Vadlīnijas hipertensijas pārvaldībai. Eiropas skatījums 2018. gadā

Noticis ievērojams progress, lai izprastu hipertensijas epidemioloģiju, patofizioloģiju, riskus, kas jāzina, lai pazeminātu arteriālo asinsspiedienu un mazinātu priekšlaicīgu mirstību. Diemžēl Eiropā joprojām saglabājas slikti asinsspiediena (TA) kontroles rādījumi; hipertensija saglabājas kā pirmā sirds—asinsvadu sistēmas slimība, bet, kontrolējot hipertensiju, var novērst sirds—asinsvadu sistēmas slimību attīstību.

Šīs ESC/ESH 2018 vadlīnijas izstrādātas pieaugušajiem (≥ 18 gadi) ar paaugstinātu TA. Kas mainījies jaunākajās vadlīnijās, salīdzinot ar 2013. gada vadlīnijām? Apkopojumu skatiet 2. tabulā, bet 1. tabulā ir skaidrojums par vadlīnijās norādītajām rekomendācijām un to nozīmi.

Jaunumi vadlīnijās

Jaunajās ESC/ESH vadlīnijās iekļautas jaunas nodaļas un rekomendācijas. Lasītāji varēs atrast atbildi uz jautājumu, kad aizdomāties par sekundāru hipertensiju un kādi galvenie iemesli ir jāaptver sijājošās diagnostikas procesā.

Tāpat lasāms, kā pārvaldīt ar hipertensiju saistītos trauksmes stāvokļus, ir atjauninātas TA pārvaldības rekomendācijas akūta insulta gadījumā, kā arī grūtniecēm. Ir iekļauta sadaļa par hipertensijas atšķirībām etniskām grupām, asinsspiediena efektu uz dažādiem tā rādītājiem.

Arī hronisku blakusslimību gadījumā (HOPS, ātriju fibrilācija un citas aritmijas, seksuālā disfunkcija, onkoloģija) sniegtas rekomendācijas hipertensijas terapijai, kā arī apskatīta hipertensijas terapija saistībā ar perorālu antikoagulantu lietošanu, glikozes līmeni pazeminošiem līdzekļiem un perioperatīvā perioda pārvaldību.

Tāpat jāņem vērā, ka atjaunināta kardiovaskulārā riska novērtēšana un pārvaldība:

• SCORE sistēmas izmantošana pacientiem bez kardiovaskulārām slimībām,
• HMOD nozīmīgums, modificējot kardiovaskulāro risku,
• statīnu un aspirīna lietošana kardiovaskulāro slimību notikumu profilaksē.

Jaunumi

Viena no pirmajām būtiskajām izmaiņām ir plašāka ārpus ārsta kabineta TA mērīšana ar ABPM un/vai HBPM. Īpaši svarīgi tas ir gadījumos, kad

jādiagnosticē baltā halāta hipertensija vai maskētā hipertensija un kad jākontrolē TA līmenis un jāizvērtē kontroles rādītāji.

Tāpat jāuzsver mazāk konservatīva pieeja senioru (arī virs 80 gadiem) terapijas izvēlē. Pirmkārt, arī senioriem ir noteikti jauni terapijas mērķi TA rādījumos (vairāk vērtējot pacienta bioloģisko, nevis hronoloģisko vecumu), ņemot vērā pacienta izturīgumu, neatkarību, zāļu panesību. Otrkārt, terapiju nekad nedrīkst atteikt tikai pacienta vecuma dēļ. Galvenais ir laba zāļu panesība!

Vēl viens jaunums vadlīnijās ir kombinācijas vienā tabletē, lai uzlabotu TA kontroli. Tātad divu zāļu kombinācija ir vēlama terapijas metode lielākajai daļai pacientu ar hipertensiju. Ārstēšanas algoritmi ir vienkāršoti, priekšroku dodot AKE inhibitoriem vai ARB kombinācijā ar kalcija kanālu blokatoriem un/vai tizaīdu/tiazīdam līdzīgu diurētiķi, kas ir ārstēšanas stratēģijas būtība lielākajai daļai pacientu. Bēta blokatori izmantojami specifisku indikāciju gadījumā.

