Pirms 20 gadiem fleboloģijā ienāca jaunākās tehnoloģijas, kas izmainījušas gan pieeju, gan kvalitāti vēnu ārstēšanā. Šajā rakstā piedāvāju ieskatu jaunākajās tehnoloģijās vēnu ķirurģijā un pieredzes uzkrājumu trīspadsmit gadu garumā.
Pirmoreiz vēnu varikoze aprakstīta pirms 4000 gadiem. Pirms 2400 gadiem Hipokrats aprakstījis konceptuālu flebektomiju — atkārtotas punkcijas varikozajos mezglos, lai atbrīvotos no “sliktajām asinīm”, kas baro venozo čūlu. [1 ; 2 ] Pirmais, kas veicis flebektomiju, varētu būt bijis Aulus Cornelius Celsus (56. g.p.m.ē.—40. g.m.ē.), jo dažos saglabājušos dokumentos aprakstīta varikozu vēnu izraušana ar neasu āķi vai piededzināšana un kompresijas pārsēja izmantošana pēc tam. [3 ] Tomēr tikai pēdējos 100 gados būtiski attīstījusies vēnu ķirurģija. Mūsdienu ambulatoro flebektomiju, ko caur 2 mm gariem griezieniem veic ar speciālu āķīti, 1956. gadā ieviesa Šveices dermatologs Roberts Millers. Baltijas Vēnu klīnika (BVK) ir vienīgā, kas Baltijā izmanto visas šobrīd pasaulē galvenās vēnu ārstēšanas metodes (gan endoluminālās, gan transkutānās).
Klīnika un epidemioloģija
V. saphena magna (VSM) un v. saphena parva (VSP) vārstuļu mazspēja un ar to saistītais venozais atvilnis ir biežākais cēlonis vēnu varikozes klīniskām izpausmēm un simptomiem — sāpēm, niezei, pulsējošai sajūtai [4 ] , smaguma sajūtai, nakts krampjiem, diskomforta sajūtai un kosmētiskam defektam kājās. Tieši tāpēc v. saphena mazspēja izpaužas ar vai bez “venozas hipertensijas ādas izmaiņām”, venozām čūlām, virspusējo vēnu tromboflebīta un/vai spontānām hemorāģijām. Tas ir iemesls sociālekonomiskām, veselības un medicīniskām problēmām.
Iedzīvotāju šķērsgriezuma aptaujā vēnu varikoze konstatēta apmēram 40% vīriešu un 30% sieviešu, proporcionāli lielākā daļa — retikulāro vēnu varikoze abiem dzimumiem. [5 ] Hroniskai vēnu mazspējai (HVM) ir negatīva ietekme uz pacienta dzīves kvalitāti. Skandināvijas pētījuma ziņojumā norādīts, ka ik desmitais vēnu mazspējas pacients zaudē darbspējas. [6 ]
HVM izplatība ASV ziņojumos ir < 1—40% sievietēm un < 1—17% vīriešiem, bet aplēses varikozo vēnu izplatībā ir lielākas: < 1—73% sievietēm un 2—56% vīriešiem. [7 ]
Lielās procentuālās atšķirības saistītas gan ar iedzīvotāju izcelsmi, gan dzīvesveidu, gan pētījumu metodēm. Vislielākā HVM izplatība konstatēta rietumvalstu un ASV iedzīvotājiem, kas skaidrojams ar mazkustīgo dzīvesveidu un attiecīgo veselības problēmu attīstību.
