Tikko diagnosticēts 2. tipa cukura diabēts. Dzīvesveida izmaiņas un sākotnējā medikamentozā terapija

Kardiovaskulāras slimības, nieru mazspēja ar hronisku hemodialīzi, redzes traucējumi retinopātijas dēļ, neiropātiski traucējumi, diabētiskās pēdas sindroms ir komplikācijas, kas pasliktina pacientu dzīves kvalitāti un saīsina paredzamo dzīvildzi. Lai gan daudzās attīstītajās valstīs pieaug 2. tipa cukura diabēta pacientu skaits (skat. 1. attēlu), nav vienotas visaptverošas darbības programmas situācijas uzlabošanai.

Diabēta aprūpes standarti

2015. gada janvārī žurnālā Diabetes Care publicēti jaunie Amerikas Diabēta asociācijas (ADA) Diabēta aprūpes standarti 2015 ar 14 stratēģiskajiem virzieniem.

• Diabēta aprūpes uzlabošana: diabēta aprūpes koncepcija, diabēta aprūpes iespējas, kā arī rekomendācijas par diabēta aprūpi, ja netiek sasniegti mērķi.
• Diabēta klasifikācija un diagnoze: vadlīnijās iekļauta aktuālā diabēta klasifikācija, diagnostiskie testi. Klasifikācijā aprakstīts 1. tipa un 2. tipa CD, gestācijas CD, monogēniskie diabēta sindromi un ar cistisko fibrozi saistīts diabēts. Nosauktas arī paaugstinātas riska pakāpes kategorijas (pre–diabēta grupas).
• Pirmreizēja diabēta pacienta novērtēšana un mērķu plānošana,medicīniska novērtēšana, mērķa sasniegšanas plāna izveide; jānovērtē biežākās blakusslimības, kas varētu ietekmēt cukurslimības gaitu.
• Aprūpes pamati: slimnieku un veselības aprūpē nodarbināto izglītošana, sniedzot padziļinātas zināšanas par uzturu, fiziskajām aktivitātēm, smēķēšanas ierobežošanu, psihosociālo aprūpi un imunizāciju diabēta slimniekiem un pacientiem riska grupās.
• Diabēta profilakse: dzīvesveida nefarmakoloģiska korekcija, farmakoloģiska korekcija, mācības par diabēta pašaprūpes principiem un atbalsts.
• Glikēmijas mērķi: paškontroles izvērtēšana, HbA1c mērķi, hipoglikēmija, periodiskas slimības ar starplaikiem.
• Dažādas pieejas glikēmijas ārstēšanai: 1. tipa CD medikamentoza terapija; 2. tipa CD medikamentoza terapija; bariatriskā ķirurģija.
• Kardiovaskulārās slimības un riska kontrole:hipertensija (asinsspiediena kontrole);dislipidēmija (lipīdu kontrole); antiagreganti; koronārā sirds slimība.
• Mikrovaskulāras komplikācijas (nefropātija, retinopātija, neiropātija) un pēdu aprūpe.
• Vecāka gadagājuma pieaugušo aprūpe: ārstēšanas mērķi, hipoglikēmija, farmakoloģiskā terapija.
• Bērni un pusaudži:svarīgi noskaidrot cukura diabēta izcelsmi un tipu — 1. vai 2. tipa CD; jāņem vērā psihosociālas problēmas, kas var pavadīt jauniešus.
• Diabēta kontrolei grūtniecības laikā īpaša uzmanība jāpievērš sievietēm, kuru pirmās pakāpes radiniekiem bijis 1. tipa, 2. tipa vai gestācijas CD. Ja konstatēts gestācijas diabēts, cukura līmenis jākontrolē pirms un 2 stundas pēc katras ēdienreizes. Glikēmijas mērķis cukura līmenim pirms ēdienreizes tukšā dūšā — mazāk par 5 mmol/l, bet 2 stundas pēc ēdienreizes — mazāk par 6,7 mmol/l. Ja šādu mērķi ar uztura un fiziskās aktivitātes rekomendācijām sasniegt nevar, terapijā jāpievieno insulīns. Īpaši jāizvērtē antihipertensīvo medikamentu lietošana grūtniecības laikā. Sievietēm ar 1. tipa vai 2. tipa CD grūtniecība jāplāno iepriekš, lai diabēta kontrole būtu laba jau pirms tās. Nedrīkst pieļaut hipoglikēmijas, jo tas prasa ļoti biežu glikēmijas kontroli un insulīna devu pielāgošanu.
• Diabēta aprūpe: stacionārā, aprūpes namā un aprūpes iespējas mājās.
• Diabēta pacientu aizsardzība.

