Terminoloģija
Runājot par bērniem, kuri cieš no hroniskām vēdersāpēm, literatūrā plaši lieto terminu recidivējošas vēdersāpes, kuru apzīmēšanai izmanto pirms 40 gadiem izstrādātos Apleja kritērijus: vismaz trīs vēdersāpju epizodes, kas traucē ikdienas aktivitātēm trīs mēnešu laikā 3-16 gadus veciem bērniem. [2] Šī stāvokļa diferenciāldiagnoze ietver dažādas slimības (anatomiskas, infekcijas, iekaisīgas), tomēr procentuāli biežākais vēdersāpju cēlonis ir funkcionāli traucējumi.
Savukārt 1999.gadā, izstrādājot Romas kritērijus par funkcionāliem gastrointestināliem traucējumiem bērniem un pusaudžiem, nolemts neiekļaut recidivējošas vēdersāpes, uzskatot, ka Apleja kritēriji ir pārāk vispārīgi. Pēc pēdējiem - Romas III - kritērijiem šādu vēdersāpju gadījumā lieto diagnozi ar vēdersāpēm saistīti funkcionāli gastrointestināli traucējumi, kas ir viens no funkcionālu gastrointestinālu traucējumu veidiem līdztekus cikliskai vemšanai un funkcionāliem aizcietējumiem. [3] Atsevišķi izdala funkcionālus gastrointestinālus traucējumus bērniem 4-18 gadu vecumā.
Tā kā pediatriskie Romas kritēriji izstrādāti salīdzinoši vēlāk, runājot par hronisku vēdersāpju problēmu bērniem, pētījumos un ieteikumos vēl arvien izplatīts termins ir recidivējošas vēdersāpes. Recidivējošas vēdersāpes iekļauj arī bērnus ar organisku vēdersāpju cēloni, bet, vadoties pēc Romas kritērijiem, liela daļa bērnu ar funkcionāliem traucējumiem netiek iekļauti.
Rakstā galvenokārt tiks lietoti termini, vadoties pēc Romas kritērijiem un mēģinot apkopot datus par abiem apzīmējumiem.
Ar vēdersāpēm saistīti funkcionāli gastrointestināli traucējumi - iedalījums
Ar vēdersāpēm saistīti funkcionāli gastrointestināli traucējumi ietver:
- funkcionālas vēdersāpes,
- funkcionālu dispepsiju,
- kairinātu zarnu sindromu,
- abdominālu migrēnu.
Diagnostiskajos kritērijos izmantotais laika periods - vismaz viena sāpju epizode nedēļā vismaz divus mēnešus (abdominālas migrēnas gadījumā - divas vai vairāk epizodes pēdējo 12 mēnešu laikā), turklāt nav identificējams organisks sāpju cēlonis. Kā redzams, atšķirībā no iepriekšējiem pediatriskajiem kritērijiem (Romas II), laika periods izmainīts no trīs mēnešiem uz diviem. Viens no iemesliem - divi mēneši ir pietiekams laika periods, lai atšķirtu akūtu stāvokli no hroniska.
Arī recidivējošas vēdersāpes pēc galvenā manifestācijas veida var iedalīt trīs grupās:
- izolētas paroksismālas sāpes (kad vienīgā sūdzība ir sāpes vēderā),
- vēdersāpes ar dispepsiju,
- vēdersāpes ar izmainītu zarnu darbību.
Tātad, salīdzinot abas terminoloģijas, pēc būtības pieeja ir līdzīga. Papildus Romas kritēriji iekļauj arī abdominālu migrēnu.
Funkcionālas vēdersāpes
Pēc Romas kritērijiem šo terminu lieto, ja sāpes ir epizodiskas vai pastāvīgas un nav identificējamas dispepsijai un karinātu zarnu sindromam raksturīgas pazīmes, kā arī organiska patoloģija, kas izskaidro sāpju ģenēzi.
Tā kā šie kritēriji neiekļauj daļu bērnu, papildus tiek izdalīts funkcionālu vēdersāpju sindroms. Šādā gadījumā lieto arī apzīmējumu izolētas paroksismālas vēdersāpes.