Ķirurģiskās ārstēšanas attīstība
Vēnu operācija ir viena no galvenajām vēnu mazspējas ārstēšanas metodēm. Viens no pirmajiem ticamajiem ziņojumiem par varikozu vēnu ķirurģiju datēts 1465. gadā, turku ķirurģijas pierakstos Imperial Surgery . 1891. gadā Frederiks Trendelenburgs Leipcigā attīstīja varikozu vēnu ķirurģisku ārstēšanu, liģējot VSM augšstilba vidusdaļas līmenī. Šādi procedūra tika veikta līdz pat XX gadsimta sākumam, kad operāciju metodes kļuva rafinētākas, pateicoties Tavela rekomendētajai safenofemorālā savienojuma liģēšanai un Kellera un Mayo ierosinājumam veikt VSM “stripingu” jeb ekstirpāciju. [8 ; 9 ] 1930.—1950. gados Linton un Cockett aprakstījuši perforanto vēnu ķirurģisku ārstēšanu ar subfasciālu liģēšanu. Vēlāk šī metode tika aizstāta ar subfasciālo endoskopisko perforanto vēnu ķirurģiju (SEPS). [10 ] Tā bija mazāk traumatiska pieeja nekā Lintona operācija, taču šodien SEPS, attīstoties endovenozajai ķirurģijai, nozīmi ir zaudējusi.
Vēnu ķirurģijā ienākot endovenozajām metodēm, daļēji izplūdusi robeža starp ķirurģisku operāciju, invazīvu manipulāciju un intravenozu injekciju. Visu metožu mērķis ir patoloģiskā venozā atviļņa izzušana slimajā vēnā. Mērķa sasniegšanai izmantojami trīs veidu principi:
vēnas izņemšana (ekstirpācija);
vēnas lūmena slēgšana (endovenozās metodes);
vēnas vārstuļu darbības atjaunošana un dilatētās vēnas samazināšana.
Pirmos divus veidus veiksmīgi izmanto, taču vēnas veselumu medicīna šobrīd vēl nespēj atjaunot. Sākotnēji VNUS radiofrekvences sistēma tika radīta ar mērķi samazināt vēnas diametru, to uzsildot un tādējādi atjaunojot vārstuļu darbību. Diemžēl tas neizdevās, toties tika atklāta un ieviesta mums zināmā vēnu radiofrekvences ablācijas metode (RFA). Arī vēnu vārstuļu ķirurģiskas atjaunošanas metodes nav ieviesušās ikdienas vēnu ķirurģijā, tomēr pētījumi turpinās. Pēdējos gados publicēti ziņojumi par iekšēju lāzervalvuloplastiju, izmantojot 1470 nm lāzeru un angioskopu.
Ķirurģiskās metodes
V. saphena magna ekstirpācija jeb klasiskā flebektomija, jeb stripings
Šo operāciju parasti veic dienas stacionārā, izmantojot vispārējo vai reģionālo anestēziju. Caur ādas griezienu cirkšņa krokas rajonā izpreparē VSM ieplūdes vietu augšstilba vēnā. Veic krossektomiju — šķeļ un cauršuj VSM tieši pirms augšstilba vēnas, liģē visus safenofemorālajā savienojumā pienākošos vēnu zarus. Daži autori safenofemorālā savienojuma slēgšanai iesaka lietot neabsorbējoša materiāla diegu, bet zarus liģēt ar absorbējoša materiāla diegiem. [11 ]
