Transkraniālo un brahiocefālo asinsvadu dupleksā skenēšana. Īss metodes apraksts

Kādu informāciju sniedz metode?

Hemodinamiku novērtē, izmantojot Doplera efektu, bet kvalitatīvu informāciju par asinsvadu iegūst krāsu un kvantitatīvi-spektrālā režīmā. Kompleksa datu analīze visos trijos režīmos ļauj veidot priekšstatu par asinsrites stāvokli. 

Aprakstot asinsvadu, novērtē tā caurejamību un konfigurāciju jeb ģeometriju (izliekumus, cilpas, diametru), vai lūmenā atrodas aterosklerotiskas plātnītes vai trombi, to izmērus, virsmu, artērijas intima-media biezumu. Var spriest par perivaskulāro audu stāvokli un ietekmi uz asinsvadu, par kolaterāļu darbību un asinsvadu reaktivitāti.Vispārējā hemodinamikas ainā nozīme ir arī kakla un smadzeņu vēnām, jo abas – arteriālā un venozā sistēma – ir savstarpēji saistītas un ietekmē viena otru.

Transkraniālo un brahiocefālo asinsvadu skenēšanas metožu spektrs, pateicoties modernās aparatūras pieaugošām iespējām, nemitīgi paplašinās. Jau tagad daži aparāti Latvijā ļauj vizualizēt aterosklerotiskās pangas trīs dimensijās; virtuāli pagriežot izmainīto struktūru ap savu asi, iespējams konstatēt mikroembolus un noteikt to biežumu, izdarīt detalizētu asinsrites izmeklēšanu, ievadot kontrastvielu asinsvados, veikt aneirismu trombozēšanu. Aparāti ar augstu izšķirtspēju B-režīmā ļauj vizualizēt asinsvadu sieniņas izmaiņas vaskulītu gadījumā, kā arī diferencēt smadzeņu struktūru izmaiņas, piemēram, substatia nigra Parkinsona slimības gadījumos.

1. tabulā parādīts, kādus asinsrites stāvokļus var noteikt ar cerebrovaskulārās ultrasonogrāfijas palīdzību.

Indikācijas

Indikācijas brahiocefālo asinsvadu dupleksai skenēšanai

• Hroniski vai akūti smadzeņu asinsrites traucējumi, arī galvassāpes. Jāņem vērā, ka tranzitoras smadzeņu išēmijas gadījumā, kas izpaužas ar īslaicīgu pilnīgi izzūdošu neiroloģisku simptomātiku (parēzes, runas, atmiņas, redzes, līdzsvara vai citi trucējumi) dupleksā skenēšana var sniegt visātrāko informāciju par asinsrites stāvokli.
• Cerebrovaskulāro slimību riska faktori – smēķēšana, hiperlipidēmija, aptaukošanās, hipertensija, cukura diabēts.
• Citu arteriālo baseinu slimības sistēmisku vaskulāru slimību gadījumos.
• Dažādas plānotas operācijas sirds slimību ārstēšanai.
• Patoloģija apkārtējos audos, kas var ietekmēt asinsvadus no ārienes.

 Indikācijas intrakraniālo asinsvadu dupleksai skenēšanai

• Stenozes vai oklūzijas brahiocefālās artērijās, kas var būt potenciāls intracerebrālas patoloģijas iemesls.
• Tiešas intrakraniālo asinsvadu slimību pazīmes (piemēram, pulsējošs trok­snis galvā u. c.).
• Hroniskas vai akūtas smadzeņu išēmijas pazīmes.
• Galvassāpes.
• Sistēmiskas asinsvadu slimības, kas var būt potenciāls asinsrites izmaiņu iemesls (arteriāla hipertensija, cukura diabēts, vaskulīti u. c.).
• Ar citām izmeklēšanas metodēm konstatēts smadzeņu vielas bojājums.

Asinsrites novērtējums

Normāla asinsrite karotīdēs

Apmēram 80% no a. carotis communis (ACC) asinsplūsmas nonāk smadzeņu un acs cirkulācijā pa abām aa. carotes internae (ACI), kurām ir zema rezistence. Līdz ar to ik minūti smadzenēs pa a. carotis interna pieplūst 300-400 ml asiņu. Salīdzinot ar ACC un ACI, a. carotis externa, kura apgādā ekstrakraniālos audus sejā, kaklā un skalpā, raksturīga augstākas rezistences pulsa līkne.

