Trigemināla neiralģija. No diagnozes līdz veiksmīgai terapijai

Literatūrā trigeminālu neiralģiju reizēm dēvē par “suicīda slimību”, aprakstīti paškaitējuma ideju gadījumi neciešamo sāpju pārdzīvojumu ietekmē. Trigemināla neiralģija medicīnas literatūrā aprakstīta jau sen. Sengrieķu ārsts Arateus no Kapadokijas, kas ir arī autors vienam no pirmajiem migrēnas aprakstiem, mūsu ēras 1. gs. rakstos pieminējis arī galvassāpes ar “lēkmjveidīgu, sāpīgu sejas izteiksmi”. Nicolas Andre 1756. gadā ieviesa terminu tic doloureux. Galvenās trigeminālas neiralģijas klīniskās izpausmes smalki aprakstījis Džons Fotergils 1773. gadā. Senākos rak-stos minēts, ka ārstēšanā izmanto asiņu nolaišanu, lokālus pārsējus ar arsēnu, dzīvsudrabu, velnarutku, čūsku un bišu indi. [5; 15] Modernās neiroķirurģijas tēvs, amerikāņu neiroķirurgs Viljams Harvijs Kušings 1990. gadā aprakstījis ganglion Gasseri totālu ablāciju trigeminālas neiralģijas gadījumā. [3] Lai arī par biežāko trigeminālas neiralģijas cēloni uzskata neirovaskulāru kompresiju — perineirāli asinsvadu izliekumi, kas deformē trijzaru nerva saknīti pons rajonā, noteikt slimības etioloģiju daudzos gadījumos neizdodas. Joprojām nav pilnībā skaidri arī patoģenētiskie sāpju mehānismi. Pierādīta un efektīva trigeminālās neiralģijas terapija ar karbamazepīnu, tomēr blakņu vai nepilnīgas efektivitātes dēļ, slimībai progresējot, var būt nepieciešamība apsvērt kādu no ķirurģiskās terapijas metodēm. Arvien biežāk izmanto arī perkutānas mazinvazīvas procedūras.

Anatomija

N. trigeminus ir lielākais no kraniālajiem nerviem. Tas ir jaukts nervs, pamatā sensors, bet satur arī motorās šķiedras. Nodrošina jušanas sajūtu inervāciju sejā, acs un daļēji mutes gļotādās, smadzeņu apvalkos, bet motorās šķiedras n. mandibularis sastāvā inervē košanas muskulatūru. Nerva kodolam smadzeņu stumbrā (pons cerebri un medulla oblongata) ir segmentārs dalījums — četri kodoli, viens motorais kodols un trīs sensorie. Jušanas šķiedras virs kodola krustojas (leminiscus trigeminus), pievienojas jušanas šķiedrām no pārējām ķermeņa daļām un vada impulsus uz parietālo garozu — gyrus postcentralis apakšējo daļu. Smadzeņu virsmā nervs iznāk uz robežas starp tiltu un vidējām smadzenīšu kājiņām. Nervs parādās ar divām saknītēm: ar mazāko saknīti (radix motoria) un lielāko (radix sensoria). Jušanas saknītē ir nerva mezgls — ganglion trigeminale s. ganglion Gasseri s. ganglion semilunare, kas izvietots piramīdas kaula galotnes tuvumā. Aiz ganglija n. trigeminus sadalās trīs zaros: n. opthalmicus (V¹), n. maxillaris (V²)un n. mandibularis (V³). Katram zaram attiecīgi ir sava izejas vieta no galvaskausa:V¹ — foramen supraorbitale, V² — foramen rotundum, V³ — foramen ovale. N. opthalmicus ir mazākais zars, satur tikai jušanas šķiedras, un tā zari inervē radzeni, varavīksneni, ciliāro ķermeni, asaru dziedzerus, acs gļotādu, plakstiņu, pieres, daļēji deguna ādu. N. maxillaris ir vidēja izmēra, arī satur tikai jušanas šķiedras, tā zari inervē degunu, apakšējo plakstiņu, augšlūpu. N. mandibularis ir lielākais zars un satur gan jušanas, gan motorās šķiedras, no tā atiet zari uz zobiem, smaganām, deniņu rajonu, apakšlūpu, zodu, košanas muskuļiem. [15]

Epidemioloģija

Trigeminālas neiralģijas (TN) izplatība populācijā ir 0,01—0,3 %, sastopamība vidēji 4—5/100 000 gadā. Saslimstības biežums pieaug līdz ar vecumu, 90 % gadījumu TN sākas pēc 40 gadu vecuma, visbiežāk 60—70 gadu vecumā. Pie riska faktoriem pieskaita vecumu un multiplo sklerozi. Ja slimība sākas gados jaunākiem pacientiem, ir abpusēja, skar n. trigeminus pirmo zaru, rūpīgi jāizslēdz sekundāri TN cēloņi. [1; 3; 14; 24]

Joprojām ir dažādi uzskati par TN etioloģiskajiem faktoriem. Patiesībā lielākajai daļai pacientu ar TN slimības cēlonis nav nosakāms. Dominē trīs teorijas.

