Trauksme, ar to saistītās problēmas un to pārvaldība

Klasifikācija

Izšķir:

• paroksizmāla trauksme (agorafobija, sociālās fobijas, izolētās fobijas, panika);
• hroniska trauksme (ģeneralizēta (vispārēja) trauksme, trauksme ar depresiju);
• trauksme kā adaptācijas traucējumu, obsesīvi kompulsīvu traucējumu, pēctraumas stresa sindroma, somatoformu traucējumu izpausme;
• trauksme kā citu psihisku saslimšanu izpausme (psihotiski traucējumi);
• sekundāra trauksme kā viena no somatisku saslimšanu izpausmēm (hipertireoīdisms, hiperparatireoīdisms, feohromocitoma, aritmijas, supraventrikulāri sirdsdarbības traucējumiu.c.);
• psihoaktīvu vielu izraisīta trauksme (amfetamīns, kokaīns, kofeīns, atcelšanas sindroms pēc kanabinoīdu, alkohola, barbiturātu lietošanas).

Šajā rakstā aplūkosim trauksmi, kas ir neirotisku un ar stresu saistītu traucējumu izpausme.

Fobiska trauksmainība

Fobiska trauksmainība - SSK-10 klasifikatora kods F40. Traucējumu grupa, kad trauksmi ierosina skaidri noteiktas situācijas, kas parasti nerada nozīmīgu apdraudējumu. Pacients no šīm situācijām izvairās vai pārdzīvo tās ar spēcīgām, iracionālām bailēm - fobiju. Fobija izraisa spēcīgu fizioloģisku un psiholoģisku reakciju - sirdsklauves, tuvojošos ģīboņa sajūtu, bailes nomirt vai zaudēt prātu. Fobiju gadījumā bieži novēro arī depresīvus garastāvokļa traucējumus. Izšķir dažādus fobiju veidus.

• Sociālā fobija (F40.1) - bailes nokļūt uzmanības centrā vai tikt pazemotam. Trauksmi pavada sarkšana, trīce, slikta dūša, bailes no vemšanas, vēlme urinēt vai izkārnīties. Simptomi var progresēt līdz panikas intensitātes trauksmes lēkmei. Trauksme bieži saistīta ar noteiktām situācijām (ēdot restorānā, uzstājoties auditorijas priekšā), taču smagākos gadījumos trauksmi var radīt ikviena sociāla saskarsme. Pacients izprot, ka trauksme ir pārmērīga un nepamatota, taču no trauksmi izraisošām situācijām un sociāliem kontaktiem izvairās.
• Agorafobija (F 40.0) - bailes atrasties vietās, no kurām nav iespējams ātri un viegli izkļūt (lielveikals, cilvēku pārpildīta telpa, vilciensu.c.). Pacients izvairās no sabiedriskām vietām, pakāpeniski sociāli izolējas. Trauksmes, pat panikas lēkme var sākties arī tad, ja tikai domā par iespējamu nokļūšanu situācijā. Biežākie papildu traucējumi ir depresija, uzmācīgas domas un sociālas fobijas.
• Izolētās fobijas (F 40.2) - pacients izvairās vai ierobežo aktivitātes, jo ir izteiktas bailes no kāda priekšmeta, dzīvnieka, parādības, saslimšanas vai situācijas. Piemēram, bailes no slēgtām telpām (klaustrofobija), bailes no lidošanas (aviofobija), bailes no dzīvniekiem (zoofobija). SSK-10 klasifikācijā atsevišķi izdala un šifrē nemurgainu dismorfofobiju (neadekvāta reakcija un patoloģiska neapmierinātība ar savu ķermeni) un nozofobiju (bailes no slimības). Šie fobiju veidi uzskatāmi par hipohondriskiem traucējumiem (F 45.2). [13]

Patoģenēze

Fobiju patoģenēze ir neskaidra. Uzskata, ka fobiju izcelsmē nozīme ir gan serotonīna, dopamīna, GASS sistēmu disfunkcijai, gan ģenētiskiem faktoriem, gan neiroanatomiskām izmaiņām, gan ārējās vides ietekmei. Noteiktas rakstura iezīmes un uzvedības ierobežošana nepazīstamās situācijās bērnībā var būs saistīta ar sociālas trauksmes attīstības risku. Psihoanalītiskā pieeja fobijas skaidro ar apspiestu, neapzinātu konfliktu zemapziņā, kas izpaužas kā spēcīgas bailes. Daži zinātnieki uzskata, ka cilvēki ir evolucionāri predisponēti izjust bailes un fobijas, jo mūsu priekštečiem šie "simptomi" ir palīdzējuši izdzīvot. [1; 2]

Pacientiem ar fobijām nereti komorbīdi ir arī garastāvokļa traucējumi, alkohola pārmērīga lietošana, narkotisko vielu lietošana.

