Virspusēja un vidēja dziļuma ķīmiskie pīlingi

Fotonovecojusi un fotobojāta āda

Novecošanās ir dinamisks process. Līdz ar vecumu ādā parādās izmaiņas, kuru cēloņi ir gan iekšēji (hronoloģiskā novecošana), gan ārēji (apkārtējās vides ietekme).

Iekšējās novecošanās izmaiņas ir ādas dabiskā novecošanās procesa neizbēgama daļa. Ģenētisku īpatnību dēļ cilvēka āda noveco atšķirīgi, un tas izskaidro to, kāpēc vecumā viena cilvēka āda izskatās jaunāka un svaigāka nekā viņa vienaudžiem. Tomēr visbūtiskākās izmaiņas, ādai novecojot, rada ārēji cēloņi.

Nopietnākais ārējās vides faktors, kas sekmē ādas novecošanu, ir saules gaisma. Termins "fotonovecošana'' norāda uz vecuma izmaiņām ādā, ko radījusi ilgstoša ultravioletā (UV) starojuma ietekme. Termins "fotobojājums'' skaidro ilgstošā UV starojuma kumulatīvo bojājumu ādā.

Visbūtiskākās klīniski redzamās fotobojātas ādas izmaiņas atšķirībā no veselas ādas:

• redzami palielināts ādas raupjums;
• hiperpigmentācijas laukumu parādīšanās;
• elastīguma zudums;
• grumbu un krunku parādīšanās ādā.
• Histoloģiski fotobojātā ādā redz šādas izmaiņas:
• sabiezēts, vairāk tīklains stratum corneum;
• plānāka, atrofiska epiderma;
• epidermas atipija;
• epidermā nevienmērīgi izkaisīts melanīns;
• dermā samazināts glikozoaminoglikānu (GAG) daudzums;
• dermā nenormāla elastīgo šķiedru parādīšanās.

Šajā gadījumā terapijas mērķis ir radīt plānāku, vairāk kompaktu stratum corneum, biezāku epidermu bez atipijas un ar vienmērīgu melanīna uzkrāšanos, palielināt jaunu kolagēna un glikozoaminoglikānu uzkrāšanos dermā.

Ādas tipu klasifikācija un fotobojājumu līmeņi

Visplašāk izmanto Fitzpatrick klasifikāciju (skat. 1. tabulu). Fotobojājumu klasifikāciju skat. 2. tabulā.

Lai izvēlētos piemērotāko pīlinga līdzekli, precīzi jānosaka bojājuma dziļums.

Grūti noteikt hiperpigmentācijas dziļumu, vērtējot tikai klīniskās pazīmes.

Noderīgi ir izmantot Vuda lampu vai melnu gaismu, kas emitē gaismu ar viļņa garumu 354 nm. Apskatot melnajā gaismā, epidermas rajoni ar hiperpigmentāciju kļūst spilgti izteikti, bet rajoni ar dziļāku dermālu hiperpigmentāciju kļūst mazāk ievērojami. Proti, jo sliktāk pacienta āda izskatās zem Vuda lampas, jo virspusējāka ir pigmentācija un jo vieglāk to koriģēt.

Kas ir ādas pīlings?

Āda ir dinamisks, augošs orgāns. Katru dienu no bazālā epidermas slāņa atdalās šūnas, tās pārvietojas augšup, līdz sasniedz stratum corneum. Kamēr aug jaunās šūnas, vecās šūnas nolobās no stratum corneum. Tas ir normāls process, kas atkārtojas katru dienu.

Ķīmiskais pīlings ir toksiska ķīmiska šķīduma uzklāšana uz ādas, kas rada kontrolējamu audu nāvi (nekrozi). Pīlinga dziļums atkarīgs no ārstējamā ādas bojājuma pakāpes. Pēc procedūras āda atjaunojas, jo šūnas aug no dziļākiem ādas slāņiem.

Ķīmiskā pīlinga pamatā ir paātrināts atslāņošanās process, ko rada ķīmiski līdzekļi ar dažādu iedarbību. Viegli pīlinga līdzekļi inducē ātrāku stratum corneum šūnu nolobīšanos, dziļāka pīlinga līdzekļi rada nekrozi un iekaisuma procesu epidermā, papillārajā un retikulārajā dermas slānī.