• Saistība ar noteiktām slimībām, kas izraisa morfoloģiskas vai funkcionālas izmaiņas n. trigeminus piegulošajos asinsvados tā centrālajā vai perifērajā daļā (ateroskleroze, arteriāla hipertensija, cukura diabēts, reimatisms un citas).
• Tiešs nerva bojājums tā perifērajā vai centrālajā daļā — “alerģiskā hipotēze” saistībā ar odontogēnu iekaisumu, otorinolaringoloģisku patoloģiju, kuru autori pamato ar paaugstinātu histamīna līmeni asinīs un siekalās, kā arī imūnmikroskopijā tuklo šūnu degranulāciju, imūnkompleksu konglomerātiem paraugos pēc nerva rizotomijas. “Kompresijas sindroma hipotēze” saistīta ar sašaurinātām kaulu atverēm, traumu. “Neirovaskulāras kompresijas hipotēze”: nerva saknīti pie izejas no pons komprimē normāla vai ektātiska artērija vai vēna, visbiežāk a. cerebelli superior un a. cerebelli inferior anterior izliekumi. Uzskata, ka asinsvadu pulsācijas izsauc nerva saknītes demielinizācijas fokusu, kas rada ārpussinaptisku transmisiju kā “īssavienojumu” no rupjām mielinizētām sensorām uz mazmielinizētām sāpju šķiedrām. Šo teoriju apstrīd pētījumi, kas veikti uz līķiem, 13—32 % gadījumu atrod neirovaskulāru kompresiju, bez iepriekš zināmas TN anamnēzes. Līdzīgi pētījumi arī ar magnētiskās rezonanses izmeklējumiem: izmeklējot 170 trigeminālos nervus veseliem indivīdiem, 46 % gadījumu atklāts kontakts ar asinsvadu. Lai gan neirovaskulārās kompresijas teorija ir vispopulārākā, tā tomēr neizslēdz citus etioloģiskos faktorus. [5]
• Polietioloģiski iemesli — visi iespējamie etioloģiskie faktori, kas izraisa n. trigeminus demielinizāciju un distrofiju. [5]

Arī TN patoģenēzes mehānismi joprojām tiek pētīti. Uzskata, ka ir divi galvenie mehānismi, kas savstarpēji saistīti. Perifērais patoģenētiskais mehānisms: perifēro nervu zaru demielinizācijas un distrofijas dēļ veidojas atopiski nerva ierosas perēkļi, nervu impulsi pārlec no vienas šķiedras uz citu un strauji izplatās pa sāpju pārvades ceļiem. Centrālo patoģenētisko mehānismu ierosina ilgstoša patoloģiska aferenta impulsācija no perifērijas, veidojas stabils paroksismāla tipa kairinājuma perēklis centrālajā nervu sistēmā. [3; 5; 21]

Klīniskā aina

TN ir raksturīgs sāpju veids, lokalizācija, lēkmju ilgums un provocējošie faktori, kas klīniski palīdz diferencēt no citiem sejas sāpju veidiem. Klīniskās izpausmes arī ir diagnostisko kritēriju pamatā (1. attēlā). Sāpes ir vienpusējas, asas, šaujošas, elektriskai strāvai līdzīgas. Parasti pacienti ļoti precīzi var lokalizēt sāpes, 60 % gadījumu sūdzības par sāpēm mandibulārā (V3) zara inervācijas zonā, 30 % maksillārā (V2) zonā, visretāk skar V1 zaru (< 5 %). Interesanti, ka biežāk (~ 60 %) skarta sejas labā puse. [6; 9] Sāpju lēkme ilgst no dažām sekundēm līdz divām minūtēm. Sāpes atkārtojas vairākas reizes dienā, izzūd pēkšņi, nākamā sāpju epizode var sākties pēc latentā perioda (pēc ilguma tie ir dažādi). Sāpju lēkme var sākties spontāni, bet bieži to izraisa viegli kairinājumi noteiktās sejas ādas vai gļotādas vietās — trigerzonās. Izteiktas TN gadījumā, lai neprovocētu sāpes, pacienti izvairās no aktīvas sejas mīmikas runāšanas laikā (reizēm novēro t.s. maskveida vai sastingušo seju), mutes dobuma higiēnas, bārdas skūšanas. TN lēkmēm nav raksturīgs sākums naktī. Slimības gaita ir remitējoša — pēc perioda ar biežām sāpju lēkmēm seko remisija, kad sāpju nav. Remisija var būt vairākus mēnešus, pu