Ārstēšana

Fobijas var ārstēt. Izvairīšanās no situācijām, ar kurām saistītas bailes, fobijas tikai pastiprina. Fobiju ārstēšanā efektīva ir kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT), kad pacients:

• labāk izprot savu problēmu;
• apgūst relaksācijas un vizualizācijas vingrinājumus, pareizu, kontrolētu elpošanu (skat. 1.tabulu);

  

• identificē savas neapzinātās negatīvās domas;
• uzzina par sev pieejamo sociālo atbalstu;
• pakāpeniski pierod pie bailes izraisošām situācijām, lietām, parādībām;
• tiek iedrošināts ieviest dzīvē patīkamas nodarbes, "apbalvot" sevi;
• tiek apmācīts izmantot ikdienas situāciju, emociju un domu novērošanu un izvērtēšanu;
• tiek apmācīts pakāpeniski dot sev uzdevumus problēmu risināšanaiu.c. [3]

Lielai daļai pacientu nav vajadzīgi medikamenti, taču kombinācijā ar KBT var izmantot antidepresantus un īslaicīgi - benzodiazepīnus. Regulāra benzodiazepīnu lietošana saistīta ar atkarības risku (skat. 3. tabulu).

Psihiatra konsultācija nepieciešama, ja:

• fobijas novēro ilgāk par 3mēnešiem;
• neefektīvs pirmais 12nedēļu medikamentozās vai psihoterapeitiskās ārstēšanas kurss;
• simptomi nemazinās, ir izteikti traucējoši (piemēram, nevar iziet no mājām);
• jālemj par psihoterapijas izvēli (KBT).

Panika jeb epizodiska paroksizmāla trauksme (F41.0)

Panikas lēkmes var būt vienu vai tikai dažas reizes dzīvē, bet bieži šie traucējumi kļūst par panikas traucējumiem vai epizodisku paroksizmālu trauksmi, tās ir neprognozējamas, atkārtotas smagas trauksmes lēkmes, kas sākas pēkšņi, it kā bez kāda provocējoša faktora. Trauksmes/panikas lēkme attīstās strauji un ilgst no vairākām minūtēm līdz pusstundai. Lēkme var rasties ne tikai spontāni, bet arī saistībā ar kādu konkrētu situāciju. Dažreiz panikas lēkmes var rasties pat miegā. Trauksmes intensitāte var atšķirties - no vieglas līdz šausmām. Apkārtējo pieredze, nomierināšana nepalīdz. Papildu simptomi ir sirdsklauves, sāpes krūtīs, smakšanas sajūta, smaguma sajūta kuņģī, reibonis, nerealitātes izjūta vai bailes no personiskas katastrofas (kontroles zudums, sajukšana prātā, sirdslēkme, pēkšņa nāve). 50-60% pacientu ar panikas traucējumiem ir hiperventilācijas sindroms (HVS), kas dažos gadījumos var būt arī kā atsevišķs, ar paniku nesaistīts traucējums (skat. 2. tabulu).

Panikas lēkme bieži saistīta ar bailēm no nākamās lēkmes. Pacientiem ir raksturīgi izvairīties no vietām, kur bijusi panikas lēkme, kā arī no uzdevumiem vai aktivitātēm, kuru dēļ varētu novērot panikas lēkmei līdzīgas sūdzības. Bieži pacienti atzīmē t.s. "gaidīšanas trauksmi" - vieglu trauksmes fonu, bažas, ka varētu atkārtoties panikas lēkme.