Asins plūsmu kvantitatīvi novērtē, izmantojot samērā daudz rādītāju, taču visbiežāk izmanto pulsatilitātes indeksu (PI) un perifērās pretestības (jeb rezistences) indeksu – RI. Abi indeksi netieši raksturo perifēro pretestību izmeklējamā asinsrites baseinā, vienīgi to aprēķināšanas metode nedaudz atšķiras. Pasaulē izstrādātas normas dažādās vecuma grupās vīriešiem un sievietēm, kuras ņem vērā izmeklējuma veicējs, izdarot analīzi. Svarīgāk novērtēt nevis absolūtos skaitļus, bet gan asimetriju starp pusēm vai atšķirības, kuras ir uzskatāmas par nozīmīgām.

Normāla asinsrite mugurkaula artērijās

Mugurkaula artērija (a. vertebralis – 1. attēls) apasiņo smadzeņu stumbru un smadzenītes, veidojot mugurējo cirkulācijas loku. Bieži mugurkaula artērijās plūsmas ātrumi atšķiras fizioloģiskās asimetrijas dēļ, tomēr atšķirība, kas mazāka par 30%, netiek uzskatīta par nozīmīgu. Jāņem vērā, ka populācijā gandrīz 20% novēro vienas mugurkaula artērijas hipoplāziju.

 Normāla asinsrite intrakraniālās artērijās

Intrakraniālo artēriju dupleksā skenēšana var sniegt daudz informācijas par asins plūsmu, bet ir rinda faktoru, kas ietekmē intracerebrālo asinsriti: asinsspiediena izmaiņas dažādās elpošanas fāzēs, sirdsdarbība, autoregulācijas stāvoklis, simpātiskās vai parasimpātiskās nervu sistēmas pārsvars. Tieši tādēļ absolūtie plūsmas ātruma rādītāji ir mazāk nozīmīgi nekā viļņu forma, asimetrija, pretestības rādītāji, asinsplūsmas attiecības dažādos asinsvados, plūsmas virziens un spektra izmaiņas.

Ņemot vērā dažādās plūsmas variācijas, ir izstrādāti normālas intrakraniālas asinsrites kritēriji (2. tabula).

 Artēriju konfigurācija

Ar dupleksskenēšanas metodi, izmantojot krāsu kodētu doplerogrāfiju, samērā labi ir iespējams noteikt asinsvadu izliekumus vai cilpas gan miega, gan mugurkaula, gan arī intracerebrālajās artērijās vai vēnās (2. attēls). Cilpas un izliekumi var radīt hemodinamiski nozīmīgus traucējumus, ja izraisa nozīmīgas artērijas stenozes.

 Aterosklerotisko plātnīšu veidošanās

Izmantojot B-režīmu, ar ultraskaņu var konstatēt agrīnu miega artēriju aterosklerozi, novērtējot intima-media sabiezējumu, tauku svītras vai nestabilas plātnītes veidošanos (3.-5. attēls). Izmeklējuma protokolā aprakstot precerebrālo artēriju sieniņu, norāda intima-media biezumu, bet, ja tas ir virs 1,3 mm un tātad ir izveidojusies aterosklerotiskā plātnīte jeb panga, to raksturo sekojoši: lokalizācija, apjoms, ehogenitāte, struktūra, virsma, stabilitāte.

 Intima-media biezums

Izmantojot B-režīmu, var labi diferencēt asinsvada sieniņas slāņus normā un patoloģijā, ieskaitot agrīnās stadijas – tādas kā intima-media sabiezējumu. Dažādiem autoriem normas atšķiras atkarībā no tā, vai šo rādītāju aparatūra mēra automātiski vai izmeklējuma veicējs manuāli. Latvijā intima-media biezumu parasti mēra manuāli maksimāli sabiezētā vietā. 

• Ja intima-media biezums ir 0,9-1,3 mm maksimāli sabiezētā vietā, tas ir sabiezējums, bet, ja pārsniedz 1,3 mm maksimāli sabiezētā vietā, tā jau ir panga jeb aterosklerotiska plātnīte.
•   Lokālas pangas ir līdz 1,5 cm garas, no 1,6 cm – prolongētas.

  

 Lokalizācija

Izmeklēšanas protokolā norāda, kurā asinsvadā, kurā vietā, pie kuras sieniņas ir novietota aterosklerotiskā plātnīte, un to parasti iezīmē shēmā. Labu priekšstatu dod arī fotogrāfija, kuru var salīdzināt, izmeklējot pacientu pēc zināma laika.

