Visbiežāk sastopamās acu slimības ģimenes ārsta praksē. II daļa

Glaukoma

Kā pirmo raksturosim akūtas glaukomas gadījumu (skat. 1. attēlu). Glaukomas mūsdienās tiek definēta kā lēni progresējoša, etiopatoģenētiski neviendabīga, multifaktoriāla saslimšanu grupa, kam raksturīgs redzes nerva aksonu un tīklenes ganglionāro šūnu zudums, kas izpaužas specifiskās redzes nerva diska un redzes lauka izmaiņās. Atbilstīgi acs priekšējās kameras kakta izmaiņām izšķir atvērta un slēgta kakta glaukomas.

Savukārt, ja acī ir redzams iemesls paaugstināta acs spiediena izcelsmei, runā par sekundāro glaukomu. Glaukomas lēkmes vai sekundāras slēgta kakta dekompensētas glaukomas gadījumā pacientam ir ārkārtīgi stipras sāpes acī. Visbiežāk acs sāpes kombinējas ar izteiktām galvassāpēm šajā pašā galvas pusē; var būt slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā. Biežāk tie ir gados vecāki pacienti. Nereti jākonsultē diabēta pacienti ar smagu sekundārās glaukomas stadiju; gadās pat pacienti, kas nemaz nezina nedz par savu diabētu, nedz par tā adekvātu ārstēšanu.

Sekundāra glaukoma

Pēdējos gados pieaug to pacientu skaits, kam sekundāra glaukoma attīstās briestošas kataraktas dēļ. Šādos gadījumos acs ir sarkana. Radzene ir nedzidra, zīlīte nevienmērīgi paplašināta, redze ievērojami pazemināta, palpējot acs ābolu, tā ir "cieta kā akmens". Šis stāvoklis pieskaitāms neatliekamām situācijām acu saslimšanās, tāpat kā perforējoši acu ievainojumi vai smagas kontūzijas.

Akūtas glaukomas lēkmes terapija

• Sistēmiskie karboanhidrāzes inhibitori (Diakarbs 250mg- sākumā pat četras reizes dienā; uzmanīgi pacientiem, kam ir alerģiskas reakcijas uz sulfanilamīdiem, izteiktas nieru mazspējas gadījumā, vīriešiem ar prostatas adenomu);
• hiperosmotiskie aģenti (Mannitols 10-20% šķīdums intravenozi; lieto 1,5g/kg; glicerols (iekšķīgi) 50% šķīdums- uzmanīgi diabēta pacientiem);
• pretsāpju līdzekļi;
• nomierinoša terapija;
• (lokāli) pilieni, kas mazina acs iekšējo spiedienu: (lokālie karboanhidrāzes inhibitori Trusopt, Asopt; lokālie beta adrenoblokatori Timololu, Betoptic, Betalmic- ja nav kontrindikāciju no kardiovaskulārās vai respiratorās sistēmas puses; alfa2 presinaptiskais selektīvais adrenomimētiskais līdzeklis Brimonal; miotiskais līdzeklis pilokarpīns, ja nav hemorāģiskas neovaskulāras glaukomas). Pacients neatliekamā kārtā nosūtāms pie speciālista;
• ja stāvoklis stabilizēsies, speciālists veiks lāzerprocedūras, bet, iespējams, būs nepieciešama operatīva iejaukšanās.

  

 Priekšējais uveīts

Priekšējo uveītu jeb acs asinsvadu apvalka iekaisuma gadījumos samērā bieži pirmās sūdzības ir par izteiktām bailēm no gaismas, asarošanu, peldošiem apduļķojumiem. Raksturīgas sāpes acī, kas var iradiēt uz attiecīgo galvas pusi un pastiprināties naktī, pie acs ābola kustībām un pieskaroties acij.

Acs apsārtums (kaut gan ir arī uveīti pilnīgi mierīgā acī) lokalizējas galvenokārt limba rajonā (pārejas vieta starp radzeni un sklēru). Atšķirībā no koši "ķieģeļsarkanā" apsārtuma pie konjunktīvas iekaisumiem, uveīta gadījumā iekaisuma radītā apsārtuma nokrāsa ir nedaudz violeta (dziļā injekcija) - skat. 2. attēlu.

