Veģetatīva distonija vai somatoforma veģetatīva disfunkcija?

Pacientus ar somatoformiem traucējumiem noteikti ir sastapuši visu specialitāšu ārsti, un, neatrodot somatiskas izmaiņas, pacienti dodas pie nākamā speciālista. Kā pēdējie šajā speciālistu rindā ir neirologi un psihiatri. Tāpēc šo pacientu ārstēšanas taktika bieži vien svārstās uz robežas starp neiroloģiju un psihiatriju.

Somatoformo traucējumu aprakstošās dimensijas

Lai gan pastāv ICD-10 un DSM IV klasifikācijas kritēriji, tomēr somatoformo traucējumu labākai izpratnei palīdzētu piecu aprakstošu dimensiju izšķiršana, kas ikkatram pacientam var būt izteikta dažādā mērā.

Sūdzību skaita un ilguma dimensija

Šai dimensijai ir izšķirīga nozīme somatoformo traucējumu iedalījumā un izpētē. Sūdzību sadalījums pēc laika un ķermeņa reģiona ievērojami atšķiras katram pacientam. Var būt oligosimptomātiskas norises formas ar gadiem ilgām sūdzībām, tāpat arī polisimptomātiska aina ar bieži mainīgām sūdzībām.

Cēloņu un baiļu dimensija

Šī "hipohondriskā" dimensija kā kognitīvs elements ietver pacienta pārliecību par to, ka viņš cieš no organiskas patoloģijas, afektīvi notiek baiļu pārdzīvojums par šīs slimības iespējamību. Pastiprinātas bailes no slimības var būt ar personību saistīta tendence - rādīt pastiprinātu sensitivitāti un uzmanību pret paša ķermeņa norisēm.

Emocionālā distresa dimensija

Pacienti ar somatoformiem traucējumiem uzrāda izteiktu saistību ar depresīviem (baiļu) traucējumiem un sūdzībām. Psihiskās sūdzības tomēr nav priekšplānā. Uzmanības vērts ir fakts, ka pacients ar somatoformiem traucējumiem bieži smagus dzīves pārdzīvojumus apraksta bez piederošā emocionālā pārdzīvojuma, bet izsaka savu emocionālo pārdzīvojumu fizisku traucējumu veidā.

Daļēji tā ir cenšanās izskaidrot traucējumus un bailes ar psihisko stigmatizāciju, daļēji tas parāda personības un ar kultūru saistītu fiziskās izpausmes negatīvo, depresīvo vai baiļu afekta tendenci.

Slimības uzvedības dimensija

Šai pacientu grupai raksturīga bieža medicīnas pakalpojumu izmantošana, starp tiem var izšķirt neatliekamo palīdzību, atkārtotus diagnostiskus izmeklējumus, terapeitiskus pasākumus un alternatīvas manipulācijas. Visas šīs aktivitātes nereti izraisa pašdes truktīvas sekas fiziskā, psihiskā un finansiālā aspektā. Hroniskos gadījumos slimnieka uzvedību raksturo pensijas/invaliditātes grupas pieprasīšana.

Fizioloģiskās novirzes no normas

Centrāla nozīme šai dimensijai ir dažādā mērā izteikts autonomās nervu sistēmas kairinājums, neņemot vērā vājo empīrisko pamatojumu funkcionālo traucējumu kon cep cijai. Klīniska korelācija ir tahikardijai, zarnu motilitātes traucējumiem, svīšanai u. c. Šeit tiek pieskaitītas arī funkcijas, ko neregulē autonomā sistēma, kā drebuļi un muskuļu saspringums. Pie patofizioloģiski izmērāmiem fenomeniem pieder arī endokrīnas novirzes, piemēram, hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass. [1]

Diagnostika

Pacientiem ar somatoformiem traucējumiem procentuāli bieži novēro psihiskus traucējumus, īpaši depresīvus traucējumus, baiļu un personības traucējumus. Šīs komorbiditātes ievērošana ir ļoti svarīga diferenciāldiagnozei un terapijas plānošanai. [1]

Somatoformo traucējumu diagnostika vienmēr sastāv no divām daļām.