Lai novērstu jaunu varikozu vēnu veidošanos no VSM stumbra safenofemorālajā savienojumā, daudzi ķirurgi to mēģina atdalīt ar dažādām “barjerām” — politetrafluoretilēna (PTFE) ielāpu, fascia pectinea lēveri vai endotēlija iegremdēšanu un nošūšanu ar neuzsūcoša materiāla šuvi. Rezultāti šo metožu izmantojumam ir dažādi. [12 ] VSM rekomendē ekstirpēt no safenofemorālā savienojuma līdz apakšstilba Boyd perforantes līmenim. VSM ekstirpācija apakšstilbā palielina risku traumēt n. saphenus . Vēnas ekstirpācijai parasti izmanto Babcock metodi ar speciālu zondi, taču tad jāveic samērā liels ādas grieziens ceļa locītavas rajonā, kas rada kosmētisku defektu. Ir arī jaunas ekstirpācijas metodes un ierīces, taču šodien tām visām jau vairāk ir vēsturiska pieskaņa, jo klasisko VSM ekstirpāciju pārliecinoši aizvieto mazāk traumatiskas endovenozās vēnas ablācijas metodes. To apstiprina arī Amerikas Vēnu foruma vadlīnijas: “V. saphena magna nepietiekamības ārstēšanai labāk izmantot endovenozu termisku ablāciju (radiofrekvenci (RFA) vai lāzeru (EVLA)), nevis augstu stumbra vēnas liģēšanu un inversijas stripingu .” [16 ]
Endolumināla vai endovenoza termiska ablācija
Šāda ablācija notiek, perkutāni katetrizējot vēnu, kur attiecīgi ievada lāzervadu, elektrodu vai tērauda caurulīti. Caur to vēnā tiek ievadīta termiska enerģija, temperatūra vēnas iekšpusē sasniedz vismaz 120 °C, radot vēnas iekšējās virsmas (endotēlija) termisku neatgriezenisku destrukciju. Tiek panākta asiņu koagulācija, vēnas lūmena slēgšanās. Ilgtermiņā saistaudi cauraug, kas novērš vēnas rekanalizāciju. Operācijā izmanto tumescento anestēziju. Pa slēdzamās vēnas gaitu ultrasonogrāfijas kontrolē ievada anestezējošu šķīdumu, kas no termiska bojājuma pasargā audus ap vēnu un anestezē operācijas zonu. Spinālo vai vispārējo anestēziju neizmanto, jo tās nepasargā audus no termiska bojājuma.
Pasaulē ir trīs galvenās termiskās ( > 120 °C) un divas netermiskās endoluminālās vēnu slēgšanas metodes.
Termiskās:
RFA — endovenoza ablācija ar radiofrekvenci;
EVLA — endovenoza ablācija ar lāzeru;
VenoSteam — endovenoza ablācija ar ūdens tvaika mikroimpulsiem.
Netermiskās:
ķīmiska ablācija — skleroterapija ar šķīdumu vai putām, izmantojot katetru vai šļirci;
vēnas embolizācija — ar ciānakrilāta līmes pilienveida ievadīšanu vēnas lūmenā.
Radiofrekvences ablācija (RFA)
Pirmā un ASV visvairāk izmantotā metode ir endovenozā vēnu radiofrekvences ablācija (RFA). Radiofrekvences radītie mikroviļņi rada audu uzsilšanu. To sākotnēji izmantoja neiroķirurģijā, XX gadsimta 80. gados to sāka lietot sirds aritmijas ārstēšanai. [17 ] RFA plaši izmanto arī citās medicīnas nozarēs: onkoloģijā audzēju destrukcijai, oftalmoloģijā, kuņģa refluksa, miega apnojas ārstēšanā un estētiskajā dermatoloģijā. [18 ; 19 ] Fleboloģijā RFA kā mazinvazīvu procedūru venozā atviļņa likvidēšanai izstrādāja ASV uzņēmums VNUS Medical Technologies . Eiropā to ieviesa 1998. gadā, bet ASV — 1999. gadā. Latvijā RFA operācijas sāka veikt 2008. gadā VC4 Baltijas Vēnu klīnikā.
