Aizmirsta parole, nokavēta tikšanās reize, piemirsts uzdevums, kļūdains lēmums, finansiāla kļūda neprecizitātes dēļ, zudusi interese par jaunākajiem kultūras, sporta vai sabiedriskiem notikumiem — tik dažādi parādās izmaiņas kognitīvajās spējās, zūd darba efektivitāte, mazinās sekmīgas karjeras iespējas.
Kognitīvās funkcijas — mūsu daudzveidīgās prasmes nav nemainīgs lielums, tās mainās daudzu iekšēju un ārēju faktoru ietekmē. Sākotnēji nemanāmie traucējumi, nepietiekami un savlaicīgi vērtēti, ātri progresē, sāk ierobežot indivīda ikdienas aktivitātes un sasniedz diagnozi “demence”.
Demences izplatība
Demence ir smadzeņu darbības traucējumi, kas rada pastāvīgus, daudzpusīgus kognitīvo funkciju traucējumus (atmiņa, valoda, vizuāli telpiskā izjūta, dažādas prasmes, cēloņsakarību izpratne, spriešanas spējas). Šīs kognitīvās izmaiņas kombinējas ar dažādas intensitātes personības un uzvedības izmaiņām un ietekmē indivīda ikdienas aktivitātes, ierobežojot tās (salīdzinājumā ar iepriekšējo dzīves periodu). Simptomu agrīna atpazīšana ir ļoti svarīga demences attīstības aizkavēšanā, norises korekcijā. Demences sastopamība sabiedrībā ir 4,7—5%. Pasaulē ir vairāk nekā 40 miljoni demences slimnieku, Eiropā — vairāk nekā 8 miljoni. Alcheimera slimība (AS) ir biežākā no demences grupas slimībām — 60%. Sastopama galvenokārt vecumgrupā pēc 60 gadiem, bet atsevišķiem indivīdiem attīstās agrīni. 60 gadu vecumā AS ir 5% cilvēku, 80 gadu vecumā — 20%, 90 gadu vecumu — 30%.
Pieaugot dzīvildzei, pieaug arī demences slimnieku skaits. Pasaules Veselības organizācija, aktualizējot problēmas nozīmīgumu, iesaka katrai valstij izstādāt nacionālo demences stratēģiju. Demence ir pārāk vēla stadija, lai lietderīgi iejauktos tās norisē, sekundārā profilakse nav efektīva. Kognitīvo funkciju pasliktināšanās noris strauji un dramatiski. Ko darīt? Iespējami divi varianti:
- visas sabiedrības plašs izglītojošs darbs jau kopš skolas vecuma;
- individuāla pieeja: agrīna diagnostika, visu veidu atmiņas traucējumu izpausmju respektēšana — arī tad, ja atmiņas traucējumi ir tikai subjektīvi; kad pacients par savu problēmu zina, bet izmeklējumi izmaiņas nekonstatē.
Alcheimera slimības klīniskā norise
Galvenie procesi AS attīstībā ir šādi: olbaltumu vielmaiņas traucējumi, nervu šūnas bojāeja, traucēta komunikācija “šūna → šūna”, izmaiņas mediatoru līmenī sinapsē, mitohondriju disfunkcija, smadzeņu bioaktivitātes izmaiņas. Apzinoties šos procesus, svarīgi novērtēt atšķirību starp normālu novecošanās procesu un specifisku, ar demences attīstību saistītu. Vērtējot procesa attīstību, jāņem vērā gan iespējamā ģenētiskā AS predispozīcija, gan apkārtējās vides kaitīgie apstākļi, ūdens piesārņojums, diētas ietekme. Precizējamas arī hroniskās slimības vidējā vecumgrupā (45—60 gadi), laikus sākot to ārstēšanu un izvērtējot arī lietojamo medikamentu ietekmi uz pacienta nervu sistēmu. Lielākajai daļai AS pacientu (86—94%) klīniskajā izpausmē prevalē amnestiskais sindroms, kam raksturīgi īslaicīgās (darba, epizodiskās) atmiņas traucējumi. [1] Patoloģiskajā procesā norit neironu atrofija, neirofibrillu bojājumi. Taču slimības klīniskajā ainā var būt arī atipiska izpausme — valodas traucējumi, [2] vizuāli telpiski traucējumi, [3; 4] arī izpildfunkciju traucējumi. [5] Šāda klīniskā izpausme padziļina atšķirības starp AS neiropatoloģisko norisi un klīnisko ainu.