• Organiskā (izslēgšanas) diagnostika - nepieciešama izvērsta somatiska diagnostika atbilstīgi sūdzībām, tomēr atkārtota un nevajadzīga izslēgšanas izmeklēšana rada pacienta fiksācijas briesmas uz kādu organisku saslimšanu. Organiska izslēgšanas diagnostika kā vienīgā diagnozes noteikšanas bāze nav noderīga.
• Psihiskā diagnostika - jāiziet no sūdzību skaita un pašreizējiem afektiem, psihiskiem konfliktiem, psihiskās struktūras aspektiem, tādiem kā biogrāfiskās īpatnības, ņemot vērā sociālos un kultūras faktorus.

Somatoformie traucējumi pēc Starptautiskās psihisko slimību klasifikācijas (SSK-10) pieder pie neirotiskiem, ar stresu saistītiem un somatoformiem traucējumiem (F 45). [7; 9]

Somatoformie traucējumi

Šai grupai kopīga pazīme ir simptomu parādīšanās uz psihosociāla stresa fona, bez attiecīgo orgānu morfoloģisku bojājumu pazīmēm (daudzos gadījumos konstatē nespecifiskus un funkcionālus traucējumus). Tā ir galvenā atšķirība no psihosomatiskām slimībām, kuru patoģenēzē arī ir psiholoģiski faktori, bet tāpat konstatē patoloģiskas izmaiņas noteiktos orgānos un struktūrās. Šiem traucējumiem ir liela nozīme veselības aprūpes finansiālajā politikā, jo šie pacienti veido līdz 25% no somatisko klīniku pacientiem, patērējot apmēram 20% veselības aizsardzībai atvēlēto līdzekļu. [4; 7; 9]

Mikrosociāli priekšnosacījumi

Šiem traucējumiem ir multifaktorāla ģenēze, problēmu sākums meklējams ģimenē. Cilvēkam ir virkne iedzimtu afektīvās reaģēšanas veidu uz stresu neatkarīgi no tā somatiskās vai psiholoģiskās dabas. Šīs reakcijas koriģē zemgarozas centri, tās neveidojas atdarināšanas ceļā. Tās kalpo mātēm kā svarīgs bērna stāvokļa indikators un atgriezeniskā saikne, kas ļauj novērtēt, cik veiksmīga ir bērna aprūpe. Tā ir kā individuālā komunikācijas shēma starp bērnu un māti, un no mātes uzvedības ir atkarīgs, vai bērns turpmākās attīstības gaitā pratīs noteikt un atšķirt stresa reakciju somatisko vai psiholoģisko izcelsmi.

Vecāki parasti reaģē uz somatiskas izcelsmes distresu, uzskatot, ka psiholoģiskas ģenēzes emocijas nepelna ievērību, vai arī neprotot tās atpazīt. Tādējādi "somatiskā valoda" nonāk komunikācijas priekšplānā, noformējot aleksitīmiju kā īpašu personības organizācijas tipu.

"Psihosomatiskajām ģimenēm" raksturīgs: emocionālās komunikācijas trūkums, emociju nabadzība, tieksme noliegt psiholoģiskās problēmas; vecāki var nepiedot vai aizliegt virkni emociju izpausmju, uzskatot tās par nepieņemamām.

Šādā veidā bērns iemācās, ka uzmanību, mīlestību un vecāku atbalstu var iegūt ar "slimnieka uzvedību". Slimnieka loma izrādās pievilcīga arī ar to, ka bērns tiek atbrīvots no parastiem pienākumiem un viņam nav jājūtas par to vainīgam.

Bērna slimība var sniegt sekundāru izdevību arī vecākiem, jo novērš uzmanību no vecāku savstarpējā konflikta, kuru viņi paši negrib atzīt, tādējādi stabilizējot situāciju ģimenē.

Kultūretniski priekšnosacījumi

Dažādās kultūrās ir atšķirīga emociju diferenciācija. Jo nabadzīgākas ir emociju psiholoģiskās izpausmes, jo ātrāk sākas somatizācija. Piemēram, ķīniešu valodā ir relatīvi maz vārdu dažādu psihoemocionālu stāvokļu apzīmēšanai - un atbilstīgi tam depresīviem traucējumiem Ķīnā vairāk raksturīgas somato-veģetatīvas izpausmes.

Emociju verbalizāciju ierobežo un to izpausmi nosoda arī daudzas reliģijas un stingras ideoloģijas režīmi.

Somatoformie traucējumi ietver: somatizāciju (F 45.0), hipohondriju (F 45.2), somatoformu veģetatīvu disfunkciju (F 45.3) hroniskas somatoformas sāpes (F 45.4).