Diabēta diagnostiskie kritēriji

Izšķir vairākus diabēta diagnostiskos kritērijus un rādītājus:

• HbA1C ≥ 6,5%. Tests jāveic laboratorijā ar NGSP sertificētu metodi;
• glikēmija tukšā dūšā (TDG) ≥ 7 mmol/l. Nosaka tukšā dūšā — pēdējā ēdienreize vismaz 8 stundas pirms testa (parasti testu veic no rīta);
• postprandiālā (PPG) glikēmija, 2 stundas pēc orālā glikozes tolerances testa (OGTT) ≥ 11,1 mmol/l. OGTT tests jāveic cilvēkiem, kam vēl nav CD, bet ir lielāka varbūtība saslimt ar diabētu (prediabēts). Un tie ir: cilvēki bez diabēta simptomiem, bet ar aptaukošanos. Ķermeņa masas indekss (ĶMI) virs 25 kg/m2 un ir citi diabēta riska faktori: mazkustīgs dzīvesveids, acantosis nigricans, pirmās pakāpes radiniekiem ir diabēts; sievietes, kam jaundzimušā svars > 4,5 kg; sievietes, kam bijis gestācijas diabēts, arteriāla hipertensija, dilipidēmija (Abl–Hol 0,9 mmol/l) un/vai triglicerīdu līmenis 2,82 mmol/l un vairāk; sievietes ar policistiskām olnīcām (PCO); testu iesaka veikt pēc 45 gadu vecuma, ja glikozes līmenis ir normāls;
• pacienti ar klasiskajiem hiperglikēmijas simptomiem, kuriem, nosakot tukšā dūšā, glikēmijas līmenis ≥ 11,1 mmol/l.

Rekomendācijas 2. tipa cukura diabēta profilaksei un novēršanai

85% pacientu ar 2. tipa CD ir liekais svars, tāpēc uztura rekomendācijas galvenokārt vērstas uz svara samazināšanu — tādējādi tiek samazināta arī insulīna rezistence.

Individualizētas uztura rekomendācijas

ADA rekomendācijas nenozīmē, ka “viens der visam”, ik pacientam nepieciešamas individualizētas uztura rekomendācijas.

Katru pacientu slimības sākumā izglīto atbilstīgi valsts vadlīniju standartiem. Šo procesu koordinē diabēta aprūpes komanda vai speciālists, ar kuru pacientam paredzama ilgstoša sadarbība. Speciālists iesaka veselīga uztura paradumus, uzsver uzturlīdzekļu dažādību porcijā un izskaidro vispārējo veselības stāvokli un vēlamos individuālos glikēmijas, lipīdu un asinsspiediena mērķus.

Sākumā ļoti svarīgi noskaidrot pacienta ikdienas ēšanas paradumus, sociālo vidi, reliģisko piederību, tad uztura rekomendācijas būs mērķtiecīgi individualizētas. Uztura ieteikumu pamatā ir nevis aizliegumi, bet iespējas, koizskaidro pacientam saprotamā veidā. Tikai tad, ja pacients sapratīs un izvērtēs pārmaiņu iespējas un veidus, uztura terapijai būs nozīme. Nav jālieto speciāli uzturlīdzekļi, piemēram, fruktoze, sorbīts un ksilīts, kas veicina aknu taukaino hepatozi. Mākslīgos saldinātājus (aspartāmu, ciklamātu, saharīnu vai stēviju) var lietot subjektīvās pašsajūtas uzlabošanai.

