Pēdējo gadu pētījumi pierādījuši, ka lielākā nozīme cilvēku savstarpējo kontaktu veidošanā sākotnēji ir redzei, kas mums veido 83% no informācijas daudzuma, otrā vietā paliekot ožai. Pētot dažādu sajūtu ietekmi uz mūsu izvēli, vispārēju un sākotnēju informāciju galvenokārt mēs saņemam ar redzi, bet izvēli – īpaši savstarpējos kontaktos – apzināti vai neapzināti pamato oža. Šis ir viens no būtiskākajiem iemesliem, kāpēc urīna nesaturēšana, kas lielākoties neapdraud mūsu veselību, bet var jūtami vai nejūtami mainīt mūsu izdalīto smaržu, ir tik nozīmīga cilvēka dzīves kvalitātes problēma, izsaucot gan fiziskus, gan emocionālus traucējumus.
Problēmas aktualitāte
Cilvēki savstarpējos kontaktos un attiecībās izmanto četras no piecām maņām: redzi, dzirdi, tausti un ožu. Ja dzirde un redze darbojas gan tuvā kontaktā, gan no lielāka attāluma, tad oža un tauste tiek izmantotas tuvāku un - būtiski! - intīmāku kontaktu gadījumā. Tas arī izskaidro, kāpēc cilvēks tik jutīgi uztver savu vai apkārtējo cilvēku smaržu, kuras nozīme īpaši sugas turpināšanā ir grūti pārvērtējama. Jau senatnē saprata, ka smaržai ir liela nozīme cilvēku savstarpējās attiecībās, ko izmantoja smaržu un vīraku lietošanā dažādu rituālu laikā.
Apmēram 50% sieviešu pēc 20 gadu vecuma ir bijušas urīna inkontinences epizodes, bet lielākā daļa sieviešu nemeklē šīs problēmas risinājumu un neizmeklējas. [1] Urīna nesaturēšanu novēro 15-30% geriatrisko pacientu un 50-84% sociālo aprūpes namu pacientu. [2] 7% bērnu, kas vecāki par 5 gadiem, novēro urīna nesaturēšanu. [3]
Urīna nesaturēšanas klasifikācija
Pēc Starptautiskās Saturēšanas biedrības (ICS - International Continence Society) definīcijas urīna nesaturēšana ir stāvoklis, ko raksturo patvaļīga urīna izdalīšanās, kas rada higiēniskas un sociālas problēmas un ir objektīvi konstatējama. [4]
Var izdalīt septiņus urīna nesaturēšanas veidus:
- slodzes urīna nesaturēšana, ko raksturo urīna patvaļīga un nekontrolēta izdalīšanās ārpus urinācijas akta fiziskas slodzes laikā;
- urīna neatliekama nesaturēšana, kam raksturīga nespēja apspiest pēkšņu urinācijas vēlmi un kas rezultējas ar urīna nesaturēšanu;
- nakts urīna nesaturēšana (enurēze), ko pārsvarā novēro bērniem līdz pubertātes vecumam un ko izsauc miega un urinācijas refleksa attiecību izmaiņa;
- funkcionāla urīna nesaturēšana, ko raksturo nespēja veikt urinācijas aktu tam paredzētās telpās pacienta izmainītās mobilitātes dēļ (fiziski defekti- kustību traucējumi; psihiski defekti- demence, pēc insulta situācijas, Alcheimera slimībau.c.);
- pārplūšanas urīna nesaturēšana (overflow)- nespēja pārtraukt urīna pilināšanu pēc urinācijas akta. Biežākais iemesls šā veida urīna nesaturēšanai ir urīnpūšļa nespēja pilnībā iztukšoties pēc urinācijas;
- anatomiska urīna inkontinence: to rada iedzimtas (piemēram, ektopiska uretru atvere) vai iegūtas (vezikovagināla vai- retāk- uretrovagināla fistula) anatomiskas izmaiņas iegurņa orgānos;
- pārejoša urīna nesaturēšana, kas saistīta ar dažādu medikamentu iedarbību, pārejošiem mentāliem traucējumiem, virsnieru nepietiekamībuu.c. iemesliem. Šeit gan jāpiebilst: tā kā liela daļa mūsdienu medikamentozās terapijas ir ilglaicīga vai pastāvīga, tad nopietni jāapsver šo ārstniecības līdzekļu efekts uz urīna saturēšanu. Tā antiparkinsonisma līdzekļi var izsaukt neatliekamu mikciju un paralēli aizcietējumus, antidepresanti un antipsihotiskie līdzekļi- urīna aizturi, diurētiķi- urīna nesaturēšanu veciem pacientiem urīnpūšļa fizioloģiskās kapacitātes pārsniegšanas dēļ.