Somatizācija (F 45.0)

Somatizācija biežāk konstatējama sievietēm, kuru populācijā saslimstība ir 1-2%. Predisponējoši faktori ir zems izglītības un materiālā nodrošinājuma līmenis.

Slimības sākums līdz 30 gadu vecumam, biežāk vēlīnā pusaudžu vecumā.

Kaut arī etiopatoģenēzē vadošā loma ir intrapersonāliem un mikrosociālās vides psiholoģiskiem faktoriem, jāmin arī ģenētiskās predispozīcijas ietekme, ņemot vērā paaugstināto somatizācijas traucējumu biežumu vecāku ģimenēs. Šiem slimniekiem ir arī atklāti noteikti kognitīvie traucējumi, kas atbild par somato-sensorās informācijas uztveres un novērtēšanas izkropļojumu, un tas ļauj domāt par neiropsiholoģisku slimības attīstības pamatu.

Klīnika

Visbiežākie simptomi:

• slikta dūša un vemšana (ārpus grūtniecības),
• rīšanas traucējumi,
• sāpes ekstremitātēs,
• ar slodzi nesaistīts elpas trūkums,
• menstruālā cikla un grūtniecības norises traucējumi,
• sekundāra emocionāla labilitāte,
• impulsivitāte,
• trauksmaini depresīvas parādības.

Uz šā fona var rasties suicīdas domas, bet aktīvi mēģinājumi ir reti. Augsta komorbiditāte ar šizofrēniju, afektīviem un obsesīviem traucējumiem. Personības struktūrā dominē histēriskas un obsesīvi kompulsīvas iezīmes.

Sarunā ar ārstu sūdzības tiek pasniegtas visai dramatiski. Par spīti to pārliekai detalizētībai, tās ir izplūdušas, neprecīzas un nav saskaņotas laikā. Slimnieces ir pārmēru jūtīgas pret apkārtējo uzmanību, viņām ir tendence neuzticēties ārstam un manipulēt. Lielākā daļa nāk no sociopātiskām un alkoholiķu ģimenēm. Tas pats attiecas arī uz viņu dzīvesbiedru, ar ko ir nenoturīgas attiecības.

Anamnēzē parasti ir daudzas hospitalizācijas somatiskās klīnikās un neefektīvas ķirurģiskas manipulācijas. Gaita ir hroniska, undulējoša, ar retām pilnīgām remisijām. Mirstības līmenis nepārsniedz vispārējo mirstības līmeni populācijā.

Diagnozes kritēriji

• Ne mazāk kā divus gadus noturīgas sūdzības par daudzveidīgiem un mainīgiem somatiskiem simptomiem, kurus nevar izskaidrot ar jebkādām somatiskām slimībām, kas varētu šo simptomātiku izraisīt. Ja arī objektīvi tiek atrastas somatiskas izmaiņas, tās tomēr neizskaidro sūdzību spilgtumu un daudzveidību, simptomu izpausmes ilgumu un ar to saistīto sociālo dezadaptāciju. Ja konstatē veģetatīvus simptomus, tie nav galvenie un ir nenoturīgi.
• Pastāvīgās raizes par simptomiem noved pie ilgstošām ciešanām un daudzkārtējiem (> 3 reizes) ārstu apmeklējumiem un iz meklējumiem. Ja palīdzība tiek saņemta nepietiekami, tad novēro pastāvīgu pašārstēšanos un palīdzības meklēšanu pie paramediķiem.
• Kategoriski atsakās pieņemt medicīnisko slēdzienu par somatisko cēloņu nepietiekamu esamību attiecīgiem simptomiem vai arī piekrīt īslaicīgi.
• Seši simptomi no vismaz divām grupām:

kuņģa-zarnu trakta simptomi:

• sāpes vēdera apvidū,
• slikta dūša,
• smaguma sajūta vēderā, uzpūšanās,
• sliktas piegaršas sajūta mutē vai neparasti aplikta mēle,
• vemšana vai barības atgrūšana,
• bieža caureja vai šķidri izdalījumi no ānusa;

sirds-asinsvadu sistēmas simptomi:

• aizdusa bez slodzes,
• sāpes krūškurvī;

uroģenitālās sistēmas simptomi:

• dizūrija vai bieža urinācija,
• nepatīkamas sajūtas dzimumorgānos vai ap tiem,
• viegli vai izteikti vagināli izdalījumi;

ādas, sāpju un neiroloģiskie simptomi:

• plankumu parādīšanās vai ādas krāsas izmaiņas,
• sāpes ekstremitātēs vai locītavās,
• notirpuma sajūta vai parestēzijas.