Ķīmiskie pīlingi rada izmaiņas ādā caur trijiem mehānismiem:

• stratum corneum atdalīšana stimulē epidermas augšanu. Pat ļoti viegls pīlings, kas nerada dzīvās epidermas nekrozi, var inducēt epidermas sabiezēšanos;
• bojāto ādas slāņu destrukcija. Destruējot ādas slāņus un panākot to pakāpenisku aizvietošanos ar normāliem audiem, kosmētiskais efekts ir labāks. Vislielākā nozīme šiem procesiem ir pigmentācijas izmaiņu un aktīniskās keratozes ārstēšanā;
• iekaisuma reakcijas indukcija dziļākajos audos. Iekaisuma mediatoru aktivācija spēj veicināt jauna kolagēna un pamatvielas produkciju dermā.

Dziļāka pīlinga procedūrām ir lielāks komplikāciju attīstības risks un ilgāks atveseļošanās periods, bet to mērķis ir iespējami mazāka nekroze un iespējami bagātāka jaunu audu veidošanās. Šī ir virspusēju un vidēja dziļuma pīlinga procedūru koncepcija. Tiem ir mazs risks, bet efektu tie sniedz kumulatīvā veidā.

Pīlinga dziļuma klasifikācija

Virspusējie pīlingi - audu destrukcija no epidermas līdz papillārajam dermas slānim. Vidēja dziļuma pīlingi - destrukcijas izplešanās pa augšējo retikulāro dermas slāni. Dziļie pīlingi - destrukcija vidējā retikulārajā dermas slānī.

Vēl viena pīlinga dziļumu klasifikācija:

• ļoti virspusējs (eksfoliācija): plānina vai noņem stratum corneum un nerada ievainojumus zem stratum granulosum;
• virspusējs (epidermāls): rada nekrozi kādā daļā vai pat visā epidermā, jebkur no stratum granulosum līdz bazālo šūnu slānim;
• vidējs (papillārajā dermas slānī): rada nekrozi epidermā un kādā daļā vai visā papillārajā dermas slānī;
• dziļš (retikulārajā dermas slānī): rada nekrozi epidermā un papillārajā dermas slānī, kas izplatās arī uz retikulāro dermas slāni.

Pīlinga līdzekļi

• Retīnskābe (Retin A)
• 5-fluorouracils (5-FU)
• Jesnera (Jessner's) šķīdums
• Rezorcīns
• Salicilskābe
• Trihloretiķskābe (TCA)
• Alfa hidroksiskābe (AHAs)
• Alfa keto skābes (piruvātskābe)
• Fenols

Sagatavošanās

Ādas sagatavošana pīlinga procedūrai ir ļoti svarīgs aspekts, lai rezultāts būtu labs.

Ievainojuma atveseļošanās laika samazināšana

Retīnskābes 0,1% lietošana ik dienas vismaz 2 nedēļas pirms sejas pīlinga ar 35% trihloretiķskābi (TCA) paātrina reepitelizāciju par apmēram 24 stundām. Jo ātrāk āda reepitelizējas, jo mazāks risks infekcijas attīstībai. Nav zināms, vai alfa hidroksilskābes (AHA) krēma lietošana pirms TCA pīlinga paātrina reepitelizāciju tāpat kā retīnskābe.

"Dzīvā āda'' tiek pasargāta dažādos veidos. To dara stratum corneum, kas funkcionē kā aizsardzības barjera. Stratum corneum biezums dažādās sejas zonās atšķiras, tapat arī spēja bloķēt pīlinga līdzekļa penetrāciju. Lai penetrācija būtu labāka, stratum corneum jāpadara plānāks. Tāds efekts ir pēc retīnskābes vai AHA lietošanas.

Pēciekaisuma pigmentācijas riska samazināšana

Pīlings, kas spēj radīt iekaisumu, spēj radīt arī pēciekaisuma hiperpigmentāciju.

Gan retīnskābe, gan AHA rada ādas izgaismošanas efektu, jo palielina melanīna granulu dispersiju epidermā. Šis efekts mazliet palīdz hiperpigmentāciju mazināt.

Pēciekaisuma hiperpigmentāciju var novērst, lietojot tādus līdzekļus kā hidrokvinons, kojikskābe, azelīnskābe. Jāatceras, ka balināšanas līdzekļi nav īsti balinātāji. Tie inhibē tirozināzi, enzīmu, kas atbild par tirozīna konversiju L-DOPA. Turklāt tirozīnu bloķējoša līdzekļa lietošana vairāku nedēļu garumā pirms pīlinga var tiešām samazināt ādas spēju radīt melanīnu. Galvenais noteikums tomēr ir šāds: vismaz 2 nedēļas pirms pīlinga sākt retīnskābes vai AHA lietošanu.

