Varikocēle. Viss zināmais par varikocēli – pierādījums vai pieņēmums?

Definīcija

Varikocēle ir sēklas saites un sēklinieka tīklveidīgā venozā pinuma dilatācija jeb sēklinieka varikozo vēnu paplašinājums, kas attīstās sekundāri sēklinieka vēnas vārstuļu nepietiekamības dēļ, izraisot asiņu retrogrādu plūsmu no kreisās nieres vēnas. [1] Varikocēle pēc izskata atgādina vīnogu ķekaru. To var sataustīt, bet ielaistos gadījumos to var redzēt sēklinieku maisiņa labajā vai biežāk kreisajā pusē. [40] (1. attēls.)

Varikocēle ir ne tikai saslimšana, bet arī simptoms - ilgstoši persistējošs vai pēkšņi uzliesmojošs. To biežāk sastop gados vecākiem vīriešiem (> 40 gadiem), ko novēro asinsvadu kompresijas dēļ no blakus struktūrām (nieru audzējs, aizkuņģa dziedzera audzējs, citi vēdera dobuma un mazā iegurņa veidojumi un neoplastiski procesi) starp augšējo apzarņa vēnu un aortu. [23; 35; 36; 37]

Vēsture

XVI gadsimtā varikocēle bija viena no izplatītākajām klīniskajām problēmām. Ambruāzs Parē (1500-1590), renesanses laika slavenākais franču ķirurgs, aprakstījis ar varikocēli saistītas vaskulāras izmaiņas. XIX gadsimtā britu ķirurgs Barfīlds pirmais izteica domu, ka infertilitāte saistīta ar va ri kocēli, ko apraksta 1900. gadā. 1950. gados varikocēles pacientiem ar azoospermiju pēc varikocelektomijas novēroja fertilitātes atjaunošanos vai uzlabošanos, kas bija nozīmīgs pavērsiens infertilitātes terapijā. [30]

Izplatība

Varikocēli atrod 15-20% vīriešu populācijas, 35-40% vīriešu ar primāru infertilitāti, 75-81% vīriešu ar sekundāru infertilitāti, ko biežāk sastop gados vecākiem pacientiem (> 40 gadiem), kas rodas v. testicularis kompresijas dēļ. Pusaudžiem varikocēles incidence ir aptuveni 15%, daudz retāk prepubertātes vecumā. [1; 5; 6; 8; 20]

 Biežāk sastop kreisajā pusē - 85% (98% idiopātiska kreisajā pusē), labajā pusē 15%, bilaterālu varikocēli neatkarīgi no puses, kurā to atklāj, sastop 15-50%, bet izolētu labās puses varikocēli novēro reti. 35-40% vīriešu ar palpējamu varikocēli atklāj arī otras puses varikocēli, veicot parastu pārbaudi, un 80%, izmantojot neinvazīvās radioloģijas metodes. Vienas puses varikocēle laika gaitā var ietekmēt arī otras puses sēklinieku un radīt ar to saistītas izmaiņas. [1; 5; 8; 18; 20; 21; 28]

Daudz biežāk to diagnosticē vecuma grupā no 15 līdz 25 gadiem, retāk attīstās pēc 40 gadiem. [30]

Anatomija un fizioloģija

Sēklinieks - testis s. orchis s. didymis - galvenais vīrieša dzimumdziedzeris. Sēkliniekā nobriest spermatozoīdi, un tas izstrādā hormonus androgēnus. Viens no tiem - testosterons - producē intersticiālās sekrēcijas šūnas (granulocīti jeb Leidiga šūnas veic endokrīno funkciju) sēkliniekos luteinizētājhormona (LH) jeb intersticiālās šūnas stimulējošā hormona kontrolē, kā arī nelielā daudzumā virsnieres. Tas nepieciešams optimālai spermatoģenēzei, veicina spermas producēšanu, stimulē spermatozoīdu rašanos, sekmē vīrieša primāro un sekundāro dzimumpazīmju attīstību, inhibē LH sekrēciju. Leidiga šūnas lokalizējas irdenajos saistaudos starp izlocītajiem sēklas kanāliņiem, grupējas ap asins kapilāriem.