• Izslēgti šizofrēnijas, afektīvu traucējumu un trauksmes simptomi. [9]

Diferenciāldiagnoze

Somatizācija jādiferencē no somatiskām slimībām, kas sākas ar nespecifiskiem tranzitoriem traucējumiem (multiplā skleroze, LED, hiperparatirioze, hroniskas sistēmiskas infekcijas). Trauksmes gadījumā trauksme un panika dominē pār somatiskiem traucējumiem. Specifiskie šizofrēnijas un endogēnās depresijas simptomi palīdz atšķirt somatiskos traucējumus šo slimību ietvaros no somatizācijas. [5; 7]

Ārstēšana

Jo vairāk ārstu apmeklē pacients ar somatizācijas simptomiem, jo lielāks ir nepamatotu medicīnisku iejaukšanos risks. Vēlams nodibināt ilgstošu psihoterapeitisku kontaktu ar vienu ārstu, kas ļautu samazināt hospitalizāciju biežumu līdz 50%.

Vājā personības struktūras integrācija un zemās verbalizācijas spējas neļauj darbā ar šiem pacientiem izmantot atklājošo psihoterapiju ar psiholoģiskās aizsardzības korekciju, jo tā izraisa trauksmes līmeņa paaugstināšanos. Šajos gadījumos reti izdodas atbrīvoties no sekundārā ieguvuma, ko nodrošina slimība. Lai nezaudētu kontaktu ar slimnieku, ārstam jau sākumā jāizrāda nopietna attieksme pret simptomiem, pakāpeniski pārceļot akcentu uz slimnieka sociālās vides problēmām.

Izteiktie trauksmaini depresīvie traucējumi un augstais neirotiskuma līmenis ir indikācijas antidepresantu lietošanai ar sedatīvu efektu. Somatizētās trauksmes ārstēšanai nepieciešami trankvilizatori. MAO inhibitori ir lietojami disforiska rakstura afekta, nervozitātes gadījumā. [7; 9]

Hipohondrija (F 45.2)

Saslimstība populācijā nav zināma, vispārējā somatiskā praksē šie pacienti ir 3-14% no visiem pacientiem, ņemot vērā arī transitorus nespecifiskus hipohondriskus simptomus (dažus mēnešus), kas attīstās kā psihotraumējošas situācijas un smagas somatiskas slimības se kas. Atzīmē nelielu saslimšanas pārsvaru vīriešiem, palielinātu morbiditāti pacientu tuviem radiniekiem.

Psihodinamiskā saslimšanas modeļa pamatā ir psiholoģiskās aizsardzības mehānismi, kas apspiež agresīvās dziņas pret citiem un transformē tās par saviem somatiskiem simptomiem. Šiem pacientiem raksturīgs egocentrisms, ierobežots empātiskais potenciāls un vāja ieinteresētība apkārtējo vajadzībās. Viņi parasti uzskata, ka ir vīlušies, aizvainoti, pamesti un apkārtējo nemīlēti. Šeit zemapziņas līmenī tiek izspēlēta atriebība par nepietiekamu sevis pieņemšanu, kad saņemtā uzmanība un palīdzība tiek noraidīta kā neefektīva. Iespējama arī citāda psihodinamisko mehānismu darbība: paaugstinātas rūpes par notiekošo savā organismā kļūst par aizsardzību no zemā pašvērtējuma, savas mazvērtības uztveres. Somatiskās ciešanas var kļūt par simbolisku līdzekli jebkādas vainas izpirkšanai ar pelnītu sodu.

Neiropsiholoģiskās koncepcijas pamatā ir pieņēmums, ka predisponētām personām ir zems fiziskā diskomforta panesamības slieksnis, bet paaugstināts normālās sensorās uztveres līmenis, ko pavada tās nepareizs kognitīvais novērtējums. Piemēram, tas, ko normāls cilvēks uztver kā saspringuma izjūtu, hipohondriķis uztver kā sāpes vēderā. Šāds novērtējums kļūst par nosacīti reflektoru apburtā patoloģiskā loka nostiprināšanai, kur identiski tiek nepareizi interpretēta visa ienākošā sensorā informācija, šķietami pamatojot drūmās hipohondriskās priekšnojautas.

