Tinnitus. Kā palīdzēt pacientam?

Gan Amerikas, gan britu tinnitus asociāciju dati liecina, ka par hronisku tinnitus (ilgāks par sešiem mēnešiem) sūdzas 10—15% pacientu no pieaugušo populācijas, turklāt no tiem 20% gadījumu troksnis ir intensīvs, sastopamība pieaug līdz ar vecumu. [2; 3; 4] Rietumu pasaulē tinnitus sastopamība pēdējos 30 gados palielinājusies. To saista gan ar populācijas novecošanos, gan arī ārēju trokšņu izraisīto destruktīvo ietekmi iekšējās auss matiņšūnās. [9]

Parasti ar tinnitus saprot troksni, kas ir idiopātisks un var asociēties ar sensoneirālu vājdzirdību. Lai gan primāram tinnitus joprojām nav specifiskas ārstēšanas, izmanto dažādus terapijas veidus un mēģina nodrošināt simptomātisku palīdzību: medikamentus, transkraniālu magnētisko stimulāciju, skaņas terapiju, speciālas dzirdes palīgierīces, izglītojošu informāciju.

Tinnitus jēdziens

Ar terminu“tinnitus” parasti apzīmē primāru/subjektīvu troksni, kas var būt gan sensoneirālas vājdzirdības pavadošais simptoms, gar arī normāla dzirdes sliekšņa gadījumā tonālajā audiometrijā. Lielākoties tinnitus ir subjektīvs, parasti nemainīgs — vienmērīgs un vienādas frekvences, jūtams abās ausīs vai galvā, bet izmeklējumos netiek konstatēta to izraisoša patoloģija. Retāk tinnitus ir objektīvs — otoloģisku, cerebrovaskulāru, neiroloģisku vai citu slimību simptoms (ne ar sensoneirālu vājdzirdību). Šajos gadījumos pacienti troksni raksturo kā pulsāciju, šņākšanu, nereti vienā ausī vai vienā galvas pusē, kas var pastiprināties vai izzust guļus stāvoklī vai palpējot maģistrālos asinsvadus kaklā rajonā. Objektīvo tinnitus dažkārt apzīmē kā sekundāru, ja tas ir organiskas patoloģijas simptoms, piemēram, vidusauss un iekšējās auss slimības, Eistāhija kanāla disfunkcija, otoskleroze, kohleāras anomālijas, Menjēra slimība, vestibulāra švannoma un pat obturējošas sēra masas auss ārējā ejā, kā arī asinsvadu malformācijas, turbulenta asinsplūsma miega artērijās un jūga vēnās, izmaiņas temporomandibulārajā locītavā un citu slimības simptoms. Subjektīvas un objektīvas tinnitus diferenciāldiagnostikas principi apkopoti 1. tabulā.

Etioloģija

Tinnitus joprojām bieži saista ar iekšējās auss vai dzirdes nerva disfunkciju. Pēc priekšstata, ka troksnis ģenerējas iekšējā ausī, aprakstīti gadījumi, kad pacientiem tika veikta dzirdes nerva transsekcija, tomēr tas nemazināja trokšņa sajūtu, bet gan norādīja uz CNS iesaisti hroniskā tinnitus patofizioloģijā. [8] Tagad zināms, ka tinnitus saistīts ar stimulāciju visā centrālajā dzirdes ceļā, kas līdzīgi fantoma sāpēm attīstās kā kompensatora atbilde uz daļēju dzirdes zudumu, kurš bieži asociējas ar tinnitus. [] Izmainīta aktivitāte somatosensorajos aferentajos nervos var izraisīt palielinātu aktivitāti centrālajā dzirdes ceļā. [22; 23; 24] Tas izskaidro klīniskos novērojumus, norādot, ka arī cervikāla un temporomandibulārās locītavas patoloģija var būt tinnitus rašanās iemesli. [25]

Funkcionālas izmaiņas centrālajā nervu sistēmā pacientiem ar hronisku tinnitus skar ne tikai perifērās un centrālās dzirdes struktūras, bet var izplatīties arī limbiskajā, parietālajā un frontālajā galvas smadzeņu daļā. [26; 27] Šo struktūru funkcionālās saistības ar dzirdes garozu deniņu daivā (gyrus Hesli) ir intensīvākas tinnitus pacientiem salīdzinājumā ar veseliem cilvēkiem. [13; 14] Psihoemocionālais stress, kas asociējas ar tinnitus, izraisa aktivāciju cingulum anterioris, insula anterioris un amygdala. Turklāt šīm struktūrām ir nozīme arī sāpju sindroma un somatisko disfunkciju attīstībā. [28] Tinnitus neirofizioloģiskajos mehānismos iesaistītās CNS struktūras parādītas 1. attēlā.