Diagnostiskie kritēriji un klasifikācija

Trigemināla neiralģija (TN) ir neiropātiskas sāpes, ko IASP (International Association for Study of Pain) definē kā “pēkšņas, parasti vienpusējas stipras īslaicīgas elektriskās strāvas sitienam līdzīgas rekurentas sāpes piektā kraniālā nerva viena vai vairāku zaru rajonā”. Līdz ar jaunāko Starptautiskās Galvassāpju asociācijas (International Headache Society — IHS) izstrādāto galvassāpju klasifikāciju (2013.) ir izmaiņas TN terminoloģijā. Iepriekš tika izdalīta idiopātiska un simptomātiska TN, jaunajā klasifikācijā TN iedala klasiskā TN un sāpīgā TN. Kā jaunums klasifikācijā (1. tabulā) atsevišķi izdalīta klasiska TN ar pavadošām pastāvīgām sejas sāpēm, agrāk lietots termins — atipiska TN. [2] Lai klīniski diferencētu trigeminālu neiralģiju no citām faciālām sāpēm, svarīgi vadīties pēc ICHD diagnostiskajiem kritērijiem (2. tabulā).

Klasiska trigemināla neiralģija

Iepriekš lietots termins tic douloureux — trigemināla neiralģija, kas saistīta ar neirovaskulāru kompresiju, visbiežāk ar a. cerebellaris superior. Lai vizualizētu neirovaskulāru kompresiju un izslēgtu sekundārus cēloņus, iesaka magnētiskās rezonanses izmeklējumu. Sāpes biežāk V2, V3 zaru inervācijas zonās. Ļoti izteiktu sāpju gadījumā skartajā pusē var novērot muskuļu kontrakciju (tic douloureux). Var novērot viegli izteiktus veģetatīvus simptomus (asarošana un/vai acs apsārtums). Sāpju biežums un intensitāte ar laiku var pieaugt, izraisot psihosociālās funkcionēšanas traucējumus, dzīves kvalitātes pasliktināšanos, svara zudumu. [2]

Klasiska TN ar pavadošām pastāvīgām sejas sāpēm

Klīniskie kritēriji ir tādi paši kā klasiskai TN, tikai starp lēkmēm ir arī mērenas intensitātes sāpes. Patoģenētiski tās saista ar centrālu sensibilizāciju, parasti neatrod neirovaskulāru konfliktu. Klasiska TN ar pavadošām pastāvīgām sejas sāpēm sliktāk padodas gan konservatīvai, gan neiroķirurģiskai terapijai. [11]

Sāpīga trigemināla neiropātija

Attīstāsn. trigeminussekundāru cēloņu bojājuma gadījumā. Akūta Herpes zoster infekcija 10—15 % gadījumu izpaužas sejā kā n. trigeminus ganglionīts. 80 % skarts n. ophtalmicus zars, var kombinēties ar III, IV un VI kraniālā nerva bojājumu. Sāpes parasti ir dedzinošas, šaujošas/durošas, var pavadīt tirpšana, ādas alodīnija. Ja sāpes kļūst hroniskas un saglabājas > 3 mēnešus, attīstās pēcherpētiska trigemināla neiropātija. Biežāk veciem cilvēkiem ar traucētu imūnsistēmas darbību. Sāpes parasti dedzinošas, var pavadīt mokoša nieze.

Sāpīga pēctraumatiska trigemināla neiropātija (agrāk lietots termins anaesthesia dolorosa) saistīta ar nerva mehānisku, ķīmisku, termisku vai radiācijas izraisītu bojājumu, var būt arī pēc zoba ekstrakcijas. Var izveidoties pēc TN ablatīvas ķirurģiskas ārstēšanas. Sāpes attīstās 3—6 mēnešus pēc traumas un var būt gan paroksismālas, gan pastāvīgas, pavada pozitīvie neiropātijas simptomi — hiperpātija, alodīnija, negatīvie neiropātijas simptomi — hipestēzija, hipalgēzija. Šīs sāpes var būt vēl neciešamākas un grūtāk ārstējamas nekā klasiskas TN sāpes.

Multiplā skleroze (MS) var skart tieši n. trigeminus saknītes, gan arī izraisīt centrālas neiropātiskas sejas sāpes, jo izveidojušies perēkļi smadzeņu tiltā vai iegarenajās smadzenēs. 2— 7 % multiplās sklerozes pacientu ir neiralģiskas sāpes sejā, bet reti tā ir primārā MS izpausme. Sāpes var būt abpusējas, sāpju raksturs līdzīgs kā klasiskas TN gadījumā ar/bez pastāvīgām sāpēm starp lēkmēm. Pie klīniskiem kritērijiem jābūt apstiprinātai MS diagnozei, kā arī ar magnētisko rezonansi vai elektrofizioloģiskiem izmeklējumiem (mirkšķināšanas reflekss vai smadzeņu izsauktie potenciāli) apstiprināts n. trigeminus bojājums. MS gadījumā konservatīvā terapija ir mazefektīva. [2; 3]

Sāpīgu trigeminālu neiropātiju var izraisīt dažādi tilpumprocesi, kas komprimē n. trigeminus (V vai VIII nerva neirinoma, aneirismas, meningiomas, arteriovenozas malformācijas galvaskausa mugurējā bedrē, pontocerebellārā leņķa rajonā, aizdegunes, deguna blakusdobumu audzēji, limfomas metastāzes, granulomatozi iekaisumi u.c.). Sāpes parasti vienpusējas, sāpju raksturs līdzīgs klasiskai TN ar/bez pastāvīgām sāpēm starp lēkmēm. Attēldiagnostikas izmeklējumos apstiprināts tilpumprocess. [2]