Pirmās paaudzes RF katetra galā ir slotiņveida bipolārs elektrods, kas kontaktā ar vēnas sienu rada elektriskās pretestības izraisītu vēnas sieniņas uzsilšanu un endotēlija un subendoteliālā slāņa kolagēna saraušanos. Audi netika karbonizēti, taču, izmantojot VNUS bipolāro elektrodu, vēnas slēgšanai bija nepieciešamas 30—40 minūtes. Tas bija liels mīnuss, salīdzinot ar lāzermetodi. Lai paātrinātu operāciju, 2007. gadā tika ieviests principiāli jauns Closure Fast katetrs un VNUS RF ģeneratora darbība tika pilnībā automatizēta. Jaunā RF katetra galā ir 7 cm gara ar teflonu klāta sildelementa spirāle ar termosensoru galā. Segmentāras radiofrekvences iedarbībā vēnas iekšējais slānis uzsilst līdz 120 °C un 20 sekunžu ciklā nodrošina vēnas sieniņas saraušanos un lūmena slēgšanos. Termosensors vēnas iekšienē piegādā precīzu enerģijas daudzumu vēnas sienai. Parasti pēc 10—12 mēnešiem, bet noteikti divos gados vēna pārvēršas fibrotiskos audos un ultrasonogrāfijas attēlā 86% gadījumu tā ir “izgaisusi”. [20 ] Pirmās paaudzes RF katetri bija ļoti dārgi, operācijas kvalitāte un ilgums bija atkarīgi no ārsta iemaņām. Jaunā Closure Fast sistēma ir lētāka, procedūra ir apmēram tikpat ilga kā EVLA, turklāt pilnībā izslēdz “cilvēka faktora” neprecizitātes enerģijas dozēšanā. Šobrīd uzņēmums pieder citiem īpašniekiem, tāpēc VNUS sistēmas nosaukums mainījies uz Venefit™.
Attēls
Dr. I. Ūdra operācijās izmantoto metožu procentuālais sadalījums 2014. gadā
Endovenoza lāzerablācija (EVLA)
EVLA šodien uzskatāma par vienu no ārstēšanas zelta standartiemVSM un VSP atviļņa likvidēšanai. To 2000. gadā izstrādāja Bounet [21 ] , bet ASV ieviesa Navarro . [22 ] Latvijā 2002. gadā pirmās paraugoperācijas veica prof. Thomas Proebstle , mācot kolēģus Veselības centrā 4 .
EVLA tiek izmantoti lāzeri ar dažādu viļņu garumu — 810, 940, 980, 1064, 1320, 1470 un 1500 nm. Baltijas Vēnu klīnikā sākumā izmantoja 940 nm lāzeru ar “gala” gaismas vadu, šobrīd tiek izmantots 1470 nm lāzers ar “radiālo” gaismas vadu. Šī pēdējā kombinācija ļauj slēgt vēnu, izmantojot mazāku lāzera jaudu. Tas ir priekšnoteikums nesāpīgai procedūrai un mazāk blaknēm pēcoperācijas periodā. Būtiskas ir lāzera gaismas vada gala optiskās īpašības.
Fleboloģijā sākumā izmantoja “gala vadu” (bare fiber). Tas lāzergaismu izstaroja koncentrētā punktā tieši uz priekšu paralēli vēnas sienai. Enerģijas koncentrācija vienā punktā radīja ļoti augstu temperatūru, kas veidoja vēnas sienas karbonizāciju un pat perforāciju. Paralēli vēnas sienai raidītā stara dēļ vēna bija jāsāk slēgt 2 cm no ieplūdes vietas dziļajā vēnā. Tagadējie radiālie gaismas vadi (radial fiber ) lāzergaismu izstaro perpendikulāri vēnas sienai un 360° diapazonā (līdzīgi kā zīmētas saules stari). Sākotnēji bija neskaidri efektīvākie lāzerenerģijas parametri un režīmi: izmantojot pārāk mazu jaudu, vēnas rekanalizējās, bet pārāk liela jauda radīja vēnas sieniņas perforāciju ar pēcoperācijas sāpēm, periflebītiem, ekhimozēm un parestēzijām. Arī par lāzera iedarbību nebija vienprātības. Vācu ārsts prof. Thomas Proebstle uzskatīja, ka vēnas sienas destrukciju rada tvaika burbulīši lāzervada galā [23 ] , citi bija pārliecināti par vada gala tiešu termisku iedarbību uz vēnas sienu. [24 ] Visbiežāk izmanto jaudu 60—100 J/cm [27 ] , samērīgi vēnas diametram. Izmantojot 1470 nm diodes lāzeru, enerģijai uz vēnas sienu jābūt apmēram 30 J/cm2, bet 980 nm lāzeram apmēram 50 J/cm2. Joprojām notiek pētījumi par labāko lāzera viļņu garuma un ģenerējamās jaudas kombināciju.