Vadlīnijas uzsver, ka labai TA kontrolei svarīga ir pacienta līdzestība. Tāpēc nozīmīga ir ne tikai ārsta, bet arī pārējā medicīnas personāla (medmāsu, farmaceitu) iesaiste izglītošanas, atbalsta un līdzi sekošanas pasākumos, lai vēl vairāk uzlabotu TA kontroli.

Hipertensijas ārstēšana

Ieguvumi no TA pazemināšanas

Ir divas pārliecinošas metodes, lai pazeminātu asinsspiedienu: izmaiņas dzīvesveidā un medikamentoza terapija. Kā iespēja apskatīta arī dažādu ierīču izmantošana, taču nav atrasti pierādījumi tās efektivitātei.

Izmaiņas dzīvesveidā pārliecinoši var pazemināt TA līmeni un dažos gadījumos mazināt arī kardiovaskulāro risku (4. tabula), tomēr lielākajai daļai pacientu nepieciešama arī terapija ar zālēm. Antihipertensīvo medikamentu lietderība pierādīta ļoti daudzos apjomīgos pētījumos, sasniedzot lielāko nejaušināti kontrolēto pētījumu (RCT) skaitu klīniskajā medicīnā. RCT meta–analīzes ar vairākiem tūkstošiem pacientu pierāda, ka sistoliskā TA pazemināšana par vismaz 10 mmHg vai diastoliskā TA pazemināšana par 5 mmHg saistīta ar ievērojamu kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanos par 20 %, visu veidu nāves iemesli sarūk par 10—15 %, insulta gadījumu skaits — par apmēram 35 %, ar sirds asinsvadu patoloģiju saistīti notikumi par 20 %, miokarda infarkts par ~40 %!

Otrs svarīgs iemesls, kāpēc nepieciešama antihipertensīvā terapija, ir hroniskas nieru slimības attīstības riska mazināšana. Tomēr nieru funkcijas rādītāju lēnā pasliktināšanās hipertensijas pacientiem sarežģī antihipertensīvās terapijas nozīmīgumu šajā jautājumā. Dažos RTC gan ir pierādīta TA pazeminošas terapijas loma hroniskas nieru slimības progresēšanā līdz terminālai nieru slimībai gan diabētiskas, gan ne–diabētiskas nefropātijas gadījumā.

Asinsspiediena mērķa rādījumi

2013. gada vadlīnijas rekomendēja sasniegt TA mērķi ārsta kabinetā zem 140/90 mmHg, lai kādas būtu blakusslimības un kardiovaskulārā riska līmenis. Šajās vadlīnijās pat bija uzsvērts, ka pētījumos nav gūti pierādījumi ieguvumam no asinsspiediena pazemināšanas līdz 130/80 mmHg vai mazāk.

Kopš tā laika nākušas klāt jaunas ziņas no post–hoc analīzēm par lielapjoma pētījumiem par pacientiem, kam kardiovaskulāro notikumu riska līmenis ir augsts, turklāt šobrīd ir jauni RCT un meta–analīzes, kas rāda nedaudz citādu ainu.

Piemēram, nesenā RCT salīdzināja divus mērķa sistoliskā TA rādījumus (zem 140 mmHg vai zem 120 mmHg) vairāk nekā 9000 pacientiem ar augstu kardiovaskulārā riska līmeni, izslēdzot pacientus ar diabētu vai insultu anamnēzē.

Intensīvāka TA pazemināšana (sasniedzot sistolisko TA 121 mmHg iepretī 136 mmHg) tika saistīta ar lielo kardiovaskulāro notikumu mazināšanos par 25 % un visu iemeslu nāves gadījumu par 27 % (ne konkrēti insulta vai miokarda infarkta).