 Lai veidotos spermatozoīdi, ir nepieciešams LH, FSH un testosterons. FSH stimulē Sertolī šūnu sekretoro aktivitāti. Hormons piesaistās pie atbilstīgā receptora, un šūnas sintezē androgēnus, kas veicina spermatoģenēzi. LH pastiprina spermatoģenēzi, veicinot testosterona līmeņa paaugstināšanos testis līmenī. [1; 12; 38]

FSH producē adenohipofīze (hipotalāma kontrolē), veicina testosterona producēšanu, palīdz nobriest spermijiem. [38]

Anatomiskās atšķirības

Liela nozīme ir anatomiskām atšķirībām starp labo un kreiso pusi, tāpēc kreisās puses varikocēli sastop daudz biežāk.

• Venozais reflukss un vārstuļu nepietiekamība izraisa asins retrogrādu plūsmu v. testicularis sinistra ieplūšanas vietā v. renalis sinistra un izraisa plexus venosus pampiniformis vēnu sekundāru dilatāciju. Augšupejošo asins plūsmu no vēnām nodrošina mazs vārstulītis, kas aizkavē vai novērš asins atpakaļplūsmu. Biežāk novēro kreisajā pusē [2; 5; 29; 30; 31; 32];
• plats leņķis v. testikularis sin. ieplūšanas vietā v. renalis sin [34];
• v. testicularis sinistra ir 8-10 cm garāka par v. testicularis dextra, kas ir ticams iemesls palielinātam hidrostatiskam spiedienam, kam virzoties uz leju pa vēnām uz skrotum plexus venosus pampiniformis veidojas vēnu dilatācija un raksturīgie vēnu izlocījumi un paplašinājumi [32];
• palielinātais spiediens v. renalis sinistra, kas radies kompresijas dēļ no blakus struktūrām (retroperitoneāli veidojumi - sarkoma, limfoma, renāls tumors u.c., vēdera dobuma vai mazā iegurņa malignitāte) starp v. mesenterica superior un aortu, veidojot retrogrādu plūsmu uz plexus venosus pampiniformis. Šo fenomenu sauc par "riekstu knaibļu efektu" ("nutcracker effect"). [23; 32; 30; 36] Radiologi novēro relatīvu v. renalis sinistra proksimālu pietūkumu, kas veicina parciālu (daļēju) distālu obstrukciju un apgrūtinātu atpakaļplūsmu no sēkliniekiem. [20]

Patofizioloģija

Uzskata, ka varikocēle ir viens no galvenajiem vīriešu infertilitātes, testikulāras atrofijas un skrotālu sāpju cēloņiem jau daudzus gadu desmitus, tomēr varikocēles attīstības patofizioloģija joprojām ir multifaktoriāla un neskaidra, kaitīgi ietekmējot testikulāro funkciju, asins apgādi, spermatoģenēzi un steroidoģenēzi, kā arī spermatozoīdu struktūru, funkcijas un sekrēciju, izraisa progresējošu sēklinieku bojājumu. Literatūrā apraksta vairākas iespējamās teorijas. [8; 29; 31]

Ir daži varikocēles patofizioloģijas teorijas postulāti.