Funkcionālu vēdersāpju papildu pazīmes:
- sākas pakāpeniski un ir katru dienu vai dažas dienas nedēļā pāris nedēļas līdz mēnešus;
- vairāk pastāvīgas nekā kolikveida,
- ir ap nabu, vai nedaudz virs nabas (Apleja princips - jo sāpes tālāk no nabas, jo mazāk ticams, ka tās ir funkcionālas),
- nav izteiktas saistības ar ēdienreizēm, stresu, fiziskām aktivitātēm, bieži parādās vienā un tajā pašā laikā,
- traucē ikdienas aktivitātēm.
Funkcionālas vēdersāpes biežāk parādās piecu līdz astoņu gadu vecumā gan zēniem, gan meitenēm. Savukārt pēc deviņu gadu vecuma tās biežāk vēro meitenēm. [1] Turklāt šiem bērniem raksturīga arī trauksme, depresija, somatizācija. Var identificēt psiholoģiskas problēmas (vecāku šķiršanās, finansiālas grūtības ģimenē, skolas problēmas, dzīvesvietas maiņa u.c.).
Raksturīga arī vecāku, skolotāju un ārsta reakcija uz sāpēm - bērnam ļauj atpūsties, parast liek atgulties, dod dažādas rotaļlietas, dzērienus un ēdienus, ļauj skatīties televizoru, lasa grāmatas utt. Bieži dod arī zāles. Aprakstīti dažādi emocionāli un fizikāli faktori, kas veicina sāpju rašanos. Biežākie parādīti tabulā.
Funkcionāla dispepsija
Diagnostikai nepieciešamie kritēriji ir pastāvīgas vai recidivējošas sāpes vai diskomforts virs nabas, ko neatvieglo defekācija un kas nav saistītas ar izmainītu vēdera izeju (biežumu un/vai formu). Atšķirībā no pieaugušo kritērijiem, bērniem nelieto iedalījumu čūlas slimībai līdzīga, ar dismotilitāti un nediferencēta funkcionāla dispepsija. Var izmantot arī apzīmējumu vēdersāpes ar dispepsiju. Dažas raksturīgas papildu pazīmes:
- sāpes vairāk epigastrijā,
- var identificēt saistību ar ēšanu,
- slikta dūša,
- ātra pilnuma sajūta,
- dedzināšana, regurgitācija, atraugas,
- vēdera piepūšanās,
- ģimenes anamnēzē - čūlas slimība, funkcionāla dispepsija.
Līdzīgi kā izolētu vēdersāpju gadījumā, arī šiem bērniem var atrast saistību ar psiholoģiskiem faktoriem, taču mazākā mērā.
Kairinātu zarnu sindroms
Diagnostiskie kritēriji ir sāpes vai diskomforts līdztekus ar divām no sekojošām pazīmēm:
- uzlabošanās pēc defekācijas,
- saistība ar vēdera izejas biežuma izmaiņu,
- saistība ar vēdera izejas formas izmaiņām.
Recidivējošu vēdersāpju gadījumā lieto terminu vēdersāpes ar izmainītu zarnu darbību, kas arī precīzi raksturo sāpes. Simptomi ir līdzīgi kā pieaugušajiem. Var identificēt saistību ar stresa faktoriem. Raksturīgais vecums - pusaudžu gadi. Par spīti nepatīkamajām sūdzībām tās nav nevienas organiskas slimības priekšteces.
Abdomināla migrēna
Raksturīgas akūtas, ne kolikveida, periumbilikālas sāpes, kas traucē ikdienas aktivitātēm un ilgst vienu stundu vai ilgāk. Starplaikos sūdzību nav. Sāpes pavada divi vai vairāk no sekojošiem faktoriem: anoreksija, slikta dūša, vemšana, galvassāpes, fotofobija, bālums. Papildu pazīmes: migrēna ģimenes anamnēzē, galvas sāpes tikai vienā pusē, aura.
Daži taktikas principi
Tā kā sāpju ģenēze pilnībā nav skaidra, arī ieteiktie taktikas principi ir dažādi. Galvenais ārstēšanās mērķis ir atjaunot normālu dzīves veidu.