Patoģenētiskie attīstības mehānismi

Daudzas tinnitus formas saistītas ar procesiem centrālajā nervu sistēmā. Uzskata, ka ir trīs tinnitus attīstības mehānismi:

• izmaiņas centrālās dzirdes sistēmas spontānās nervu aktivitātes līmenī;
• nervu aktivitātes izmaiņas laika gaitā;
• tonotopiskās galvas smadzeņu kartes reorganizācija, par ko liecina neiroradioloģiskie fMRI un PET pētījumi. [11]

Iespējamie subjektīva tinnitus patoģenētiskie mehānismi ir dažādi: vidusauss patoloģija, spontānas otoakustiskas emisijas gliemezī, matiņšūnu bojājums, izmainīta spontānā aktivitāte dzirdes nervā, palielināta aktivitāte CNS dzirdes struktūrās, sekundārajā dzirdes garozā vai neiroplasticitātes procesi, kas ietver galvas smadzeņu garozu, thalamus vai inferior colliculus. Normālā dzirdes sistēmā skaņas stimuli izraisa palielinātu spontāno neirofizioloģisko aktivitāti dzirdes garozā, kas ir pamatā skaņas uztverei. Toties tinnitus mehānisma pamatā, visticamāk, ir spontānās neirofizioloģiskās aktivitātes pieaugums bez akustiska stimula neatkarīgi no bojājuma lokalizācijas dzirdes ceļā vai tā saistībās, par ko liecina tinnitus neirofizioloģisko modeļu pētījumu rezultāti. [1] Percepcijas, elektrofizioloģiskie un neiroķīmiskie pētījumi pēdējos gados liecina, ka tinnitus nozīmīgākās ģenerēšanās lokalizācija ir galvas smadzeņu nucleus cochlearis dorsalis (NCD) un colliculus inferiori (CI), savstarpēji mijiedarbojoties dzirdes un somatosensorajai sistēmai. [7] Uzskata, ka tinnitus neirofizioloģiskā mehānisma pamatā var būt glicīnerģiskās kavēšanas deficīts NCD un/vai GABA–erģiskās kavēšanas izmaiņas CI, kā arī centrāli no tā, tāpēc izmainās un kļūst intensīvāka neirofizioloģiskā aktivitāte smadzeņu dzirdes struktūrās. [5; 19]

Tībingenas universitātes Dzirdes izpētes centra un dzirdes molekulārās fizioloģijas pētnieki konstatējuši, ka iekšējās auss bojājuma gadījumā dzirdes slieksnis var nepaaugstināties. Tas saistīts ar pastāvīgu un progresējošu dzirdes šķiedru deģenerāciju, kas rodas, asociējoties ar iekšējo matiņšūnu sinapšu bojājumu. Uzskata, ka aferentā nervu ceļu un saistību deģenerācija saistīta ar tinnitus un hyperacousis. [9] Uzskata, ka tinnitus ir patoloģiski pastiprināta atbildreakcija no subkortikālajiem smadzeņu reģioniem kā reakcija uz ienākošā sensorā kairinātāja zudumu. Jaunākie pētījumi apliecina arī perifēro struktūru nozīmi tinnitus attīstībā, lai gan tinnitus galvenokārt ir dažādu atbilžu rezultāts no CNS un sekundārās dzirdes garozas. [17; 18] Nesaņemot skaņas signālu no perifērajiem skaņas signāla pārvadīšanas segmentiem, cerebrālas hiperfunkcijas dēļ var attīstīties arī hyperacousis. Galvenie tinnitus attīstības riska faktori ir dzirdes bojājums, psihoemocionāls vai sociāls stress un novecošanās [15; 16], arī psiho-emocionāls stress akustiskas traumas laikā palielina kohleārā bojājuma rašanās risku un attiecīgi arī tinnitus attīstību. [9]