Pacienta ādai piemērotākā līdzekļa izvēle

Visiem pacientiem pēc pīlinga nepieciešama uzturošā terapija. Pēc ķīmiskā pīlinga āda ir daudz jutīgāka, šī jutība var ilgt dažas dienas vai dažas nedēļas, tas atkarīgs no pīlinga dziļuma. Dažiem pacientiem pēc pīlinga novēro eritēmu, zvīņošanos vai kairinājumu (pēc dažu līdzekļu lietošanas vai uzreiz pēc procedūras).

Ja jau pirms pīlinga izvēlēts kāds uzturošs līdzeklis un āda to labi panes, tā lietošanu droši var turpināt arī pēc pīlinga, jo jau būs zināms efekts uz normālu ādu. Piemēram, ja pacientam pēc pīlinga ar pēciekaisuma hiperpigmentāciju ir eritēma un dedzināšana pēc pirmās terapijas reizes ar retīnskābi, hidrokvinonu un saules aizsarglīdzekli, tā ir nepatīkama situācija, jo nevar precīzi zināt, kurš preparāts radījis šo reakciju. Šādā situācijā nevajadzētu pārtraukt visu līdzekļu lietošanu, jo turpinātos hiperpigmentācijas process.

Pacientu atlase

Pirmspīlinga režīma efektivitāte atkarīga no konkrētā līdzekļa uzklāšanas ik dienas (līdzekļa, kas tiek lietots, lai sagatavotu ādu pīlinga procedūrai). Ja šis režīms ir agresīvs, jau no paša sākuma var būt viegla eritēma vai zvīņošanās.

Ja pacients nespēj ievērot dienas režīmu vai ir ļoti neapmierināts ar blaknēm, kas parādījušās jau sākumā, iespējams, šis pacients nav piemērots pīlinga procedūrai. Jāatceras, ka pīlinga efekts atkarīgs no ādas kopšanas pirms un pēc procedūras. Ja pacients nevar izturēt ikdienā lietojamo līdzekļu režīmu dažas nedēļas pirms pīlinga, jāapsver, vai pacients spēs sekot ārsta rekomendācijām pīlinga laikā un pēc tā. Piemēram, pacienti, kas sūdzas pat par vieglu eritēmu fāzē pirms pīlinga, ļoti iespējams, būs vēl neapmierinātāki ar eritēmu un ādas zvīņošanos pēc pīlinga.

Galvenais priekšnoteikums - ja rodas šaubas par pacienta motivāciju vai spēju sekot rekomendācijām, pīlingu neveikt!!!

Jesnera pīligi

Jesnera šķīduma sastāvs:

• salicilskābe 14 g;
• Resorcinol 14 g;
• pienskābe (85%) 14 g;
• spirts 100 ml.

Šķīdums ir gaismas un gaisa jutīgs, dzintara krāsā, ar īpatnēju smaržu.

Šķīduma plusi un mīnusi:

• plusi - grūti sasniegt koncentrāciju, kas būtu pārāk spēcīga (neveidojas pārāk dziļa brūce), rada ādas eksfoliāciju (dažiem pacientiem sevišķi patīk šis efekts);
• mīnusi - tā kā šķīdums satur vairākas aktīvās vielas, tad atsevišķas var radīt toksicitāti, lietošanas laikā var būt lielāks diskomforts, dažiem pacientiem nepatīk eksfoliācijas efekts.

Glikolskābes pīlings

Formula: glikolskābe. Šķīdumi tiek pagatavoti, izmantojot ūdeni vai kombināciju ar ūdeni, alkoholu un propilēna glikolu.

Stabilitāte: nav gaismas jutīgs, tāpēc nav jāglabā tumšā pudelē; ļoti stabils (> 2 gadi), šķīstošs.

Fizikālās īpašības: caurspīdīgs šķidrums, var gatavot kā gelu. Gela forma var būt iedzeltena. Glikolskābes pīlinga efektu skat. 1. attēlā.

Plusi un mīnusi

• Pat ļoti virspusējs pīlings var radīt redzamu rezultātu;
• laba tolerance;
• nerada sistēmisku toksicitāti;
• variabls efekts un pacientu jutība;
• penetrācija ir nevienmērīga;
• ne vienmēr rada īstu pīlinga efektu;
• var neitralizēties. 

Salicilskābes pīlingi (ne sejas ādas)

Formula:

• salicilskābes pulveris (50%);
• metilsalicilāts 16 pilieni;
• aquaphor 112 g.

Plusi un mīnusi

• Tehniski viegli veicami;
• reti ir komplikācijas;
• grūti panākt pārāk dziļu penetrāciju;
• efektīvi ārstē hiperpigmentētus vecuma plankumus uz plaukstām un rokām;
• pacientam nav ērti turēt roku ietītu 48 h;
• ilgs atveseļošanās laiks;
• var attīstīties salicilisms.