Vairāku pētījumu metaanalīze parādījusi, ka nav iespējams diferencēt funkcionālas no organiskām sāpēm, balstoties tikai uz sāpju raksturu. [4] Tomēr daži autori uzskata, ka funkcionālu vēdersāpju diagnozi vajadzētu uzstādīt, vadoties pēc klīniskām pazīmēm kopā ar detalizētu anamnēzi un objektīvo izmeklēšanu, kas, ņemot vērā individuāli katru bērnu, norāda uz iespējamo funkcionālo sāpju izcelsmi. Šāda pieeja varētu būt racionālāka un bērnam labvēlīgāka nekā izmeklējumi ar mērķi izslēgt iekaisīgas, infekciju vai anatomiskas slimības. Romas kritērijos minētais izmeklējumu minimums ir asins aina, EGĀ vai CRO un urīna analīze. Pēc ārsta ieskata, vadoties pēc simptomiem, - aknu, nieru testi, koprogramma (t.sk. parazīti), arī elptests malabsorbcijas diagnostikai (ja pieejams).
Savukārt, lai funkcionālu gastrointestinālu traucējumu ārstēšana būtu sekmīga, nepieciešamas gan psihologa zināšanas, gan laiks sarunām ar pacientu un vecākiem.
Pirmais solis - sadarbība ar vecākiem
Svarīgi jau līdz ar pirmo apmeklējumu veltīt pietiekami ilgu laiku vecāku uzklausīšanai. Ja tas netiks veikts, vecāki apmeklēs savu vai arī citus ārstus biežāk un kopējais pie ārsta pavadītais laiks būs daudz lielāks.
No vienas puses, vecākiem jāizskaidro, ka bērnam patiešām sāp un viņš to nesimulē, lai neapmeklētu skolu. No otras puses, svarīgi izskaidrot, ka bērnam nav nopietnas patoloģijas. Tajā pašā laikā termins funkcionālas vēdersāpes bieži ir neskaidrs, taču pamatojums, ka bērnam ir psiholoģiskas problēmas, vecākus neapmierina.
Kā izskaidrot vecākiem sāpju iemeslu, lai mazinātu trauksmes sajūtu par iespējamām patoloģijām? Piemēram, varētu skaidrot, ka sāpju cēlonis ir saistīts ar paaugstinātu zarnu muskulatūras jutību pret normāliem vai ar nelielu stresu saistītiem kairinājumiem. Turklāt arī tādi šķietami ikdienišķi notikumi kā mācību sākums skolā ir saistīti ar stresu.
Veltīt uzmanību bērnam, nevis sāpēm
Visbiežāk vecāki aktīvi reaģē, ja bērnam sāp vēders. Ja bērnam šādos gadījumos ļauj neapmeklēt skolu - tiek veltīta uzmanība sāpēm. To ilustrē pētījums, kurā bērniem ar un bez hroniskām vēdersāpēm provocēja vēdersāpju rašanos ar ūdens slodzes testu, tādējādi radot diskomfortu un vēdera iestiepšanos. [5] Savukārt vecākus sadalīja trīs grupās: vienā grupā vecāki reaģēja, jūtot līdzi, otrās grupas vecākiem tika lūgts nepievērst uzmanību bērnu sāpēm, trešajā grupā instrukciju nebija. Izvērtējot simptomu intensitāti, konstatēja, ka pirmajā grupā tā bija divas reizes augstāka nekā grupā, kur vecāki uz sāpēm nereaģēja. Turklāt grupā, kurā vecāki sāpēm nepievērsa uzmanību, paši bērni norādīja, ka vecāki viņiem ļauj justies labāk.
Ir vairākas pazīmes, kas liecina par pastiprinātu uzmanības pievēršanu sāpēm, kas, savukārt, sāpes veicina:
- īpaša uzmanība sāpju laikā,
- atpūšanās sāpju laikā,
- medikamenti sāpju remdēšanai,
- skolas nepameklēšana,
- normāla aktivitāte sāpju starplaikos (īpaši, neaizejot uz skolu).
Diagnostikas procedūras arī jānozīmē saprātīgi. Vairāki pētījumi atklāj, ka daudzās diagnostikas procedūras liek justies bērniem patiešām slimiem, viņi iegūst arī lielāku uzmanības apliecinājumu no vecākiem, kas atkal veicina vēdersāpju rašanos.
Daži speciālisti paralēli izmeklējumiem iesaka psihoterapeita konsultācijas. Ja diagnostika neko neuzrādīs, jau būs sākta reāla ārstēšana. Savukārt, ja atklāsies nopietna slimība, psihoterapeita konsultācija par ļaunu nebūs.
Diēta
Dati par diētas nozīmi ir diezgan pretrunīgi. Tomēr iespējams izdalīt dažus principus.
