Raksturojums
Urīna nesaturēšanu jeb inkontinenci definē kā nespēju saturēt urīnu. Vīriešiem slimība sastopama 1—39 % gadījumu, biežāk pēc 70 gadu vecuma. Inkontinenci pēc urīna nesaturēšanas iemesla iedala četrās grupās.
Slodzes urīna nesaturēšanas gadījumā (< 10 % gadījumu no visiem inkontinences veidiem vīriešiem) urīns brīvi noplūst, ceļot smagumus, nošķaudoties, klepojot, smejoties vai sportojot.
Neatliekamas urīna nesaturēšanas gadījumā vēlme iztukšot urīnpūsli regulāri rodas negaidīti un bieži, 40—80 % gadījumu no visiem inkontinences veidiem vīriešiem. Šis slodzes nesaturēšanas veids rada neērtības, jo simptomus nevar kontrolēt.
Jauktas urinācijas nesaturēšanas gadījumā kombinējas slodzes urīna nesaturēšana un neatliekama urīna nesaturēšana, 10—30 % gadījumu.
Pārplūdes urīna nesaturēšanas gadījumā urīns noplūst no urīnpūšļa, kad urīnpūslis ir pārpildīts. Nesaturēšana visbiežāk veidojas tad, ja ir urīna atteces traucējumi no urīnpūšļa (visbiežāk urīnizvadkanāla sašaurinājums, labdabīga priekšdziedzera palielināšanās, atonisks urīnpūslis, priekšdziedzera vēzis).
Pēc 70 gadu vecuma urīna nesaturēšana izpaužas 3,4 % vīriešu no vispārējās populācijas, vecumgrupā līdz 50 gadiem urīna nesaturēšana sastopama 0,7 % vīriešu. Apgalvojums, ka urīna nesaturēšanu vīriešiem veicina novecošana, ir mīts. Urīna nesaturēšanas simptomi attīstās tāpēc, ka novecojot pievienojas dažādas hroniskas slimības: urīnceļu infekcijas, cukura diabēts, galvas smadzeņu asinsrites traucējumi, aizcietējumi, kustību traucējumi, sirds—asinsvadu sistēmas slimības, stāvoklis pēc ķirurģiskām manipulācijām un staru terapijas veicina urīna nesaturēšanas attīstību.
Lai atvieglotu slimības diagnostiku un ārstēšanu, cēloņi jāiedala divās lielās grupās: neirogēnas etioloģijas un citas etioloģijas urīna nesaturēšana. [1 ; 3 ; 4 ]
Neirogēna urīna nesaturēšana vīriešiem
Neirogēnus urīnizvades sistēmas traucējumus iedala pēc bojājuma lokalizācijas: perifēri iegurņa inervācijas un centrāli iegurņa inervācijas traucējumi.
Centrāli inervācijas traucējumi
Galvas smadzenēs atrodas anatomiska struktūra tilts (pons ), kas veido savienojumu centru starp urīnpūsli un galvas smadzenēm. Tilts nodrošina urīnpūšļa saraušanos un urīnizvadkanāla slēdzējmuskuļa atslābināšanos. Impulsi no galvas smadzeņu garozas un smadzenītēm nomāc vai veicina urīna izvadi no urīnpūšļa. Muguras smadzenēs nervi nodrošina informāciju starp urīnpūsli un smadzeņu tiltu. Galvas smadzeņu, smadzenīšu vai bazālo gangliju bojājuma gadījumā veidojas pāraktīvs urīnpūslis. Akūti galvas smadzeņu asinsrites traucējumi var būt iemesls urīna nesaturēšanai. Pacienti pēc galvas smadzeņu bojājuma nevar saturēt urīnu nekontrolētas urīnpūšļa kontrakcijas brīdī. Urīna retence var veidoties arī pacientiem pēc galvas smadzeņu insulta. Pirmajos mēnešos pēc akūtiem galvas smadzeņu apasiņošanas traucējumiem svarīgi laikus diagnosticēt urinācijas traucējumus.
Parkinsona slimības gadījumā samazinās dopamīna sintēze. Vīriešiem ar Parkinsona slimību attīstās neatliekamas urinācijas simptomi ar kavētu urīnizvadkanāla ārējo slēdzējmuskuļu mehānisma darbību. Urīna nesaturēšana attīstās piecos gados pēc slimības sākšanās. Pamatslimības ārstēšanas rezultātā urinācijas simptomi dažreiz diemžēl neizzūd.