• Paaugstināta infratestikulārā (infraskrotālā) temperatūra. Ārpus vēdera dobuma sēklinieki atrodas par 2-3°C vēsākā temperatūrā, arī sēklinieku venozais pinums veic atdzesēšanas funkciju, kam ir liela nozīme, lai sēklinieki un līdz ar to spermatozoīdi varētu normāli attīstīties un funkcionēt. [39; 40]
• Neatbilstība starp hipotalāma-pituitāro-gonadālo asi. Renālo (nieru) un adrenālo (virsnieru) metabolītu (prostoglandīns E, F, F2 alfa-antispermatogēna darbība, adrenomedullīns, serotonīns) reflukss caur v. renalis uz v. testicularis, toksiski ietekmē testikulāro funkciju. [27; 37]
• Venozas stāzes izraisīta hipoksija sēklinieka maisiņā palielina me ta bo liski kaitīgo vielu daudzumu un samazina skābekļa un citu nepieciešamo barības vielu izmantošanu un pieejamību spermatoģenēzes procesam. [31; 36; 37]
• Samazināta testosterona produkcija un palielināts estrogēnu līmenis. [16] Ilgstoši neārstēta liela varikocēle var samazināt spermatozoīdu un testosterona produkciju. [31; 32; 34]
• V. renalis palielinātais venozais spiediens. [20; 36; 37]
• Bagātīga kolaterālā asinsrite. [6; 36]
• Ģenētiski faktori - Yq mikrodelēcijas. Jaunākajā literatūrā rakstīts, ka dažos gadījumos pacientiem ar varikocēli, kam novēro azoospermiju, iespējamais cēlonis ir Yq mikrodelēcija, kas norāda uz neatgriezenisku testikulāru bo jā ju mu, neatgriezenisku spermatoģenēzes atjaunošanos pat pēc varikocelektomijas. [11; 16; 31; 22]
• Apoptozes un to regulējošo proteīnu, melatonīna un antioksidantu loma varikocēles attīstībā. Testikulāro aizmetņu (germinatīvo) šūnu nāvi novēro pacientiem ar varikocēli, ko nosaka apoptoze- ģenētiski iekodēts pašu šūnu iznīcinošs process. Paaugstināta testikulārā temperatūra var būt apoptozi veicinošs faktors un tādējādi viens no šūnu nāves iemesliem. Antioksidanti (piem., acetilcisteīns) inhibē šūnu nāvi. Melatonīns ir hidrofils un lipofils, viegli šķērso sēklinieka asinsvadu barjeru. Sasniedzot noteiktu līmeni, tas tieši inducē antioksidantu aktivitāti un palielinātu antioksidantu enzīmu līmeni. To atzīst par daudz spēcīgāku antioksidantu nekā visiem zināmo E vitamīnu. Lai arī apoptozes inducēta varikocēle vēl pagaidām ir netiešs pierādījums, kas pētīts uz žurkām, bet visai ticams patofizioloģijas iespējamais cēlonis. Iespējams, nākotnē antioksidantus varēs izmantot varikocēles izraisītu testikulāru bojājumu profilaksei un ārstēšanai. [16; 26]
• Palielināts brīvo skābekļa radikāļu (Reactive oxigen species) daudzums reproduktīvajā sistēmā un/vai pazemināta sēklas šķidruma kopējā antioksidatīvā spēja (Total antioxidative capacity). Paaugstināts ROS līmenis spermā gan ir tikai sindroms, kam var būt ļoti dažādi iemesli: infekcijas un ar to saistītā leikocitospermija, prostatīts, vezikulīts, epididimīts; varikocēle; paaugstināts patoloģisku spermatozoīdu daudzums; smēķēšana un citi iemesli. Pēdējā laika pētījumi norāda uz vides, ūdens un uztura piesārņojuma ar tā saucamajiem ksenobiotiķiem negatīvo efektu uz reproduktīvo veselību. [40] Varikocelektomija varētu reducēt šo oksidatīvo stresu un atjaunot vai uzlabot spermas parametrus, taču efektivitāti visos gadījumos var arī nenovērot. [13; 16; 22; 25; 26; 37; 39; 40] Lai reducētu ROS līmeni sēklas plazmā, ir pētījumi par kombinētas antioksidantu terapijas efektivitāti (vitamīns A, C, E, N-acetil-cisteīns, sfinogosīna-1-fosfāts, pentoksifilīns). [13; 17]
• Augsts ķermeņa masas indekss, kas izraisa v. renalis sinistra kompresiju starp a. mesenterica superior un aortu. Ķermeņa masas indeksu aprēķina: svars /augums (kg/m2). ĶMI v. testicularis sinistra, - un mazinās varikocēles formēšanās varbūtība korpulentiem vīriešiem. [36]

  

Vēl joprojām tās ir tikai teorijas, un katru no tām vieni atzīst, citi noliedz. Cigarešu dūmi kā papildfaktors vēl vairāk ietekmē varikocēles attīstību nekā ikkatrs faktors atsevišķi. [32; 33]

Izmeklēšanas un ārstēšanas indikācijas

• Atklāta klīniska varikocēle, kas saistās ar izmainītiem spermas parametriem (1. tabula);
• liela varikocēle;
• bilaterāla varikocēle;
• azoospermija, smaga oligospermija;
• testikulāra atrofija (>20%), hipotrofija;
• maza varikocēle ar testikulāru hipotrofiju;
• sēklinieku asimetrija;
• testikulāras sāpes vai diskomforts;
• infertilitāte ar fizikāli apstiprinātu varikocēli (diskutē);
• atkārtoti izmainītas spermas analīzes;
• nozīmīga atšķirība starp abu sēklinieku izmēriem;
• persistenta varikocēle pēc operatīvas liģēšanas, antegrādas vai retrogrādas terapijas. [1; 5; 30]