Tā kā funkcionāla urīna nesaturēšana pēc būtības ir neatliekamas urīna nesaturēšanas paveids, enurēze lielākoties ir fizioloģisks fenomens, bet anatomiska urīna inkontinence lielākoties ir precīzi diagnosticējamu un ārstējamu situāciju kopums, tad pārsvarā urīna nesaturēšanas klasi fi kā ci jai izmanto tās dalījumu četros tipos:
- neatliekamā urīna nesaturēšana (urge);
- slodzes urīna nesaturēšana (stress);
- jaukta tipa urīna nesaturēšana (neatliekama+ slodzes);
- pārplūšanas urīna nesaturēšana.
Tā kā biežākie urīna nesaturēšanas iemesli vīriešiem saistīti ar prostatas patoloģiju vai ar tās ārstēšanas sekām un nervu slimību sekundārām izpausmēm, bet sievietēm ar iegurņa orgānu anatomiskā izvietojuma izmaiņām vai pāraktīvu urīnpūsli, tālāk rakstā citi urīna nesaturēšanas iemesli (enurēze, funkcionāla, pārplūšanas vai pārejoša urīna nesaturēšana) netiks aplūkoti.
Urinācijas akta fizioloģija
Urinācija ir vairāku fizioloģisku procesu kopums. To vispārīgi var aprakstīt kā urīnu izdalošo spēku (urīnpūslis, abdominālais spiediens) un urīnu saturošo spēku (sfinkteru mehānisms) muguras smadzeņu sakrālajā centrā koordinētu reciproku darbību. Galvas smadzeņu garoza darbojas kā urinācijas refleksa bremzētājs, kas nodrošina urināciju individuāli un sociāli atbilstīgos apstākļos. Normāls urīnpūšļa tilpums ir 300-500 ml. Pirmie urinācijas vajadzības signāli rodas pie 150-300 ml liela urīnpūšļa tilpuma. Normāls urinācijas biežums ir līdz 8 reizēm 24 stundu laikā.
Slodzes urīna nesaturēšana
Slodzes urīna nesaturēšanu raksturo urīna patvaļīga izdalīšanās, kas saistīta ar paaugstinātu intraabdominālo spiedienu. [5] Šāda situācija veidojas, pacientam strauji pieceļoties, pie negaidīta vai smaga klepus un šķaudīšanas, skrienot, ceļot smagumus. Slodzes urīna nesaturēšanai pamatā ir divi mehānismi:
- uretras balstošo struktūru (muskuļu un saišu kompleksa) disfunkcija, kas saistīta ar iegurņa muskuļu izmaiņām (pēcdzemdību izmaiņas, pārlieku liels svars);
- uretras iekšējā sfinktera nepietiekamība, ko biežāk novēro pēc iegurņa operācijām (anatomiska- galvenokārt pēc prostatas ķirurģijas, funkcionāla- pēc plašām iegurņa orgānu operācijām).
