Vakcinācijas aktualitātes

Infekcijas slimību specifiskā profilakse jeb mākslīgā imunizācija ir efektīva metode, ar kuru sasniegti pozitīvi rezultāti daudzu infekcijas slimību izplatības ierobežošanā un pat to pilnīgā likvidācijā.

Radot noturīgu individuālo un kolektīvo imunitāti, pasaulē izdevās pilnīgi likvidēt īstās bakas (1978. gadā), jūtami ierobežot un dažos pasaules rajonos pilnīgi likvidēt difteriju, poliomielītu, masalas un iedzimtās masaliņas. Latvijā kopš 1963. gada nav novērota saslimšana ar poliomielītu. Tomēr joprojām daudzās pasaules valstīs un arī Latvijā vērojam tādu infekcijas slimību uzliesmojumus un nāves gadījumus, kurus varētu novērst ar vakcināciju.

Svarīgākais infekcijas slimību specifiskās profilakses uzdevums ir aizsargāt bērnus no saslimšanas ar infekcijas slimībām, tāpēc arī bērnu imunizācijas shēmas ir pasaulē vislabāk izstrādātas. Vakcinācija ir ieteicama visiem bērniem, kam nav ārsta noteiktas pamatotas kontrindikācijas, bet tā nav obligāts, piespiedu pasākums. Latvijā noteiktais bērnu vakcinācijas kalendārs ir līdzīgs citu Eiropas valstu vakcinācijas kalendāriem. Arī pieaugušo cilvēku imunizācijai pievērš arvien lielāku uzmanību. Šeit jāmin imunizācija pret gripu, B vīrushepatītu, pneimokoku infekciju, ērču encefalītu un citas potēšanas pēc epidēmiskām indikācijām, piemēram, A vīrushepatīts.

Situācija Latvijā

Līdz 2009. gada 31. decembrim atbilstīgi Ministru kabineta 2000. gada 26. septembra noteikumiem Nr. 330 "Vakcinācijas noteikumi" bērnus par valsts līdzekļiem Imunizācijas valsts programmas ietvaros bez maksas vakcinēja pret tuberkulozi, B vīrushepatītu, difteriju, stinguma krampjiem, poliomielītu, b tipa Haemophilus influenzae, garo klepu, masalām, masaliņām, epidēmisko parotītu un vējbakām (skat. 2. tabulu), kā arī bērnus no viena gada līdz 18 gadu vecumam pret ērču encefalītu ērču encefalīta endēmiskās teritorijās. Pret ērču encefalītu vakcinē bērnus no viena gada līdz 18 gadu vecuma sasniegšanai: bāreņus un bez vecāku gādības palikušos bērnus. Vakcināciju plāno un veic ģimenes ārsts. Bērnu aprūpes iestādēs un internātskolās bērnu vakcināciju plāno un organizē attiecīgās iestādes administrācija. [1]

Gadījumā, ja bērniem vai pieaugušajiem bijusi saskare ar dzīvniekiem vai cilvēkiem, kuri ir slimi vai tiek turēti aizdomās par saslimšanu ar trakumsērgu, tiek nodrošināta arī imunizācija pret trakumsērgu.

Savukārt atbilstīgi Ministru kabineta 2006. gada noteikumiem Nr. 899 "Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība" valsts sedz 50% no vakcinācijas izmaksām pret gripu personām no 65 gadu vecuma, bērniem no sešiem līdz 23 mēnešiem un personām, kas pieder veselības riska grupām.

Valsts nosaka arī profesijas, kurās nodarbinātie, kā arī personas no paaugstināta riska grupām ir obligāti jāvakcinē pret B vīrushepatītu, trakumsērgu, dzelteno drudzi un ērču encefalītu. Šīs vakcinācijas apmaksā darba devējs vai darba ņēmējs.

Pārējās vakcīnas (A vīrushepatīta vakcīnu, ērču encefalīta vakcīnu u. c.) Latvijas iedzīvotāji apmaksā par saviem līdzekļiem.