Ja pacientam panikas lēkmes atkārtojas, to biežumam neārstēšanās gadījumā ir tendence pieaugt. Šādos gadījumos runā par panikas traucējumiem. Tie var būt ar mēreni smagu (F 41.00) un smagu (F 41.01) norisi. Smaguma pakāpe atkarīga no lēkmju biežuma un intensitātes.

Pacientiem ar paniku nereti komorbīdi ir arī agorafobija vai citi neirotiski traucējumi, depresija, pastiprināta tieksme uz alkohola/narkotisko vielu lietošana. Dažādi somatiski traucējumi var būt saistīti ar līdzīgām izpausmēm (aritmijas, cerebrāla išēmija, koronārā sirds slimība, tireotoksikoze). Svarīga ir anamnēze par somatiskām saslimšanām un fiziskā stāvokļa pilnvērtīga izmeklēšana.

Ārstēšana

Panikas ārstēšanā efektīva ir farmakoloģiskās terapijas un psihoterapijas (īpaši KBT) kombinācija. No KBT metodēm visbiežāk izmanto relaksācijas un kontrolētas elpošanas metodi. Pierādīta arī īsas psihodinamiskās psihoterapijas efektivitāte - īpaši emocionālu izpausmju ārstēšana, kad tiek pētītas tipiskākās bailes, proti, bailes no pamešanas vai iesprostošanas.

Pacientam var rekomendēt:

• palikt uz vietas, kamēr lēkme beigsies;
• koncentrēties uz trauksmes mazināšanu, nevis fiziskajiem simptomiem;
• sākt kontrolētu elpošanu; strauja un sekla elpošana rada hiperventilāciju, kas saistīta ar panikas fiziskajiem simptomiem;
• stāstīt sev, ka trauksmes lēkme un biedējošās domas drīz beigsies;
• sekot līdzi pulkstenim, lai ievērotu, kad beidzas lēkme. Lēkme var šķist ilga, kaut patiesībā ilgst dažas minūtes.

Ja panikas lēkmes ir biežas un smagi izteiktas vai ja pacients ir izteikti nomākts, ieteicama antidepresantu (AD) parakstīšana. Pirmajās divās nedēļās paralēli AD ieteicams ordinēt anksiolītiķus (benzodiazepīnus). Pacientiem ar retām panikas lēkmēm (atbilstīgi situācijai, lēkmes laikā) var nozīmēt anksiolītiķus (benzodiazepīnus). Ja panikas lēkmes klīniskajā ainā prevalē kardioloģiskas sūdzības, atbilstīgi situācijai var ordinēt beta blokatorus (skat. 3. tabulu).

Psihiatra konsultācija nepieciešama, ja:

• panikas lēkmes par spīti terapijai vienā mēnesī ir >4;
• simptomi pēc terapijas pirmā kursa nemazinās;
• psihoterapijas (KBT) un medikamentu kombinācijai nav maksimālās iedarbības.

Ģeneralizēta trauksme (F41.1)

Ģeneralizētas trauksmes (ĢT) pacients ilgstoši (vismaz 6 mēnešus) sūdzas par traucējošu, pēc intensitātes dažādu trauksmes sajūtu ikdienišķās situācijās. Tiek novērots nozīmīgs saspringums, nemiers, nelaimes priekšnojauta ikdienišķās situācijās, ko pavada vismaz viens no pamata simptomiem - sirdsklauves, pastiprināta svīšana, tremors vai sausums mutē. ĢT pamata simptomus pavada ĢT "mazie simptomi": iekšējs nemiers, nespēja atslābināties, nervozitāte, kairināmība, grūtības iemigt trauksmes dēļ, bailes zaudēt kontroli, sajukt prātā, nomirt, apgrūtināta koncentrēšanās, reibšanas, ģībšanas sajūta, drudzis, tirpšanas sajūta, muskuļu saspringums, kamola sajūta kaklā, grūtības norīt, diskomforts krūškurvī, slikta dūša, diskomforts vēderā, elpošanas traucējumi, smakšanas sajūta. Pacients nespēj kontrolēt un apturēt trauksmi un satraucošās domas.

