Transjugulāra intrahepāra portosistēmiska šuntēšana Jauna iespēja dekompensētas aknu cirozes radīto komplikāciju ārstēšanā

Aknu cirozes pacientu skaitam mūsdienu sabiedrībā ir tendence palielināties. Hroniski noritošs aknu iekaisums vai toksisks bojājums agri vai vēlu noved pie aknu funkcionālo spēju izsīkuma un cirozes attīstības. Spriežot pēc literatūras datiem, ir jāpaiet apmēram 10-30 gadiem, lai parādītos pirmās aknu cirozes pazīmes. Pacientiem ilgstoši nav izteiktu klīnisko simptomu, nereti ambulatori vai stacionārā pēc palīdzības vēršas jau ar cirozes klīnisko ainu.

 Aknu cirozes biežākie iemesli, komplikācijas un mirstība

Biežākie aknu cirozes iemesli kā Latvijā, tā arī pasaulē ir nemainīgi. ASV apkopotie dati liecina, ka biežākie cirozes etioloģiskie faktori 26% gadījumu ir vīrushepatīts C, 21% - alkohola hepatīts, bet 15% gadījumu - abu slimību kombinācija. Savukārt 18% gadījumu iemesls cirozei ir nealkohola taukainā hepatoze, kā retāki iemesli minami B un D hepatīts un citas slimības. No kopējā ASV mirušo skaita gada laikā aknu ciroze ar tās komplikācijām kā nāves iemesls ir 1,2% gadījumu.

Epidemioloģisks pētījums Vīrushepatīta C izplatība Latvijā, kas publicēts 2009. gadā, parādīja, ka Latvijā ir apmēram 39 tūkstoši (1,7% no populācijas) ar vīrushepatītu C inficētu cilvēku. 75% gadījumos vīrushepatīts C norit slēpti, bez nopietnas klīniskas simptomātikas, tā apdraudot līdzcilvēkus. Aptuveni 80-85% gadījumu akūts vīrushepatīts pāriet hroniskā vīrushepatītā, kas savukārt 10-30 gadu laikā nemanāmi pāriet aknu cirozē. Ļoti bieži šī slimība sastopama arī bērniem un jauniešiem (Latvijā ar vīrushepatītu C inficēti > 200 bērni), kas nākotnē palielinās gados jaunu aknu cirozes pacientu skaitu.

Vidēji 25% iedzīvotāju Latvijā cieš no alkohola radītām psiholoģiskām un veselības problēmām. Aknu cirozes attīstības risks hroniska alkoholisma gadījumā pieaug proporcionāli ikdienā patērētajam alkohola daudzumam. Uzņemot dienā > 120 gramu alkohola, cirozes attīstības risks ir 5,7%. Diemžēl pēdējos gados alkohola lietotāju skaits Latvijā nemazinās, gluži pretēji - tam ir tendence palielināties.

Kompensētiem aknu cirozes pacientiem mirstība gada laikā ir

Dānijā prospektīvā pētījumā, novērojot 466 dekompensētas alkohola aknu cirozes slimniekus, secināts: komplikāciju attīstībā nav izteiktu likumsakarību (barības vada vēnu asiņošana, ascīts, encefalopātija u. c.). Gada laikā no dekompensētas aknu cirozes diagnosticēšanas brīža skaidri iezīmējas asociācija starp komplikāciju attīstības biežumu un mirstību. Gada laikā nomira 49% pacientu ar ascītu un varikozo vēnu asiņošanu, kā arī 64% pacientu ar encefalopātiju ar vai bez citām cirozes komplikācijām. Savukārt piecu gadu laikā mira 80% pacientu ar ascītu un varikozu vēnu asiņošanu.

Tā kā cirozes komplikāciju attīstība pacientiem ir ļoti individuāla un dažādu aknu funkciju zudumam nav hronoloģiskas likumsakarības, ir grūti precīzi novērtēt, kuru funkciju zudums ir dzīvību apdraudošs un kuru nav. 

Lai prognozētu un definētu aknu funkcionālo stāvokli cirozes pacientiem, izveidota Child-Turcotte-Pugh skala. Jo lielāks punktu skaits, jo dziļāks aknu bojājums, lielāks to funkciju zudums un augstāka letalitāte.

Zudušās aknu funkcijas medikamentozi pilnībā aizstāt nav iespējams, līdz ar to par vienīgo un efektīvāko metodi dekompensētas aknu cirozes ārstēšanā šobrīd tiek uzskatīta aknu transplantācija, kas Latvijā pašlaik nav iespējama. Tā kā visaugstākā dekompensēto slimnieku letalitāte saistīta ar ascītu un varikozo barības vada vēnu asiņošanu, svarīgi ir mazināt spiedienu portālajā sistēmā.