Atrofijas trūkuma gadījumā indikācijas varikocelektomijai ir relatīvas un diskutējamas. Jaunam vīrietim ar varikocēli, bet normālu ipsilaterālu skrotālu tilpumu vajadzētu piedāvāt monitoringu, veicot ikgadēju testikulārā tilpuma mērīšanu (izmantojot Prādera orhidometru) un spermas analīžu novērošanu vai abus divus. Par varikocelektomijas efektivitāti infertilitātes terapijā arī tiek plaši diskutēts, un vēl joprojām nav vienota lēmuma - vajag vai nevajag operēt. [31; 40]

Diagnoze

Sūdzības

Dažkārt varikocēle attīstās lēni, ir asimptomātiska un nerada nekādus simptomus. Sūdzības parasti ir par skrotālām velkošām, smeldzošām, pulsējošām vai trulām sāpēm, pietūkuma, smaguma sajūtu un diskomfortu.

Sēklinieku atrofija (tilpums

Varikocēli svarīgi atklāt jau pusaudžu vecumā, veikt agrīnu diagnostiku un varikocēles terapiju. Kaut gan iegūt sēklas paraugus no pusaudžiem bieži vien nav viegli - dažkārt ir pat neiespējami -, un tas apgrūtina turpmāko izmeklēšanu un ārstēšanu. [31]

Fizikālā izmeklēšana

Rūpīga fizikālā izmeklēšana ir pirmā metode varikocēles diagnostikā (1.-3. pakāpe, 2. tabula). To veic, pacientam atrodoties stāvus pozīcijā, siltā istabā, veicinot skrotum m. dartos relaksāciju, lai precīzāk novērtētu varikocēli. Sēklas saiti palpē labajā un kreisajā pusē, pacientam veicot Valsalvas manevru (sasprindzina vēderu, it kā atveidotu spiešanos pie apgrūtinātas vēdera izejas), tādējādi paaugstinās intraabdominālais venoza is spiediens un palielinās vēnu dilatācija. [1; 3; 8; 9; 20; 22; 32; 34] Palpatori varikocēle ir nesāpīga, jūtamas savītas masas gar sēklas saiti, ko literatūrā apraksta kā "maisu ar tārpiem". [32] Masas var neizpalpēt, īpaši, ja tās novietotas vairāk uz mugurpusi vai varikocēle ir maza izmēra. Varikocēles pusē sēklinieks var būt un var nebūt mazāks salīdzinājumā ar otru pusi. [32]

Varikocēle nozīmīgi samazinās, pacientam ieņemot guļus pozīciju. Ja tā nemazinās, paliek izvelvēta un labi redzama, tas var liecināt par testikulārās venozās noplūdes mehānisku obstrukciju, kam par iemeslu var būt retroperitoneāli veidojumi (sarkoma, limfoma, renāls tumors ar venozu trombozi u. c.). Tālākai izmeklēšanai būtu nepieciešama abdominālā US un CT precīzākai diagnozes uzstādīšanai. [9; 30]

Papildu izmeklēšanas metodes

Ultrasonoskopija

Vairākumā gadījumu varikocēli atklāj nejauši, aptuveni 15% no populācijas vīriešiem, veicot skrotālu ultrasonoskopiju citu indikāciju dēļ. Plexus venosus pampiniformis mazo asinsvadu normālais diametrs ir diapazonā no 0,5 līdz 1,5 mm. Ja vēnas diametrs ir lielāks par 3,5 cm, varikocēli var noteikt fizikālas izmeklēšanas laikā. Ja diametrs ir mazāks par 2,7 cm, varikocēle parasti nav palpējama un tiek uzskatīta par subklīnisku. Plexus venosus pampiniformis asinsvadu dilatācija vairāk par 2-3 mm liecina par varikocēles veidošanos. [3] Ultrasonoskopijas laikā, lai precīzāk noteiktu vēnu retrogrādu asins plūsmu, pacients tiek pakļauts provokatīvam pārbaudījumam: veic Valsalvas manevru, atrodoties stāvus pozīcijā. [1; 3; 8; 9; 25; 36]

Doplerultrasonogrāfija

Lai gan varikocēles diagnostikā palīdz virkne izmeklējumu, kā ultrasonoskopija, datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse, venogrāfija, radionukleīdā angiogrāfija, termogrāfija, tomēr pašreiz vispāratzīta ir doplerultrasonogrāfija (mēra asins plūsmas ātrumu asinsvados, mainītu plūsmas virzienu utt.) To neizmanto kā rutīnas izmeklēšanas metodi pie varikocēles, bet kā lielisku papildinājumu precīzai diagnozes uzstādīšanai apšaubāmos un neskaidros gadījumos, ja parastā ultrasonoskopija un fizikālā izmeklēšana nesniedz pārliecinošu diagnozes apstiprinājumu, kā arī gadījumos, kad sēklinieku fizikāla izmeklēšana ir neiespējama vai apgrūtināta, piem., korpulentiem pacientiem. [1; 3; 5; 8; 9; 17; 20; 23; 25; 30; 31]

