Trofiskas čūlas. Dažādas brūces, dažādi risinājumi

Populācijai novecojot, visā pasaulē 85 % no hronisku trofisku čūlu pacientiem ir vecāki par 65 gadiem. [7] Piemērojot vidējos Eiropas rādītājus Latvijai, mūsu valstī šī problēma skar aptuveni 40 000 cilvēku. Lai gan Latvijā nopērkami mūsdienīgi, ērti lietojami, efektīvi brūču aprūpes līdzekļi, vēl joprojām hronisku brūču rezultatīvas ārstēšanas principi nav skaidri un zināmi plašam ārstēšanā un aprūpē iesaistīto medicīnas darbinieku lokam.

Pašreizējā sociāli ekonomiskā un veselības aprūpes sistēma Latvijā nav vērsta uz to, lai hronisku trofisku čūlu pacientu ārstēšana, aprūpe, psihoemocionālais un materiālais atbalsts būtu kvalitatīvā, profesionālā līmenī. Praktiski visās Eiropas Savienības valstīs, izņemot Latviju, darbojas kompensācijas mehānisms, kura ietvaros bez maksas tiek nodrošināti hronisku brūču aprūpes līdzekļi un enterālās barošanas maisījumi pacientiem mājas aprūpē. Latvijā nav izstrādātu un pieņemtu vadlīniju hronisku trofisku čūlu ārstēšanā, nedarbojas pēctecības principi, trūkst multidisciplināras pieejas, nepietiekami sadarbojas dažādu specialitāšu profesionāļi: ķirurgi, asinsvadu ķirurgi, flebologi, dermatologi, endokrinologi, ģimenes ārsti, ambulatorās un mājas aprūpes māsas, kā arī sociālie darbinieki. Būtiska problēma Latvijā ir personāla trūkums.

Veiksmīga hronisku trofisku čūlu ārstēšana atkarīga no:

• čūlas etioloģijas izpratnes (1. tabula),
• pārējo slimību ārstēšanas,
• atbilstīgas lokālās terapijas.

  

Venoza čūla

Venozas čūlas sievietēm veidojas biežāk nekā vīriešiem. Ar hronisku venozu nepietiekamību sirgst 1—2 % iedzīvotāju. 0,1—0,3 % pacientu ar hronisku venozu nepietiekamību veidojas trofiskas čūlas, 2 % pacientu ir vecāki par 80 gadiem. Sāpes un eksudācijasamērojamas ar čūlas lielumu un inficēšanās pakāpi.

Trofiskas čūlas attīstības gaita:

• tūska potītes apvidū,
• ekzēma,
• lokālas ādas trofikas izmaiņas (hemosideroze, lipodermatoskleroze),
• infekcija,
• trofiska čūla.

Lokalizācija un diagnostika

Biežākā lokalizācija mediālās potītes rajonā — Vena saphena magna projekcijā, retāk laterālās potītes rajonā — Vena saphena parva projekcijā. Čūlas plašums var būt arī cirkulārs. Diagnostikas pamatā ir zemādas un dziļo vēnu dupleksa skenēšana.

Ārstēšana

• Venozās hipertensijas likvidēšana.
• Operatīva iejaukšanās.
• Konservatīva (atļauta, ja tibio (potītes)—brahiālā (augšdelma) indekss (TBI) 0,8—1,2): kompresijas terapija, II—III funkcionālās klases 40 mmHg kompresijas zeķes; īsā iestiepuma kompresijas saites; intermitējošā pneimokompresija; limfodrenāža.
• Lokāla terapija.

25—65 % pacientu pēc izveseļošanās gada laikā parādās recidīvi.

Arteriāla (išēmiska) čūla

Vīriešiem attīstās biežāk nekā sievietēm. Etioloģijas pamatā ir artēriju patoloģija, perifēro asinsvadu okluzīva slimība. Visbiežāk lokalizējas vietās, kur ir slikta apasiņošana: pēdās, pirkstos, pēdu dorsālajā virsmā, apakšstilbos. Pacientiem var būt sāpes staigāšanas laikā, claudicatio intermittens, nakts sāpes kritiskas kāju išēmijas gadījumā.