Diagnostika

Neapšaubāmi svarīgākais TN diagnostikā ir pacienta sniegtais sāpju raksturojums. Rūpīga neiroloģiskā izmeklēšana ietver sāpju punktu un trigerzonu pārbaudi sejā (f. supraorbitale, f. infraorbitale, f. mentale), dažādu jušanas veidu pārbaudi sejā — sāpju, taktilā, temperatūras, kustību stāvokļa nervu inervācijas zonās, segmentārās (Zeldera) zonās un simetriskās vietās uz sejas. Jānovērtē košanas muskuļu funkcija (nobīde, grūtības atvērt muti, sakošļāt barību, muskuļu atrofija). Gļotādu jutības pārbaude: radzenes reflekss, deguna gļotādas reflekss. Svarīga arī pārējo kraniālo nervu izmeklēšana, vispārēja fizikāla izmeklēšana. Sāpju novērtēšanā var būt noderīgas dažādas sāpju skalas.

Sekundāru TN cēloņu izslēgšanai var izmantot attēldiagnostikas un neirofizioloģiskos izmeklējumus. Neirovaskulāra konflikta, sekundāru etioloģisko cēloņu izslēgšanai izmanto magnētiskās rezonanses izmeklējumu ar/bez kontrastvielas kombinācijā ar MR angiogrāfiju. Attīstoties vizuālās diagnostikas metodēm, paplašinās to izmantojums arī TN diagnostikā. Trīsdimensionālā magnētiskās rezonanses (T2—3D fast spin) cisternogrāfija var palīdzēt labāk identificēt neirovaskulārā konflikta zonu. [3] Vadoties pēc AAN–EFNS (American Academy of Neurology/European Federation of Neurological Societies) TN vadlīnijām, pacientiem ar TN, bez klīniskiem neiroloģiskiem simptomiem var apsvērt rutīnas MR izmeklējumu (C pierādījumu līmenis). Jauniem pacientiem, pacientiem ar n. trigeminus pirmā zara iesaisti, sliktu atbildi uz medikamentozu terapiju un izmainītiem trigemināliem smadzeņu izsauktiem potenciāliem jāizslēdz sekundāri TN cēloņi (B līmenis). Lai klasisku TN diferencētu no sāpīgas trigeminālas neiropātijas, var noderēt trigemināla neirogrāfija (mirkšķināšanas reflekss) kvalificētā elektrofizioloģisko izmeklējumu laboratorijā (B līmenis). [1] TN un trigeminālas neiropātijas diferencēšanā trigeminālo refleksu pārbaude uzrādījusi līdzīgu sensitivitāti (95 %) un specifiskumu (93 %) kā magnētiskā rezonanse. [18] Jāpiebilst, ka šis izmeklējums iespējams arī Latvijā.

Diferenciāldiagnostika

Ne visas sāpes sejā ir trigemināla neiralģija. Bieži tā ir nepamatota diagnoze. Orofaciālo sāpju cēloņi var būt ļoti daudzveidīgi: balsta—kustību aparāta, neiropātiski, vaskulāri, neirovaskulāri, idiopātiski, sāpes var izraisīt sistēmiska vai citas lokalizācijas patoloģija, arī psihogēni faktori. Lai diferencētu patiesos sāpju iemeslus un sāktu ārstēšanu, rūpīgi jāievāc anamnēze un jāizmeklē, nepieciešamības gadījumā iesaistot stomatologu, neirologu, oftalmologu, otorinolaringologu, reimatologu, psihoterapeitu, neiroķirurgu, radiologu un sāpju speciālistu. Tieši stomatologi nereti ir pirmie, kas satiek trigeminālas neiralģijas pacientu.

TN jādiferencē no glaukomas lēkmes, temporāla arterīta, temporomandibulārās locītavas sindroma, citām neiralģiskām sāpēm, piemēram, glosofaringeālas neiralģijas, okcipitālas neiralģijas, n. intermedius neiralģijas, dažādām idiopātiskām sejas sāpēm, atipiskas migrēnas, trigeminālām autonomām galvassāpēm.