Bērnu vakcinācijas aptvere

Bērnu vakcinācijas aptvere valstī 2008. gadā ir bijusi apmierinoša. Pārskats par imunizācijas valsts programmas ietvaros vakcinētām personām liecina, ka pret difteriju, stinguma krampjiem, garo klepu un poliomielītu ir vakcinēti 97,3% vienu gadu vecu bērnu. [2] Pret B hepatītu - 95,9%, bet pret tuberkulozi vakcinēti 98,7% vienu gadu vecu bērnu. Divu gadu vecumā pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu vakcinēti 96,6% bērnu.

Pieaugušo vakcinācija

Pieaugušo vakcinācijas aptvere valstī ir neapmierinoša. Nepietiekama ir vakcinācija pret difteriju. Tieši tāpēc pieaugušie jo­projām slimo ar difteriju; no tās aizvien ik gadu nomirst divi līdz pieci cilvēki. Iedzīvotāji ir atturīgi vakcinēties pret gripu.

Pēdējos gados Latvijā aktivizējusies iedzīvotāju vakcinēšanās pret ērču encefalītu. Tas skaidrojams ar sabiedrības informētību par šo slimību, pateicoties atspoguļojumam masu medijos daudzu gadu garumā.

Apstiprinātie grozījumi vakcinācijas kalendārā

Ar 2010. gada 1. janvāri ievies tas vai­ rā kas iz­maiņas bērnu vakcinācijas kalendārā (skat. 1. tabulu), kas uzlabo vakcinācijas aptveri un samazina dūrienu skaitu bērnam (ieviešot kombinētās vakcīnas). Jaunais vakcinācijas kalendārs, iespējams, efektīvāk samazinās saslimstību un mirstību ar infekciju slimībām, kā arī ar dzemdes kakla vēzi un - kas ir ne mazāk svarīgi - samazinās infekcijas slimību ambulatorās un stacionārās ārstēšanas izmaksas.

Jau ar šā gada 1. janvāri divu, četru, sešu un 12-15 mēnešu vecumā bērni saņems kombinēto seškomponentu vakcīnu pret difteriju, stinguma krampjiem, po liomielītu, garo klepu, Haemophilus influenzae infekciju un B hepatītu. Šī seškomponentu vakcīna aizvietos pieckomponentu vakcīnu pret difteriju, stinguma krampjiem, poliomielītu, garo klepu un Ha emophilus influenzae infekciju, ko veica trijos, četrarpus un sešos mēnešos. Sakarā ar seškomponentu vakcīnas ieviešanu nav nepie cie šama vakcinācija pret difteriju, stinguma krampjiem, poliomielītu un garo klepu 18 mēnešos un atsevišķa vakcinācija pret B hepatītu nulle, vienā un sešos mēnešos.

Vakcināciju pret B hepatītu pirmo 24 stundu laikā pēc dzimšanas veic tikai jaundzimušajiem, kuri pieder riska grupai, t. i., dzimuši B hepatīta virsmas antigēna (HBsAg) pozitīvām mātēm vai mātēm, kas nebija pārbaudītas HBsAg klātbūtnes noteikšanai, tādējādi mazinot vairāku māmiņu bažas par to, ka pirmā vakcīna tiek ievadīta tik mazam bērnam.

Septiņu gadu vecumā līdzšinējo divu atsevišķo vakcīnu pret difteriju/stinguma krampjiem un poliomielītu vietā ieviesta viena kombinētā vakcīna pret difteriju, stinguma krampjiem, poliomielītu un garo klepu.

Lai mazinātu bērnu saslimstību un mirstību no pneimokoku infekcijas, kā arī lai samazinātu ārstēšanas izdevumus, no 2010. gada 1. janvāra divu, četru, sešu un 12-15 mēnešu vecumā bērnu vakcinācijas kalendārā iekļauta vakcinācija pret pneimokoku infekciju.

