Apmēram puse pasaules sieviešu dzīves laikā pieredz vismaz vienu cistīta epizodi. Kohortas pētījumi uzrāda, ka urīnceļu infekcijas (UCI) ikgadējā sastopamība seksuāli aktīvām sievietēm ir 0,5—0,7 uz vienu persongadu. Faktori, kas palielina risku cistīta attīstībai, ir dzimumdzīve, spermicīdu lietošana, jauns seksuālais partneris pēdējā gada laikā, UCI anamnēzē pacientei un pirmās pakāpes radiniecēm, kā arī pēcmenopauzes stāvoklis. Arī grūtniecība, diabēts un nierakmeņi anamnēzē var veicināt cistīta attīstību.
Kā seksuāla disfunkcija var būt saistīta ar urīnceļu infekciju?
Klīnicisti, kam ir ciešākas terapeitiskās attiecības ar pacientiem ilgtermiņā, novērojuši, ka sievietes uroloģiskām sūdzībām bieži vien līdzpastāv seksuālās funkcijas traucējumi. Ziņots, ka dzīves laikā ar sāpēm, kas saistītas ar dzimumaktu, saskaras 11—21 % sieviešu.
Rekurents cistīts, īpaši postkoitāls cistīts, bieži vien saistīts ar diviem stāvokļiem: sāpīgu dzimumaktu un vaginālu sausumu. Šis trio bieži sastopams jaunām pacientēm un augošā progresijā ziņots pēc menopauzes.
Apakšējā urīnceļu trakta simptomi var būt saistīti gan ar sāpīgu dzimumaktu, gan uzbudinājuma problēmām. Tāpēc šie jautājumi vienmēr jāpārrunā, īpaši gadījumos, kad pie ārsta vērsusies paciente ar rekurentu postkoitālu cistītu. Atkārtotas vai pastāvīgas apakšējā urīnceļu trakta problēmas var veicināt vai attīstīt psihiskās veselības problēmas: 1) trauksmi, t.sk. dzimumakta laikā, kad notiek akūta sistēmiska un ģenitāla vazokonstrikcija, tiek traucēts uzbudinājums, attiecīgi nenotiek adekvāta lubricēšana, 2) depresiju, kas vājina seksuālo dziņu un uzbudinājumu, 3) piesaistes problēmas partnerim. [1]
Kas ir spermicīdi un kā tie veicina UCI risku?
Spermicīdi ir nehormonāla kontracepcijas metode — ķīmiska kontraceptīva barjera, kas mehāniski ietekmē spermatozoīdu kustību, tos bioķīmiski imobilizējot un iznīcinot. Spermicīdu formas pasaulē ir dažādas: geli, krēmi, aerosolu putas, vagināli sūkļi. Tā kā spermicīdu efektivitāte ir relatīvi zema, tad parasti tos nerekomendē kā vienīgo kontracepcijas metodi, jo grūtniecības rādītāji tipiskas lietošanas gadījumā pirmajā gadā ir 26—28 %. [2]
Kaut arī kopumā spermicīdi kā kontracepcija tiek izmantota arvien retāk, dažkārt sievietes tos izmanto kombinācijā ar hormonālām kontraceptīvām metodēm. Vairāki pētījumi rāda, ka spermicīdi satur tādas ķīmiskas vielas kā nonoksinols–9, kas izjauc dabisko dzimumceļu mikrobiotu, nomācot pienskābo baktēriju kolonizāciju un veicinot E. coli augšanu, attiecīgi paaugstinot UCI riskus. Šķiet, ka vielas, kas ir spermicīdu sastāvā, nepastarpināti toksiski iedarbojas uz vaginālo Lactobacillus spp. [3]
Kā dzimumakts ietekmē urīnceļu infekcijas attīstību?
Primārais nekomplicētas UCI ieguves ceļš sievietēm ir caur mikroorganismu ascendēšanos uz urīnceļiem. Viens no mehānismiem, kā tas notiek, saistīts ar vaginālu (un ne tikai) dzimumaktu. Hematogēna vai limfātiska uropatogēnu pārnese ir vai nu reti sastopama, vai nav zināma. Lielākā daļa uropatogēnu jaunām, seksuāli aktīvām sievietēm nāk no zarnu trakta floras. Lai sievietei attīstītos sadzīvē iegūta UCI, pirmais solis ir patogēnu vagināla kolonizācija, kam seko mikroorganismu izplatīšanās periuretrāli un apakšējā uretras trešdaļā, no kuras tālāk baktērijas nonāk urīnpūslī. E. coli izraisa 75—90 % infekciju.
Pētījumi rāda, ka ~ 80 % no UCI gadījumiem jaunām sievietēm attīstās nākamajās 24 h pēc dzimumakta. Cita interesanta pētījuma autori aprēķinājuši, ka sievietēm, kam dzimumakts ir trīs dienas nedēļā, UCI risks ir 2,6 × lielāks nekā tām, kam dzimumakta nav bijis. Bet, ja dzimumakts būtu katru dienu, risks pieaugtu deviņkārt! [4]
Cistīta profilakse menopauzes laikā — kādas ir iespējas?