Diagnostika

Perifēro asinsvadu pulsācijas noteikšana, datortomogrāfiskā angiogrāfija (DTA), pirms DTA jāveic urīnvielas, kreatinīna, GFĀ analīzes, segmentu doplerogrāfija/TBI noteikšana. TBI ir arteriālā spiediena mērīšana uz kāju un augšdelma artērijām, kas ļauj spriest par perifērās asinsrites kompensāciju:

• TBI > 1,3 — artēriju sieniņu apkaļķošanās,
• TBI > 1,0—1,3 — hemodinamiski nenozīmīgi bojājumi,
• TBI 0,8—1,0 — nav datu par perifēro asinsvadu okluzīvo slimību, kompensēta asinsrite,
• TBI < 0,5 — kritiska išēmija.

Ārstēšana

• Asinsvadu ķirurga konsultācija → izmeklēšana un revaskularizācija.
• Statīnu, antikoagulantu un mikrocirkulācijas medikamentu lietošana.
• Atmest smēķēšanu!
• Pastaigu treniņš 3—5 km dienā.
• Lokāla terapija.

Neiropātiska čūla

15—20 % cukura diabēta pacientu attīstās neiropātiskas čūlas. Visbiežāk tās lokalizējas uz atbalsta virsmām: papēžiem, pēdu pirkstiem, pēdas plantārajā virsmā. Pacientiem nav raksturīgas sāpes!

Etioloģija un patoģenēze

• Sensoriska neiropātija, jušanas traucējumi.
• Perifēro asinsvadu okluzīva slimība, mazo asinsvadu bojājums.
• Paaugstināts plantārais spiediens.
• Veģetatīva disfunkcija.
• Pēdas deformācija.
• Mikrotraumatizācija, sekundāra infekcija.
• Cukura diabēta ilgums, slikta metaboliskā kompensācija.

Ārstēšana

• Diabēta kompensācija.
• Atslodze.
• Lokāla terapija.

Lokāla terapija

• Brūces pamatnes sagatavošana: brūces attīrīšana no nekrotiskiem audiem; iekaisuma un infekcijas kontrole.
• Mitra brūces vides uzturēšana: eksudācijas balanss; optimāla pārsēja izvēle.

Brūces attīrīšana

Brūces attīrīšana no nekrotiskiem audiem: brūces mazgāšana un ādas sagatavošana ap brūci. Brūce no nekrotiskajiem audiem jāattīra tāpēc, ka mirušie audi maskē brūces infekciju, veicina to, rada labvēlīgu vidi biofilmas veidošanai un ir barjera lokālai terapijai, biofilma paildzina iekaisuma procesu un kavē ārstniecisko procesu.

Biofilma klasiskajā definīcijā aprakstīta kā baktērijas, kas piestiprinātas pie virsmas, iekapsulētas pašproducētā ekstracelulārā matricē un ir nejutīgas pret antibakteriāliem līdzekļiem. Biofilma ir visbiežākais un bīstamākais kavēklis jebkuras brūces dzīšanā.

Brūces attīrīšana var būt:

• ķirurģiska, konvencionāla — ar šķērēm, skalpeli vai citiem instrumentiem (ātra, bet sāpīga);
• mehāniska — wet to dry metode ir primitīva, sāpīga un neselektīva. Hidroterapija vai ar ultraskaņu asistēta attīrīšana ir ātra, izmantojot lokālas anestēzijas līdzekļus;
• autolītiska — izmanto hidrogelus: ūdens, 0,9 % nātrija hlorīda vai 0,1 % poliheksanīda un betaīna gela formu. Hidrogeli īpaši spēj pielāgoties brūces videi, tie var vai nu mitrināt brūci, vai absorbēt izdalījumus. Hidrogeli veicina nekrotisko, fibrinozo audu un cita nedzīva brūces pārklājuma atdalīšanos. Autolītiskā metode ir lēnāka, toties nesāpīga un dabiska brūces attīrīšanas metode, kad organisma dabiskie enzīmi lizē nekrotiskos audus. Izmanto lokālus pārsējus, kas satur enzīmus nekrotisko audu šķelšanai;
• bioloģiskā attīrīšana — ar kāpuriem; Latvijā šo metodi nepraktizē.