Izkaisītās sklerozes slimniekiem urinācijas simptomi var izpausties dažādi, viens no simptomiem ir urīna nesaturēšana. Nesaturēšana ar urīnpūšļa pāraktivitāti un vāju urīna strūklu veidojas tad, ja ir bojāti motoriskie neironi. Nervu apvalku bojājuma rezultātā var veidoties nekoordinēta urīnpūšļa un urīna izvadkanāla slēdzēja mehānisma darbība. Slimībai progresējot, pasliktinās arī urinācijas simptomi.
Perifēri inervācijas traucējumi
Perifērā inervācija savieno muguras smadzenes ar urīna izvades sistēmu. Autonomās nervu sistēmas centri atrodas mazajā iegurnī atdalīti no CNS. Simpātiskā nervu sistēma nomāc urinācijas refleksu. Parasimpātiskā nervu sistēma pretēji simpātiskajai sistēmai veicina urināciju. Somatiskie nervi mazajā iegurnī kontrolē mazā iegurņa pamatnes muskuļu darbību.
Traumatiski muguras smadzeņu bojājumi suprasakrālā līmenī raksturīgi gados jauniem pacientiem. Gados vecākiem pacientiem bojājumi veidojas pēc akūtiem apasiņošanas traucējumiem. Parasti bojājumu rezultātā veidojas neatliekama urīna nesaturēšana. Urinācijas simptomi ir atkarīgi no muguras smadzeņu bojājuma augstuma. Augstākiem bojājumiem raksturīga hiperrefleksija, kas veicina urīna nesaturēšanu. Zemāki muguras smadzeņu bojājumi veicina arefleksiju.
Vīrieši pēc 70 gadu vecuma, kuriem ir urīna nesaturēšanas simptomi, slimo ar vaskulāru demenci. Īsti nav skaidrs urīna nesaturēšanas mehānisms demences gadījumā. Atmiņas traucējumi un nelielais atlieku urīns urīnpūslī veicina vēlmi bieži urinēt. Urīna nesaturēšana var attīstīties cerebrālas smadzeņu triekas, normāla spiediena hidrocefālijas, galvas smadzeņu audzēja un traumatiska galvas smadzeņu bojājuma gadījumā.
Diabētiskas neiropātijas gadījumā attīstās urīna atteces traucējumi no urīnpūšļa, jo ir traucēta urīnpūšļa inervācija. Urīnpūslis pilnībā neiztukšojas un veidojas pārplūdes urīna nesaturēšana. Ja urīnpūslis iztukšojas daļēji, attīstās neatliekama urīna nesaturēšana. [1 ; 4 ]
Citas etioloģijas urīna nesaturēšana
Urīna izvadkanāla slēdzējmuskuļa bojājums
Urīnizvadkanāla slēdzējmuskuļa bojājumi attīstās pēc staru terapijas vai pēc priekšdziedzera ķirurģiskas ārstēšanas. Pirmajos mēnešos pēc operācijas pacientiem ir mērena slodzes urīna nesaturēšana. Gadu pēc radikālas priekšdziedzera ķirurģiskas ārstēšanas urīnu pilnvērtīgi satur 84—97 % pacientu. Urīna noplūdes simptomi samazinās un izzūd ātrāk, ja pēc operācijas regulāri trenē starpenes muskulatūru. Vingrinājumi nevar pilnībā novērst urīna nesaturēšanu, ja ir bojāts ārējais urīnizvadkanāla slēdzējmuskulis.
Urīna saturēšanu pēc operācijas ietekmē daudzi faktori: urīnizvadkanāla garums, pacienta svars, urīnpūšļa tukšošanās traucējumi pirms operācijas, priekšdziedzera labdabīga palielināšanās, staru terapija pirms operācijas, audzēja stadija un lokalizācija. Ķirurga pieredze ir svarīgs faktors, lai samazinātu risku urīna nesaturēšanas attīstībai pēc operācijas. Pacientiem, kam urīna nesaturēšana saglabājas ilgstoši, ievieto mākslīgo urīnizvadkanāla slēdzēju vai speciālu tīkliņu, kas urīnizvadkanālu ieceļ pie urīnpūšļa.
Trešdaļai pacientu pēc priekšdziedzera vēža ķirurģiskas ārstēšanas veidojas slimības recidīvs. Pacientus ar vēža recidīvu ārstē ar staru terapiju. Pēc staru terapijas slodzes urīna nesaturēšana attīstās 33—42 % pacientu.
Apakšējo urīnceļu obstrukcija
Palielināta labdabīga priekšdziedzera gadījumā veidojas dažādi urinācijas traucējumi. Neatliekama urīna nesaturēšana, biežas vai aizkavētas urinācijas simptomi sastopami > 50 % vīriešu 51—60 gadu vecumā un 90 % vīriešu vecumā no 81 līdz 91 gadam. Priekšdziedzera pārejas zona palielinās un veidojas urīna atteces traucējumi no urīnpūšļa. Atlieku urīns urīnpūslī veicina neatliekamas urinācijas simptomus.