Pneimokoku infekcijas avots ir asimptomātiski baktēriju nēsātāji. Aktivējoties pneimokoki var izraisīt invazīvas pneimokoku infekcijas - akūtu vidusauss iekaisumu, pneimoniju, meningītu, bakterēmiju un sepsi. Aktivēšanās notiek, mazinoties organisma aizsargspējām dažādu cēloņu dēļ, piemēram, saaukstēšanās, pārpūle, stress, akūta vīrusinfekcija.

Līdz viena gada vecumam vairāk nekā 60% bērnu pārslimo akūtu vidusauss iekaisumu. Recidivējot var rasties paliekoši dzirdes traucējumi. Nereti pneimokoki izraisa arī pneimonijas. Pneimokokiem ir vairāk nekā 90 serotipu; 11 no tiem izraisa vairāk par 80% invazīvo pneimokoku infekciju. Pēdējo desmit gadu laikā Eiropā un arī citur strauji pieaug pneimokoku rezistence pret izvēles preparātu - penicilīnu - un citām antibiotikām.

Bērnu vakcinācija ar konjugēto pneimokoku vakcīnu 18 Eiropas valstīs ir iekļauta vakcinācijas kalendāros. Valstīs (piemēram, ASV, Norvēģijā), kur ieviesta bērnu vakcinācija pret pneimokoku infekciju ar konjugēto vakcīnu, kas rada aizsardzību pret biežākajiem invazīvo infekciju izraisītāju serotipiem, mazinās bērnu saslimstība un antibiotiku patēriņš. [3; 4]

Ar 2010. gada 1. septembri plāno ieviest arī 12 gadu vecu meiteņu vakcināciju pret cilvēka papilomas vīrusa (HPV) infekciju. Vakcinācijas kursā ir trīs vakcinācijas (nulle, vienā un sešos mēnešos vai arī nulle, divos un sešos mēnešos).

Pēdējā desmitgadē Latvijā novēroti apmēram 200 pirmreizēji dzemdes kakla vēža gadījumi gadā. Biežāk slimo jaunas sievietes. Jaunākās pacientes ir 18-19 gadu vecas; lielāka saslimstība ir 35-39 gadu vecuma grupā.

Ir zināms, ka dzemdes kakla vēzi izraisa cilvēka papilomas vīrusi (HPV). Biežākie vēža izraisītāji ir HPV 16. un 18. serotips; nākamie izplatītākie ir 45., 31. un 33. tips. HPV 16., 18. un 45. tips izraisa gandrīz 90% adenokarcinomu gadījumu - ļoti agresīvu dzemdes kakla vēža formu, kas īpaši bieži sastopama jaunām sievietēm.

Inficēšanās risks sākas līdz ar dzi mum dzīves sākšanu un pastāv visas seksuāli aktīvās dzīves laikā, jo pret HPV dabiskā imunitāte neveidojas. No inficēšanās nevar pa sargāties arī ar prezervatīviem - inficēšanās var notikt ar ādas saskari.

Ar 2011. gada 1. janvāri plānots sākt zīdaiņu vakcināciju pret rotavīrusu infekciju. Vakcīna jāievada perorāli divas (Rotarix) vai trīs (RotaTeq) reizes divu un četru mēnešu vai divu, četru un sešu mēnešu vecumā.

Rotavīrusu infekcija ir pasaulē visizplatītākā vīrusu izraisītā zarnu infekcija. Rotavīrusus pirmo reizi izdalīja 1973. gadā. Visvairāk un vissmagāk slimo sešus līdz 24 mēnešus veci bērni. Lēš, ka ik gadu visā pasaulē apmēram  114 miljoni bērnu pārslimo akūtu rotavīrusu gastroenterītu; 2,4 miljonus bērnu hospitalizē, nomirst  610 tūkstoši bērnu vecumā līdz pieciem gadiem. [5] Latvijā kopš 2002. gada rotavīrusi visbiežāk ir izraisījuši akūtas zarnu vīrusinfekcijas (skat. 3. tabulu).