ĢT izcelsmi saista ar ģenētiskiem faktoriem, kortizola regulācijas traucējumiem un citām neirobioloģiskām izmaiņām, neirotransmiteru regulācijas traucējumiem, psiholoģiskiem faktoriem - pēkšņu, negatīvu stresoru vai arī hroniska stresa ietekmi, hiperaprūpējošu vai vienaldzīgu audzināšanu bērnībā. [1]

ĢT jādiferencē no medikamentu pārdozēšanas, medikamentu blaknēm vai individuālas nepanesības (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, orālie kontracepcijas līdzekļi, neiroleptiķi, reti - antidepresanti), psihoaktīvu medikamentu straujas atcelšanas simptomiem, abstinences stāvokļiem, somatiskām saslimšanām - hipertireozes vai hipotireozes, diabēta, koronārās sirds slimības, ļaundabīgiem audzējiem, sistēmas saslimšanām, hipertensijas u.c.

Ārstēšana

Psiholoģiskās ārstēšanas metodes ĢT gadījumā ir mazāk iedarbīgas nekā citu trauksmes ārstēšanu gadījumā. Medikamentozā ārstēšana pārsvarā vērsta uz trauksmes, somatisko un veģetatīvo simptomu, kā arī depresijas simptomu mazināšanu (skat. 3. tabulu).

Psihiatra konsultācija nepieciešama, ja

• trauksmes simptomi ir ilgāk par 3mēnešiem;
• simptomi pēc terapijas pirmā kursa nemazinās;
• jāizvērtē psihoterapeitiskas ārstēšanas lietderība.

Stacionēšanas indikācijas:

• pašnāvības mēģinājums, augsts pašnāvības riska līmenis;
• neefektīva terapija;
• būtiskas blakus slimības (atkarības, nopietnas fiziskās veselības problēmas).

Obsesīvi kompulsīvi traucējumi (OKT) (F 42)

Nepārvaramai apmātībai (obsesīvi kompulsīviem traucējumiem) raksturīgas uzmācīgas domas (idejas, priekšstati), kas pacientam ir nepatīkamas, atkārtojas atkal un atkal pret paša gribu, pacients ar tām cenšas cīnīties, bet nesekmīgi. Uzmācības ir pacientam nepieņemamas pēc satura vai mokošas, izsauc trauksmi. Kompulsīvas (uzmācīgas) darbības ir kustības, ģērbšanās, runāšana, skaitīšana un citas rituālas darbības, ko pacients veic atkal un atkal, lai novērstu iedomātu ļaunumu. Šīs darbības pats pacients vērtē kā pārspīlētas, nejēdzīgas, traucējošas. Gandrīz vienmēr šos traucējumus pavada trauksme. DSM-IV-TR izdala arī OKT "bez kritikas", kad pašam pacientam uzmācība un apmātība nešķiet neadekvāta. Šajā gadījumā runā par "psihotiska tipa" OKT traucējumiem. [14] SSK-10 klasifikācijā atsevišķi izdala anankastiskus (obsesīvi kompulsīvus) personības traucējumus (F 60.5). [13]

OKT bieži ir komorbīdi ar depresīviem traucējumiem, paniku, fobijām, UDHS un ēšanas traucējumiem. Interesanta ir OKT saistība ar Tureta sindromu (kombinēta vokāla un motoriska rauste). Vismaz pusei pacientu ar Tureta sindromu atrod OKT. Šie traucējumi bieži pārmantojas nākamajās paaudzēs. Turklāt dažiem pacientiem pēc pārslimotas Streptococcus infekcijas parādās akūti tiki un smagi OKT, īpaši pediatriskajā populācijā. To skaidro ar iekaisuma ietekmi uz bazālajiem ganglijiem. [14]

OKT etioloģiju saista ar serotonīna sistēmas regulācijas traucējumiem, imunoloģiskiem traucējumiem, neiroanatomiskām izmaiņām, ģenētiskiem faktoriem, psiholoģiskiem faktoriem - nespēju paciest nepatīkamu emocionālu stāvokli. Psihoanalītiskā pieeja OKT skaidro ar nosacītu regresiju no edipālās stadijas līdz anālajai attīstības stadijai, kas ir kā aizsardzības reakcija pret neapzinātiem agresīviem vai seksuālas dabas impulsiem. [1]

OKT jāšķir gan no "normālām" uzmācīgām domām, satraukuma, ieradumiem, gan arī no anankastiskiem personības traucējumiem, šizofrēnijas, fobijām, depresīviem traucējumiem un citām iespējamām psihiskām saslimšanām.