Ilgstoši neārstējot pamatslimību, veidojas urīna retence, kas pacientam var veicināt nieru mazspējas un komplicētas urīnceļu infekcijas attīstību. Sākotnēji kombinējas bieža un neatliekama urinācija ar nepilnīgu urīnpūšļa iztukšošanos. Pamata slimības sākuma stadijā kombinē alfa antagonistus (piemēram, dutasterīdu, finasterīdu, tamsulosīnu, alfuzosīnu) ar bēta–3 adrenerģisko receptoru agonistiem vai holīnerģiskajiem medikamentiem (piemēram, solifencīnu vai tolterodīnu, muskarīna receptoru antagonistu ar selektīvu ietekmi uz urīnpūsli). Labdabīga priekšdziedzera ķirurģiska ārstēšana samazina urīnpūšļa pāraktivitātes simptomus, bet, ja simptomi nemazinās, medikācija jāturpina.
Urīnpūšļa kakliņa striktūras veidojas pēc radikālas priekšdziedzera operācijas vai staru terapijas. Veidojas urīnpūšļa kakliņa sašaurinājums un ir traucēta urīna attece. Sākumā urīnpūslī ir atlieku urīns, kas veicina neatliekamas urinācijas simptomu veidošanos. Dinamikā attīstās pilna urīna retence. Endoskopiski ar lāzeru vai speciālu instrumentu nogriež urīnpūšļa kakliņu vai daļu no priekšdziedzera. Urīnpūšļa audzēji, akmeņi urīnpūslī var radīt urīna atteces traucējumus un neatliekamas urīna nesaturēšanas simptomus.
Urīna izvadkanāla sašaurinājumi jeb striktūras veidojas pēc traumatiskas urīnpūšļa katetrizācijas vai instrumenta ievades urīnpūslī. Neatliekamas urīna nesaturēšanas simptomi ir 30 % pacientu ar uretras striktūru. Traumas, mazā iegurņa ķirurģija, urīnceļu infekcijas, hipospādijas, staru terapija mazajam iegurnim var veicināt striktūras veidošanos. Ārstēšana ir ķirurģiska urīna izvadkanāla rekonstrukcija vai endoskopiska striktūras pārdalīšana. Pēc sašaurinājuma ķirurģiskas ārstēšanas neatliekamas urinācijas simptomi samazinās līdz 12 %.
Urīnceļu infekcijas
Urīnceļu infekcijas gadījumā veidojas pārejoša urīna nesaturēšana, biežāk pacientiem, kam ir traucēta urīna attece, un vīriešiem pēc 60 gadu vecuma. Recidivējoša urīnceļu infekcija neatliekamas urīna nesaturēšanas simptomus palielina trīsreiz vairāk nekā pacientiem ar pirmreizēju urīnceļu infekciju. Svarīgi noteikt, vai sākotnējā stadijā neveidojas apakšējo urīnceļu obstrukcija.
Polifarmācija
Piemēram, antidepresanti, antihistamīni un bronhu dilatatori var veicināt urīnpūšļa pāraktivitātes un neatliekamas urinācijas simptomus. Diurētiskie medikamenti palielina urīna daudzumu, kas veicina biežu došanos uz labierīcībām. Šādiem pacientiem bieži vien ir arī kustību traucējumi, kas vēl vairāk pasliktina dzīves kvalitāti un paaugstina risku sadzīves traumu gūšanai. Ārstam jāpārskata medikamentu saraksts, ko lieto pacients, un, ja ir iespējams, medikamenti jāmaina.