Dekompensētas aknu cirozes komplikācijas

Ascīts

Ascīta veidošanās ir cieši saistīta un proporcionāla portālā spiediena pieaugumam. Paaugstinoties portokavālajam spiedienam, pieaug aknu sinusoīdu hidrostatiskais spiediens, asiņu šķidrā daļa caur aknu sinusoīdu Disē spraugu nonāk ekstravazāli vēdera dobumā. Kā otrs mehānisms minams renīna-aldosterona sistēmas aktivācija, kas rezultējas ar nātrija un šķidruma aizturi organismā un intravaskulārā tilpuma pieaugumu. Pacientiem ar ascītu būtiski samazinās dzīves kvalitāte, bet mirstība sasniedz 50% gada laikā. Refraktāra ascīta (nepadodas maksimālai diurētiskai terapijai) gadījumos letalitāte un komplikāciju risks pieaug dramatiski. Ascīta šķidrumā, pievienojoties infekcijai, attīstās spontāns bakteriāls peritonīts, ko konstatē 15-25 procentiem stacionārā ārstētu aknu cirozes pacientu. Šajos gadījumos ļoti svarīga ir kompleksa antibakteriālas terapijas izvēle; neārstējot mirstība sasniedz 80%.

Barības vada un kardijas vēnu varikoze

Paplašinātas barības vada varikozās vēnas ir rezultāts traucētai venozo asiņu attecei no portālās sistēmas caur aknām uz apakšējo dobo vēnu; traucējumu gadījumos asinis meklē dažādus "apvedceļus". Paplašinātas vēnas visbiežāk veidojas barības vada apakšējā daļā un kuņģa kardijas daļā (gastroezofageālā pāreja), kad portālais spiediens sasniedz 10 mmHg. Varikozes endoskopiski sastopamas 50% slimnieku ar pirmreizēji diagnosticētu aknu cirozi. Varikozo vēnu esamība tieši korelē ar aknu cirozes smaguma pakāpi. Child-Turcotte-Pugh A klases slimniekiem varikozes sastopamas 40% (kompensēta aknu ciroze), turpretim Child-Turcotte-Pugh C klases slimniekiem - jau 85% gadījumu.

Asiņošanas risks no varikozajām vēnām būtiski palielinās, kad portokavālais gradients sasniedz 12 mmHg. Pacientiem ar pirmo reizi diagnosticētām paplašinātām barības vada vēnām asiņošanas risks gada laikā ir 5-15% (jo lielākas varikozes, jo lielāks risks asiņošanai). Savukārt mirstība pēc katras atkārtotas asiņošanas epizodes palielinās par 15-20%. Neārstētiem pacientiem mirstība gada laikā ir 60%. Akūta varikozo vēnu asiņošana sākumā jākontrolē medikamentozi un endoskopiski, liģējot palielinātās varikozās vēnas. Aknu cirozes komplikāciju terapijas iespējas skatiet 1. tabulā.

Sākotnēji tiek izmantota medikamentoza terapija, kas vēlāk jākombinē ar endoskopiskām ārstēšanas metodēm. Kā ļoti efektīvu metodi portālā spiediena samazināšanā pēdējo gadu pasaules publikācijas min transjugulāru intrahepātisku portosistēmisku šuntu (TIPS). Šī metode tiek uzskatīta kā "tilts" uz aknu transplantāciju. Pacientiem pēc TIPS procedūras ievērojami mazinās dekompensētas aknu cirozes dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstības biežums, ievērojami uzlabojas dzīves kvalitāte un mazinās mirstība.

TIPS

TIPS ir rentgenoloģiskā kontrolē perkutāni transjugulāri izveidots intrahepārs savienojums starp portālo un sistēmisko (vena cava) cirkulāciju - ar mērķi mazināt spiedienu v. portae sistēmā pie portālās hipertensijas. 1969. gadā Rosh pirmais mēģināja izveidot perkutānu traktu starp portālo vēnu un aknu vēnām. 1977. gadā Reich ar kolēģiem atkārtoti mēģināja izveidot mākslīgu parenhimatozu intrahepāru traktu dzīvnieku modelī, tomēr stenta materiāla nepilnību dēļ metodi nevarēja izmantot cilvēkam. Metodi praktiski varēja realizēt 1980. gados, kad tika radīti speciāli metāla stenti, kas būtiski atvieglo stenta ievietošanu un mazina stenta okludēšanās iespēju.