 Aterosklerotiskās plātnītes ehogenitāte

Aprakstot aterosklerotisko ­plātnīti, norāda tās biezumu, izplatību (gara vai prolongēta), virsmu (gluda vai neregulāra), virsmas struktūru (homogēna vai heterogēna) un tās blīvumu atkarībā no ultraskaņas caurlaidības (ehogēna, hiperehogēna vai hipoehogēna). Heterogēna panga nozīmē, ka aterosklerozes process ir komplicējies.

Aterosklerotiskā plātnīte ir aterosklerotisks process dažādās stadijās – no holesterīna uzslāņojuma līdz fibrīna uzslāņošanai un kalcinozei. Ja pangā ir kalcifikācijas perēkļi, tos labi var diferencēt, un tas norāda, ka panga ir jau ilgāku laiku, noveco, organizējas un tajā izveidojas kalcija depozīti. Aterosklerotiskajā plātnītē ar laiku attīstās dažādas izmaiņas, ko apraksta kā kalcifikāciju, hemorāģiju pangā, čūlas veidošanos pangā, trombozi. Anehogēni un hipoehogēni apgabali norāda vai nu uz hemorāģiju pangā, lipīdu depozītiem vai nekrotiskiem perēkļiem. 

Aterosklerotiskās plātnītes stabilitāte

Nozīmīgi ir norādījumi par plātnītes stabilitāti. Stabila ir homogēna plātnīte ar gludu virsmu. Nestabila ir heterogēna plātnīte ar hipoehogēniem apgabaliem vai hipoehogēna plātnīte ar ehogēnām struktūrām un nišu vai čūlu veidošanos, kuros var būt piesaistījušies trombi. Šāda plātnīte ir riskanta saistībā ar iespējamu trombemboliju un ir samērā sarežģīti identificējama, it sevišķi, ja neatrodas tieši profilā pret ultraskaņas zondi. Atrodot šādas izmaiņas, pacientam jāuzsāk terapija, lai mazinātu trombozes risku, un jāveic izmeklējums dinamikā, lai novērtētu plātnītes attīstību. Jo lielāka ir miega artērijas stenoze, jo vairāk būs heterogēnu plātnīšu, kurās var novērot dažādus procesus.

 Artēriju stenozes un oklūzijas

Insulta risks ir tieši proporcionāls karotīdes stenozes pakāpei. Kopš maz invazīvas metodes (kā angioplastija un stents) tiek ātri lietotas akūtā slimības fāzē, lai novērstu insulta attīstīšanos, ir ārkārtīgi svarīgi noteikt karotīdu stenožu lielumu un aterosklerotisko plātnīšu stāvokli. Šeit nozīmīgi ir precīzi mērījumi un arī angiogrāfijas izmeklējums. Atsevišķos gadījumos, ja izmeklētājs ir pieredzējis un iegūtie dati ir pārliecinoši, operāciju var veikt arī bez angiogrāfijas. Tomēr jāņem vērā, ka diagnostikas kļūda var svārstīties robežās no pieciem līdz 30 procentiem (atkarīga no izmeklētāja pieredzes, izmantojamās ultraskaņas diagnostikas aparatūras un pacienta artēriju vizualizācijas iespējām).

Asinsvada sašaurināšanās pakāpi, ja asinsvada lūmenā konstatē veidojumu, nosaka vai nu pēc diametra vai šķērsgriezuma laukuma samazināšanās. Šis mērījums tiek izdarīts atkarībā no iespējām novērtēt asinsvadā pildījuma defektu, skanējot ar ultraskaņu vai nu gareniskā plaknē vai šķērsgriezumā, turklāt stenozes lielums, novērtējot pēc abām metodēm, var atšķirties. 

Par sašaurinājuma lielumu miega artērijās var spriest pēc asins plūsmas ātruma palielināšanās stenozes vietā. Mērījumu kļūda labas vizualizācijas gadījumā var būt 10%. Stenoze, kas lielāka par 70%, ir nozīmīga, un pacients nosūtāms pie neirologa vai angioķirurga, lai lemtu par terapiju. Ja stenoze būtiski neizmaina intracerebrālo asinsriti un nav neiroloģiskas simptomātikas, end­arterektomiju neizdara, bet, ja pēdējā pusgada laikā bijušas tranzitoras išēmiskas lēkmes vai insulti vai ja stenoze ir arī pretējās puses a. carotis interna, pacients izmeklējams, lai lemtu par tālāko taktiku. Ja sašaurinājums ir 90% un vairāk, pacients nosūtāms pie angioķirurga.