Tvaika mikroimpulsu endovenozā termiskā oklūzijas sistēma VenoSteam
VenoSteam (agrāk SVS) ir endovenoza sistēma, kurā caur katetru ar 2 mikroatverēm galā mikroimpulsu veidā vēnā tiek ievadīts pārkarsēts ūdens tvaiks, kas tieši iedarbojas uz vēnas sienu. Tiek panākta vēnas sienas fibrotiska retrakcija un paliekoša vēnas oklūzija. Ģenerators emitē 150 °C tvaiku, kas katetra galā ir 120 °C temperatūrā. Katrs tvaika mikroimpulss izdala 60 J enerģiju. Variējot impulsu skaitu, mainās piegādātās enerģijas daudzums uz vienu centimetru. Impulsu skaita maiņa atbilst vēnas diametram. Parasti palaiž 2—3 impulsus uz vienu centimetru [20 ] , bet, slēdzot lielāka diametra vēnas vai aneirismātiskus paplašinājumus, pat 8 impulsus uz centimetru. VenoSteam atšķiras no citām metodēm. Enerģija ar spiedienu tvaika veidā tiek ievadīta vēnā un izplatās 2 cm visos virzienos. Tam ir vairākas priekšrocības:
tā ir izvēles metode atkārtotu vēnu operāciju gadījumā;
tā iespiežas izlocītos vēnu segmentos, kur ar citām termiskām metodēm nav iespējams piekļūt;
dod iespēju slēgt pēc trombozes rekanalizētas vēnas;
operācijas laikā tvaiks iespiežas arī sānu zaros, tādējādi noslēdzot ne tikai vēnas stumbru, bet daļēji arī sānu zarus.
SVS metode ir jaunākā termiskā endovenozās ablācijas metode. Inovatīvo pieeju ārstēšanā apstiprina arī metodes iegūtā 1. vieta Eiropas Vēnu forumā 2010. gadā.
Vēnas embolizācija ar ciānakrilātu līmi VenaSeal
VenaSeal (biolīme) ir jaunākā un, iespējams, inovatīvākā šā brīža vēnu slēgšanas metode. Ekskluzivitātes dēļ tā tiek pozicionēta kā Ferrari autobūves industrijā. VenaSeal Sapheon Closure System komplektā ir patentēta medicīniskā līme (n–butyl–2–cyanoacrylate ) un speciāla vienreizlietojama ievades sistēma ar katetriem. Tā paredzēta v. saphena slēgšanai bez ķirurģijas, bez termiska apdeguma, bez sklerotizējošām vielām, bez tumescentās anestēzijas, bez pirmsoperācijas premedikācijas un sedācijas.
VenaSeal līme uz ciānakrilāta bāzes speciāli veidota vēnu salīmēšanai. Tā ir viskozāka un tāpēc piemērotāka vēnu līmēšanai nekā citas ciānakrilāta līmes, ko izmanto medicīnā. Medicīnā ciānakrilātu lieto jau vairāk nekā 50 gadus, un šajā laikā tas pierādījis savu drošumu — to izmanto galvas smadzeņu arteriovenozu malformāciju embolizācijai, acs tīklenes operācijās, audu un brūču slēgšanai. [28 ]
VenaSeal idejiskais tēvs un uzņēmuma dibinātājs ir ASV radiologs Rodney Raabe . Viņš ar ciānakrilātu embolizēja galvas smadzeņu asinsvadu malformāciju un ievēroja, ka šim pacientam ir kāju vēnu varikoze. Tas lika aizdomāties — ja var salīmēt galvas smadzeņu asinsvadus, tad kāpēc gan nevar salīmēt slimās vēnas? Kopā ar kolēģiem viņš nodibināja uzņēmumu un radīja VenaSeal . 2015. gada 20. februārī VenaSeal ieguva ASV Pārtikas un medikamentu kvalitātes novērtēšanas aģentūras (FDA ) apstiprinājumu. Tas pilnībā atspēko VenaSeal konkurentu kritiskās runas par metodes nedrošumu, jo tā neesot atļauta ASV. Pirmie pacienti ar VenaSeal tika ārstēti 2010. gadā, Latvijā metodes izmantošanu 2012. gadā sāka Baltijas Vēnu klīnikā, un tobrīd Latvija bija piektā valsts pasaulē, kur tika uzticēta šīs metodes izmantošana.