Estrogēnu līmeņa krišanās menopauzes laikā ietekmē uroģenitālās gļotādas predispozīciju dažādu UCI attīstībai. Liela daļa profilakses pasākumu sakrīt ar vispārējo populāciju.
- Uzņemt šķidrumu. Visādi veselai sievietei ar atkārtotiem cistītiem jāpalielina šķidruma patēriņš: rekomendē uzņemt 2—3 litrus šķidruma dienā.
- Pēc dzimumakta iztukšot urīnpūsli.
- Higiēna pēc tualetes apmeklējuma, uzmanīties, lai starpene pēc defekācijas nepiesārņotos ar zarnu trakta floru.
Sievietēm pēcmenopauzē rekomendē lokālu terapiju ar estrogēnu, ja gadā cistīta epizodes atkārtojas vairāk par trīs reizēm.
Blaknes parasti ir ļoti vājas, bet jāuzmanās, terapiju parakstot pacientēm ar palielinātu risku attīstīties no estrogēna atkarīgiem audzējiem. Perorāli lietots estrogēns šajā gadījumā nav pierādīti efektīvs līdzeklis. [5]
Kad lemjam par antibakteriālu profilaksi?
Antibakteriālās profilakses iespējas kopumā ir divas: postkoitālā profilakse pacientēm, kam cistīts attīstās pēc dzimumakta, un ilgtermiņa profilakse citos gadījumos.
Ilgstoša profilakse var derēt pacientēm ar atkārtotām cistīta epizodēm, kam nav saistības ar dzimumaktu. Šajos gadījumos izmanto tādus līdzekļus kā nitrofurantoīns (50 mg × 1 dienā vai 100 mg × 1 dienā), trimetoprims—sulfametoksazols (40/200 mg × 1 dienā vai trīs reizes nedēļā), trimetoprims (100 mg × 1 dienā), cefaleksīns (125 mg × 1 dienā vai 250 mg × 1 dienā), cefaklors (250 mg × 1 dienā) vai fosfomicīns (3 g ik pēc 7—10 dienām []). Antibiotikas izvēles pamatā jāliek uropatogēna jutība, zāļu alerģiju anamnēze, medikamentu mijiedarbība.
Pirms jebkuras profilakses sākšanas apmēram 1—2 nedēļas pēc akūtas epizodes ārstēšanas jāpārbauda urīna kultūra, lai pārliecinātos, ka nesaglabājas augstas pakāpes bakteriūrija. Cita noderīga stratēģija ir sākt profilaksi uzreiz pēc akūta cistīta ārstēšanas (pieņemot, ka simptomi atrisināti), lai izvairītos no iespējamības, ka pirms profilakses sākšanas urīnā notiks rekolonizācija.
Profilakse sākotnēji ilgst trīs mēnešus, lai novērtētu atbildreakciju un panesību. Ja šajā periodā profilakse veiksmīga, ar pacienti pārspriež iespējas profilaksi turpināt — dažkārt pat vēl divus gadus. [5]
Grūtniecība un asimptomātiska bakteriūrija — kāda ir taktika?
Vairākas anatomiskas un fizioloģiskas izmaiņas grūtniecības laikā var būt iemesls urīnceļu infekciju riska pieaugumam. Progesterona inducēts urīnvada paplašinājums kombinācijā ar mehānisku urīnizvadkanāla kompresiju gravīdas dzemdes dēļ attīsta pieaugošu atlieku urīna saturu urīnpūslī, veicina urīna stāzi un vezikoureterālu refluksu. Attiecīgi pieaug baktēriju kolonizācijas un ascendējošas infekcijas riski.
Akūts cistīts attīstās 1—2 % grūtnieču. Līdzīgam skaitam topošo māmiņu rodas pielonefrīts — visbiežāk grūtniecības otrajā trimestrī, un tas ir viens no biežākajiem iemesliem hospitalizācijai grūtniecības laikā.
Asimptomātiska bakteriūrija (ASB) rodas 2—10 % grūtnieču — ASB skrīnings un ārstēšana uzrādījusi ieguvumus, jo samazina pielonefrīta attīstības riskus un mazina tādus ar augli saistītos riskus kā priekšlaicīga dzimšana, anēmija, sepse, DIK sindroms. Kopš ASB skrīnings iekļauts klīniskajā praksē, pielonefrīta sastopamība no 20—35 % samazinājusies līdz 1—4 %. Tajā pašā laikā salīdzinoši nesen veiktos pētījumos aprēķināts, ka tikai 2,2—2,4 % no pielonefrītu gadījumiem saistīti ar ASB, kad grūtniece nav saņēmusi terapijas līdzekļus. Tas vedina domāt, ka vismaz daļai grūtnieču pielonefrīta sastopamības rādītājs ir pat vēl zemāks bez skrīninga un ārstēšanas. Tomēr, tā kā dati uzrāda noturīgu saistību ar pielonefrīta gadījumu samazinājumu grūtniecēm, ASB skrīnings un ārstēšana joprojām tiek rekomendēta. [6]
Diabēta pacients, SGLT2 inhibitori un urīnceļu infekcija — vai ir riski?