Klīnika

Atšķirībā no pacientiem ar somatizācijas traucējumiem, hipohondrijas pacienti ne tikai tiecas pēc simptomātiska diskomforta, bet arī izjūt bailes par kaut kādas vēl neatklātas nopietnas un dzīvību apdraudošas slimības esamību.

Simptomiem ir plaša lokalizācija, biežāk skarot kuņģa-zarnu traktu un sirds-asinsrites sistēmu. Raksturīga monotona, emocionāli neizteiksmīga sūdzību uzrādīšana, pamatojot tās ar plašu medicīnisko dokumentāciju, kas uzkrājusies no iepriekšējiem izmeklējumiem. Pacienti asi reaģē uz mēģinājumu viņus par kaut ko pārliecināt. Labas prognozes indikators ir akūts sākums, jauns vecums, trauksmaini depresīvas iezīmes sindroma struktūrā un tad, ja nav pavadošu personības traucējumu.

Diagnoze

Hipohondrisko traucējumu diagnozes uzstādīšanai stāvoklim jāatbilst šādiem traucējumiem:

• atzīmē vai ne mazāk par sešiem mēnešiem stabili noturas pārliecība par vienu vai vairākām smagām somatiskām slimībām, no kurām vismaz vienu pacients konkrēti apraksta, vai noturīgas pacienta raizes par dismorfofobiskām kroplībām;
• pastāv arī 2., 3., un 5. somatizācijas traucējumu kritēriji.

Diferenciāldiagnoze

Undulējoši noritošu hipohondrisko traucējumu gadījumā un pie vēlīna sākuma atšķirt tos no endogēnas depresijas palīdz de-presijas papildu simptomu trūkums. Pacientiem ar trauksmi šie trauksmes stāvokļi dominē pār hipohondriskiem. Atšķirībā no hipohondriskiem murgiem šizofrēnijas un organiskas psihozes gadījumā, hipohondriskā pārliecība ir mazāk noturīga un simptomātiski ne tik dīvaina.

Ārstēšana

Individuālā psihoterapija ir maz efektīva, vairāk piemērota ir grupu terapija, kas nodrošina sociālu mijiedarbību un atbalstu. Periodiskas ārsta apskates rada īslaicīgu nomierinošu efektu, apstiprinot pacientiem, ka viņi nav ārsta pamesti un viņu sūdzības tiek uztvertas nopietni. Smaga hipohondriskā simptomātika, kas tuvinās murgu līmenim, ir indikācija kombinētai medikamentozai terapijai (ami-triptilīns ar pimozīdu). [7; 9]

Somatoforma veģetatīva disfunkcija

Plašo veģetatīvo traucējumu grupu raksturo tas, ka pacients subjektīvi piesaista savas sūdzības kādai orgānu sistēmai vai atsevišķam orgānam. Sūdzībām ir specifisks veģetatīvās sistēmas kairinājuma raksturs, tomēr tās var būt arī lielākā mērā nespecifiskas un senestopātiskas. [9]

• Konstitucionāls autonomo virssegmentālo struktūru vājums,
• intoksikācijas (alkohola, narkotiku) sekas,
• traumu sekas,
• asinsrites traucējumu sekas galvas smadzenēs,
• sekas pēc psihotraumām, ilgstošām psihotraumējošām situācijām,
• endokrīnās regulācijas traucējumi - pubertātes, klimaksa laikā,
• fiziska un garīga pārslodze, nepiemērota slodze, īpaši bērniem. [6]

Klīniskā aina

Traucējumiem parasti ir paroksizmāls raksturs, tās var būt simpātiskas, parasimpātiskas vai jauktas lēkmes. Ja paroksizma struktūrā prevalē trauksme, tad runā par panikas lēkmi.

Simpātiskie paroksizmi izpaužas ar pēkšņu arteriālā spiediena paaugstināšanos, tahikardiju, bālumu, ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, drebuļiem, muskuļu trīcēšanu. Pēc lēkmes raksturīga daudz gaiša urīna izdalīšanās. Gandrīz vienmēr lēkmi pavada negatīvas emocijas, nāves bailes.

Parasimpātiskie paroksizmi izpaužas ar galvas reiboni, sliktu dūšu, ādas sārtumu, ķermeņa temperatūras pazemināšanos, masīvu svīšanu, galvas sāpēm, dažreiz var būt arī caureja. Pēc lēkmes parasti ir izteikts nespēks.