Nozīmīga ir brūces rūpīga mazgāšana. Ja pacienta ekstremitāte ir netīra, tā jānomazgā ar ziepēm un ūdeni. Brūce jātīra un jāmazgā ar netoksisku brūču skalošanas līdzekli. Pētījumā 2016. gadā pierādīja, ka brūces skalošana ar 0,9 % nātrija hlorīda šķīdumu vai ūdeni nav efektīva, lai brūci attīrītu no atmirušajiem un inficētajiem audiem, to šķiedrām un biofilmas, tāpēc tā nav labākā izvēle brūces attīrīšanai un aprūpei. [6] Mazgāšanai jābūt iejūtīgai, īpaša uzmanība jāpievērš ādai ap brūci, kur varētu būt apsārtums, macerācija no eksudāta vai inficēšanās pazīmes.

Iekaisuma un infekciju kontrole

Dalot pēc inficēšanās ar mikroorganismiem un antibiotiskās terapijas nepieciešamības, brūces var būt dažādas:

• sterila brūce — nav baktēriju klātbūtnes,
• inficēta — dažu baktēriju klātbūtne, niecīga augšanas aktivitāte,
• kolonizēta — baktēriju vairošanos ierobežo organisma imūnsistēma,
• ārkārtīgi kolonizēta — baktēriju vairošanās pārsniedz imunitātes spējas,
• inficēta — klīniska celulīta aina.

Lai izvērtētu antibakteriālās terapijas nepieciešamību, vēlams ievērot 2. tabulā aprakstītos klīniskos kritērijus. Ordinējot antibakteriālo terapiju, jārīkojas pēc šāda principa:

• jāimobilizē mikroorganismi,
• jāiegūst informācija par mikroorganismu jutību pret antibiotikām,
• jānovērtē pacienta stāvoklis: vecums, blakusslimības, konkrētas infekcijas lokalizācija, slimības norises smagums, aknu un nieru funkciju traucējumi utt.

  

Lokālie antibakteriālie līdzekļi

• PHMB — polyhexamethylene biguanide (0,1 % poliheksanīda) šķīdums brūces tīrīšanai, skalošanai, mitrināšanai, biofilmas likvidēšanai un infekcijas novēršanai. Brūces pārklāšanai izmanto atbilstīgu uzsūcošu pārsēju, piemēram, uzsūcošu putu pārsēju, pašlīpošu, uzsūcošu putu pārsēju ar mīksta silikona kontaktslāni brūcei ar fiksējošu malu, pašlīpošu, uzsūcošu putu pārsēju ar sausa hidrogela slāni.
• Sudrabs — sudrabu saturošie preparāti: pasta, pārsēji, geli.
• Atbilstīgas koncentrācijas jodēta povidona šķīdums.

Eksudācijas balanss

Eksudācijas balansa uzturēšana atkarīga no šādiem faktoriem:

• brūces lokalizācija,
• brūces izmēri/dziļums,
• eksudācijas tips un daudzums,
• audu veids brūcē,
• ādas stāvoklis ap brūci,
• brūces inficēšanās pakāpe vai inficēšanās varbūtība,
• sāpīgums un granulācijas traumēšanas risks,
• dzīves kvalitāte un pacienta vēlmes, iespējas.

Ideāla pārsēja raksturojums

• No brūces tiek novadīts eksudāts un toksiskas vielas.
• Uztur brūcē mitru vidi.
• Nodrošina gāzu izolāciju.
• Nodrošina aizsardzību pret sekundārām infekcijām.
• Viegli noņemams, netraumējot brūci.
• Iespējams lietot kompresijas terapijas apstākļos.
• Ekonomiski izdevīgs.

Brūces dzīšanas fāzes

Brūces dzīšanas fāzes un brūcē notiekošie procesi nosaukti attēlā.

Melnā nekroze

Ja ir aizdomas par arteriālu nepietiekamību, asinsvadu ķirurga konsultācija ir obligāta. Brūce klāta ar melno nekrozi — izdalījumu ir maz. Ārsta uzdevums — ar autolītisku vai mehānisku brūces attīrīšanas metodi noņemt nekrozi, sausos nekrotiskos audus.