Ārstēšanas algoritms

Ārstēšanas algoritms (attēlā) izstrādāts pragmatiski un vienkārši, pamatojot ar pāris atslēgas rekomendācijām no ekspertu puses:

• ārstēšana lielākajai daļai pacientu jāsāk ar kombināciju vienā tabletē, kuras sastāvā ir divas aktīvās vielas, lai uzlabotu terapijas ātrumu, efektivitāti un paredzamību TA kontrolei;
• visvairāk vēlamās divu zāļu kombinācijas ir renīna—angiotensīna sistēmas blokators kopā ar kalcija kanālu blokatoru vai diurētiķi. Bēta blokators var būt nepieciešams specifisku indikāciju gadījumā, piemēram, stenokardijas pacientiem, pēc miokarda infarkta vai sirds ritma kontrolei;
• monoterapija piemērojama zemas riska pakāpes pacientiem ar 1. pakāpes hipertensiju, kuru sistoliskais TA ir zem 150 mmHg, kā arī ļoti augstas riska pakāpes pacientiem ar augsti normālu TA un arī novārgušiem senioriem;
• ja ar divu aktīvo vielu kombināciju hipertensija netiek kontrolēta, tad jāizvēlas trīs zāļu kombinācija vienā tabletē: renīna—angiotensīna sistēmas blokators, kalcija kanāla blokators un diurētiķis;

• 

  rezistentas hipertensijas gadījumā (galvenie iemesli apkopoti 3. tabulā) terapijā jāpievieno spironolaktons, ja vien nav kontrindikāciju;
• citu antihipertensīvo medikamentu lietošana apsverama retos gadījumos, kad TA nevar kontrolēt ar augstākminēto.

Kāpēc ārstēšana varētu neizdoties?

Jaunās vadlīnijas pieprasa stingrākus TA mērķus, kas speciālistam var radīt grūtības un vairāk izaicinājumu. Daži faktori, kas jāņem vērā, jo tie var būt iemesli ārstēšanas neveiksmei:

• farmakoloģiskās terapijas efektivitāte. Var uzskatīt, ka TA lielākajai daļai pacientu var kontrolēt, rezistenti pret izvēlēto terapiju ir ne vairāk kā 5—10 % pacientu, tātad farmakoterapijas efektivitāte nav iemesls, kāpēc neizdodas sasniegt mērķa TA;
• ārstējošā ārsta vai terapijas kūtrums (t.i., neveiksmīga adekvātas terapijas titrēšana). Ārsta neiesaistīšanās, kūtrums ir iemesls, kāpēc pacienti zāles ilgstoši lieto monoterapijā vai neoptimālās devās un TA kontrole saglabājas slikta;
• pacienta līdzestība. Pēdējie pētījumi rāda, ka
• līdzestībai ir daudz lielāka nozīme hipertensijas terapijā, nekā tika domāts sākotnēji;
• nepietiekama kombinētā medikamentozā terapija. TA ir mainīgs lielums, ko regulē vairākas organisma fizioloģiskās sistēmas. Tāpēc medikamentu kombinācijas, strādājot katra uz savu sistēmu, ticamāk nekā monoterapija pazeminās TA;
• ārstēšanas stratēģijas sarežģītība. Ir pierādījumi, ka liela nozīme pacienta līdzestībā ir terapijas sarežģītībai. Nelīdzestība pieaug līdz ar pacientam lietojamo tablešu skaitu. Ja jālieto viena tablete, tad zāles neregulāri lietos vidēji 10 % pacientu, bet, ja jālieto trīs tabletes, tad nelīdzestīgi būs vairāk nekā 40 % pacientu!

Hipertensija un seksuālā disfunkcija

Seksuālā disfunkcija negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti gan sievietēm, gan vīriešiem, jo hipertoniķiem, salīdzinot ar normāla TA populāciju, tās sastopamība ir daudz lielāka, kas arī ir iemesls, kāpēc medikamentus lieto ne-līdzestīgi un pārtrauc zāļu lietošanu. Turklāt, ja par citām blakusparādībām pacients runā pats, tad par šo problēmu neviens, visticamāk, nesūdzēsies, ja vien ārsts tieši nepajautās.

Liela perspektīva kohortas pētījuma meta–analīzē pierādīts, ka vīriešiem erektilā disfunkcija ir neatkarīgs riska faktors kardiovaskulāriem notikumiem un mirstībai, kas uz erektilo disfunkciju norāda kā agrīnu vaskulāra bojājuma marķieri.