Diagnoze

Lai uzstādītu diagnozi, stāvoklim jāatbilst vairākiem kritērijiem:

• veģetatatīvā kairinājuma simptomi, ko pacients saista ar somatisku saslimšanu vienā vai vairākās no šīm sistēmām vai orgāniem:
  • sirds-asinsvadu sistēma,
  • augšējā gremošanas trakta daļa (barības vads un kuņģis),
  • apakšējā gremošanas trakta daļa,
  • elpošanas sistēma,
  • urīnceļi un dzimumorgānu sistēma;

• ne mazāk kā divi no šiem veģetatīvajiem simptomiem:
  • paātrināta sirdsdarbība,
  • svīšanas epizodes (auksti, karsti sviedri),
  • sausums mutē,
  • karstuma viļņi vai sarkšana,
  • spiediena sajūta epigastrijā,
  • trīce;

• ne mazāk kā viens no šiem nespecifiskajiem simptomiem:
  • sāpes krūtīs vai spiediena sajūta sirds rajonā,
  • aizdusa,
  • izteikta nogurdināmība pie nelielas slodzes,
  • aerofāgija, žagošanās, dedzināšana krūtīs vai epigastrijā,
  • neregulāra, bieža vēdera izeja,
  • bieža urinēšana, dizūrija,
  • uzpūsta vēdera sajūta;

• nav strukturālu un funkcionālu skarto orgānu un sistēmu treucējumu;
• stāvoklis neatbilst fobisko (F 40.0 - F 40.3) un trauksmes stāvokļu (F 41.0) kritērijiem. [9]

Izvērsta šifrēšana ļauj precizēt veģetatīvo traucējumu lokalizāciju:

F 45.30 - sirds-asinsvadu sistēma (sirds neiroze, neirocirkulatora astēnija, Da-Costa sindroms);

F 45.31 - augšējā gremošanas trakta daļa / kuņģa-zarnu trakta sindroms: diskomforta sajūta vēderā, spiedoša sajūta kuņģa apvidū, psihogēna aerofāgija, žagošanās, dispepsija, pilorospazms, kuņģa neiroze.

F 45.32 - apakšējā gremošanas trakta daļa: psihogēns meteorisms, kairinātas zarnas sindroms, uzpūšanās, zarnu trakta diskinēzijas (caureja vai aizcietējums bez organiska cēloņa). Lēkmes atgādina zarnu kolikas, iekaisīgas kuņģa-zarnu trakta slimības.

F 45.33 - elpošanas sistēma / respiratorais sindroms: psihogēnas aizdusas un klepus formas, smakšanas sajūta, kamola sajūta kaklā, apgrūtināta ieelpa, elpošanas dziļuma un biežuma izmaiņas. Lēkmes var būt līdzīgas astmas lēkmei: elpas trūkums, ieelpas grūtības, žņaugšanas sajūta kaklā vai krūtīs, hiperventilācija.

F 45.34 - uroģenitālā sistēma / iegurņa orgānu funkcijas traucējumu sindroms: neirotisks urīnpūslis (bieža nesāpīga urinācija). Var būt arī defekācijas un seksuālo funkciju traucējumi.

F 45.35 - citi orgāni un sistēmas. [9]

Jāatzīmē arī tas, ka somatoformai veģetatīvai disfunkcijai ICD-10 klasifikācija neparedz laika kritēriju (piem., slimības ilgums > 6 mēn.). [1]

Principā var paralēli pastāvēt divas vai vairākas somatoformo autonomo traucējumu grupas (sindromi), taču tad īpaši jāpārbauda, vai tomēr pamatā nav somatizācijas traucējumu.

Tradicionāli pastāv arī citi šīs klīniskās ainas apzīmējumi, no kuriem būtu vēlams izvairīties to neprecizitātes dēļ [1], piemēram: psihogēni traucējumi, funkcionāli traucējumi, veģetatīva distonija, vispārējs psihosomatisks sindroms, konversijas histērija, psihiska pārslodze.

Dažādās somatiskās disciplīnās tiek aprakstīta virkne dažādu funkcionālu sindromu, kas uzrāda ciešu saistību ar somatoformiem traucējumiem. Te pieder: hroniska noguruma sindroms, fibromialģija, kairināta urīnpūšļa sindroms, multiplas ķīmiskās sensitivitātes sindroms, temporomandibulāra disfunkcija u. c.