Neatliekama urīna nesaturēšana
Urīna neatliekamu nesaturēšanu novēro neinhibētas (nebremzētas) urīna kontrakcijas gadījumā, ko izsauc detruzora hiperaktivitāte. [6] Detruzorai hiperaktivitātei ir trīs veidi:
- centrālās nervu sistēmas inhibitorās ietekmes uz urīnpūšļa darbību izmaiņas, proti, reflektorās mikcijas bremzēšanas mazināšanās. Šāda situācija var veidoties pēc insultiem, cervikālas stenozes gadījumā;
- ar urīnpūsli saistīti iemesli- urīnpūšļa iekaisums (infekcijas, akmeņu, audzēja gadījumā);
- idiopātiski iemesli vai t.s. "pāraktīvs urīnpūslis" (overactive bladder). Pāraktīvs urīnpūslis ir simptomu komplekss, ko raksturo neatliekama urinācijas tieksme ar vai bez urīna nesaturēšanas. Pāraktīvu urīnpūsli raksturo bieža mikcija un niktūrija situācijā, kad izmeklējot ir izslēgta urīnpūšļa patoloģija vai metaboli iemesli (skat.iepriekš minētos ar urīnpūsli saistītos iemeslus). Neatliekama urinācija ir pāraktīva urīnpūšļa raksturīgākā pazīme, un to definē kā pēkšņu, nepārvaramu tieksmi urinēt, kuru grūti atlikt.
Urīna nesaturēšanas izmeklēšana
Speciālista izvēle
Ārstam būtu jāspēj orientēties šajā veselības problēmā un vai nu jāveic pacienta izmeklēšana, lai noteiktu diagnozi, vai jāzina speciālists, ko ieteikt pacientam. Vēsturiski izveidojies, ka vīrieši ar urīna nesaturēšanas problēmām dodas pie urologa, sievietes - pie ginekologa. Tā kā lielākā daļa urīna nesaturēšanas pacientu ir sievietes, tad valstīs ar lielāku iedzīvotāju skaitu izveidojusies apakšspecialitāte - uroginekologs. Latvijā šādas specialitātes nav un palīdzību sniedz urologs vai ginekologs. Attīstoties zināšanām urīna saturēšanas laukā un parādoties jaunām un specializētām ārstēšanas metodēm, nepieciešama dziļāka izpratne par iegurņa orgānu darbību, tāpēc notiek pakāpeniska daļas urologu specializācija un veidojas urologu grupa, kas paralēli vispārējai uroloģijai salīdzinoši vairāk nodarbojas ar urīna nesaturēšanas problēmu risināšanu.
Izmeklēšanas metodes
Izmeklēšanas pamatmetodes:
- fizikāla izmeklēšana- jādiagnosticē iegurņa un tā orgānu audzēji (labdabīgi vai ļaundabīgi), jāprecizē neiroloģiskie traucējumi un jāizslēdz zarnu darbības traucējumi (aizcietējumi);
- urīna nesaturēšanas testi- vienkāršākais no tiem ir t.s. klepus tests;
- urīna analīze- standarta ar sedimenta mikroskopiju un nepieciešamības gadījumā urīna uzsējums;
- asins analīzes (glikoze, kreatinīns, elektrolīti);
- attēldiagnostika- standarta metode ir augšējo un apakšējo urīnceļu ultrasonogrāfija ar atlieku urīna daudzuma noteikšanu, papildus- atbilstīgi fizikālajai atradei- var izmantot datortomogrāfiju, lai izslēgtu audzējus, un magnētisko rezonansi, lai precizētu mugurkaula problēmas;
- urīnceļu endoskopija tiek izmantota pārsvarā hematūrijas gadījumā, kā arī sonogrāfisku urīnpūšļa izmaiņu gadījumā un arī pēc iepriekš veiktām apakšējo urīnceļu invazīvām procedūrām;
- urīnceļu funkcionālie izmeklējumi (urofloumetrijas tests un urodinamika).