Zīlīte visbiežāk sašaurināta: arī, iespējams, neregulāra saaugumu dēļ starp lēcu un varavīksneni. Uz radzenes mugurējās virsmas kā uz logstikla pretējās virsmas bieži vēro caurspīdīgus vai baltus, ļoti reti sangvinozus "nosēdumus" - izmainīta acs iekšējā šķidruma dēļ iekaisuma procesa rezultātā audos veidojas eksudāts, kura sastāvā ir proteīnus saturošs šķidrums un šūnas.

Uveīta izraisītājs var būt kā eksogēns (piemēram, pēc acs traumas), tā endogēns - piemēram, jauniem vīriešiem acs process nereti saistīts ar ankilozējošu spondilītu, bet iemesli var būt visdažādākie.

Endogēnie uveīta izraisītāji

• Infekciju izraisītie- bakteriāli (Luess, tbc, Laimas slimība); vīrusu (HSV, VZV, CMV); fungāli (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplazma); parazītu izraisīti (oksoplazma, toksokara, cisticerks, ehinokoks).
• Neinfekciozie uveīti- saistībā ar sistēmas saslimšanām- sarkoidoze; Behčeta slimība; peptiskā čūlas slimība; iekaisīgas zarnu saslimšanas (ulceratīvais kolīts, Krona slimība, Vipla slimība; nefrīts (tubulointersticiālais, IgA glomerulonefrīts); AIDS; MS; reimatisms; sistēmas sarkanā vilkēde; reimatoīdais artrīts; Vēgenera granulomatoze; sklerodermija; saistībā ar artrītiem- spondiloartropātijas (ankilozējošais spondilīts, Reitera sindroms, psoriātiskais artrīts), juvenīlais reimatoīdais artrīts u.c.
• Neoplazmatiskie procesi (limfoma, melanoma).
• Nav saistības ar sistēmas saslimšanām.
• Lokālas imunoloģiskas izcelsmes (simpātiskā oftalmija; lēcas inducētās- fakogēni, fakolītiski).
• Idiopātiskie specifiskie uveīti (Fuksa sindroms, juvenīlais hroniskais uveīts, idiopātiski multifokāli baltopunktu sindromi u.c.).
• Idiopātiski nespecifiski uveīti (sastopami ap 25%).

Pēc literatūras datiem, līdz 50% pacientu ar akūtu priekšējo uveītu ir HLA-B-27 pozitīvi. Ir gadījumi, kad process atkārtojas tajā pašā acī, bet var būt arī otrā acī, uveīts iespējams arī vienlaikus abās acīs. Process ir kā lokālas vai vispārējas imūnas reakcijas izpausmes, bieži autoimūns process.

Ārstēšanu nosaka uveīta iemesls; ir pacienti, kurus ārstējam gadiem kopīgi ar internistiem, izvēloties pat perorālus kortikosteroīdu vai citostatiķu kursus. Lokāli pacientiem dažādos veidos lieto kortikosteroīdu preparātus (Maxidex, Deksametazona, Lotemax pilienus, hidrokortizona vai Maxidex acu ziedes, subkonjunktivālas, parabulbāras, intravitreālas injekcijas, fizioprocedūras), arī lokālos un sistēmiskos nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Taču viena pati lokālā ārstēšana nav mērķtiecīga, jo vērsta tikai uz lokālo simptomu likvidāciju.

Zīlītes paplašināšanai lieto cikloplēģijas līdzekļus. Stipru sāpju gadījumā - pretsāpju līdzekļus. Smagu uveītu ārstēšanā lieto sistēmiskos steroīdos preparātus. Atzīta ārstēšanas metode atsevišķos gadījumos ir plazmaferēze.

Acu operācijas anamnēzē

Iepriekšēju acu operāciju gadījumā pacients par to visbiežāk pastāsta pats, bet ir gadījumi, kad, piemēram, vecuma demences vai kādas intoksikācijas dēļ tas nav iespējams. Acs apsārtums var būt saistīts ar šuvēm, bet var būt arī iekaisuma dēļ. Šādiem pacientiem katra stunda var izšķirt acs turpmāko likteni.

Radzenes čūla visbiežāk veidojas kā komplikācija pie jau minētajām patoloģijām, svarīgs ir arī izsaucējs. Ārstēšana jāsāk tūlīt un adekvāti.

Sklerīts un episklerīts var skart visu sklēru (acs ārējo apvalku - cīpsleni) vai tās daļu. Sklerīta gadījumā sūdzības parasti ir par sāpēm acī, īpaši naktī, kuru dēļ pacients nevar gulēt.