Psihisko un fiziski pamatojamo traucējumu diferenciāldiagnoze

• Ja pēc laika simptomi sakrīt ar panikas lēkmi, tad vispirms jāpārbauda panikas traucējumu diagnoze. Ja pacients pats izskaidro veģetatīvos simptomus kā baiļu izjūtas izpausmi, tad runa ir par baiļu neirozi. Ja novēro izteiktu izvaires uzvedību, pat bez panikas lēkmēm, tad papildus somatoformai veģetatīvai disfunkcijai var noteikt agarofobijas diagnozi.
• Gremošanas traucējumu gadījumā svarīga problēma ir piena cukuru nepanesība, retāk arī augļu cukuru un sorbitina intolerance. Diagnozi var precizēt ar speciālu stingru diētu, izslēdzot cukurus, bet, ja, divas nedēļas ievērojot diētu, sūdzības nepazūd, tad jādomā par somatoformu veģetatīvu disfunkciju.
• Patofizioloģiski pierādīts, ka pārtikas produktu alerģija var izraisīt traucējumus arī ārpus gremošanas trakta (kardiovaskulārus vai respiratorus). Šiem traucējumiem vajadzētu reducēties, ievērojot hipoalergēnu diētu.
• Ņemot vērā funkcionālo saslimšanu biežumu, gadījumos, kad organisku traucējumu gadījumā arī pēc cēloņu novēršanas saglabājas sūdzības, jādomā par iespējami papildu pastāvošu somatoformu veģetatīvu disfunkciju. Tomēr nav viennozīmīgu kritēriju, kas ļautu norobežot somatoformu veģetatīvu disfunkciju apakšgrupas no organiskas slimības ainas. [1]

Citu somatoformo traucējumu diferenciāldiagnoze

• Somatizācijas traucējumu diagnozi uzstāda atbilstīgi kritērijiem (F 45.0), ja pastāv arī somatoformi autonomi funkciju trau cē jumi, tos ataino kopīgā simptomu kompleksā.
• Ja priekšplānā ir nozīmīgas kritērijiem un vadlīnijām atbilstīgas sāpes, tad izvēlas diagnozi "ilgstošas somatoformas sāpes" (F 45.4).
• Hipohondrisko traucējumu gadījumā (F 45.2) slimības ainu nosaka nevis sūdzības par simptomiem, bet gan pacienta izteiktās un novērojamās bažas. [1]

Somatoformas veģetatīvas disfunkcijas ārstēšana

• Vispārspēcinoša terapija - pareizs darba un atpūtas režīms, norūdīšanās, ūdens procedūras.
• Vazoaktīvie līdzrkļi - enelbīns, aktovrgīns, cinnarezīns, kavintons, sermions, pentoksifilīns, Ginko biloba preparāti: lietojot mazās devās, bet ilgstoši.
• Nootropie preparāti - encefabols, aminalons uzbudinātiem pacientiem, piracetāms, pramistars pasīviem, mazaktīviem pacientiem.
• Trankvilizatorus nedrīkst lietot ilgstoši (līdz diviem mēnešiem), arī dienas trankvilizatorus. Optimāli būtu lietot trankvilizatoru kopā ar antidepresantu kursa veidā, pakāpeniski atceļot trankvilizatoru. Devas un terapijas kursa ilgums ir individuāls. [6]
• Tricikliskos antidepresantus nelielās devās kursa veidā, NSAI - cipralekss, seroksats, zolofts, fevarīns, koaksils, efeksors u. c. kursa veidā (3-6 mēneši, tomēr kursa ilgums var būt individuāls).
• Psihoterapija.
• Beta-adrenoblokatori - propranolols (obsidāns) 10-20 mg 2-3 reizes dienā.
• Lēkmes laikā - diazepams un propanolols. [4]

Hroniskas somatoformas sāpes (F 45.4)

Epidemioloģija

Precīzu datu par saslimstību populācijā nav. Sievietes slimo divas reizes biežāk nekā vīrieši, saslimšanas sākums 40-50 gadu vecumā, biežāk sēdoša darba veicējiem. [2; 9]

Sāpju sindromam var nebūt neiroanatomisku receptorus kairinošu cēloņu, jebkādu morfoloģisku izmaiņu vai patofizioloģisku mehānismu (piemēram, hroniskas saspringuma galvassāpes nepieskaita pie hroniskām somatoformām galvassāpēm). Tomēr lielākoties konstatē saistību laikā starp sāpju parādīšanos un psiholoģisko konfliktu, un to fiksāciju - ar redzamu sekundāru izdevību no slimības. Tā kā psihogēnā sāpju daba paliek neskaidra, tās mēdz saukt par "idiopātiskām".