Nepieciešamība diagnosticēt un ārstēt subklīnisku varikocēli ir diskutējams un strīdīgs jautājums, savukārt ārstēšana tiek indicēta, ja ir diagnosticēta maza palpējama vai subklīniska labās puses varikocēle, kas saistīta ar kreisās puses plašu varikozi vai sēklinieka atrofiju. [32]

Diferenciālā diagnostika

Ingvināla trūce (hernia ingvinalis);

hidrocēle (saites, skrotāla);

omentāla trūce (hernia omentalis);

epididimāla cista (spermatocēle);

sēklinieka tumors. [36]

Ārstēšana

Minimāli invazīvas ārstēšanas metodes:

• laparoskopiska varikocelektomija (LV),
• antegrāda skrotāla skleroterapija (ASS),
• retrogrāda embolizācija (RE).

Varikocēle un infertilitāte

Varikocēle ir viens no infertilitātes, testikulāras disfunkcijas un progresējošas spermas kvalitātes mazināšanās galvenajiem iemesliem, par ko mūsdienās plaši diskutē un pat apšauba, tāpat kā par ķirurģiskas ārstēšanas efektivitāti šādos gadījumos. [8] Pēc varikocelektomijas ir novērota infertilitātes saglabāšanās, nenovērojot uzlabojumu, tāpat kā novēro pārliecinoši uzlabotus fertilitātes rādītājus. No kā tas atkarīgs? Pētījumu ir daudz, diemžēl lielākā daļa - visai vāji kontrolēti, šaurs pacientu loks un īslaicīgi. Lai iegūtu pārliecinošus rezultātus, nepieciešams iesaistīt daudz vairāk pacientu un speciālistu no dažādām valstīm, izveidojot kopīgu, lielu un stingri kontrolētu pētījumu pēc noteikta protokola. [8; 21; 22; 30]

Svarīgi ir atcerēties, ka ir arī citi infertilitātes iemesli, kas ar varikocēli nav saistīti:

• infekcijas,
• iedzimtības faktori,
• hormonālas slimības,
• kriptorhisms,
• alkohols,
• smēķēšana,
• narkotikas,
• kafijas pārlieku bieža lietošana (samazina spermatozoīdu kustīgumu),
• radiācija,
• rentgenstari,
• seksuāli traucējumi (ret rog rā dā ejakulācija, muguras smadzeņu traumas mazināts spermatozoīdu daudzums ejakulātā (oligozoospermija) vai arī to pilnīgs trūkums (azoospermija - spermatozoīdi nenonāk līdz ejakulātam sēklas vadu obstruk ci jas dēļ, kura var būt gan ie dzimta, gan iegūta), kas var būt saistīts ar sēklinieku un priekšdziedzera darbības traucējumiem (īstā azoospermija) vai sēklas izvadceļu nosprostojumu (neīstā jeb obturācijas azoospermija).

Mūsdienās ir daudzas un efektīvas mazinvazīvas infertilitātes ārstēšanas iespējas:

• intrauterīna inseminācija (vīrieša spermas inseminācija - SI),
• mākslīgā apaugļošana (fertilizācija in vitro - IVF),
• intracitoplazmatiska spermatozoīda injekcija oocītā (ICSI),
• mikroķirurģiska epididimāla spermas aspirācija (MESA),
• testikulāra biopsija jeb spermas ekstrakcija (TESE). [4; 8; 10; 11; 21; 40]

Pēdējā laikā pēta akupunktūras ietekmi uz spermas kvalitāti, un pilnīgi iespējams, ka daudzos gadījumos arī šo procedūru varēs izmantot fertilitātes uzlabošanai. [21]

Reproduktīvās medicīnas modernās ārstēšanas metodes izvēle vairs nepieļauj klīniskos andrologus būt nevērīgiem, bet gan ļauj būt rūpīgākiem, veicot androloģiskos izmeklējumus un izvēloties pareizāko terapijas metodi. [4; 8; 10; 11; 32]