2009. gada pirmajos desmit mēnešos reģistrēti 2836 saslimšanas gadījumi ar rotavīrusu infekciju. Šeit jāņem vērā fakts, ka tie ir reģistrētie, seroloģiski apstiprinātie gadījumi, un to skaits pieaug labākas diagnostikas dēļ. Reālais saslimušo skaits gadā varētu būt vairākas reizes lielāks.

Rotavīrusu izraisītā gastroenterīta inkubācijas laiks - no vienas līdz četrām dienām. Slimība sākas pēkšņi ar vemšanu, caureju, drudzi un ilgst četras līdz astoņas dienas. Biežā vemšana un caureja pat vairāk nekā 20 reizes dienā var izraisīt nopietnu dehidratāciju, metabolu acidozi, kas nosaka hospitalizācijas nepieciešamību. Nereti novēro arī rinītu, faringītu, cervikālu limfadenopātiju, vidusauss iekaisumu.

Inficēšanās ar rotavīrusiem notiek gan orālā ceļā, gan ar siekalu pilieniem. Tāpēc infekcija ir ļoti kontagioza. Bieži slimo visa ģimene. Rotavīrusi ir noturīgi uz apkārtējās vides priekšmetiem. Novērst saslimšanu ar sanitāri higiēniskiem pasākumiem ir grūti. Rotavīrusu infekcija ir vienīgā zarnu vīrusinfekcija, kuru var kontrolēt ar vakcināciju. Latvijas Bērnu infektologu biedrība iesaka vakcinēt pret rotavīrusu infekciju visus veselos zīdaiņus. [6]

Jauno vakcīnu apskats

Pneimokoku vakcīnas

Šobrīd Eiropā reģistrētas divas vakcīnas pret pneimokoku infekciju: Prevenar un Synflorix.

Prevenar ir konjugētā adsorbētā pneimokoku saharīdu vakcīna. Tā satur 4., 6B, 9V, 14., 18C, 19F un 23F serotipa pneimokoku polisaharīdus.

Synflorix ir arī adsorbēta konjugēta pneimokoku polisaharīda vak cīna. Tā satur 1., 4., 5., 6B, 7F, 9V, 14., 18C, 19F un 23F serotipa pneimokoku polisaharīdus.

Pasaules Veselības organizācijas 2007. gada imunizācijas ekspertu rekomendācijās minēts, ka pneimokoku konjugētai vakcīnai, ko ieteic iekļaušanai Imunizācijas programmās, obligāti jāietver 1., 5. un 14. serotips un vakcīnai jāaizsargā pret vismaz 60% invazīvo slimību izraisītāju.

Vakcīnas pret cilvēka papilomas vīrusa (HPV) infekciju

Latvijā pieejamas divas vakcīnas pret HPV infekciju: Cervarix un Silgard. HPV vakcīnas rosina antivielu veidošanos pret visbiežāk sastopamajiem HPV onkogēnajiem tipiem, kas izraisa dzemdes kakla vēzi. Vakcīnas nodrošina pietiekami augstu un ilglaicīgu antivielu titru.

Cervarix ir bivalenta vakcīna - tā darbojas pret diviem visbiežākajiem dzemdes kakla vēzi izraisošajiem HPV tipiem - 16. un 18. HPV 16. un 18. tips izraisa dzemdes kakla vēzi 70% gadījumu. Turklāt šī vak cī na darbojas arī pret tiem HPV tipiem, kas filoģenētiski saistīti ar HPV 16. un 18. tipu. Cervarix nodrošina aizsardzību pret katru no pieciem biežāk sastopamajiem dzemdes kakla vēzi izraisošajiem HPV tipiem: 16., 18., 31., 33. un 45. Pēc pašreizējiem datiem, vakcīnas efektivitāte saglabājas ilgstoši - vismaz 6,4 gadus.