Glosofaringeālā neiralģija

Vienpusējas pēkšņas stipras īslaicīgas sāpes glosofaringeālā nerva inervācijas zonā (mēles saknē, rīklē, mandelē, kakla mugurējā sienā, žoklī, ausī), tās pastiprina rīšanas kustības, runāšana, žāvāšanās vai klepus. Apgrūtinātas ēšanas dēļ var būt svara zudums. Var kombinēties ar TN. Salīdzinot ar trigeminālu neiralģiju, glosofaringeālā neiralģija sastopama daudz retāk (0,2/100 000 gadā), bet terapijas principi ir tie paši. [2]

Temporāls arterīts

Gigantšūnu arterīts, Hortona arterīts. Izpaužas ar vienpusējām vai abpusējām pastāvīgām vienmērīgām vai pulsējošām galvassāpēm, dažreiz sāpes var būt intensīvas. Arteria temporalis superficialis var būt sabiezēta, palpējot jutīga. Raksturīgas pieres ādas izmaiņas un sistēmiski simptomi, EGĀ pieaugums. Nokavētas ārstēšanas vai neārstētas slimības sekas var būt redzes zudums. Temporāls arterīts ir slimība, kas biežāk skar vecāka gadagājuma pacientus. Par šo patoloģiju jādomā, ja gados vecākam cilvēkam parādās jaunas galvassāpes vai tās mainās. [20]

Degošās mutes sindroms

Glosodīnija, glosalģija, orāla dizestēzija, stomatodīnija — dedzinošas, tirpstošas sajūtas abpusēji mēles galotnē, rīklē, aukslējās, lūpās. Sāpes pastāvīgas, pakāpeniski pieaugoša rakstura ar mainīgu intensitāti, var būt izmainīta garšas sajūta. Pavadoša trauksme, depresija. Biežāk sievietēm, pirmsmenopauzes vecumā. [2]

Akūta glaukomas lēkme

Novēro redzes miglošanos, skatoties uz gaismas avotu, parādās varavīksnes loki ap to, redzes pavājināšanās, smaguma sajūta uzacu, pieres rajonā, ļoti stipras galvassāpes, slikta dūša. Refrakcijas traucējumi vai šķielēšana nemēdz būt neizskaidrojamu sejas sāpju iemesls. [20]

Persistējošas idiopātiskas sejas sāpes

Agrāk lietots termins: atipiskas sejas sāpes. Persitējošas hroniskas idiopātiskas sāpes, kas neatbilst kraniālo neiralģiju kritērijiem un kam nav cita skaidrojoša cēloņa. Patofizioloģiskais mehānisms — trigeminālās nociceptīvās sistēmas patoloģiska sensibilizācija. Pēc rakstura, lokalizācijas un intensitātes dažādas sāpes, neatbilst nerva zonas izplatībai. Bieža blakusslimība citiem hronisko sāpju sindromiem, trauksmei, depresijai. Nav neiroloģiskas simptomātikas, radioloģiskas atrades. [2]

Neirovaskulāras orofaciālas sāpes

Kā diferenciāldiagnoze jāizskata attiecīgas sāpju lokalizācijas kombinācijā ar neirovaskulāru galvassāpju pazīmēm. Primāras galvassāpes ~ 50 % pacientu kādā posmā var imitēt orofaciālas sāpes. Biežākās primārās galvassāpes, no kā jādiferencē TN, ir atipiska migrēna un trigeminālas autonomas cefalģijas (TAC), kas arī parasti ir vienpusējas sāpes. Tās raksturo pavadoši autonomi simptomi (konjunktīvas injekcija un/vai asarošana, aizlikts deguns un/vai rinoreja, plakstiņa tūska, pieres un sejas svīšana, pieres un sejas pietvīkums, pilnuma sajūta ausī, mioze un/vai ptoze). Sāpju ilgums ir garāks nekā TN gadījumā, izņemot SUNCT/SUNA (īslaicīgas vienpusējas neiralģiskas galvassāpju lēkmes ar konjunktīvas injekciju un asarošanu ar /bez autonomiem simptomiem), kas var ilgt 5—250 sekundes. [2; 22] Trigeminālu autonomu cefalģiju salīdzinājums parādīts 3. tabulā.

Ārstēšana

Nav noslēpums, ka sekmīgas ārstēšanas pamatā ir precīzi noteikta diagnoze. TN gadījumā ir diezgan plašas iespējas gan medikamentozai terapijai, gan dažādu invazīvu un mazinvazīvu ķirurģisku procedūru izmantošanai. Nav stingru TN ārstēšanas vadlīniju. Vispārīgas rekomendācijas iesaka sākt ar medikāciju. Ja efekts nav pietiekams, jāapsver kāda no ķirurģiskām procedūrām. Par piemērotāko procedūru lemj individuāli, ņemot vērā pacienta vecumu, blakusslimības, finansiālos aspektus. Par veiksmīgu medikamentozu terapiju uzskata sāpju samazinājumu par vismaz 50 %, bet ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā par veiksmīgu terapiju uzskata pilnīgu sāpju izzušanu. Pagaidām nav drošu zinātnisku pierādījumu kādas metodes izmantojumam, jo trūkst kvalitatīvu apjomīgu salīdzinošu pētījumu gan par medikamentozu un ķirurģisku ārstēšanu, gan dažādu ķirurģisko manipulāciju efektivitāti. [7; 17] Tā kā TN pacienti cieš stipras sāpes, ētisku apsvērumu dēļ nejaušinātu, ar placebo kontrolētu pētījumu veikšana ir ierobežota.