OKT gaitas slikta prognoze iespējama, ja pacients ļaujas apmātībai, ja izpausmes ir dīvainas, ja traucējumi ir ilgstoši, sākušies agrīnā vecumā, ja komorbīdi ir arī depresija, pārvērtēšanas idejas, personības traucējumi. Labāka OKT prognoze ir pacientiem, kam pirms saslimšanas bijusi laba sociālā funkcionēšana, ja traucējumus izsaucis konkrēts, identificējams faktors, ja simptomi ir epizodiski.

Ārstēšana

OKT ārstēšanā nozīmīga ir atbalsta psihoterapija un biheiviorālā psihoterapija. Medikamentozas terapijas sākumposmā rekomendē vai nu SSAI, vai TCA klomipramīnu vidējās un lielās devās. Nepieciešamības gadījumā AD efektu iesaka augmentēt ar buspironu (ja ir trauksme), atipiskajiem neiroleptiķiem (ja ir psihotiskas iezīmes, šizotipiskas iezīmes vai tiki), litiju (ja ir klīniski nozīmīga depresija). Smagos gadījumos var apsvērt elektrokonvulsīvo terapiju. Pasaules literatūrā ir dati par OKT psihoķirurģisku ārstēšanu (stereotakses cingulotomiju), kas teorētiski izjauc neironu plūsmu starp orbitofrontālo garozu un bazālajiem ganglijiem. [1]

Akūta stresa reakcija (F 43.0)

Pārejoši traucējumi, kas ilgst no dažām stundām līdz dažām dienām un ko izraisa fizisks vai medicīnisks stresors (trauma). Simptomu sākums stundas laikā/uzreiz pēc notikuma, ko pavada fiziski trauksmes simptomi, izvairīšanās no sociāliem kontaktiem, apziņas traucējumi, agresīva uzvedība, izmisums, pārmērīgas un nekontrolējamas bēdas. Ja stresors novērsts, reakcijai jāmazinās ne vēlāk kā pēc 8 stundām.

Akūtas stresa reakcijas gadījumā pacients jāizolē no psihotraumējošās situācijas, ieteicama krīzes psiholoģiskā palīdzība, kognitīvā psihoterapija. Medikamentu nozīmēšana ieteicama īslaicīgai trauksmes un miega traucējumu korekcijai. Izņēmuma situācijās, ja ir izteikti uzvedības traucējumi, ažitācija, apdraudoša uzvedība, nozīmējami trankvilizatori un neiroleptiskie līdzekļi intramuskulāri (skat. 3. tabulu).

Posttraumatiskā (pēctraumas) stresa sindroms (PTSS) (F 43.1)

Pēctraumas stresa sindroms attīstās cilvēkam pēc stresa situācijas vai notikuma (īslaicīga vai ilglaicīga), kam ir izteikti apdraudošs vai katastrofisks raksturs. Simptomi parasti parādās 2-3 nedēļas pēc psihotraumējošā notikuma, dažkārt PTSS sākums var būt pat 6 mēnešus pēc traumas. Biežāk tie ir traucējumi ar labu prognozi un ilgst apmēram mēnesi. Tomēr daļai pacientu PTSS ieilgst. Ja traucējumi ir ilgāki par 3 mēnešiem, tad runājam par hronisku PTSS. Traucējumi var turpināties vairākus gadus, tāpat PTSS var būt saistīts ar paliekošām personības pārmaiņām.

Tipiski PTSS simptomi ir atkārtota, uzmācīga psihotraumējošās situācijas "atdzīvošanās" atmiņās, pagātnes uzplaiksnījumi (flashbacks), sapņi, kuros traumatiskais notikums atkārtojas, sajūta, ka katastrofiskais notikums atkārtojas, ilgstošs sastinguma stāvoklis, atrautība no apkārtējiem cilvēkiem, emociju nobālējums, reakcijas trūkums pret apkārtējiem, anhēdonija un centieni izvairīties no darbībām vai situācijām, kas atgādina psihotraumu. Papildus jābūt vismaz diviem no šiem simptomiem: grūtības iemigt vai gulēt vairākas stundas no vietas, viegla aizkaitināmība un dusmu izvirdumi, grūtības koncentrēties, pārlieka piesardzība ikdienišķās situācijās, pārspīlēts izbīlis situācijās, kas nav bīstamas. [12; 14] PTSS pacientiem ir palielināta tieksme pastiprināti lietot psihoaktīvas vielas (alkoholu, kanabioīdus u.c.), un tas saistīts ar atkarības veidošanās risku.