Pārsēji

• Primārais brūces pārsējs — hidrogels (ūdens gela formā).
• Sekundārais brūces pārsējs — poliuretāna plēves pārsējs; ja brūce ir sāpīga, viegli traumējama, brūci pārklāj ar silikona tīkliņu — mīksta silikona kontaktslāni, tad nofiksē ar poliuretāna plēves pārsēju.
• Pārsiešanas biežums: 1 × 2—3 dienās vai pēc nepieciešamības.

Dzeltenā nekroze

Brūci klāj sauss vai mitrs fibrīns (dzeltenā, brūnā vai pelēkā krāsā). Brūce var būt gan sausa un ar mazu daudzumu eksudāta, gan eksudēt vidēji vai pat spēcīgi. Ārsta uzdevums — autolītiski vai mehāniski attīrīt brūci (mazgājot, tīrot un skalojot) un noņemt sausos vai fibrinozos nekrotiskos audus. Katrā pārsiešanas reizē fibrinozie audi ir jānotīra.

Svarīgi aspekti:

• infekcijas profilakse un kontrole,
• eksudācijas kontrole,
• mitras brūces vides nodrošināšana,
• liekā eksudāta savākšana,
• periulceroza dermatīta profilakse.

Pārsēji

• Primārais brūces pārsējs: sausas dzeltenās nekrozes gadījumā — hidrogels (ūdens gela formā); mitras dzeltenās nekrozes, fibrinozas eksudējošas brūces gadījumā — 0,1 % poliheksanīda gels.
• Sekundārais brūces pārsējs: sausas nekrozes gadījumā — poliuretāna plēves pārsējs; ja brūce ir sāpīga, viegli traumējama, brūci pārklāj ar silikona tīkliņu — mīksta silikona kontaktslāni brūcei, tad nofiksē ar poliuretāna plēves pārsēju.
• Ja brūce ir fibrinoza, doba/tuneļveida:  dobumus var piepildīt ar kalcija algināta pārsēju vai strēmeļu veida putu pārsēju. Šie pārsēji ir uzsūcoši; kalcija algināta pārsēji, saskaroties ar mitru vidi, piebriest; jāizvēlas atbilstīgs sekundārais pārsējs, tas var būt nelīpošs, īpaši absorbējošs pārsējs, poliuretāna putu pārsējs, pašlīpošs, uzsūcošs pārsējs ar mīksta silikona kontaktslāni brūcei un fiksējošām malām. Ja iespējams, tad uzsūcošo pārsēju izvēlas ar pašlīpošām, fiksējošām malām. Ja tas nav iespējams, tad uzsūcošs, nelīpošs pārsējs jānostiprina ar piemērotu fiksējošu pārsēju. Tas var būt poliuretāna plēves pārsējs vai cits fiksējošs pārsējs, kas saudzīgi pielīp ādai ap brūces primāro pārsēju, tā noņemšana ir nesāpīga, pārsiešanas laikā tas netraumē ādu ap brūci.
• Pārsiešanas biežums: 1 × 2—3 dienās vai pēc nepieciešamības.

Granulācijas fāze

Brūce ir sarkana, ar granulācijas audiem, eksudācija var būt spēcīga, bet parasti vidēji vai maz. Ārsta uzdevums: uzmanīgi mazgāt, tīrīt un skalot brūci. Eksudācijas kontrole, mitras brūces vides nodrošināšana, apkārtējo audu aizsardzība, granulācijas veicināšana un stimulēšana.

Pārsēji

• Primārais brūces pārsējs — hidrogels, 0,1 % poliheksanīda gels.
• Sekundārais brūces pārsējs — poliuretāna plēves pārsējs, ja brūce ir sāpīga. Viegli traumējamu brūci pārklāj ar silikona tīkliņu — mīksta silikona kontaktslāni brūcei, nofiksē ar poliuretāna plēves pārsēju.
• Ja brūce ir doba, tuneļveida, rīcības taktika tāda pati kā dzeltenās nekrozes gadījumā.
• Ja izdalījumu maz, var izmantot hidrokoloīdu pārsējus, plānu pašlīpošu, uzsūcošu pārsēju ar sausā ūdens gela slāni, kas absorbē izdalījumus no brūces un nodrošina mitru brūces vidi.
• Pārsiešana biežums:1 × 3—5 dienās vai pēc nepieciešamības.