Medikamentozā ārstēšana

TN sākotnējā ārstēšana ir medikamentoza, lielākoties izmanto antiepileptiskos medikamentus. Fenitoīns bija viens no pirmajiem medikamentiem ar pozitīvu efektu, ko lietoja TN ārstēšanā. “Zelta standarts” TN terapijā ir karbamazepīns, vienīgais no antikonvulsantiem, kura efektivitāte pierādīta nejaušinātos kontrolētos pētījumos, tas atzīts par pirmās izvēles preparātu (2010. gada AAN–EFNS vadlīnijas, A līmenis). Kā iespējami efektīvs atzīts okskarbazepīns (B līmenis). Lai arī karbamazepīns efektīvi samazina sāpju biežumu un intensitāti gan spontānām, gan provocētām TN sāpēm, diemžēl blaknes ierobežo tā ilgstošu lietošanu, īpaši vecākiem pacientiem. Biežākās karbamazepīna blaknes ir vemšana, miegainība, reiboņi, dubultošanās, nistagms, atmiņas traucējumi. Iespējamas aknu disfunkcijas, hematosupresijas dēļ karbamazepīna lietošanas laikā jākontrolē pilna asinsaina un aknu marķieri, bet, lietojot okskarbazepīnu, — nātrija līmenis serumā. Okskarbazepīnam ir labāka panesība un mazāka mijiedarbība ar citiem medikamentiem, tāpēc to bieži izvēlas kā sākuma terapiju. Apmēram 70—75 % gadījumu medikamentoza terapija ir pietiekami efektīva, lai izvairītos no ķirurģiskas ārstēšanas, bet ar laiku var pieaugt rezistence pret medikamentiem. TN pacientiem medikamenti nereti jālieto pastāvīgi un ilgstoši. 6—8 nedēļas pēc remisijas medikamenta devu var samazināt uz mazāko efektīvo devu sāpju kontrolei. [6] Citi medikamenti TN terapijā ir ar zemu klīnisko pierādījumu līmeni, tomēr, slimībai progresējot, sāpju kontrolei var apsvērt baklofēna, lamotrigīna vai pimozīda pievienošanu terapijā (C līmenis). Pimozidīnu praksē lieto reti, jo iespējamas ilgtermiņa blaknes — ekstrapiramidāli simptomi. [7] Gabapentīns un baklofēns varētu būt efektīvi ar multiplo sklerozi saistītas trigeminālas neiropātijas terapijā. [24] Tiek pētīta botulīna toksīna injekciju lietderība. Trūkst pārliecinošu pierādījumu par akūtas TN krīzes terapiju. Par ātru sāpju atvieglojumu veikti atsevišķi pētījumi ar lokāliem anestēzijas līdzekļiem trigerzonās: ar 8 % lidokaīnu intranazāli, suma-triptānu s/c, fosfenitoīnu i/v. [1] Kā izvēle varētu būt arī perkutānās mazinvazīvās procedūras, kam ir tūlītējs efekts sāpju mazināšanā. [25] Izvēloties medikamentu TN ārstēšanai, jāņem vērā ar vecumu saistītās farmakokinētiskās izmaiņas, samazināta aknu un nieru funkcija, mijiedarbība ar citiem medikamentiem. Ilgstoša slimība un autonomu simptomu pievienošanās tiek uzskatīti par negatīviem prognozes faktoriem farmakoterapijas efektivitātei. [12] Ja ar medikamentozu terapiju efekts nav pietiekams, jāpārskata diagnoze. [6] Pacientiem ar neefektīvu medikamentozu terapiju laikus jāapsver ķirurģiskas terapijas iespējas (C līmenis). [1]

Trigeminālas neiralģijas terapijas algoritms parādīts 2. attēlā. Neiropātisku sāpju ārstēšanā palīdzēt var daži alternatīvie līdzekļi, piemēram, B vitamīnu lietošana. Zināms, ka B1 (tiamīna), B6 (piridoksīna), B12 (cianokobalamīna) un folātu trūkums var izraisīt neiropātijas, tāpēc to lietošana bieži uzlabo klīnisko ainu un mazina simptomus. [26] Pētījumu meta–analīzē par 741 pacientu, kurā analizēja, vai B vitamīns ir efektīvs neiropātiju ārstēšanā, salīdzinot ar placebo, konstatēja, ka pacientiem, kas lietoja B vitamīnu saturošus preparātus, bija mazāk izteiktas sāpes, mazāk parestēziju un mazāk izteikti jušanas traucējumi. [27]

Ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģisko terapiju var izmantot vairākos līmeņos: perifērā nerva līmenī (krioterapija, lāzerterapija, alkoholizācija, perifēra neirektomija, elektroakupunktūra), ganglion Gasseri līmenī (perkutānas mazinvazīvas ķirurģiskas procedūras, parasti ablatīvas — radiofrekvences termokoagulācija, glicerola rizotomija, stereotaktiskā radioķirurģija, balona kompresija) vai saknītes ieejas zonas ķirurģija mugurējā smadzeņu bedrē (nedestruktīva mikrovaskulāra dekompresija, ablatīva radioķirurģija vai parciāla sensora rizotomija). Ķirurģisku ārstēšanu pēc iedarbības mehānisma var iedalīt divās lielās kategorijās:

• ablatīva (ar nerva destrukciju),
• neablatīva (saglabā nerva funkciju, atbrīvo nerva kompresiju).