Pacienta izmeklēšana

Visi tinnitus pacienti ir jāizmeklē. Anamnēzes dati tinnitus gadījumā ir diferenciāldiagnostiski svarīgi, norādot par iespējamo etioloģiju, tādējādi — par ārstēšanas indikācijām un steidzamību. [10] Tinnitus pacients klīniski otolaringoloģiski un otoneiroloģiski jāizmeklē: otoskopija, rinoskopija, aizdegunes apskate, kraniālo nervu funkciju izvērtēšana, akumetrija, audioloģiska izmeklēšana, vestibulometrija (dažādu otolaringoloģisku patoloģiju vienīgā vai galvenā sūdzībavar būt tinnitus). Jāprecizē tinnitus īpašības (pulsējošs, nepārtraukts, lokalizācija, pastāvīgums, frekvence, izmaiņas fiziskas slodzes vai galvas pozīcijas maiņas brīdī), citas sūdzības (miega traucējumi, koncentrēšanās grūtības, nomāktība). Papildu izmeklējumi — neiroloģiski, laboratoriski un radioloģiski. Sinhrons tinnitus ar pulsu var būt vaskulāras malformācijas (cilpas aneirismas) simptoms, tāpēc šie pacienti jāizmeklē neiroradioloģiski. Magnētiskā rezonanse vestibulāras švannomas izslēgšanai nepieciešama, ja tinnitus ir vienpusējs, kas asociējas ar tonālā dzirdes sliekšņa paaugstināšanos bojājuma pusē. Trokšņu rašanos var izraisīt arī augšžokļa locītavas kustības vai mugurkaula kakla daļas kustības. Tā kātinnitus var būt daudzu patoloģiju simptoms, diferenciāldiagnostikā nepieciešama daudzdisciplināra pieeja — klīniskajā darbā var palīdzēt 2. attēlā parādītais Regensburgas tinnitus izpētes grupas speciālistu izveidotais diagnostikas algoritms, kura pamatā ir iniciatīvas grupas izstrādātie priekšlikumi. [20]

Tinnitus novērtēšana

Individuālā tinnitus pakāpe ir noteicošais rādītājs, vai jāārstē simptomātiski. Atvieglojumu sniedz izskaidrojums par trokšņa izcelsmi, ar laiku liela daļa cilvēku pierod pie tinnitus un ārstēšana nav nepieciešama. Tinnitus ietekme uz dzīves kvalitāti atšķiras — daļai pacientu tas nav būtisks, bet citiem var būt ārkārtīgi traucējošs. [5; 6] Hroniska tinnitus subjektīvās intensitātes novērtēšanai var izmantot standartizētus testus tinnitus radīto traucējumu izvērtēšanai [37; 38; 39] vai Bisingera tinnitus intensitātes klīnisko klasifikāciju, kas veidota pēc klīniskām un praktiskām pazīmēm, raksturojot, cik lielā mērā tinnitus ietekmē psihoemocionālo stāvokli, kognitīvo sfēru, dzirdi, miegu un darba spējas. Bisingera tinnitus intensitātes klīnisko klasifikāciju skat. 2. tabulā.

Pavadošie simptomi

Pacientiem, kam tinnitus pavada arī mizofonija (atsevišķu skaņu uztvere izraisa īpaši nepatīkamas sajūtas), fonofobija (bailes no specifiskām skaņām) vai hyperacousis (pazemināts skaņu uztveres slieksnis — skaņas uztver skaļāk nekā parasti), var attīstīties trauksme vai tieši pretēji — viņi kļūst noslēgti, lai samazinātu skaņu ietekmi. Taču izvairīšanās no apkārtnes skaņām tinnitus pacientiem nav vēlama, jo, retāk saņemot skaņas kairinātāju, CNS kļūs vēl jutīgāka, tādējādi pastiprinot slimības simptomātiku. [29; 30]  Pagaidām nav objektīvu mērījumu, lai pierādītu subjektīvā tinnitus klātbūtni, nav nedz ārstēšanas vadlīniju, nedz arī metodes pašreiz izmantoto procedūru rezultāta izvērtēšanai. [31; 32; 33] Tinnitus neirobioloģisko mehānismu izpēte cilvēkiem ir ierobežota ētisku apsvērumu dēļ, tāpēc izmanto dzīvnieku modeļus un nevar droši apliecināt, ka rezultāti — sevišķi farmakoķīmijas jomā — būs attiecināmi arī uz cilvēkiem.

Simptomātiska ārstēšana

Tinnitus ārstēšana ir sarežģīta. Izmanto vairākas simptomātiskas terapijas metodes — ASV un Rietumeiropā galvenokārt kognitīvās un psihoterapijas metodes.