Mugurkaula artērijas piegādā 30% no asinīm galvas smadzenēm, un vertebrobazilārā baseina asinsrites traucējumus sastop divas reizes biežāk nekā miega artērijās. Mugurkaula artērijas ir diezgan variablas. Pēc kalibra vienādas artērijas ir tikai 26-44% gadījumu. Ja artērija ir šaurāka par 1,9 mm, tā tiek uzskatīta par hipoplastisku. Bieži paliekošas išēmijas vertebrobazilārā baseinā rodas artērijas kompresijas, tās stenozes un nepilnvērtīgas kontralaterālās asinsrites gadījumā. Apmēram 20% gadījumu novēro mugurkaula artēriju attīstības anomālijas. Mugurkaula artēriju kompresijas atrod līdz to ieiešanai canalis vertebralis un iznākot no tā. Stenozes konstatē ekstrakraniālā daļā 70% un intrakraniālā – 16% gadījumu. Biežāk trombozes vai aterosklerotiskas pangas novēro proksimālajās daļās.  

Parasti asins plūsmas ātruma rādītāji pieaug, ja asinsvads ir sašaurināts par vairāk nekā 40%.

 Brahiocefālo artēriju oklūzija vai dissekcija

Ja, pirmo reizi mūžā izmeklējot ultrasonogrāfiski, ir aizdomas par šīm diagnozēm, bet vizualizācijas iespējas ir šaubīgas, precizēšanai veic angiogrāfiju, kas ļauj noteikt – ir oklūzija vai subtotāla stenoze.

Mugurkaula artēriju segmentālas oklūzijas biežāk konstatē atzarošanās vietā no truncus brachiocephalicus, kur vizualizējas artērijas lūmens bez plūsmas un bieži konstatē plūsmu kolaterālās artērijās.

Ar ultrasonogrāfijas metodi iespējams noteikt asinsvadu dissekciju. Šī diagnoze vienmēr var būt šaubīga, sevišķi dissekcijas sākumperiodā, kad tā vēl nerada hemodinamiski nozīmīgas izmaiņas asinsritē. Ja pastāv aizdomas par šādu patoloģiju, noteikti nepieciešams veikt angiogrāfiju, jo dissekcija nereti ir insulta iemesls jauniem cilvēkiem.

 Intracerebrālo artēriju stenozes

Atrodot asins plūsmas sistoliskā ātruma pieaugumu virs 140 cm/s un starppusložu asimetriju vairāk par 30%, var izteikt aizdomas par stenozi. Mugurkaula artērijas intracerebrālajā daļā var būt fizioloģiski asimetriskas, tādēļ aizdomas par stenozi var izteikt, ja plūsmas asimetrija ir virs 40-50% (6. attēls).

 A. subclavia apzagšanas sindroms

A. subclavia apzagšanas jeb steal sindroms ir hemodinamiski traucējumi, kad mugurkaula artērijā ir retrogrāda plūsma, ja tās pašas puses a. subclsvia ir stenozēta slēgta. Klīniski to var konstatēt, ja sistoliskā asinsspiediena starpība uz abām rokām ir 20 un vairāk mm Hg.

Novērtējot asinsriti brahiocefālos un intracerebrālos asinsvados, jāņem vērā daudzu faktoru mijiedarbība un izmeklējamā pacienta individuālās īpatnības. Izmeklējuma precizitāte ir atkarīga no izmantojamās aparatūras, asinsspiediena, asins viskozitātes, elpošanas fāzes, kā arī no neirosonologa pieredzes, tādēļ, atrodot šaubīgu rezultātu, pacientu uzaicina uz atkārtotu izmeklēšanu, vai arī, konstatējot nozīmīgas hemodinamikas izmaiņas, veic magnētrezonanses vai datortomogrāfijas angiogrāfiju. 

 Nobeigums

Latvijas neirosonologu skaits pakāpeniski pieaug, jo arī metode tiek pielietota arvien plašāk, tās diagnostikas un prognozējamās terapijas iespējas tikai paplašināsies. Apspriedē 2007. gada novembrī Latvijas neirosonologi analizēja situāciju un konstatēja, ka transkraniālo un brahiocefālo asinsvadu dupleksās skenēšanas metode pie mums strauji attīstās tāpat kā citviet pasaulē, un ir pagājis laiks, kad ārstniecības iestādes iepirka aparatūru lēti un labi – lietotu vai nekvalitatīvu. Ja mēs gribam strādāt mūsdienīgi, neirosonoloģijā ir nepieciešama tikai augstas klases aparatūra, lai vismaz turpmākos trīs līdz piecus gadus ar to būtu iespējams strādāt atbilstoši pasaules medicīnas augošajām prasībām.