Šobrīd metodi izmanto 19 valstīs, taču Baltijas Vēnu klīnika joprojām ir vienīgā klīnika Austrumeiropā, kur tas atļauts oficiāli. [29 ] Pēc biolīmes VenaSeal lietošanas ir ļoti labi klīniskie rezultāti. Jaunākajā pētījumā VeClose , kur VSM slēgšanai salīdzināta radiofrekvence ar ciānakrilāta embolizāciju, radiofrekvences grupā slēgšanās rezultāts pēc 3 mēnešiem bija 96%, bet ciān-akrilāta grupā 99%. [30 ]
Kuru metodi izvēlēties?
Visas raksturotās metodes vēnu ārstēšanā izmantojamas ar labiem ilgtermiņa rezultātiem, taču katrai no tām ir savas priekšrocības. Attēlā apkopots Dr . I. Ūdra 2014. gadā operācijās izmantoto metožu procentuālais sadalījums. Nozīme ir arī ķirurga pieredzei darbā ar konkrēto metodi. Daudzu metožu pārvaldīšana ļauj ārstam izvēlēties katram pacientam piemērotāko ārstēšanas veidu. Tabulā apkopoti Baltijas Vēnu klīnikā konstatētie plusi un mīnusi katrai metodei.
Tabula
Metožu vērtējums Baltijas Vēnu klīnikā
Profilakse
Nobeigumā vēlos atgādināt visiem zināmo teicienu: “Labāk būt veselam un bagātam nekā nabagam un slimam.” Ja to attiecinām uz vēnu HVM, tad bagātāki kļūsim, netērējot naudu par ārstēšanu, bet veselāki, profilaktiski rūpējoties par veselību kopumā.
Daži padomi.
Centieties ikdienā samazināt vēnu mazspējas riska faktoru skaitu.
Iespējami daudz staigājiet vai kā citādi darbiniet apakšstilbu “muskuļpumpi”.
Ilgstoši sēžot, stāvot, kā arī pārlidojumos valkājiet vēnu kompresijas zeķes.
Uzturiet normālu ķermeņa svaru.
Ja ir kāju diskomforts, tūska, vēnu varikoze vai slikta ģimenes anamnēze, apmeklējiet ģimenes ārstu vai flebologu un veiciet kāju vēnu dupleksa sonogrāfiju.
Karstā laikā sajūtot diskomfortu kājās, kā arī citos kāju pārslodzes gadījumos lietojiet ārsta ieteiktus flebotropus medikamentus.
Izvērtējiet hormonālās kontracepcijas nepieciešamību.
Atcerieties, ka savlaicīga pacientu apzināšana, hroniskas vēnu mazspējas diagnostika un ārstēšana mazina HVM attīstību līdz smagai stadijai.
Secinājumi
Vēnu varikoze sastopama apmēram 40% vīriešu un 30% sieviešu. Hroniskai vēnu mazspējai ir negatīva ietekme uz pacienta dzīves kvalitāti.
Vēnu ķirurģijā ienākot endovenozajām metodēm, daļēji izplūdusi robeža starp ķirurģisku operāciju, invazīvu manipulāciju un intravenozu injekciju.
Daudzu metožu pārvaldīšana ļauj ārstam izvēlēties katram pacientam piemērotāko ārstēšanas veidu.