Silgard ir kvadrivalenta vakcīna un darbojas pret diviem dzemdes kakla vēzi izraisošajiem tipiem - 16. un 18.  - un diviem zemāka riska tipiem - 6. un 11.

Rotavīrusu vakcīnas

No 2006. gada Latvijā reģistrētas divas vakcīnas: Rotarix un RotaTeq. Rotarix satur dzīvu, novājinātu cilvēka rotavīrusa RIX4414 celmu. Rotarix rada aizsardzību arī pret heterologu rotavīrusu infekciju (rodas krusteniska imunitāte). Klīniskos pētījumos pierādīta Rotarix efektivitāte pret rotavīrusa tipu G1P, G2P, G3P, G4P un G9P izraisītu gastroenterītu. Vakcīna ir labi savietojama ar kalendārajām vakcīnām. Ir jāievada divas devas: 1. deva - no sešu līdz 20 nedēļu vecumam un 2. deva - ne vēlāk kā līdz 24 nedēļu vecumam. Intervāls starp vakcīnām - vismaz četras nedēļas. Vakcināciju vēlams veikt līdz sešu mēnešu vecumam.

RotaTeq satur dzīvus, novājinātus cilvēka-vērša rotavīrusa serotipus G1, G2, G3, G4 un P1. Klīniskajos pētījumos tika pierādīta efektivitāte pret gastroenterītu, ko izraisa rotavīrusa serotipi G1P1, G2P, G3P1, G4P1, un G9P1. RotaTeq vakcīnu ievada ar trim perorālām vakcīnu devām. Pirmo devu zīdainim var ievadīt jau sešu nedēļu vecumā, bet ne vēlāk kā 12 nedēļu vecumā. Starp devām jāievēro vismaz četru nedēļu pārtraukums. Vakcinācija jāpabeidz līdz zīdaiņa 26 nedēļu vecumam.

Vakcinācijas ekonomiskais izvērtējums

Pneimokoku infekcija

Pneimokoku vakcīnai būtisks ir pret pneimokoku infekciju sniegtās aizsardzības un novērsto saslimstības gadījumu procents. Vakcinējot pret pneimokoku infekciju, jau pirmajā vakcinācijas gadā varētu ievērojami samazināties no pneimokoku izraisītajām slimībām hospitalizēto bērnu skaits, ambulatorās ārstēšanas izmaksas, kā arī tieši ar ārstēšanu nesaistītās izmaksas.

Latvijā (pēc VOAVA datiem) 2007. gadā bērniem vecumā līdz pieciem gadiem tika reģistrēti 11 286 vidusauss iekaisuma gadījumi (616 bērni hospitalizēti), kas kopā valstij izmaksājis vismaz Ls 467 000 (tie šās izmaksas). Kopā pneimokoku infekcijas ārstēšanai bērniem līdz piecu gadu vecumam valsts 2007. gadā iztērējusi vairāk par Ls  700 000.

Cilvēka papilomas vīrusa (HPV) infekcija

Vakcinējot 12 gadu vecas meitenes, ieguvums veselības aprūpes budžetā parādīsies jau piecu gadu laikā, ietaupot uz dzemdes kakla priekšvēža saslimšanas - cervikālās intraepiteliālās neoplāzijas (CIN), un desmit gadu laikā, ietaupot uz dzemdes kakla vēža ārstēšanas izmaksām. Vakcinācija un skrīnings samazinās saslimstību ar dzemdes kakla vēzi par 94%.