Seksuālo disfunkciju var izraisīt tādi medikamenti kā tiazīdi vai tiazīdiem līdzīgie diurētiķi, konvencionāli bēta blokatori, centrālas darbības medikamenti, piemēram, klonidīns; toties AKEI, ARB, KKB un vazodilatējošo bēta blokatoru efekts ir neitrāls vai pat labvēlīgs. Fosfodiesterāzes–5 inhibitori ir efektīvi līdzekļi erektilās disfunkcijas pacientiem ar hipertensiju. Tos drīkst izrakstīt tikai gadījumā, ja paralēli netiek lietoti nitrāti, bet pētījumi rāda, ka šie medikamenti ir droši arī ar daudzzāļu TA pazeminošām zāļu kombinācijām, uzmanoties gadījumos, ja tiek izmantoti alfa blokatori. Taču, ja pacients ir nestabils un ja risks kardiovaskulāro notikumu attīstībai ir augsts, vispirms jāsakārto šie stāvokļi, bet seksuālās disfunkcijas terapija jāsāk vēlāk.

Sievietēm hipertensijas un seksuālās disfunkcijas aina ir mazāk skaidra, jo arī pētījumā SPRINT netika atrasta saikne starp augstu TA, antihipertensīvo terapiju un seksuālo disfunkciju.

Hipertensija un pretvēža terapija

Ļaundabīgu audzēju reģistros hipertensija ir viena no biežākajām kardiovaskulārajām slimībām onkoloģiskiem pacientiem. Paaugstinātu TA konstatē apmēram trešdaļai pacientu. To var skaidrot ar faktu, ka onkoloģiskas slimības lielākoties tiek atrastas vecumgrupai, kam raksturīgs arī paaugstināts TA. Taču to var ietekmēt arī divas medikamentu grupas, ko aktīvi izmanto pretvēža terapijā: endotēlija augšanas faktori (bevacizumabs, sorafenibs, sunitinibs, pazopanibs) un proteosomas inhibitori (karfilzomibs).

Augstākminētās terapijas gadījumā par TA paaugstināšanos ziņo vismaz 30 % pacientu. Vislielākais spiediena kāpums ir pirmajā mēnesī. Pacienti, kam attīstījusies hipertensija (virs 140/90 mmHg) vai diastoliskais TA paaugstinājies vairāk nekā 20 mmHg, salīdzinot ar periodu pirms ārstēšanas sākšanas, jāsāk uzlabojumi antihipertensīvajā terapijā.

Ieteicamākais zāļu variants (nereti kombinācijā) ir renīna—angiotensīna sistēmas blokatori un KKB. Kalcija kanāla blokatoriem jābūt no dihidropiridīna grupas, lai neietekmētu pretvēža terapijas medikamentu metabolismu.

Noslēgumā

2018. gada hipertensijas pārvaldības vadlīnijās ir daudzi jaunumi un papildinājumi. Cilvēks krietni lielākā mērā tiek skatīts kompleksi, nevis tikai izolēti hipertensijas virzienā.

Nopietni uzsvērta gan pacienta līdzestība, gan galvenie pasākumi, lai medikamentu lietošana ikdienā būtu regulārāka un pareizāka. Jāatceras, ka no speciālista ir atkarīgs tas, vai pacients saņems precīzu un pareizu informāciju par hipertensiju kā slimību un tās riskiem, ja viņš neārstēsies. Jāpievērš pacienta uzmanība dzīvesveida korekcijai, jāiesaka ērtākais medikamenta veids (kombinētā tablete, monoterapija). Jāiedrošina pacients runāt, stāstīt par sajūtām, medikamentu blakusparādībām.

Pacientam jābūt motivētam ārstēties, gados jaunāki pacienti jāmudina izmantot jaunākās tehnoloģijas, lai atcerētos par zāļu lietošanu. Ārsta—pacienta—sabiedrības sadarbība var būt galvenā atslēga pretī TA kontrolei un kardiovaskulāro notikumu mazināšanai Eiropā un pasaulē.