Ogļhidrāti

Pieļaujams, ka 10% no kopējās diennakts enerģētiskās vērtības var nosegt ar cukuru vai cukuru saturošiem produktiem (maize, augļi, saldumi utt.). Porcijā vēlams nosvērt uzturproduktus, bet kalorijas skaitīt samērīgi fiziskajai slodzei (ķermeņa svari ir svarīgāki par virtuves svariem), vienmēr samazināt viegli asimilējamos ogļhidrātus. 2. tipa CD pacientiem ar intensīvu, pielāgojamu insulīna terapijas shēmu ogļhidrāti tiek aprēķināti katrā plānotajā maltītē, tādējādi uzlabojot diennakts glikēmisko kontroli.

Olbaltumvielas

Olbaltums uzturā palielina insulīna sekrēciju bez hiperglikēmijas, tāpēc ogļhidrātu uztura produktus, kas saistīti ar lielu olbaltuma daudzumu, nevar lietot hipoglikēmiju novēršanai.

Taukvielas

Kvalitatīvu tauku saturs var būt individuāls. Vidusjūras diēta, kurā ir daudz mononepiesātināto taukskābju, var uzlabot glikēmisko kontroli un kardiovaskulārā riska faktorus.

Kaitīgie ieradumi

Paralēli uztura izmaiņām nepieciešama arī kaitīgo ieradumu korekcija (smēķēšana, alkohols u.c.). Ja pacients lieto alkoholu, kopējais daudzums jāsamazina. Pieļaujama viena alkohola deva dienā pieaugušām sievietēm un divas devas pieaugušiem vīriešiem. Pacientiem ar insulīna vai insulīna sekretogēnu terapiju, kuriem ir hipoglikēmija, alkohols palielina varbūtību, ka attīstīsies hipoglikēmija. Papildus jāizglīto par hipoglikēmiju atpazīšanu.

Speciālista kompetence un atbalsts

Uztura speciālista kompetence un atbalsts ir ļoti svarīgs faktors individualizētas terapijas plāna izstrādē, jo cilvēka dzīves kvalitāte ir tik laba, cik normāls ir cukura līmenis asinīs pastāvīgi un ilglaicīgi.

Fiziskā aktivitāte

Slimības sākumposmā reizē ar uztura rekomendācijām sāk fizisko aktivitāšu programmu. Jāņem vērā pacienta kardiālais un locītavu stāvoklis.

Ieteicamās aktivitātes ir rīta vingrošana, ātra iešana, nūjošana, joga, pilates, peldēšana un riteņbraukšana, kopējais fizisko aktivitāšu ilgums — vismaz 150 minūtes nedēļā.

Regulāra un atkārtota kontrole pēc rekomendētās programmas nepieciešama tādēļ, lai nostiprinātu pacienta panākumus un motivētu turpināt fizikās aktivitātes, palielinot to apjomu.