Ārstēšana
Neatliekamā palīdzība
Urīna nesaturēšana parasti neprasa neatliekamo palīdzību. Izņēmums ir gadījumi, kad urīna nesaturēšana ir citu, veselību apdraudošu slimību simptoms. Kā piemēru var minēt muguras smadzeņu vai cauda aequina kompresiju vai paraspinālu abscesu. [7] Tāpat urīna aizture ar pārplūšanas nesaturēšanu var būt galvenais simptoms pie iegurņa orgānu audzējiem, delirioziem stāvokļiem vai hroniskiem aizcietējumiem. Ja ir izslēgtas šādas nopietnas saslimšanas, tad tālākā izmeklēšana ir ambulatora un neprasa stacionāra apstākļus.
Plānveida palīdzība
Galvenais noteikums pareizas urīna nesaturēšanas terapijas taktikas izvēlē ir iespējami precīza diagnoze. Citu blakus slimību izslēgšana nereti prasa:
- neiroloģisko izmeklēšanu (neirologs, vertebrologs, neiroķirurgs);
- ginekoloģisko izmeklēšanu;
- psihiatra/geriatra konsultāciju.
Tad terapija atkarīga no urīna nesaturēšanas veida (slodzes vai neatliekamā) vai jaukta tipa urīna nesaturēšanas gadījumā no prevalējošā simptoma pareizas izvēles. Vienlaikus jāievēro, ka ilgstoša terapi jas vei da izvēle vai reizēm sākotnēji nesekmīga ārstēšana prasa ievērot pacienta intereses un vēlams pacientam ieteikt arī tūlītēju risinājumu urīna nesaturēšanas izpausmju mazināšanai - tie būtu dažādu veidu urīna absorbenti, uztvērēji, ieliktņi.
Slodzes urīna nesaturēšanas ārstēšana
Slodzes urīna nesaturēšanas ārstēšanā pamatā izmanto trīs terapijas veidus:
- sievietēm pēc klimaksa (īpaši ar atrofisku kolpītu) sāk lokālu hormonus aizvietojošu terapiju (HAT). Ja sieviete jau lieto perorālu HAT, jāatceras, ka perorāli lietoti hormoni bieži nerada pietiekamu estrogēnu līmeni ģenitāliju, uretras un urīnpūšļa kakliņa gļotādā, tāpēc tā nav pietiekama un jāmaina uz lokālu HAT vai abi HAT veidi jākombinē;
- iegurņa muskulatūras vingrinājumi (Kēgeļa vingrinājumi). Tos var apgūt daudzās medicīnas iestādēs, bet reti kur var novērtēt, vai veiktie vingrinājumi iedarbojas uz vēlamo muskulatūru. To nodrošina t.s. atgriezeniskās saites (bio-feedback) aparatūra, kas parasti ir iestādēs, kur diagnostikā izmanto urodinamiskos izmeklējumus;
- ja konservatīvā terapija ir neefektīva vai simptomātika ir izteikta un jau ilgstoša, ieteicama invazīva terapija uretras mobilitātes mazināšanai vai uretras iekšējā sfinktera nepietiekamības korekcijai. Šai nolūkā izmanto pārsvarā beziestiepuma vaginālās cilpas (tension free vaginal tape), kuru pamatvarianti ir TOT (transobturatoras cilpas) un klasiskās TVT (retropubiskās cilpas).
Vīriešiem slodzes urīna nesaturēšanu pārsvarā novēro pēc prostatas operācijām. Ja ir nesekmīga konservatīvā terapija (ĀFK), ārstēšana pamatā ir operatīva: vieglākos gadījumos izmanto suburetrālas cilpas, smagos - mākslīgo uretras sfinkteri.
Kā papildu terapijas metodes izmanto medicīniskās ierīces (pesārijus, uretras okluzētājus) vai urīna absorbentus.
Neatliekamas urīna nesaturēšanas ārstēšana
Neatliekamas urīna nesaturēšanas ārstēšana sākas ar uzvedības terapiju, lokālu HAT tās nepieciešamības gadījumā sievietēm. Pareizi būtu nogaidīt šo ārstēšanas metožu rezultātu, bet biežāk pārsvaru iegūst pacienta vēlme pēc ātra rezultāta, tāpēc paralēli tiek sākta medikamentoza terapija.