Epitelizācijas fāze

Brūce ir sarkana (sārta ar minimālu eksudātu). Ārsta uzdevums irsaglabāt brūci tīru, veicināt epitelizāciju un nobriešanu (savilkšanu un slēgšanu), netraucēt epitelizācijas procesiem.

Pārsēji

• Primārais brūces pārsējs — plāns pašlīpošs, uzsūcošs pārsējs ar sausā ūdens gela slāni, kas absorbē izdalījumus no brūces un nodrošina mitru brūces vidi, putu pārsējs ar mīksta silikona kontaktslāni brūcei ar fiksējošu pašlīpošu malu/bez tās, hidrokoloīds pārsējs, poliuretāna plēves pārsēji.
• Pārsiešanas biežums: 1 × 5—7 dienās vai pēc nepieciešamības.

Zaļā fāze

Inficēta brūce, eksudācija no niecīgas līdz spēcīgai, brūce smako. Ārsta uzdevums: rūpīga brūces mazgāšana, tīrīšana, skalošana. Baktēriju daudzuma samazināšana, infekcijas kontrole, smakas neitralizēšana.

Nepieļaut atkārtotu inficēšanos un novērst apkārtējo baktēriju nokļūšanu brūcē.

Pārsēji

• Primārais brūces pārsējs — hidrogels, 0,1 % poliheksanīda gels, sudraba algināta pasta, sudraba algināta pārsēji, nanokristaliskā sudraba pārsēji.
• Sekundārais brūces pārsējs — poliuretāna plēves pārsējs; ja brūce ir sāpīga, viegli traumējama, brūci pārklāj ar silikona tīkliņu — mīksta silikona kontaktslāni, nofiksē ar poliuretāna plēves pārsēju.
• Ja brūce ir doba, tuneļveida, rīcības taktika tāda pati kā dzeltenās nekrozes un granulācijas fāzes gadījumā.
• Pārsiešanas biežums: katru dienu vai pēc nepieciešamības.

Noslēgumā

Mediķiem, kas darbojas kādā no hronisku trofisku čūlu pacienta ārstēšanas posmiem, būtu jābūt zināšanām ne tikai par čūlas rašanās cēloņiem, riska faktoriem, ārstēšanas un attīrīšanas metodēm, bet arī jāspēj izvēlēties primārais un sekundārais pārsējs, kas atbilst brūces stāvoklim un konkrētajam pacientam.

Nav apšaubāms, ka pacienti ar hroniskām brūcēm un viņu tuvinieki, kā arī ārstniecības un aprūpes speciālisti vairāk par visu vēlētos, ka brūces sadzīst ātri un uz visiem laikiem. Vēlos uzsvērt, ka veiksmīga ārstēšana atkarīga no profesionālas, daudzdisciplināras komandas, brūces pareizas diagnostikas, savlaicīgas ārstēšanas, pacienta izglītošanas un līdzestības, kā arī sadarbības ar viņa piederīgajiem.

KOPSAVILKUMS

• Venozas čūlas sievietēm veidojas biežāk nekā vīriešiem, biežākā lokalizācija — mediālās potītes rajonā. 
• Arteriālas jeb išēmiskas čūlas biežāk attīstās vīriešiem. Etioloģijas pamatā ir artēriju patoloģija, perifēro asinsvadu okluzīva slimība. Visbiežāk lokalizējas vietās, kur ir slikta apasiņošana.
• Lokālā terapijā būtiski ir gan sagatavot brūces pamatni, kas nozīmē brūces attīrīšanu no nekrotiskiem audiem un iekaisuma, infekcijas kontroli, gan uzturēt brūces vidi mitru, kas nozīmē eksudācijas balansu un optimāla pārsēja izvēli.
• Katrā brūces dzīšanas fāzē jāizvēlas piemērotākā aprūpes taktika un pārsēji.