Pie episklerīta (virspusēja sklēras iekaisuma) sūdzības ir par apsārtumu (sektorveida) un karinājuma sajūtu. Episklerīts var būt vienkāršs vai nodulārs. Līdzīgas sūdzības var būt arī pie konjunktivīta un irīta (varavīksnenes iekaisuma) vai uveīta; svarīgi diferencēt šīs patoloģijas.

Tireoidālas acu komplikācijas

Tireoidālas acu komplikācijas sastopamas pie dažādiem vairogdziedzera aktivitātes stāvokļiem, arī eutireoidā gadījumā (ap 6%). Reizēm var redzēt tikai konjunktīvas tūsku vai hemozi. Sūdzības ir par diskomforta sajūtu, asarošanu, nelielu apsārtumu. Var būt augšējā plaksta noslīdējums, bet var būt arī augšējā plaksta retrakcija, īpaši pie lejupvērsta skatiena. Tas nereti kombinējas ar proptozi uz āru - acs ābola izspiešanos, pastiprinātu konjunktīvas asinsvadu zīmējumu.

Nereti pacienti domā, ka tas ir konjunktivīts, un nevietā lieto antibakteriālus pilienus, kas stāvokli var pasliktināt. Sievietes slimo biežāk nekā vīrieši, vidējais vecums ir 30-50 gadu. Smagākos gadījumos atrod ļoti nopietnas pārmaiņas radzenē, arī čūlas (saistībā ar eksoftalma izraisīto ekspozīcijas keratītu), kā arī redzes nerva kompresiju sakarā ar izteiktu orbitālā spiediena paaugstināšanos. Šo sarežģījumu rezultātā draud aklums.

Vēsturiski pazīstams ir nosaukums Greivsa slimība, kuras gadījumā novērojamas visas iepriekšminētās komplikācijas, kā arī acu kustību ierobežojums, izplūdušas kontūras vai dubultošanās, redzes pazemināšanās, augšējo un/vai apakšējo plakstu retrakcija, platāka acs sprauga, īpatnējs acu mirdzums, reta mirkšķināšana. Būtībā notiek orbītas audu fibroblastu aktivācija ar sekojošu fibrozi, palielinās ārējo acs kustību muskuļu izmērs utt. Ārstēšanā, nenoliedzami, galvenā loma šajos gadījumos ir endokrinologam, taču jāatzīmē, ka pacienti to nereti nespēj saprast.

Orbitāls celulīts

Orbītas audu iesaiste procesā visbiežāk saistīta ar bijušu plakstu infekciju, traumu (ārkārtīgi smagas sekas var būt gadījumā, ja bojātajā rajonā iekļuvusi infekcija no kūts mēsliem), insektu kodienu, skropstu matiņu izplūkšanu; deguna blakusdobumu iekaisumu; vidusauss iekaisumu; augšējā elpošanas trakta iekaisumu utt. Procesa izpausme ir atkarīga no iesaistīto orbītas audu dziļuma, kā arī no pacienta imunoloģiskās atbildes reakcijas.

Plaksti pietūkuši, apsārtuši, palpējot silti, sāpīgi. Acs ābols novirzīts biežāk uz leju, ārpusi. Acs ābola kustības ierobežotas, sāpīgas. Procesā var tikt iesaistīts redzes nervs, kura komplikāciju rezultātā reizēm novēro neatgriežamu aklumu. Redze var pazemināties ievērojami, tas atkarīgs no radzenes, redzes nerva iesaistes procesā, kā arī no acs iekšējā spiediena paaugstināšanās pakāpes. Ārstēšana visbiežāk kopā ar LOR speciālistu.

Abpusēja "sarkanā acs"

"Sarkanā acs" var būt arī abpusēja ar izteiktām sāpēm. To novēro pie:

• ķīmiskiem apdegumiem (skābes, sārmi);
• metināšanas, virpošanas, slīpēšanas;
• trauma- trula vai asa- jāizslēdz perforējošs acs ievainojums.

Retāk pie:

• sausās acs sindroma,
• konjunktivīta,
• alerģiskām reakcijām,
• tireoidālas acu komplikācijas,
• karotīdu-kavernozas fistulas.

No šīs sadaļas vairāk uzmanības pievērsīsim ķīmiskiem apdegumiem un sausās acs sindromam.