Psiholoģiskā palīdzība

Psiholoģisko palīdzību rekomendē kā svarīgu komponentu katrā tinnitus gadījumā: pacientam izkaidrojot ar tinnitus saistītos iespējamos cēloņus, riskus, profilakses iespējas, veicot izmeklējumus, mazinās trauksme un uzlabojas kompensācija. [34] Lielākajai daļai tinnitus simptomātiskai ārstēšanai izmantoto metožu efektivitātei nav pietiekamu pierādījumu, lai gan daļai pacientu novēro pozitīvus rezultātus. Daļēji to var izskaidrot ar tinnitus sindroma etioloģijas heterogenitāti, pieņemot, ka termins “tinnitus” ietver vairākus klīniski un patofizioloģiski atšķirīgus apakštipus, uz kuriem ārstēšanas metode darbojas etiopatoģenētiski.

Kognitīvi biheiviorālā terapija

Kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT) ir visvairāk izvērtētā metode tinnitus ārstēšanā Rietumeiropas valstīs un ASV. Galvenais KBT mērķs ir uzlabot sapratni un veicināt pielāgošanos kognitīvajā, emocionālajā un uzvedības līmenī. Astoņos klīniskos pētījumos apstiprinājies, ka KBT uzlabo tinnitus pacientu dzīves kvalitāti un pazemina de-presijas līmeni, nesamazinoties trokšņa intensitātei. [23]

Trokšņa maskētāji

Tinnitus maskētājs (ierīce, kas līdzīga dzirdes kompensatorajai palīgierīcei dzirdes ārējā ejā) ģenerē skaņas, kas atgādina sadzīves vai dabas skaņas, pielāgojama pacienta tinnitus frekvences nomākšanai. [12] Ja tinnitus intensitāte nav liela, subjektīvais troksnis jūtams tikai klusumā, parasti aizmigšanas laikā, bet dienā netraucē, jo to nomāc sadzīves trokšņi. Šo fenomenu izmanto kā vienu no simptomātiskās ārstēšanas metodēm — maskēšanu. [35] Patiesībā maskēšanu ikdienā netieši veic pacienti paši, radot akustisku fonu ar mūziku, radio, televīziju. Statistiski ticamu pētījumu datu par maskēšanas ierīču efektivitāti uz dzīves kvalitāti ir maz, arī Cochrane meta–analīžu rezultāti ir pretrunīgi [36], tāpēc maskēšanas lietderība izvērtējama individuāli.

Dzirdi kompensējošās ierīces

Dzirdi kompensējošās ierīces rekomendē pacientiem perifērās dzirdes bojājuma gadījumā noteiktās frekvencēs. Novērojumi liecina, ka pie tinnitus frekvences sešu un vairāk kilohercu diapozonā dzirdes kompensatorā ierīce ir efektīva, nomācot tinnitus sajūtu. [16]

“Pārkvalificēšanas” terapija

Tinīta “pārkvalificēšanas” terapija (tinnitus retraining therapy) ir kombinēta metode: izskaidrojoša saruna par tinnitus problēmu un skaņas terapija. [21] Par kairinātāju izmanto konstantu nelielas intensitātes plaša spektra skaņu, kas varētu mazināt intensitātes atšķirību ar tinnitus saistītajā un pamata neironu aktivitātē. Tādējādi limbiskās un autonomās nervu sistēmas aktivitātes intensitāte mazinās, dzirdes ceļos bloķējot tinnitus signālu. [22] Nepieciešami regulāri seansi, un publikācijas liecina, ka 6—24 mēnešos atšķirīgas pakāpes uzlabojums novērots 80% pacientu.

Neiromodulējošas metodes

Neiromodulējošas metodes (piemēram, dzirdes stimulācija ar tinnitus atbilstīgas vai nedaudz atšķirīgas frekvences skaņu, transkraniāla magnētiska stimulācija, saskaņota atkārtota stimulācija) pagaidām uzskata par eksperimentālām, jo trūkst daudzcentru, divkārt maskētu pētījumu ar iedalījumu pēc nejaušības principa.

Tomēr daudziem pacientiem tinnitus nav iespējams maskēt un 1—3% populācijas cieš no intensīva tinnitus.