Viegli kognitīvo funkciju bojājumi
Pārskatot AS raksturīgo deģeneratīvo procesu, precizēts, ka tā attīstības gaita ir lēna, izmaiņas akumulējas vairākos gados. Demence ir gala stadija. Šī informācija veicināja atsevišķas nozoloģiskās vienības — viegls kognitīvo funkciju bojājums (Mild Cognitive Impairment — MCI) — attīstību. Tas ir klīnisks sindroms, kas var raksturot gan normālu novecošanu, gan demences attīstību. [6] Pacientiem ar MCI neparādās ikdienas funkciju traucējumi, taču demences attīstības riska līmenis ir augsts (12—15% gadā; sekmīgā novecošanās procesā šis rādītājs ir 1—2%). Literatūrā lietots jēdziens “MCI due to AD” atbilst AS stadijai pirms demences. Nākotnes uzdevums ir agrīni identificēt klīniskos simptomus pacientiem pirms demences attīstības.
Alcheimera slimības diagnostika
Gadu gaitā pieaugusi izpratne par patoloģiskajām izmaiņām AS gadījumā, pieaugušas arī mūsu iespējas šo izmaiņu diagnostikā — galvenokārt bioloģisko marķieru iesaistīšanas, noteikšanas veidā. Attiecīgas korekcijas ieviestas diagnozes definīcijā.
Pirmie AS diagnostikas kritēriji izstrādāti 1984. gadā (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke un Alzheimers Disease and Related Disorders Association). AS konceptuāli uzskatīta kā specifisku nervu šūnu deģenerācija, diagnozi ieteikts formulēt kā iespējamu vai varbūtēju. Diagnostikā ieteikts izmantot attēldiagnostiku un cerebrospinālā šķidruma (likvora) izmaiņas, tādējādi izslēdzot citas demenci izsaucošas slimības: Kreicfelda—Jakoba slimību, Hantingtona slimību, kriptokoku meningītu.
Alcheimera slimības biomarķieri
Pārskatot AS jēdzienu, turpinās biomarķieru nozīmīguma izpēte. Pētījumi pierāda, ka cerebrālā amiloidoze ir viena no pirmajām izmaiņām slimības attīstības gaitā, iespējams, pat pirmā, izsaucot tālākā neirodeģeneratīvā procesa kaskādi — amiloidās kaskādes hipotēze; bēta amiloīda patoloģija (pēc šis hipotēzes) ir pirmās izmaiņas AS preklīniskajā fāzē. Šo procesu apstiprina zems Aβ 1–42 līmenis cerebrospinālajā šķidrumā. Nākamais posms saistās ar neirodeģeneratīvu procesu: augsts tau (totālais vai fosforilētais), hipometabolisms temporo–parietālajā rajonā — pozitronu emisijas tomogrāfijā (PET), temporo–parietāla atrofija magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRA) izmeklējumā.
2007. gadā Dubais izstrādātie kritēriji, apvienojot biomarķieru atradi un neiropsiholoģiskus testus, pieļauj AS klīniski bioloģisko diagnozi noteikt tās simptomātiskajā predemences stadijā. Šo stadiju var uzskatīt par AS prodromu, konstatējot epizodiskās atmiņas deficītu un patoloģiskas biomarķieru izmaiņas. Biomarķieri šajos kritērijos tiek nosaukti par “atbalsta pazīmēm”. Šādā fāzē diagnosticējot AS, pieļaujama slimību modificējošu medikamentu izrakstīšana. Intensīvi turpinās pētījumi par medikamentu efektivitāti, kas var koriģēt amiloīda un tau proteīna izmaiņas.
Alcheimera slimības preklīniskās stadijas
Vairākas darba grupas turpināja agrāko diagnozes vadlīniju revīzijas, paplašinot slimības preklīniskās stadijas — diagnozes iespējas. [7] MCI due to AD stage un AD — dementia stage iesaka dalījumu trīs stadijās.