Medikamentozās terapijas stūrakmens ir antiholīnerģiķi (antimuskarīna preparāti). Šīs terapijas efektivitāti visai grūti prognozēt, tāpēc šeit ir zināms ex iuvantibus princips. Papildus gan darbojas arī nemedicīnisks faktors - preparāta lietošanas izmaksas, jo šī nozoloģija, lai gan bieža un ar lielu ietekmi uz darbaspējīga vecuma pacientiem, nav valsts kompensējamo medikamentu sistēmas akceptēta. Jāteic, ka ir ļoti grūti valsts institūcijām pierādīt, kādus tiešus, bet vēl vairāk netiešus zaudējumus valsts ekonomikai rada urīna nesaturēšana un paralēli maz ticamas statistikas fonā aprēķināt iespējamās terapijas ieguvumus. Īpaši, ja līdz šim šīs diagnozes terapija vispār netika kompensēta.
Antiholīnerģiķi atšķiras ne tikai ar efektivitāti, bet arī ar terapijas blakusparādību izteiktību. Pamatpreparāti ir telterodīns, solifenacīns un oksibutinīns.
Tā kā nereti medikamentozā terapija ir neefektīva, pēdējos gados arvien biežāk tiek izmantotas intravezikālas botulīna toksīna injekcijas, kas pareizi noteiktu indikāciju gadījumā reizēm ir vienīgais risinājums pacientam.
Jaukta tipa urīna nesaturēšana
Pamatprincips - noteikt, kura veida nesaturēšana (slodzes vai neatliekamā) prevalē, un terapiju sākt, iedarbojoties uz šo faktoru.
Kopsavilkums
- Urīna nesaturēšanu praksē novēro ievērojami biežāk, nekā tā parādās medicīnas statistikā.
- Vienlaikus tās tiešā un īpaši netiešā ietekme uz pacienta un valsts ekonomiku arvien ir pārāk zemu novērtēta.
- Pareiza terapija balstās precīzā diagnostikā, ko var veikt šajā nozoloģijā labi orientēts speciālists.
- Precīza diagnoze sākas ar jebkuras specialitātes ārsta jautājumu pacientam: "Vai jums ir urīna saturēšanas problēmas?"
- Terapijas iespējas ir plašas (uzvedības terapija, ĀFK, medicīniskas ierīces un palīglīdzekļi, konservatīva terapija, intravezikālas botulīna injekcijas, invazīvas procedūras), diemžēl pagaidām valsts neko no tā nekompensē pacientam, tāpēc šīs slimības radītās medicīniskās sekas (izgulējumi, depresijau.c.) un netiešie izdevumi (darba nespēja, priekšlaicīga pensionēšanās, invaliditāte) valstij netieši izmaksā lielāku naudas summu nekā adekvātas terapijas nodrošināšanai nepieciešamā.
Lietartūra
-
Abrams P, Cardozo L, Full M, et al. The standartisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urod, 2002; 21: 167-178.
-
Fultz NH, Herzog AR. Epidemiology of urinary symptoms in the geriatric population. Urol Clin North Am, Feb 1996; 23(1): 1-10.
-
Nazir T, Khan Z, Barber HR. Urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol, 1996; 39(4): 906-911.
-
Bates P, Bradley WF, Glen E, Griffiths D, Melchior H, Rowan D, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. J Urol, 1979; 121: 551-554.
-
Rogers RG. Clinical practice: urinary stress incontinence in women. N Engl J Med, 2008; 358: 1029-1036.
-
Wein AJ, Rackley RR. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. J Urol, 2006; 175 (3 pt 2): s5-10.
-
Wilson MM. Urinary incontinence: selected current concepts. Med Clin North Am, Sep 2006; 90(5): 825-836.