Ķīmiskais apdegums

Ķīmisku apdegumu gadījumā nepieciešama tūlītēja, masīva acu skalošana (apmēram viens litrs šķidruma vienas acs skalošanai, kaut vai ar krāna ūdeni). No visām acu traumām 6,1-20% ir apdegumi.

Apdegumu gadījumos sākumā pirms acu skalošanas netiek veikta nekāda tālāka izmeklēšana, izņemot, ja acī iekļuvuši nedzēstie kaļķi vai cementa gabaliņi, kas mikroskopa kontrolē vispirms jāevakuē. Apdeguma raksturs un smaguma pakāpe atkarīga no tā, vai acī ir iekļuvis sārms vai skābe. Apdegumu gadījumā ar skābi rodas koagulācijas nekroze, koagulētie olbaltumi ievērojami aizkavē tālāku skābes iekļūšanu audos, aizsargājot dziļākos audus no ķīmiskās vielas darbības. Sārmi rada irdenu kolikvācijas nekrozi un iekļūst arvien dziļāk audos. Sārms šķīdina audu olbaltumu un ātri penetrē acs au dos.

Ne ka vē joties jāizsauc sanitārais transports pacienta steidzamai nogādāšanai pie acu ār­sta. Skalošana jāturpina, līdz pH sasniedz normālu līmeni - 7,3-7,7. Par acu ķīmisku apdegumu var liecināt apdegumu pēdas uz sejas.

Apdegumos ar skābi biežākās traumas ir ar sērskābi (kas ir rūpnieciskos tīrītājos, akumulatoros, augļu un dārzeņu konservantos, balinātājā, baterijās, saldējamās iekārtās); hidrofluorskābi (lieto stikla pulēšanā, stikla matēšanā, minerālu attīrīšanā, benzīna pārstrādē, silikona izstrādē); etiķskābi (etiķī, etiķa esencē, kristāliskā etiķskābē); hromskābi (lieto rūpniecībā hromējot); sālsskābi (parasti izmanto 32-38% skābi).

Ar sārmu: amoniju (lieto saldējamās iekārtās, refrižeratoros, tīrīšanas līdzekļos); nātrija sārmu (drēbju tīrītājos); kālija sārmu (sārmaino potašu); magnēzija hidroksīdu (lieto uguņošanā); kalcija hidroksīdu (kaļķiem).

Sausās acs sindroms

Sausās acs sindroms (skat. 3. attēlu) ir patoloģisks stāvoklis, kas rodas, ja nepietiekamas vai nepilnvērtīgas asaru plēvītes dēļ rodas simptomi, kas izpaužas kā acs sausums. Tā ir acs slimību grupa, kas attīstās radzenes un konjunktīvas nepietiekamas mitrināšanas dēļ. Šī ir viena no visbiežāk sastopamajām patoloģijām oftalmoloģijā. Apmēram ceturtā daļa pacientu, kas nāk pēc palīdzības pie oftalmologa, cieš no sausās acs.

Šā sindroma risks pieaug, cilvēkam novecojot, sievietēm to sastop biežāk nekā vīriešiem, sausās acs sindromu var veicināt uzturēšanās netīros, putekļainos apstākļos, dūmos, sausā gaisā. To veicina arī redzes piepūle, kad acis tiek retāk mirkšķinātas un tāpēc tiek nepietiekami mitrinātas, piemēram, strādājot ar datoru, skatoties TV, daudz lasot, rakstot vai vadot auto. Biežāk sastop pacientiem ar locītavu slimībām (piemēram, reimatoīdo artrītu), sausās acs izpausmi veicina arī endokrinoloģiskas patoloģijas (diabēts, vairogdziedzera slimības), kardioloģiskas, auto­imūnas saslimšanas, kuņģa-zarnu trakta slimības, kā arī onkoloģiskas, hematoloģiskas, psihiskas saslimšanas un infekcijas.

Sausās acs sindroms var rasties pēc pārslimotām acu saslimšanām, ilgstošas kontaktlēcu lietošanas, pēc apdegumiem, pēc acu operācijām. Sastopamas arī iedzimtas acu saslimšanas, tostarp arī sausā acs.

Sausās acs sindroms var attīstīties, lietojot medikamentus - pretiesnu, pretklepus, pretsāpju, nomierinošos, hormonālos preparātus, antihistamīnus, kontraceptīvos, diurētiskos līdzekļus, kā arī acu pilienus, kas satur konservantus.