SGLT2i šobrīd ir plaši novērtēti medikamenti cukura diabēta pacientiem un uzrāda pozitīvus efektus nieru un sirds protekcijā arī ne–diabēta pacientiem.
SGLT2i nomāc glikozes reabsorbciju nieres proksimālajos kanāliņos, rezultējoties glikozūrijā. Zinot šo mehānismu, speciālisti raizējas par paaugstinātu risku UCI attīstībai. 2015. gadā FDA pievienoja brīdinājumu šiem medikamentiem par nopietnu UCI risku, pamatojot ar ierobežotu gadījuma ziņojumu skaitu. Tajā pašā laikā nejaušināti kontrolēti lielapjoma pētījumi nav uzrādījuši nozīmīgas atšķirības starp SGLT2i un placebo UCI attīstībā.
Lielā Dave et al populācijas pētījumā SGLT2i salīdzināti ar DPP4 inhibitoriem un GLP1 agonistiem. Kaut arī kopējā salīdzinājumā nav fiksēts, ka SGLT2i paaugstinātu UCI risku, salīdzinot ar pārējiem diabēta medikamentiem, tomēr atsevišķajā salīdzinājumā dapagliflozīna lietošana uzrādījusi augstāku saistības rādītāju ar UCI nekā pārējie.
Izteikts pieņēmums, ka šo medikamentu radītā osmotiskā diurēze un nātrijurēze ir iemesls, kāpēc pacientiem ar traucētu urīna atteci varētu būt augstāki UCI riski. To apstiprina arī gadījumu kontroles ziņojumi, piemēram, par pacientu ar apakšējo urīnceļu obstrukciju, kam pēc dapagliflozīna sākšanas attīstījies pielonefrīts. Iespējams, ka SGLT2i izsauktie UCI riski jāvērtē nevis vispārējā populācijā, bet pacientiem ar traucētu urīna plūsmu. [7]
Vai pacientiem ar nierakmeņiem ir augstāks UCI risks?
Lai noskaidrotu, vai pacientiem ar nierakmeņiem ir augstāks urīnceļu infekciju sastopamības rādītājs, kohortas pētījumā tika novēroti 819 dalībnieki ar nierakmeņiem (kalcija oksalāta akmeņi 50,1 % gadījumu) un 2477 dalībnieki bez nierakmeņiem. Vidējais novērošanas periods 19 gadi.
Novērošanas periodā UCI attīstījās 18,7 % dalībnieku nierakmeņu grupā un 14,1 % grupā bez nierakmeņiem. Tika aprēķināts, ka pacientiem ar nierakmeņiem ir ievērojami paaugstināts UCI risks (draudu attiecība 5,73; 95 % TI 3,55—7,21, p < 0,001). Rezultāti saglabājās nemainīgi arī pēc diabēta statusa pielāgošanas.
Augstāks UCI risks bija pacientiem ar kalcija oksalātu un urātu akmeņiem. Tāpat aprēķināts, ka pacientiem ar nierakmeņiem, kuriem novērojuma laikā attīstījās UCI, nav paaugstinājies risks atkārtotai nierakmeņu koliku epizodei. [8]
Kādas ir aktuālās rekomendācijas nekomplicēta cistīta ārstēšanai?
Šobrīd vadāmies pēc pēdējām Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijām [9], kur kā pirmās līnijas terapija sievietēm ar nekomplicētu cistītu rekomendēts viens no šiem līdzekļiem:
- fosfomicīna trometamols 3 g vienu dienu,
- nitrofurantoīna makrokristāls 50—100 mg 4 × dienā piecas dienas,
- nitrofurantoīna monohidrāts/makrokristāli 100 mg × 2 dienā piecas dienas,
- ilgstošas darbības nitrofurantoīna makrokristāls 100 mg × 2 dienā piecas dienas,
- pivmecilīns 400 mg × 3 dienā 3—5 dienas.
Kā alternatīva vadlīnijās minēti cefalosporīni (piemēram, cefadroksils) vai, ja lokālā rezistence pret E. coli celmiem < 20 %, tad trimetoprims vai trimetoprims—sulfametoksazols.
Individuāli pārrunājot ar pacienti, nekomplicētu cistītu ārstēšanā sievietēm vieglu līdz vidēji izteiktu simptomu gadījumā kā alternatīva antibakteriālai terapijai var tikt apsvērta simptomātiska terapija ar ibuprofēnu, augu izcelsmes zālēm (BNO1045). [9]