Mikrovaskulāra dekompresija (MVD)

Par godu šīs metodes aizsācējam to sauc arī par Janetta procedūru. Tā ir mikroneiroķirurģiska operācija ar atvērtu pieeju un trigeminālas vaskulāras kompresijas identifikāciju mugurējā bedrē. Operāciju veic caur nelielu atveri mediāli no processus mastoideus, starp nervu un komprimējošo asinsvadu ievieto teflona starpliku. Atsevišķos gadījumos daļēji iešķeļ nervu, veic parciālu sensoru rizotomiju. Salīdzinot ar citām ķirurģiskajām metodēm TN terapijā, MVD ir labāki ilgtermiņa rezultāti, pēc 10—20 gadiem brīvi no sāpēm ir 60—70 % pacientu. [25] Operāciju iesaka pacientiem, kas jaunāki par 65 gadiem, vai vecākiem, ja nav nopietnu blakusslimību. Sistēmiskā literatūras apskatā par MVD secināts, ka vidējais ilgums no TN simptomu sākuma līdz ķirurģiskai terapijai bija 24,7 mēneši. Kā biežākā neirovaskulārā konflikta cēloņi operācijas laikā tika apstiprināta nerva kompresija ar a. cerebellaris superior, a. cerebellaris anterior inferior, a. cerebellaris posterior inferior un multivaskulārs kontakts, arī ar vēnu. [16] MVD rezultāts efektīvs arī gadījumos, kad nav verificēts neirovaskulārs konflikts. [3] 83,5 % gadījumu novērots veiksmīgs iznākums, pilnīga sāpju izzušana.

Perkutāna balona kompresija

Trigeminālā ganglija un/vai preganglionāro nervu šķiedru kompresija ar mikrobalonu, radot nerva mehānisku destrukciju, selektīvi bojājot smalkās nemielinizētās un smalkās mielinizētās šķiedras, kas atbild par sāpju vadīšanu. Nav standartizētu kritēriju par nepieciešamo kompresijas spiedienu un ilgumu. 80 % tūlītēja sāpju samazināšanas, bet diezgan liels atkārtošanās risks. [8] Kā izvēles metodi iesaka pacientiem ar neiralģiju V1 zarā, gados vecākiem pacientiem. Var komplicēties ar košanas muskuļu īslaicīgu vai hronisku vājumu. Procedūra ir ātri veicama un relatīvi lēta. [22]

Perkutāna glicerola rizotomija

Ķīmiska nervu saknītes denervācija, nervu ieguldot glicerolā. Efektīvāka nekā alkoholizācija, retāk izraisa jušanas traucējumus sejā, bet ir lielāks sāpju atjaunošanās risks. [3] Vieglus jušanas traucējumus sejā un īslaicīgas sāpes pēc procedūras uzskata par pozitīvu rādītāju potenciāli labākam efektam ilgtermiņā. [1]

Perkutāna radiofrekvences ganglion Gasseri termokoagulācija

Izraisa termisku nervu saknītes bojājumu ar mērķi samazināt sensoro transmisiju un sāpes. Radiofrekvences (RF) procedūrām ir aptuveni 60 gadu vēsture. Algoloģijā RF pirmo reizi izmantota tieši trigeminālas neiralģijas ārstēšanai. Šo procedūru veic lokālā anestēzijā, kombinējot ar vieglu sedāciju, radioloģiskā kontrolē caur foramen ovale adatu (aktīvo elektrodu) ievada līdz ganglion Gasseri un ar radiofrekvences viļņu ģeneratoru pievada pastāvīgu augstsprieguma strāvu, kas temperatūru apkārtējos audos paaugstina līdz 80 °C, tā radot nervu šķiedras termokoagulāciju (neiroablāciju vai neirolīzi). Pievadot mainīgu — pulsējošu radiofrekvences vilni (PRF), apkārtējo audu temperatūra paaugstinās līdz 42 °C, tādā veidā notiek neirostimulācija. [13; 24] PRF procedūrai ir īslaicīgāks efekts. [25] TN ārstēšanā biežāk izmanto RF termokoagulāciju. Tūlītēja sāpju izzušana 98 % gadījumu. Sāpju atkārtošanos pēc 1 gada novēro 15—20 %. Salīdzinot ar citām perkutānām ganglija destruktīvām manipulācijām, atkārtošanās risks ir mazāks. [8] Perkutānu RF biežāk lieto V2 un V3 vai kombinētas V2+V3 TN gadījumā. Retāk V1 TN, kas saistīta ar lielāku radzenes inervācijas traucējumu risku. Pētījumā, kur salīdzināta ilgtermiņa RF efektivitāte V2, V3 vai kombinētas TN gadījumā, secināts, ka labāki ilgtermiņa rezultāti ir izolētas V3 TN gadījumā nekā divu vai vairāku zaru TN gadījumā. [10]

