galvenokārt ģimenes ārstu un skolotāju vidū), ārstēšanas uzlabošana un zināšanas par Žila de la Turē sindroma iemesliem.