1. stadija: asimptomātiska cerebrāla amiloidoze. Šajā stadijā ir izmaiņas Aβ 1–42 rādītājos likvorā, bet nav neirodeģeneratīvu izmaiņu.
2. stadija: amiloidoze + neirodeģenerācija. Šajā stadijā:
- likvorā ir tau izmaiņas — paaugstināti rādītāji,
- PET izmeklējumā — hipometabolisms,
-
hippocampus izmaiņas, ko konstatē MRA izmeklējumā.
3. stadija: amiloidoze, neirodeģenerācija un viegli kognitīvi traucējumi. Arī šajā stadijā nav nopietnu traucējumu ikdienas aktivitātēs!
Ieteiktas divas kritēriju grupas:
- pamata klīniskie kritēriji praktiskajā medicīnā;
- klīniski zinātniskie kritēriji, kur ietilpst gan amiloidozes, gan neirodeģeneratīvā procesa biomarķieri (likvora, PET un MRA dati).
Darba grupa paralēli norādītajam dalījumam nosaka AS diagnozi tāpat kā līdz šim formulēt kā iespējamu vai varbūtēju, bet biomarķieru informāciju izvērtēt kā diagnozes ticamības (varbūtības) pakāpi apstiprinošu.
Alcheimera slimības prognoze
Slimība šobrīd ir neārstējama, līdzšinējie plašie klīniskie pētījumi AS modificējošu medikamentu efektivitāti neapstiprina. Iespējams, ka līdzšinējo pētījumu negatīvie rezultāti skaidrojami ar pacientu atlasi, proti, slimības izraisītas izmaiņas indivīdiem bijušas jau neatgriezeniskā fāzē. Nepieciešama agrīna AS diagnostika, ātrāka nekā klīniski diagnosticējamā demence. AS patoloģiski fizioloģisko izmaiņu diagnostika, izmantojot bioloģiskos marķierus: anatomisku, bioķīmisku vai fizioloģisku parametru noteikšanu in vivo, kas precizē AS attīstību. [8]
Vieglu kognitīvu bojājumu izvērtēšana
Starptautiska darba grupa, kas strādājusi pie viegla kognitīva bojājuma izpētes, formulējusi specifiskas rekomendācijas sindroma vērtēšanai:
- indivīds ar kognitīvu funkciju traucējumiem nav vērtējams ne kā norma, ne arī kā demences sākums;
- ir pierādījumi par kognitīvo funkciju pasliktināšanos — objektīvu izmeklējumu informācija vai indivīda pašnovērtējums salīdzinājumā ar iepriekšējo dzīves periodu;
- ikdienas aktivitātes ir saglabātas un kompleksas izpildfunkcijas izmainītas vai traucētas minimāli. [9]
Pašreiz klasificēti šādi sindroma tipi:
- tikai atmiņas traucējumi,
- daudzveidīgi kognitīvi traucējumi ar atmiņas traucējumiem,
- kāds no kognitīvo funkciju traucējumiem bez atmiņas funkciju traucējumiem.
Klīniskie pētījumi atkārtoti apstiprina demences attīstības riska faktorus: zems vispārējais kognitīvo funkciju līmenis, ko nosaka ar MMSE (minimentāla skala), zems folskābes līmenis serumā, paaugstināts homocisteīna līmenis plazmā, zināmie vaskulārie riska faktori, kortikālas atrofijas attīstība galvas smadzeņu temporālo daivu mediālajā vir-smā. Ieteikta šo faktoru standartizācija, standartu protokolēšana, kas varētu palīdzēt to indivīdu grupu identificēšanā, kam ir lielāks kognitīvo funkciju tālākas pasliktināšanās risks, sasniedzot demences līmeni. Respektējot ieteikumus agrīnai kognitīvo funkciju traucējumu diagnostikai, daudz pētījumu turpinās arī kognitīvo rezervju apzināšanā un izvērtējumā.