KARDIOLOGA KOMENTĀRS

Dr. Iveta Mintāle: “Lai arī jaunajās vadlīnijās nav radikālu un sensacionālu izmaiņu, tās ir ārkārtīgi nozīmīgas, lai veidotu un formulētu katra ārsta zināšanas un pārliecību par hipertensijas ārstēšanas mērķa skaitļiem. Maģiskais skaitlis, ap ko grozās viss stāsts, ir 130/80 mmHg. Pacientu izglītošana jāsāk agrīni, arī medikamentoza ārstēšana jāsāk agri, ja kardiovaskulāro slimību riska līmenis ir augsts. Zemākas riska pakāpes gadījumā medikamenti jālieto tad, ja dzīvesveida korekcija nav pietiekami efektīva. Šīs vadlīnijas ārstiem atgādina un uzsver, ka asinsspiediens 150/90 mmHg un augstāks uztverams nopietni, pacientu neatstājot bez izmeklēšanas, uzraudzības un ārstēšanas.

Līdzestība joprojām ir visgrūtāk vadāmais jautājums hipertensijas ārstēšanā. Vissvarīgākais ir vispirms izglītot medicīnisko personālu — ārstus, medmāsas un farmaceitus, lai viņi šīs zināšanas un pārliecību varētu nodot pacientam, kuram jāzina, cik svarīgi ir lietot izrakstītos medikamentus, lietot tos regulāri un ilgstoši, pašam kontrolējot asinsspiedienu, aktīvi piedaloties ārstēšanas procesā. Svarīga arī regulāra kontrole pie ģimenes ārsta, katru reizi atkārtoti izrunājot medikamentu lietošanas nozīmīgumu. Protams, jāieklausās pacientā, ja ir kāds iemesls, kura dēļ pacients nevēlas vai izvairās lietot konkrēto medikamentu. Izglītība un komunikācija ir atslēgas vārdi līdzestības nodrošināšanā.

Fiksētu devu kombinācijas vienā tabletē jau sen kļuvušas Latvijā populāras, tās pamanāmi uzlabo līdzestību, jo vienkāršots medikācijas plāns nodrošina tā korektu izpildi (adherence — principu ievērošanu). Jaunajās vadlīnijās uzsvērta vienas tabletes taktika, kurā salikti divi vai vairāki medikamenti, kas paredzēti jau pirmajam hipertensijas ārstēšanas posmam, sākot medikamentu lietošanu.

Manas metodes darbā ar hipertensijas pacientu:

• izglītošana par hipertensiju kā riska faktoru un problēmām, kas var rasties, to neārstējot,
• pacienta TA mērīšana mājās,
• fiksētu devu medikamentu kombinēšana vienā tabletē.”

ĢIMENES ĀRSTA KOMENTĀRS

Doc. Sandra Gintere: “Kopumā jaunās 2018. gada vadlīnijas vairāk orientētas uz pacientu, ne tikai uz diagnozi “arteriāla hipertensija”, un tajās ir vairākas praktiskas novitātes. Cilvēku dzīvildze pagarinās, tāpēc viedoklis par sasniedzamo mērķa asinsspiedienu mainās, tāpat arī attieksme pret pacienta vecumu. Lai dzīvē realizētu vadlīnijās izvirzītos TA mērķus, liela nozīme ir komandas darbam pacienta izglītošanā, komunikācijai starp ārstniecības personu un pacientu, medikamentu pieejamībai, sociālekonomiskiem faktoriem un, protams, pacienta līdzestībai. Kombinēto medikamentu izrakstīšana ir viens no faktoriem, kas varētu palielināt pacientu līdzestību. Manuprāt, viens no būtiskākajiem iemesliem, kāpēc izrakstītos medikamentus pacienti nelieto regulāri, ir dažādas bailes un maldi par to, kas varētu būt, un pārliecība, ka tas neattiecas uz viņu. Saucu to par “strausa sindromu”, kad pacients visu noliedz, visam pretojas, kā strauss galvu paslēpj smiltīs un gaida — varbūt viss paies garām. Tāpēc ģimenes medicīnā svarīga ir biopsihosociālā, uz pacientu orientētā pieeja, proti, ārstēt pacientu, nevis diagnozi.”