Pēc perkutānām destruktīvām neiroķirurģiskām procedūrām var būt dažādas pakāpes jušanas traucējumi sejā, dizestēzija, nejutīgums, radzenes nejutīgums, kas var būt risks keratītam, košanas muskuļu vājums. Nereti pēc procedūras var aktivēties Herpes labialis. Pie retām komplikācijām (0,2 %) var minēt aseptisku meningītu. [1; 4] Pēcoperācijas jušanas zudumu trijzaru nerva inervācijas zonā pēc RF novēro bieži un uzskata par blakni, nevis komplikāciju. [24] Izteikti jušanas traucējumi, anesthesia dolorosa var būt ~ 4  %. [4] Perkutānās ķirurģiskās manipulācijas, kas ir mazinvazīvas, biežāk lieto pacientiem ar nozīmīgu operācijas risku vai arī kā daļēji diagnostisku metodi atipiskas slimības gadījumā. Perkutānu procedūru efektivitāti un drošumu var uzlabot neironavigācijas un intraoperatīvas datortomogrāfijas izmantošana. [1] Ja atjaunojas TN sāpes, perkutānas destruktīvas procedūras var veikt atkārtoti, bet nerva bojājums ir kumulatīvs, tāpēc katra atkārtota procedūra palielina nerva deaferentācijas risku, izraisot anesthesia dolorosa, kuras ārstēšana kļūst vēl problemātiskāka. [25]

Stereotaktiskā radioķirurģija

Lai gan šī metode zināma jau kopš 1953. gada, plašāk to lieto no 2000. gada. Trūkst drošu pierādījumu par efektīvāko procedūras lokalizāciju un radiācijas devu. Šo metodi izmanto vairākos līmeņos: gan ganglija līmenī, gan nerva ieejas zonā smadzeņu stumbra rajonā. Radiācijas iedarbību var mērķēt arī uz trigemināliem kodoliem smadzeņu stumbrā un talāma kodoliem. Lielākas radiācijas dozas var būt saistītas ar labāku sāpju nomākumu, bet virs 90 Gy pieaug komplikāciju risks. Sliktāki rezultāti vērojami pacientiem, kas iepriekš ārstēti ķirurģiski. Pēc šīs procedūras sāpes samazinošais efekts nav tūlītējs, bet gaidāms pēc dažām nedēļām, pat mēnešiem. [1; 3] Radioķirurģijai ir 75—80 % efektivitāte, bet divos nesenos perspektīvos kohortu pētījumos, salīdzinot stereotaktisko radioķirurģiju ar MVD, ilgtermiņa rezultāti labāki izrādījušies MVD gadījumā. [1; 24]

Neirostimulācija/neiromodulācija

Joprojām meklē iespējas palīdzēt pacientiem ar TN, kam nelīdz medikamentoza un ķirurģiska terapija, pacientiem ar trigeminālām neiropātiskām sāpēm, posttraumatiskām trigeminālām sāpēm. Tiek pētīta un atsevišķos gadījumos izmantota neirostimulācija dažādās galvas smadzeņu zonās — motorās garozas stimulācija vai dziļā smadzeņu stimulācija. Hronisku sāpju ārstēšanā precentrālās garozas stimulācija pirmo reizi aprakstīta 1991. gadā (Tsubokawa ar kolēģiem). [1; 14] Motorās garozas stimulāciju galvenokārt lieto izteiktas anesthesia dolorosa gadījumā. Elektrodu ievietošanai nepieciešama kraniotomija. Trigeminālu neiropātisku sāpju gadījumā var veikt trigeminālā nerva zara vai ganglija stimulāciju. Stimulatoru ievieto perkutāni. [24]

Kopsavilkums

• Trigemināla neiralģija ir sejas sāpju sindroms trijzaru nerva vienā zarā vai vairāku zaru inervācijas zonā.
• Diagnoze ir klīniska, raksturīgas tipiskas asas, šaujošas sāpju lēkmes, kas ilgst ne vairāk kā divas minūtes.
• Pirmās izvēles medikamenti trigeminālas neiralģijas terapijā ir karbamazepīns (augsts ticamības līmenis) vai okskarbazepīns (labāka panesība).
• Medikamentozi refraktāras trigeminālas neiralģijas gadījumā laikus jāapsver ķirurģiskās terapijas iespējas.
• Mikrovaskulāra dekompresija uzrāda labākus ilgtermiņa rezultātus, bet potenciāli lielāku mirstības risku.
• Pēc perkutānām destruktīvām procedūrām iespējami jušanas traucējumi sejā un lielāks sāpju atjaunošanās risks, bet tās ir relatīvi mazinvazīvas, ar mazāku mirstības risku, tāpēc piemērotākas gados vecākiem pacientiem.
• Turpinās pētījumi par neiromodulācijas iespējām.