Trihloroetiķskābes pīlingi

Formula: trihloroetiķskābe (TCA) 30% = TCA kristāli 30 g, destilēts ūdens 100 ml.

Stabilitāte: nav gaismjutīgs, nav jāatdzesē, atvērtā tvertnē stabils vismaz 23 nedēļas. Fizikālās īpašības: caurspīdīgs un bezkrāsains.

Plusi un mīnusi

• Nav sistēmiskas toksicitātes;
• var lietot virspusējam, vidēji dziļam un dziļam pīlingam;
• lēts;
• stabils;
• pīlinga dziļums korelē ar ādas apsaldējuma intensitāti;
• TCA nav nepieciešams neitralizēt;
• stiprā koncentrācijā (> 40%) var radīt rētošanos.

Indikācijas pīlinga veikšanai

• Pigmentācijas izmaiņas (skat. 2. attēlu): melasma, pēciekaisuma hiperpigmentācija, vasaras raibumi, periorbitāla hiperpigmentācija.

  

• Akne (skat. 3. attēlu): virspusējas aknes radītas rētas, pigmentācija pēc aknes, komedoni, acne vulgaris - viegla vai vidēji smaga akne.

  

• Estētika: fotonovecošanās, virspusēja grumbu veidošanās, virspusējas rētas.
• Epidermas audzēji: seborejiska keratoze, aktīniskā keratoze, kārpas, milia.

Kontrindikācijas

Relatīvās kontrindikācijas:

• neadekvāta saules aizsardzība;
• grūtniecība;
• stenokardija;
• nesena galvas vai kakla trauma (pīlingu var veikt ne ātrāk kā 2-3 mēnešus pēc operācijas);
• anamnēzē radiācijas ietekme uz attiecīgo ādas zonu - šādās zonās slikti notiek reepitelizācija, jo radiācija rada atrofiju;
• keloīda rētu veidošanās anamnēzē;
• anamnēzē herpe labialis (var veikt gadījumos, ja pacients lieto acikloviru);
• atvērtas brūces vai akne cistas zonā, kur nepieciešams veikt pīlingu;
• smags fizisks vai mentāls stress;
• neirotiskas ekskoriācijas;
• anamnēzē isotretinoin lietošana (1-2 gadu laikā).
• Ņemot vērā šīs kontrindikācijas, pacients jāinformē, ka pīlings var saasināt arī citu slimību gaitu, piemēram, šādu:
• Verruca plan;
• Herpes simplex;
• seborejiskais dermatīts;
• atopiskais dermatīts;
• periorāls dermatīts;
• Acne rosacea;
• sejas teleangiektāzijas.

Komplikācijas

Diemžēl dažiem pacientiem attīstās komplikācijas. Lai iespējamās komplikācijas novērstu, jāizvairās no pīlinga veikšanas riska grupu pacientiem, piemēram:

• anamnēzē slikta brūču dzīšana un keloīdu veidošanās;
• anamnēzē pēciekaisuma hiperpigmentācija;
• pacienti, kas nespēj izvairīties no saules iedarbības;
• pacienti, kas nav līdzestīgi (neievēro instrukcijas);
• pacienti ar hipersensitivitāti ādā.

Šiem pacientiem pīlingu var veikt tikai ar ļoti maigu/vieglu līdzekli. Jāatceras: jo dziļāks pīlings, jo lielāks komplikāciju attīstības risks. Virspusējiem intraepidermāliem pīlingiem ir mazāks komplikāciju risks nekā dermas retikulārā slāņa pīlingiem.

Visbiežākās komplikācijas:

• asaru pilēšana uz kakla;
• priekšlaicīgs pīlings;
• infekcijas;
• aknei līdzīgi izsitumi;
• ekhimoze;
• pēciekaisuma hiperpigmentācija;
• hipopigmentācija;
• alerģiska reakcija;
• persistējoša eritēma;
• rētošanās.

Pacientu atlase

Pirmo konsultāciju mērķi:

• noskaidrot pacienta personību - uzklausīt vēlmes, izveidot savstarpēju uzticēšanos;
• identificēt pacienta medicīnisko stāvokli - sūdzības un vēlamos uzlabojumus. Ādas apskate un izmeklēšana;
• ievākt precīzu anamnēzi, izvērtēt kontrindikācijas;
• novērtēt iespējamos riskus;
• izglītot pacientu un atbildēt uz jautājumiem (ādas sagatavošana, rekomendācijas);
• izvirzīt ārstēšanas mērķus.