Latvijā kopš 2007. gada TIPS procedūra tiek veikta RAKUS radioloģes dr. S. Rudņickas vadībā, izdarītas 15 TIPS procedūras.

TIPS galvenās indikācijas

Dekompensētas cirozes galvenās komplikācijas lielākoties saistītas ar aknu vēnas gradienta palielināšanos > 12 mmHg (norma 3-5 mmHg). Galvenā TIPS metodes būtība - mazināt venozo spiedienu portālajā sistēmā. Samazinoties spiedienam, būtiski reducējas ascīts, kā arī ievērojami mazinās barības vada vēnu varikozas asiņošanas risks un ar to saistītā mirstība.

TIPS metodi rekomendē kā sekundāras izvēles terapiju atkārtotas varikozas asiņošanas novēršanai, ja medikamentozā un endoskopiskā terapija izrādījusies neefektīva. Analizējot 15 pētījumu rezultātus, kur TIPS metode tika izmantota barības vada vēnu varikozas asiņošanas apturēšanai pēc nesekmīgas medikamentozas terapijas, tika secināts, ka TIPS asiņošanu apturēja 94% gadījumu un atkārtota asiņošana bija tikai 12,4%, tomēr mirstība sešu nedēļu laikā bija augsta - 35,6%. Akūtas varikozas asiņošanas gadījumos TIPS pārspēj endoskopisku terapiju, taču mirstība pēcprocedūras periodā ir 31-77%.

 Aknu encefalopātija

Tā ir dažādu neiropsihiatrisku simptomu kombinācija pacientiem ar dekompensētu aknu cirozi, ja izslēgts citas etioloģijas galvas smadzeņu bojājums. Encefalopātija rodas dažādu neirotoksisku vielu (amonjaks, īsās ķēdes taukskābes, merkaptāni, gamma amino sviestskābe u. c.) iedarbībā uz smadzeņu šūnām. Samazinoties aknu šūnu funkcijai un citu kompensatoro enzimātisko sistēmu darbībai (muskuļos, nierēs), kā arī palielinoties portālo asiņu cirkulācijai sistēmiskajā asinsritē, amonjaks pastiprināti nonāk smadzeņu šūnās un izsauc neirotoksiskus efektus. Barības vada vēnu asiņošanas gadījumā aknu encefalopātija ir biežākais nāves iemesls.

Pirms TIPS procedūras ļoti būtiski ir novērtēt aknu encefalopātijas esamību pēc HESA (Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm) skalas, jo portosistēmiskā šunta izveide var pastiprināt encefalopātijas izpausmes.

Secinājumi - TIPS ievietošana iespējama gan akūtu situāciju (barības vada vēnu asiņošana), gan arī klīniskas remisijas fāzē. Taču akūta TIPS procedūra ir saistīta ar ļoti augstu komplikāciju risku; klīniski iegūstamais pozitīvais rezultāts ir neliels, salīdzinot to ar pašu procedūras saistīto risku. Šobrīd apstiprinātās TIPS indikācijas apkopotas 2. tabulā; galvenās kontrindikācijas TIPS procedūrai skatiet 3. tabulā.

TIPS ievietošanas principi un metodes

Pirms TIPS procedūras visiem pacientiem ar dekompensētu aknu cirozi būtu jābūt definētiem pēc CTP un MELD skalām, kā arī nedrīkstētu būt izteiktas aknu encefalopātijas simptomātikas.

Lielākā daļa klīnisko pētījumu atzinusi, ka TIPS procedūra 90% gadījumu efektīvi mazina spiedienu portālajā sistēmā; mērķis ir samazināt portokavālo gradientu zem 12 mmHg. Stingri ievērojot šo principu, ievērojami mazinās atkārtotas varikozas asiņošanas un ascīta atjaunošanās risks. Pirms procedūras obligāti veicama datortomogrāfijas portogrāfija, lai precizētu portālās sistēmas anatomiju un izslēgtu portālās vēnas trombozi, kā arī centrālu aknu veidojumu esamību. Būtiski ir izvērtēt asins recēšanas rādītājus.

Procedūra tiek veikta specializētā angiogrāfijas kabinetā, pacientam atrodoties īslaicīgā intravenozā trankvilizatoru, opiātu narkozē vai arī vispārējā anestēzijā.

Sākotnēji ultraskaņas kontrolē tiek punktēta v. jugularis dextra un veikta v. cava superior katetrizācija, ar TIPS komplektu virzoties proksimāli līdz vv. hepaticae. Ultraskaņas un DT navigācijas kontrolē tiek veikta transhepatiska punkcija no v. hepatica dx uz v. portae sistēmu un izveidots intrahepatiskais kanāls, kuru dilatē, izmantojot balona katetru (skat. 1. attēlu). Caur v. lienalis tiek endovazāli sklerotizētas kuņģa subkardijas vēnas (skat. 2. attēlu).