Ja acu apsārtums, graušana, asarošana, svešķermeņa sajūta, nogurums ir sausās acs sindroma, nevis kādas citas slimšanas pazīme, tad, lietojot mākslīgo asaru pilienus, stāvoklim vajadzētu uzlaboties. Visbiežāk cilvēki sūdzas nevis par to, ka acis ir sausas, bet par to, ka tās grauž, ir apsārtušas, ātri nogurst, sāp un asaro. Sausās acs sindroma gadījumā asarošana ir reflektora atbildes reakcija uz kairinājumu, izdalītās asaras nav pilnvērtīgas. Šie simptomi pastiprinās apstākļos, kas veicina asaru iztvaikošanu. Piemēram, atrodoties sausā gaisā, telpās vai auto, kur darbojas gaisa kondicionieris, stiprā vējā, karstās telpās, žāvējot matus ar fēnu u. c. Visas šīs sajūtas pastiprinās vakaros un pēc pamošanās. Mirkšķinot plakstiņus, acs priekšējā virsma vienmērīgi pārklājas ar asarām, veidojas asaru plēvīte, kam ir ļoti liela nozīme acs mitrināšanā.

Lai mitrināšana būtu pietiekama, ir nepieciešams līdzsvars starp asaru produkciju aizvadīšanu un iztvaikošanu. Radzene nesatur asinsvadus, tāpēc tās "barošana" notiek gan no iekšpuses, gan no ārpuses. No ārpuses radzene barojas arī caur asaru plēvīti, kas sastāv no vairākiem slāņiem. Par to izstrādi atbild īpašas acs struktūras.

Sausās acs sindroms ir asaru plēvītes nepilnvērtība vai stāvoklis, ja ir samazināta asaru izdalīšanās. Asaru plēvīte acī nodrošina skaidru redzi. Veselīga asaru plēvīte nodrošina cīņu pret dažādām infekcijām, jo asarās ir barības vielas, vitamīni, mikroelementi, antivielas, fermenti un skābeklis. Asaras nepieciešamas arī tam, lai aizskalotu radzenes virspusējā slāņa bojāgājušās šūnas.

Karotīdu-kavernoza fistula

Sarkano aci novēro arī pie tādas nopietnas patoloģijas kā karotīdu-kavernoza fistula. Šis ir rets, bet dzīvībai bīstams stāvoklis, kad dažādu iemeslu dēļ veidojas fistula starp iekšējo miega artēriju un venozo kavernozo sinusu. Vēro abu acu apsārtumu, abpusēju konjunktīvas tūsku, paplašinātus konjunktīvas asinsvadus, pulsējošu eksoftalmu. Pēc diagnozes noteikšanas eventuāli būs nepieciešama tūlītēja neiroķirurga iejaukšanās.

Subkonjunktivāla hemorāģija

No visiem jau pieminētajiem acu stāvokļiem saistībā ar "sarkano aci" jāatzīmē arī subkonjunktivāla hemorāģija (skat. 4. attēlu) - saasiņojums zem konjunktīvas. Tā izcelsme var būt saistīta ar smagumu nešanu vai celšanu, klepošanu vai šķaudīšanu, nereti to atrod pie asinsspiediena venozās komponentes paaugstināšanās, diabēta, traumas. Svarīgi izsekot hemorāģijas robežas, īpaši augšējo: ja tā nav atrodama, būs nepieciešama papildu izmeklēšana un, iespējams, neiroķirurga konsultācija, lai izslēgtu iespēju, ka hemorāģijas izcelsmē vainojams intrakraniāls bojājums. Šajā gadījumā pacientam būs arī stipras galvassāpes, nelaba dūša. Subkonjunktivāla hemorāģija ir bīstama arī ar to, ka zem tās var atrasties acs ābola perforācijas vieta.

Rezumējot iepriekš pausto, vēlamies atgādināt par nepieciešamību pacientam apmeklēt acu ārstu, lai novērstu grūti labojamas sekas neadekvātai un reizēm ieilgušai terapijai.

Noslēgumā

Laikus diagnosticēta acu slimība un pareizi izvēlēta ārstēšanas taktika ir efektīvs līdzeklis cīņā par redzi. Svarīgi, lai pacients saņem kvalificētu oftalmologa konsultāciju visos gadījumos, kad rodas aizdomas par iespējamām acu problēmām. Ģimenes ārstu ziņā ir arī acu profilaktiskas apskates veicināšana.