Farmakoterapija

Pagaidām primāra tinnitus ārstēšanai nav ar pierādījumiem pamatota farmakoterapijas līdzekļa. Simptomātiska medikamentoza ārstēšana indicēta, ja tinnitus izraisa miega traucējumus un koncentrēšanās grūtības, vājina darbaspējas [42; 43], kā arī tad, ja tinnitus asociējas ar depresiju vai citiem psihiskiem traucējumiem. [44] Tinnitus ārstēšanai pētīti dažādi medikamenti, bet tikai nedaudziem novērota neliela efektivitāte salīdzinājumā ar placebo, tie ir, piemēram, alprazolāms, klonazepāms, oksazepāms, amitriptilīns, nortriptilīns [45; 46], gabapentīna efektivitāte dažādos pētījumos bijusi pretrunīga [48], bet intratimpanāla lidokaīna injicēšana nav pamatota. [47]

Divdaivu ginka (Ginkgo biloba) ekstrakts EGb 761® statistiski ticamu efektivitāti uzrādījis astoņos pētījumos. [14] To iesaka arī Amerikas Otolaringoloģijas, galvas un kakla ķirurģijas akadēmijas 2014. gada tinnitus klīniski praktiskajās rekomendācijās. [40]

Divdaivu ginka ekstrakts

Gingko biloba EGb 761® klīnisko efektivitāti tinnitus gadījumā var izskaidrot ar tā plašo neiroķīmisko darbību centrālajā nervu sistēmā, iekšējā ausī, neirosensorajos orgānos un vaskulārajā sistēmā, Gingko biloba EGb 761® nomāc trombocītu agregāciju smadzeņu, sirds un perifēriskajos asinsvados, nodrošinot pretišēmisku darbību, tāpēc piesardzība jāievēro pacientiem, kas lieto antikoagulantus, un pacientiem ar koagulopātijām. [] Divām svarīgākajām Gingko biloba EGb 761® aktīvajām sastāvdaļām — flavonoīdiem un terpenoīdiem — ir antioksidatīvas, antihipoksiskas, brīvos radikāļus saistošas un antiedēmas īpašības, kam ir nozīme tinnitus neirofizioloģiskajos mehānismos. [49]

Citi medikamenti

Simptomātiskai tinnitus ārstēšanai tiek lietoti dažādu farmakoloģisko grupu medikamenti, kas iepriekš parādījuši pozitīvu iedarbību, mazinot tinnitus un atvieglojot pacienta ciešanas. Analizējot Rietumeiropas valstu ārstu visbiežāk izrakstīto medikamentu klāstu tinnitus farmakoterapijai, secināts, ka pirmajā vietā ir augu izcelsmes Ginkgo biloba EGb 761® preparāts, bet otrs gandrīz tikpat bieži izrakstītais medikaments tinnitus ārstēšanā ir trimetazadīns (lai gan tinnitus nav medikamenta lietošanas indikācijās). Divreiz retāk, salīdzinot ar pirmajiem diviem, izrakstīti betahistīns un pentoksifilīns, trīsreiz retāk — piracetāms, naftidrofurils, buflomedils, cinarizīns, klonazepāms, nicergolīns.

Kopsavilkums

• Visbiežāk tinnitus ir subjektīvs, parasti vienmērīgs un vienādas frekvences, jūtams abās ausīs vai galvā, retāk tas ir objektīvs — otoloģisku, cerebrovaskulāru, neiroloģisku vai citu slimību simptoms.
• Tinnitus ietekme uz dzīves kvalitāti atšķiras — daļai pacientu tas nav būtisks, bet citiem var būt ārkārtīgi traucējošs.
• Troksni ausīs var pavadīt arī mizofonija, fonofobija vai hyperacousis, tāpēc var attīstīties trauksme vai tieši pretēji — pacienti kļūst noslēgti, lai samazinātu skaņu ietekmi.
• Tinnitus pacients klīniski otolaringoloģiski un otoneiroloģiski jāizmeklē: jāveic otoskopija, rino-skopija, aizdegunes apskate, kraniālo nervu funkciju izvērtēšana, akumetrija, audioloģiska izmeklēšana, vestibulometrija.
• Pagaidām primāra tinnitus ārstēšanai nav ar pierādījumiem pamatota farmakoterapijas līdzekļa. Simptomātiska medikamentoza ārstēšana indicēta, ja tinnitus izraisa miega traucējumus un koncentrēšanās grūtības, vājina darbaspējas vai saistīts ar psihiskiem traucējumiem.