Pārejoša urīna nesaturēšana
Urīna nesaturēšanas attīstību veicina dažādi faktori. Alkohola delīrija, zarnu disfunkcijas, aizcietējumu gadījumā var veidoties bieža un neatliekama vēlme urinēt. Simptomi izzūd, ja tiek ārstēts pamata cēlonis. [1 ; 5 ]
Pacientu izmeklēšanas algoritms
Urīna nesaturēšanas simptomi var būt daudzu slimību gadījumā. Vīrieši, kam ir urīna nesaturēšana, rūpīgi jāizmeklē, lai nepalaistu garām iespējamos slimības cēloņus ārpus uroģenitālās sistēmas. Izmeklējot pacientu, svarīgi rūpīgi ievākt anamnēzi un veikt pacienta fizikālo izmeklēšanu. Mērķtiecīgi jāiztaujā par urinācijas simptomu biežumu. Urinācijas smaguma pakāpi nosaka pēc ieliktnīšu daudzuma, ko pacients izlieto dienas laikā. Jānoskaidro aktivitātes, kuru laikā ir urīna noplūdes, piemēram, smiešanās, šķaudīšana, klepošana, piecelšanās kājās vai pozas maiņa. Pacientiem ir jājautā par asiņošanu no urīnceļiem. Jānoskaidro, kurā diennakts laikā simptomi ir izteiktāki. Jāuzzina, vai pacientam anamnēzē nav/ir sirds—asinsvadu sistēmas slimības, galvas smadzeņu insults, mugurkaula traumas, nieru slimības vai obstruktīva miega apnoja. Jājautā par vēdera izeju. Ar pacientu jāizrunā urinācijas biežums, izdzertais šķidruma daudzums un izdalītā urīna daudzums urinācijas reizē. Atkārtotā vizītē pie ārsta pacientiem var lūgt aizpildīt trīs dienu urinācijas dienasgrāmatu, kur pacients ieraksta urinācijas laiku un daudzumu vienā reizē.
Izmeklējot pacientu, ārstam jāizvērtē pacienta spēja pārvietoties, garīgais stāvoklis, koordinācija un roku spēks. Izmeklējot vēdera dobumu, jāsaprot, vai nav pārpildīts urīnpūslis, sāpes vai rētas kaunuma kaula apvidū. Jāveic kostovertebrālā leņķa simptomu pārbaude, ārējo dzimumorgānu izmeklēšanā jāizvērtē, vai nav fimoze, hipospādija vai sēklinieku iekaisums. Priekšdziedzera izmeklējumā caur taisno zarnu izvērtē tās izmēru, nosaka iekaisumu vai audzēju. Tāpat nosaka taisnās zarnas slēdzējmuskuļa tonusu. Neiroloģiskajos izmeklējumos nosaka reģionālo nervu jutību un apakšējo ekstremitāšu spēku.
Primāri apskatot pacientu, svarīgi noteikt biežāk sastopamās slimības, lai tālāk nosūtītu pie speciālista. Urīna nesaturēšanas simptomu gadījumā ir svarīgi veikt urīna analīzi un jutīgumu uz antibakteriālo terapiju. Jānosaka atlieku urīns urīnpūslī, lai noteiktu, vai nav pārplūdes urīna nesaturēšana. Standartizētas jautājumu anketas — International Prostate Symptom Score (IPSS), pāraktīva urīnpūšļa jautājumu anketa (OAB–q) standartizē simptomu smagumu. Pacientiem ar urīna nesaturēšanu, kuriem ir veiktas prostatas vai urīna izvadkanāla operācijas, jāveic cistoskopija, lai noskaidrotu urīna nesaturēšanas veidu.
Ārstēšanu pacientiem ar neatliekamas urīna nesaturēšanas simptomiem sāk ar šķidruma lietošanas paradumu maiņu. Nelietot šķidrumu divas stundas pirms gulētiešanas, nelietot kofeīnu saturošus dzērienus, zaļo tēju. Urinācija noteiktos intervālos ir īpaši svarīga pacientiem ar demenci un slimniekiem ar samazinātu kustīgumu. Izveido urīnpūšļa treniņa programmas, kas ar laiku pagarina intervālus starp urinācijas reizēm. Ja šīs ārstēšanas metodes nav efektīvas, izmanto farmakoterapiju, botulīna injekcijas, neiromodulāciju.
Pacientiem pēc radikālas prostatektomijas veidojas jauktas urīna nesaturēšanas simptomi. Pirms urīna nesaturēšanas ķirurģiskas ārstēšanas ir jāveic urodinamiskie izmeklējumi, lai saprastu, vai pamatā nav neatliekamas urīna nesaturēšanas simptomu. Urīna nesaturēšanas diagnostikas un ārstēšanas algoritms vīriešiem apkopots attēlā.
Attēls
Urīna nesaturēšanas diagnostikas un ārstēšanas algoritms vīriešiem
Noslēgumā
Pacients ar urīna nesaturēšanu jāizmeklē sistēmiski, lai spētu veiksmīgi ārstēt simptomus. Populācijā pieaug vīriešu daudzums, kuru vecums pārsniedz 70 gadus; šai vecumgrupai ir daudz dažādu blakusslimību, kas var būt iemesls inkontinencei. Daudz ir pacientu, kam ir veikta vai tiks veikta priekšdziedzera ķirurģiska ārstēšana. [1 ; 4 ; 5 ]
Ceru, ka šis raksts būs noderīgs palīgs kolēģiem, lai varētu laicīgi diagnosticēt un ārstēt urīna nesaturēšanas simptomus un to cēloni.