- Laktozes intolerances gadījumā var ieteikt divas nedēļas izslēgt no diētas laktozi saturošus produktus. Pēc tam var lēnām diētā ieviest piena produktus, nosakot individuālo panesamību. Pienu var turpināt lietot kopā ar laktozes aizvietotājterapiju.
- Ja iespējams, kā vienu no sāpes veicinošiem faktoriem identificēt ogļhidrātu nepanesamību, var ieteikt samazināt to daudzumu diētā. To var noteikt, analizējot trīs līdz septiņu dienu ēdienkarti. Biežāk ogļhidrātu malabsorbciju rada sorbitolu saturoši produkti (bumbieru, ābolu sulas, cukura aizvietotāji košļājamās gumijās, saldumos, arī zobu pastā, vitamīnos un medikamentos), fruktoze dzērienos, arī cieti saturoši pārtikas produkti (kartupeļi, kviešu milti).
- Daži pētījumi rāda, ka samazināts šķiedrvielu daudzums saistīts ar sāpju biežumu. [6] Līdz ar to var ieteikt palielināt šķiedrvielu daudzumu uzturā, bet ne pārmērīgi - pārāk daudz šķiedrvielu veicina gāzu produkciju (un sāpes). Aprēķināts, ka optimālais šķiedrvielu daudzums ir: bērna vecums (gadi) plus 5-10 grami dienā.
- Nelietot kofeīnu saturošus dzērienus.
- Samazināt taukvielu daudzumu uzturā, īpaši gadījumos ar sliktu dūšu un vēdera uzpūšanos.
Medikamenti
Pārsvarā medikamentus kā primāro terapijas līdzekli neiesaka. Funkcionālu traucējumu gadījumā medikamentu pielietojums bērniem bieži nav pamatots ar pētījumiem, lai gan tas neizslēdz medikamenta efektivitāti.
Literatūrā atrodami ieteikumi lietot spazmolītiskus līdzekļus. To varētu pamatot ar iedarbību uz gludo muskulatūru, kas var būt viens no sāpju patoģenētiskiem cēloņiem. Tomēr datu par šo medikamentu efektivitāti (pozitīvu vai negatīvu) ir maz.
Savukārt dispepsijas gadījumā var palīdzēt medikamentoza terapija atkarībā no prevalējošā simptoma: skābi samazinoši līdzekļi, antacīdi preparāti vai arī motoriku stimulējoši līdzekļi.
Ārstēšanas principi pacientiem ar kairinātu zarnu sindromu balstās uz prevalējošā simptoma (caureja vai aizcietējumi) kupēšanu.
Pieaugušiem izmantotos antidepresantus un serotonīnerģiskos līdzekļus bērniem lieto reti.
Parādās dati arī par herbālas medicīnas nozīmi. Vairāki pētījumi uzrāda piparmētru eļļas efektivitāti kairinātu zarnu sindroma gadījumā, ko saista ar tās atslābinošo iedarbību uz zarnu muskulatūru. [4; 7] Citi pētītie augi ar pozitīvu iedarbību funkcionālas dispepsijas gadījumā ir artišoku lapu ekstrakts, ķimenes. Diemžēl nav datu par ilgtermiņa lietošanas blaknēm, mijiedarbību ar citiem medikamentiem un kvalitātes kontroli. [7]
Endoskopijas aspekti
Balstoties uz Romas III kritērijiem, funkcionālas dispepsijas diagnozes apstiprināšanai nav nepieciešama endoskopiska izmeklēšana. Iespējamība atklāt gļotādas bojājumu bērniem ir mazāka kā pieaugušajiem. Endoskopiju jāveic disfāgijas gadījumā, kā arī tad, ja dispepsijas gadījumā nepalīdz skābi samazinoši līdzekļi vai pēc uzlabošanās un medikamentu atcelšanas atkal parādās simptomi. Pārsvarā endoskopiju iesaka pēc trīs mēnešu nesekmīgas terapijas. Tā kā bērniem ļaundabīgas slimības ir izņēmuma gadījums, tad šāda taktika piemērojama salīdzinoši vieglāk nekā pieaugušiem.
Pēc Diagnostikas centra datiem (pārsvarā ambulatoru pacientu kontingents), biežākās patoloģijas bērniem (8-18 gadu vecumā) ir:
- refluksa ezofagīts (8-9%),
- divpadsmitpirkstu zarnas čūla (4‑5%),
- erozīva duodenopātija (5 %),
- polipi (1-2%).