Žurnāla Doctus 2009. gada augusta numurā minēti daži konkrēti skaitļi par dzemdes kakla vēža negatīvo ietekmi uz valsts ekonomiku: 2007. gadā zaudējumi valstij nesamaksāto nodokļu dēļ ir 1,7 miljoni latu, bet 2006. gadā, ārstējot pacientes ar dzemdes kakla vēzi, iztērēts apmēram 460 000 latu. [7]

Pieņemot, ka, imunizējot 12 gadu vecas meitenes, vakcīna nodrošina imunitāti visas dzīves garumā, ASV zinātnieki secina, ka vakcinācija ietaupa veselības aprūpes līdzekļus. Vakcinācijas izmaksu efektivitāte, salīdzinot ar skrīninga programmu bez vakcinācijas, bija 43 600 dolāru uz vienu kvalitātes standartizēto mūža gadu (QALY). [8]

Vakcīnas pret rotavīrusu infekciju

Vakcīnas nodrošina līdz 90% efektivitāti pret rotavīrusu gastroenterīta smagākajiem gadījumiem un par 96% samazina hospitalizācijas nepieciešamību smaga rotavīrusu gastroenterītu gadījumā. Tāpēc vakcinācija jau pirmajā tās sākšanas gadā varētu ievērojami samazināt hospitalizāciju un gultas dienu skaitu hospitalizētajiem bērniem, jo viens no četriem bērniem ar rotavīrusiem inficējas tieši slimnīcā. Samazinātos arī izmaksas, kas saistītas ar slimības lapām vecākiem. Latīņamerikas valstīs un Somijā veica klīnisku placebo kontrolētu rotavīrusu vakcīnas drošības un efektivitātes pētījumu, iekļaujot 63 225 veselus zīdaiņus. Vakcinācijas rezultātā ievērojami samazinājās saslimstība un hospitalizācija gastroenterīta dēļ. [9]

Sabiedrības attieksme, profesionāļu un dažādu viedokļu paudēju atbildība

Saistībā ar jauno vakcinācijas kalendāru izvērsušās diskusijas gan par plānotajām jaunajām vakcīnām, gan par vakcinācijas nozīmīgumu. Diskusijas par iedzīvotāju uzdotajiem jautājumiem un profesionāli skaidrojumi plaši tiek atspoguļoti presē. Neapdomīgi medicīnas profesionāļu izteikumi par vakcināciju negatīvi ietekmē sabiedrības nostāju šajā jautājumā. Būtu vēlams, lai medicīnas darbinieki rūpīgi apsver savas vārdiski vai rak­stiski paustās pārdomas par vakcinācijas problēmām un, balstoties tikai emocijās, nepozicionē sevi kā potenciālus vakcinācijas pretiniekus.

Paužot viedokli, ārstam jābalstās pierādījumos, jānosauc konkrēti klīniskie pētījumi, kuri ir vai nav pierādījuši vakcinācijas efektivitāti, kā arī iespējamās blakusparādības.

 Noslēgumā

Vakcinācija ir profilaktiska metode, kuras efektivitāte pierādīta zinātniskos pētījumos. Statistikas dati apstiprina, ka vakcinācija dod pozitīvus rezultātus jau šobrīd - pakāpeniski uzlabojas sabiedrības veselības rādītāji valstī. No ekonomikas viedokļa vakcinācija ir naudas ieguldījums šodien, lai gūtu finansiālu ietaupījumu nākotnē.

Nedrīkstam pieļaut situāciju, ka saslimstības vai mirstības pieaugums no kādas infekcijas slimības būtu iemesls steidzamai vakcinācijas sākšanai vai atsākšanai.

Tādi gadījumi 1980. gados ir bijuši attīstītās pasaules valstīs, piemēram, Lielbritānijā, Japānā, kad pretvakcināciju kampaņu ietekmē mazinājās vakcinācijas aptvere pret garo klepu un strauji pieauga saslimušo un mirušo bērnu skaits. Saslimušo bērnu skaits šajās valstīs bija desmit līdz 100 reižu lielāks nekā valstīs, kur vakcinācijas aptvere bija augstā līmenī, piemēram, Ungārijā, Polijā un ASV. [10]