Lielos pētījumos ar iedalījumu pēc nejaušības principa konstatēts, ka indivīdiem ar prediabētu, ar nozīmīgu cukura diabēta risku (izmainīta glikozes panesība, izmainīta glikēmija tukšā dūšā vai izmainīti abi rādītāji) diabēta rašanās varbūtību var būtiski mazināt ar intensīvām dzīvesveida izmaiņu programmām, kas ir ļoti efektīvas (3 gados par 58% mazinās diabēta attīstība). Trīs citu lielu dzīvesveida izmaiņu intervences pētījumu apsekošanas rezultāti liecina par stabilu 2. tipa cukura diabēta attīstības samazinājumu (43% samazinājums 20 gados Da Quing Study, 43% samazinājums 7 gados Finnish Diabetes Prevention Study un 34% samazinājums 10 gados U.S Diabetes Prevention Program Outcomes Study). Aktuālie dati rāda, ka šīs programmas ir arī izmaksu efektīvas. Glikēmijas paškontroles mācību un atbalsta programmas ir ļoti nozīmīgs faktors, lai normalizētu glikēmiju, HbA1c, lipīdu profilu un svaru, vienlaikus novērstu 2. tipa CD attīstību. Tomēr šādām programmām nepieciešams finansējums. Jaunajās ADA rekomendācijās HbA1C un individualizētie glikēmiskie mērķi nav konstanti un ir atkarīgi no pacienta vecuma, diabēta ilguma un nozīmīgākajām blakusslimībām. Individualizēto glikēmisko mērķu ADA/AHA rekomendācijas skat. tabulā.

Sākotnējā medikamentozā terapija

Metformīna lietošanu var sākt arī prediabēta gadījumā, kad 2. tipa CD nav klīniski izteikts, bet ir izmainīti TDG, GTT rādītāji vai HbA1c 5,7—6,4%, īpaši tiem, kam ĶMI > 35 kg/m2, vecums < 60 gadi, sievietēm, kam anamnēzē bijis gestācijas diabēts. Jākontrolē vismaz reizi gadā, lai izvērtētu, vai prediabēts nav attīstījies līdz 2. tipa CD, nedrīkst aizmirst arī par modificējamo kardiovaskulārā riska faktoru kontroli.

Ja diabēta kompensāciju nevar sasniegt ar uztura, fizisko aktivitāšu korekciju un dzīvesveida izmaiņām, jāsāk medikamentoza terapija. Pirmās izvēles preparāts ir metformīns. ADA—2015 medikamentozās terapijas kopējās rekomendācijas skat. 2. attēlā.

Terapija jāsāk ar mazu devu, pakāpeniski titrējot, līdz sasniegts terapeitiskais efekts un glikēmijas mērķis. Ja ar metformīnu monoterapijā trīs mēnešos nevar sasniegt labu kompensāciju, var pievienot otrās izvēles preparātu:

• sulphonilurea grupas medikamentu;
• tiazolidondindiona grupas medikamentu;
• Dpp–4 inhibitoru grupas medikamentu;
• SGLT–2 inhibitoru grupas medikamentu;
• GLP–1 receptoru agonistu grupas medikamentu;
• insulīnu.

Terapijas rezultāti 2. attēlā horizontāli rindā no kreisās puses nosaka preparātu secību, kādā tie vēsturiski tika pievienoti diabēta ārstēšanā. Labajā malā ir injicējamie preparāti, bet tas nenozīmē, ka kādam no preparātiem ir īpašas priekšrocības, jebkuru no tiem var pievienot kā otrās izvēles medikamentu.

Ja ar diviem preparātiem terapijas mērķus sasniegt nevar, tad trešās rindas medikamentu izvēles secība atspoguļota vertikāli no augšas uz leju. Preparātu izvēlas, izvērtējot efektivitāti, hipoglikēmijas risku, svara pieaugumu, blaknes un izmaksas.

Viens no faktoriem, kāpēc palielinās saslimstība ar cukura diabētu, ir novecošanās. Varētu teikt, ka cilvēki kļūst tik veci, ka piedzīvo diabētu. Lai labāk strukturētu ārstēšanu, diabētu var iedalīt:

• diabēts sācies pirms 65 gadu vecuma — vidējā vecumā sācies CD;
• diabēts sācies pēc 65 gadu vecuma — vecumā sācies CD.

Līdz ar vecumu mazinās postprandiālā insulīna sekrēcija un bēta šūnu jutība, tas jāņem vērā, izvēloties medikamentozo terapiju, jo neefektīvi būs preparāti ar ietekmi uz bēta šūnu un insulīna sekrēciju (GLP–1 analogi).