PTSS etioloģiju saista ar psiholoģiskiem faktoriem, samazinātu hipokampa tilpumu, amigdālas disfunkciju, kā arī ģenētiskiem faktoriem.

Risks attīstīties PTSS ir pacientiem, kam ir zemāks izglītības līmenis un sociālais stāvoklis, sievietēm, pacientiem ar zemu pašapziņu un neirotiskām rakstura iezīmēm, traumējošām situācijām dzīves anamnēzē un psihiskām saslimšanām ģimenes anamnēzē. "Aizsargfaktori" PTSS attīstībai ir augsts IQ, augstāks sociālais līmenis, vīriešu dzimums, emocionāli nestabilas personības iezīmes, dzīvē ir redzēts miris tuvinieks vai draugs. [1]

Ārstēšana

Terapijā rekomendējama KBT, kuras laikā izskaidro PTSS būtību, iemāca atpazīt sajūtas, simptomus, metodes tikšanai galā ar stresu, trauksmi un dusmām. Pacients drošā vidē tiek pakāpeniski pieradināts pie trauksmi radošiem stimuliem. Pacientam palīdz īstenot arī kognitīvo pārstrukturēšanu.

PTSS terapijā izmanto arī acu kustību desensitizācijas un pārstrādāšanas metodi (angļu val. - eye movement desensitization and reprocessing), kas ir jauna un pretrunīga ārstēšanas metode [1] un ko izmanto integratīvajā psihoterapijā. Pacientam jāiztēlojas visnegatīvākais traumas aspekts, jāsaista tas ar sava ķermeņa sajūtām un vairākkārt jāatkārto domas jeb pārliecības, kas ar šo negatīvo traumas aspektu saistās. Tajā pašā laikā pacientam ar acīm jāseko terapeita pirkstu kustībām šurpu turpu pacienta redzes laukā. Tiek izvērtēts, kā mainās pacienta distress saistībā ar šo traumas faktu. Šīs terapijas metodes efektivitāti saista ar REM miega fāzi, kuras laikā arī novēro ātras acu ābolu kustības. Uzskata, ka šādas acu kustības "iedarbina" organisma iekšējos procesus un palīdz pārstrādāt negatīvās atmiņas un pārliecības - līdzīgi, kā tas notiek dziļā miega laikā. []

PTSS terapijā efektīva ir arī psihodinamiskā psihoterapija. Nav pierādījumu kāda konkrēta medikamenta efektivitātei PTSS ārstēšanā, tāpēc terapijai jābūt simptomātiskai (skat. 3. tabulu). PTSS terapijā priekšroka dodama antidepresantiem, garastāvokli stabilizējošiem medikamentiem un neiroleptiķiem, mazāk benzodiazepīniem un miega līdzekļiem.

Noslēgums

Ikviena hroniskas trauksmes pacienta ārstēšanas procesā nepieciešama individuāla pieeja, vienmēr jāatceras gan pozitīvie, gan negatīvie dažādu terapijas metožu aspekti. Pacientam un viņa tuviniekiem vienmēr jāsniedz psiholoģisks atbalsts, jāizglīto par traucējumu izpausmēm, norisi, prognozi un palīdzības (ārstēšanas) iespējām. Vislabākais efekts panākams ar pierādītām psihoterapijas metodēm, medikamentus ordinējot piesardzīgi. Jāizvairās no nepamatotas, ilgstošas terapijas ar benzodiazepīniem. Hroniskas trauksmes pacientiem vienmēr jāizvērtē ilgstošas psihoterapijas lietderība, ilgstoši lietotu medikamentu blaknes, kā arī pavadošo somatisko saslimšanu (ja tādas ir) dinamika.