Sindroma organiskais iemesls var būt saistīts ar nepietiekamu endorfīnu izsviedi vai nepietiekamu afektīvo impulsu centrālo kavēšanu, kas pazemina sāpju slieksni.

Sindroma parādīšanos un uzturēšanu var veicināt pārmērīgas apkārtējo rūpes un uzmanība. Pierādīts, ka sāpju sajūta pastiprinās, ja apkārtējie pievērš īpašu uzmanību, bet tiek kavēta, ja apkārtējie to ignorē.

Sāpju sindroms var darboties kā ļoti efektīvs starppersonu attiecību regulētājs. Somatoformo sāpju psihodinamiskā teorija ir analoga konversijas (disociatīviem) traucējumiem. Šeit galvenā loma sūdzību formēšanā tiek piešķirta neapzinātai vainas izjūtai.

Augstā komorbiditāte ar depresiju (60-100%) ļauj domāt, ka šie traucējumi var būt maskētās depresijas sāpju variants, tomēr nevar izslēgt, ka šajos gadījumos depresija ir hroniska sāpju sindroma sekas. [2; 5; 7; 9]

Klīnika

Uzvedība ir līdzīga kā hipohondrijas slimniekiem ar biežu ārstu (internistu) apmeklēšanu. Īpaši raksturīga uzstāšana uz ķirurģisku terapiju. Nereti novēro pārlieku alkohola un citu psihotropo vielu lietošanu. Psiholoģisku konfliktu esamība parasti tiek noliegta. No depresijas simptomiem raksturīgākie ir svara zudums, psihomotors kavējums, pazemināts libido, miega traucējumi un satraucamība.

Neveiksmīgas ārstēšanas gadījumā vai tad, ja nav iespējams novērst sekundāro izdevību, slimība ilgst gadiem.

Diagnozes kritēriji

Izteiktas sāpes kādā ķermeņa daļā ilgāk par sešiem mēnešiem, bez somatiskām izmaiņām vai fizioloģiska procesa, ar ko varētu sāpes izskaidrot; sāpes pastāvīgi atrodas pacienta uzmanības centrā.

Sāpes neiekļaujas citu somatoformu traucējumu (histērijas, somatoformu veģetatīvu traucējumu), šizofrēnijas un afektīvo traucējumu grupā. [9]

Diferenciāldiagnoze

Psihogēnas sāpes atšķirībā no nepsihogēnām ar savu izteiktību vairāk reaģē uz emocionāliem un situācijas faktoriem. Pozitīvas reakcijas trūkums uz analgētiķiem paaugstina sāpju psihogēnās dabas iespējamību.

Somatizācijas gadījumā sāpju sindroms ir daudz polimorfāks, raksturīgs agrīns sākums (līdz 30 gadu vecumam) un reti sastopams vīriešiem.

Ārstēšana

Sākotnēji pacients vispusīgi jāizmeklē ar mērķi atrast organisku ciešanu cēloni. Ja tāds netiek atrasts, ir pamatotas aizdomas par somatoformu traucējumu. Ārstēšanai jābūt individuālai un jāietver psihoterapijas, farmakoterapijas un uzvedības terapijas metodes, kā arī sociālā atbalsta organizēšana.

Atklājošās psihoterapijas mērķis ir neapzinātā vainas izjūta un zemais pašvērtējums. Ģimenes terapijai būtu jāmaina sāpju uzvedības stereotipi pacienta ģimenē.

Pacienta stāvokļa uzlabošanai nepieciešama neatkarīga paralēlo depresijas simptomu ārstēšana.

Antidepresantiem, īpaši ar sedatīvu iedarbību, piemīt ne tikai antidepresīva, bet arī analgētiska iedarbība. Atsevišķos gadījumos varētu būt indicēta hipnoze. Nervu blokādes ir mazefektīvas, arī trankvilizatori un anksiolītiķi nedod vēlamo efektu. [2; 3; 5; 9]