Visbeidzot tiek veikta endoprotēzes stenta implantācija. Stentu atbrīvo, veic kontroles angiogrāfiju, lai pārliecinātos par tā pozīciju un funkciju (skat. 3. attēlu).

Ar procedūru saistītās komplikācijas

Kā jebkura invazīva iejaukšanās, arī TIPS metode saistīta ar virkni komplikāciju, kas var rasties procedūras laikā, neilgi pēc tās (24 stundas) un arī vēlāk.

• Kakla vēnā punkcijas laikā un pēc intravaskulārā katetra izņemšanas punkcijas vietā var izveidoties mīksto audu hematoma.
• Veicot transhepāru punkciju no aknu vēnām uz portālo sistēmu, var tikt traumēti aknu parenhīmā lokalizētie žultsvadi, artērijas, atsevišķās situācijās var tikt traumēta aknu kapsula un veidoties intrahepāras hematomas un/vai saasiņojumi vēdera dobumā.
• Dažkārt pēc procedūras agrīni un vēlīni var veidoties aknu infarkts, fistula, haemobilia, šunta infekcija un sepse.

Ar intrahepāru šuntu saistītās komplikācijas tiek definētas kā šunta disfunkcija. Šunts kā mākslīgs materiāls var:

• akūti trombozēties,
• pakāpeniski oklūdēties, un var veidoties tā stenoze,
• dažās situācijās iespējama šunta migrēšana proksimāli uz v.cava inferior vai distāli uz v.portae sistēmu.

Tā kā pēc šunta ievietošanas būtiski palielinās aknās metaboli neattīrīto asiņu ieplūde sistēmiskā cirkulācijā, tad aptuveni 20-30% pacientu pēc procedūras izveidojas aknu encefalopātija. Tikai nelielam skaitam pacientu encefalopātija ir neatgriezeniska. Encefalopātiju koriģē ar diētu un medikamentiem.

Literatūra

1. Boyer T. D., Haskal Z. J. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. AASLD Practice Guideline. Hepatology 2005; 41(2): 386-400.
2. Samy A. Azer, MD. Esophageal Varices. E-medicine. 2009 Feb.
3. Narkoloģijas cents. Alkoholisms. 2002; 15-16.
4. Guadalupe Garcia-Tsao et.al. Management and Treatment of Patients With Cirrhosis and Portal Hypertension: Recommendations From the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1802-1829.
5. Lolita Lūse. Naudas dēļ atliek C hepatīta ārstēšanu. 5.09.2009. www.lv.lv
6. McCall B. Alcoholic Liver Cirrhosis With Variceal Bleeding and Ascites Has Increased Mortality. European Association for the Study of the Liver 44th Annual Meeting 2009 Apr, e-medicine.com
7. David C. Wolf .Cirrhosis. e-medicine, 2008 Aug.
8. David C. Wolf . Encephalopathy. e-medicine, 2008 Aug.
9. J Bustamante et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol 1999; 30 (5): 890-895.
10. Carale J., MD, et al. Portal Hypertension. e-medicine, Aug 24, 2009.
11. Hulek P., Krajina A. et al. Current Practice of  TIPS. 2001, 1st edition.
12. Michael R. Lucey, MD. Alcoholic Hepatitis. N Engl J Med 2009; 360: 2758-2769.
13. Jepsen P., Vilstrup H., Andersen P. K., Lash T. L., Sørensen H. T. Comorbidity and survival of Danish cirrhosis patients: A nationwide population-based cohort study. Hepatology 2008, 48: 214-220.
14. Tarek I. Hassanein et al. Introduction to the Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm (HESA). Dig Dis Sci 2008; 53: 529-538.
15. Peter Ferenci et al. Hepatic Encephalopathy-Definition, Nomenclature, Diagnosis, and Quantification: Final Report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35: 716-721.
16. Groszmann R. J., Garcia-Tsao G., Bosch J., et al.; for the Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261.
17. SIA RAKUS "Gaiļezers", Diagnostiskās radioloģijas centrs, asinsvadu kateterizācijas laboratorijas personīgais arhīvs.
18. Pieter C. J. Ter Borg, MD, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts: Long-term Patency and Clinical Results in a Patient Cohort Observed for 3-9 Years. Radiology 2004; 231: 537-545.
19. Ferral H., MD, et al. Survival after Elective Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation: Prediction with Model for End-Stage Liver Disease Score. Radiology 2004; 231: 231-236.