Kognitīvās rezerves
Vairākos pētījumos kognitīvās rezerves minētas kā aizsardzības faktors pret neirodeģeneratīvām slimībām. Jēdziens “rezerve” tiek saistīts ar atšķirīgu galvas smadzeņu jutīgumu pret vecuma izmaiņām un patoloģiju, piemēram, Alcheimera slimību. Kognitīvās rezerves nozīmē galvas smadzeņu aktīvu mēģinājumu tikt galā ar patoloģiju, izmantojot jau izveidotās kognitīvās pārstrādes vai kompensācijas mehānismus. Premorbīdās kognitīvās rezerves spēj kompensēt patoloģiskās izmaiņas galvas smadzeņu darbībā un kognitīvo traucējumu attīstību.
Izglītības līmenis
Viens no kognitīvās rezerves būtiskiem aspektiem ir izglītības līmenis. Vairāku pētījumu rezultāti norāda uz to, ka augsts izglītības līmenis saistīts ar mazāku Alcheimera slimību attīstības risku, [10] bet cilvēkiem ar zemu izglītības līmeni ir lielāka varbūtība Alcheimera slimības un demences attīstībai. [11] Taču izglītības līmenis nav vienīgais faktors, kas veido kognitīvo rezervi. Pētījumu rezultāti norāda, ka kognitīvās aktivitātes (arī vēlākajos gados) būtiski samazina demences attīstības risku. [12]
Cilvēki ar augstu kognitīvās aktivitātes līmeni uzrāda nozīmīgi mazāku Alcheimera slimības un vieglu kognitīvu traucējumu attīstības risku nekā cilvēki ar zemāku aktivitātes līmeni. [13] Kognitīvās rezerves nav noteikta un nemainīga iezīme, bet tās var veicināt ar intelektuāli aktīvu dzīvesveidu. Intelektuālās aktivitātes dzīves garumā var ievērojami samazināt demences attīstības risku, paaugstinot kognitīvo rezervju līmeni. To var izskaidrot ar to, ka intensīva galvas smadzeņu darbības stimulācija var veicināt neiroplasticitāti un neironu ilgmūžību.
Daži autori uzskata, ka kognitīvā aktivitāte var palēnināt hipokampa atrofiju normālā novecošanas procesā. Dažos pētījumos pierādīta arī augsta sociāli ekonomiskā statusa aizsargājošā funkcija, taču rezultāti ir pretrunīgi un biežāk saistīti ar pavadošu augstu izglītības līmeni.
Kognitīvās rezerves veidojas, mijiedarbojoties vairākiem faktoriem. Izglītības līmenis, profesionālie sasniegumi, uzvedības modeļi, kas veicina izziņas aktivitāti un personības attīstību, ir svarīgi kognitīvo rezervju paplašināšanā. Tas nozīmē, ka attiecīga dzīvesveida uzturēšana varētu būt nozīmīga, aizkavējot ar novecošanu saistītus kognitīvo izmaiņu un demences attīstības riskus.
Subjektīvas sūdzības par atmiņas traucējumiem bieži jāuzklausa no gados vecākiem cilvēkiem. Šādas sūdzības nevar ignorēt, un pacientam ar šādām sūdzībām jāveic pārbaude, lai izslēgtu Alcheimera slimības un demences attīstības risku. Neirologi praksē bieži izmanto kognitīvo procesu sijājošās diagnostikas testus. Taču bieži šādi testi var neuzrādīt izmaiņas slimības sākotnējā stadijā, it īpaši cilvēkiem ar augstu izglītības līmeni. [14] Tas nozīmē, ka svarīgi veikt izvērstāku kognitīvo procesu neiropsiholoģisko izpēti, izmantojot jutīgākas metodes pēc vecuma un izglītības līmeņa normām. Visu demenču un Alcheimera slimības diagnostiskas jaunos kritērijus skat. tabulā.
Tabula
Visu demenču un Alcheimera slimības diagnostikas jaunie kritēriji
Demence joprojām ir problēma, tās risināšanā turpināmi pētījumi gan profilaksē, gan agrīnajā diagnostikā, mērķtiecīgā agrīnas ārstēšanas iespēju attīstībā. Tikpat nozīmīga ir sabiedrības attieksme, izpratne un adekvātas aprūpes nodrošināšana.