Kopumā organiska patoloģija atrasta 14% pacientu. Pārējos gadījumos diagnoze bija hiperēmiska gastropātija (pēc 1997.gada klasifikācijas endoskopiska diagnoze ir gastropātija, bet gastrīts ir histoloģiska diagnoze).
Jāatzīmē, ka objektīva endoskopiska atrade ir erozijas, čūla, antrāla graudainība (H.pylori pazīme), polipi. Savukārt tāda atrade kā hiperēmija, tūska ir ļoti subjektīva. Līdz ar to hiperēmiskas gastropātijas diagnozi var interpretēt dažādi - to var uzlūkot arī kā funkcionālas dispepsijas sastāvdaļu.
Helicobacter pylori
Neskatoties uz vairāk nekā 20 gadu ilgo pētījumu periodu kopš baktērijas atklāšanas, vēl arvien ir daudz neskaidrību. Galvenā - kāda taktika būtu pacientiem ar H.pylori un bez nopietnas patoloģijas (čūla, limfoma). Tas ir aktuāli arī Latvijā, jo aptuveni 50% bērnu, kuriem veic endoskopijas, konstatē H.pylori infekciju, savukārt asimptomātisku bērnu vidū infekcijas prevalence sasniedz 19%. [8] Eiropas un Ziemeļamerikas pediatru gastroenterologu rekomendācijas [9; 10] paredz sekojošo:
- pacientiem ar kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, MALT limfomu - veikt H.pylori eradikāciju,
- pacientiem ar dzelzs deficīta anēmiju, kuriem veikta izmeklēšana, bet nav identificēts cits iespējamais anēmijas cēlonis - veikt H.pylori eradikāciju,
- neveikt H.pylori skrīningu veseliem bērniem,
- neveikt bērniem seroloģisku analīzi,
- simptomātiskiem bērniem ar H.pylori infekciju, bet bez nopietnas patoloģijas taktika ir atšķirīga. Ziemeļamerikas gastroenterologi iesaka veikt H.pylori eradikāciju tikai pacientiem ar kuņģa vēzi vai čūlu ģimenes anamnēzē. Savukārt Eiropas gastroenterologu pieeja ir šāda - ja pacientam ir bijuši tik nopietni simptomi, ka ārsts uzskatījis par vajadzīgu veikt endoskopiju un tās laikā nav diagnosticēta cita patoloģija, izņemot H.pylori - tādā gadījumā jāpiedāvā vecākiem veikt baktērijas eradikācijas kursu, iepriekš izskaidrojot, ka tas var arī nelikvidēt simptomus.
Tātad, diagnosticējot baktērijas klātbūtni, visticamāk pacientam būs H.pylori gastrīts, jo baktērijas klātbūtne ir saistīta ar iekaisīga rakstura izmaiņām kuņģa gļotādā. Tomēr iespējams, ka gastrīts nav saistīts ar simptomu ģenēzi. Dati pieaugušajiem liecina, ka eradikācija uzlabo simptomus vienam no 14 pacientiem. [11] Arī pētījumi bērniem uzrāda, ka daļai eradikācijas terapija sniedz simptomu uzlabošanos, lai gan šāda sakarība nav konstatēta visos pētījumos.
Brīdinoši simptomi
Neskatoties uz iepriekš minēto, nedrīkst aizmirst par tiem 2-3% bērnu, kam diagnosticē organisku cēloni. Tāpēc nobeigumā vēlreiz atgādinājums par brīdinošiem simptomiem, kas liecina par nopietnu patoloģiju:
- izmaiņas laboratoriskajos testos (asins aina, CRO, EGĀ, urīna analīze, parazīti),
- disfāgija, vemšana,
- nakts sāpes, diareja naktī,
- sāpes izstaro uz muguru, plecu, lāpstiņu; sāpes labajā augšējā un apakšējā vēdera kvadrantā,
- svara zudums, augšanas aizture,
- asinis piejaukums fēcēs,
- artrīts,
- drudzis,
- pozitīva ģimenes anamnēze (čūla, iekaisīgas slimības u.tml.).
Lai gan organisks vēdersāpju cēlonis bērniem ar funkcionāliem gastrointestināliem traucējumiem nav atrasts, pret mazo pacientu jāizturas nopietni, jo dzīves kvalitāte sāpju dēļ var būt pat zemāka nekā pacientiem ar, piemēram, Krona slimību. [12]
