Terapijas iespējas labdabīgas prostatas hiperplāzijas gadījumā

Aktualitāte

Labdabīga prostatas hiperplāzija vīriešiem kā histoloģiska struktūra parasti sāk attīstīties pēc 30-35 gadu vecuma. Šī audu struktūra pacientam nerada nekādas sūdzības, tāpēc ārstēšana nav nepieciešama. Simptomātiska LPH sāk izpausties aptuveni 50 gadu vecumā. Tiek uzskatīts: ja visi vīrieši dzīvotu līdz 100 gadu vecumam, visiem būtu prostatas radīti urinācijas traucējumi.

Taktika šīs problēmas gadījumā atšķiras - īpaši pēdējā laikā, kad ir jauni farmakoloģiskie preparāti un jaunas ķirurģiskas tehnoloģijas, kā arī izmeklēšanas metodes, kas novērtē apakšējo urīnceļu stāvokli: urodinamika, urofloumetrija, transrektāla ultrasonogrāfija (pēdējos gados šī tehnoloģija, kas ļoti precīzi palīdz diagnosticēt pat prostatas vēzi, strauji attīstās). Pirms terapijas jāveic noteiktais izmeklēšanas minimuma algoritms: urīn­analīze, asins analīze, Na+, Ka+ seruma kreatinīns, PSA, ultrasonogrāfija nierēm, urīnpūslim, prostatai, urofloumetrija, urinēšanas dienasgrāmata (uzņemtā un izdalītā šķidruma daudzums pa stundām diennaktī) un IPSS (starptautiska prostatas simptomu skala).

Šajā rakstā pieminēsim metodes no vienkāršākajām mazagresīvām līdz visagresīvākajām. Attīstoties medicīnas tehnoloģijām, pasaules urologu praksē ienāk invazīvas prostatas ārstēšanas metodes, kas diemžēl nav pieejamas Latvijā. Raksta galvenā tēma ir LPH ārstēšana, taču dažkārt runāsim arī par LUTS (apakšējo urīnceļu sim­ptomiem) (skat. 1. attēlu).

Novērošana

Mūsdienās vīrieši vairāk interesējas par savu veselību. Ja izmeklēšanā pacientam netiek konstatētas būtiskas novirzes no normas, specifiska ārstēšana nav nepieciešama. Lai pacienti atgūtu psiholoģisko komfortu, iespējams, jāmaina dzīves režīms. Piemēram, pacienta galvenā sūdzība ir urinēšana naktīs, tad jāiesaka vairākas stundas pirms gulētiešanas neuzņemt šķidrumu (tēju un kafiju vakaros), tāpat šī problēma var būt saistīta ar citām slimībām - cukura diabētu, hipertensīvās slimības un kardiālo slimību ārstēšanu ar diurētiskiem līdzekļiem.

Farmakoloģiskā ārstēšana

Fitoterapija

Viena no ārstēšanas iespējām LPH agrīnā stadijā ir fitoterapija, taču zinātnisko pierādījumu trūkuma dēļ tā nav ieteikta EAU un LUA vadlīnijās par LPH ārstēšanu. Interese par fitoterapijas preparātiem skaidrojama ar citu medicīnisko alternatīvu izraisītām nevēlamām blakusparādībām. Arī tagad ir pieejami preparāti, kuru sastāvā ir dažādu augu ekstrakti (Cucurbita pepo, Serenoa repens, Urtica dioica, Hypoxis rooperi un citi). Preparāti ir bezrecepšu, taču tos nevajadzētu lietot bez ārsta apskates, jo ne drīkst aizmirst par malignitātes iespējamību. Piemērotākā terapija jāizvēlas pēc pacienta riska pienācīgas izvērtēšanas.

Alfa adrenoblokatori

a blokatoru iedarbības mehānisma pamatā ir acetilholīna receptoru inhibēšana prostatas gludās muskulatūras šūnās, urīnpūšļa kakla zonā, līdz ar to mazinot to kontraktilitāti un LPH simptomātiku. a blokatori iedarbojas pāris dienās vai nedēļās. IPSS samazinās par 4-6 punktiem un Qmax uzlabojas par 2-3 ml/s. Klīniskais efekts parādās 48 stundu laikā un saglabājas vairākus gadus, bet šo preparātu lietošana neizslēdz turpmākas urīna retences epizodes un nepieciešamību pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Biežākās blakusparādības ir ortostatiskā hipotensija, retrogrāda ejakulācija, galvassāpes. Pirms terapijas par to obligāti jābrīdina pacienti. Ja nepieciešams, jāpārskata antihipertensīvās terapijas medikamentu devas. Latvijā pieejamie medikamenti: Alfuzosini hydrochloridum, Doxazosinum, Silodosin, Tamsulosini hydrochloridum, Terazosinum.

5 alfa reduktāzes inhibitori

Ārstēšanas sākšana ar 5 a reduktāzes inhibitoriem indicēta vienīgi pacientiem ar vidēji smagiem vai ļoti izteiktiem LUTS un prostatu, kuras tilpums pārsniedz 40 ml, vai PSA koncentrācija ir virs 1,4-1,6 mkg/l.

5 a reduktāzes inhibitori var pasargāt no slimības progresijas - akūtas urīna retences vai ķirurģiskas iejaukšanās. Terapeitiskais efekts iestājas pēc vairākiem mēnešiem, terapija jāplāno ilgstoša (tas nozīmē, ka medikamenti jālieto visu mūžu vai tik ilgi, kamēr ir efekts). Pacientam jābūt urologa uzraudzībā, un prostatas vēža skrīninga nepieciešamība jāapsver gan terapijas sākumā, gan tās laikā, jo šie medikamenti samazina PSA, bet neārstē prostatas vēzi.

Darbības mehānisms

Androgēnu efektu prostatā nosaka dihidrotestesterons, kas veidojas no testesterona enzīma 5 a reduktāzes ietekmē. Enzīma aktīva darbība notiek galvenokārt prostatas stromā. Šim enzīmam ir divas izoformas. 5 a reduktāzes 1. tips, kam ir maza ekspresijas aktivitāte prostatas audos, bet kas galvenokārt tiek ekspresēts citos orgānos, piemēram, ādā un aknās.

5 a reduktāzes 2. tips - predominantā ekspresija, un aktivitāte notiek prostatā. 5 a reduktāzes inhibitori darbojas kā apaptozes palaidējmehānisms prostatas epitēlija šūnās. Līdz ar to, lietojot 5 a reduktāzes inhibitorus, prostatas masa samazinās par 18-28%, bet PSA līmenis pazeminās par 50%. Pacientiem, kas saņem 5 a reduktāzes inhibitorus, uzmanīgi jāvērtē patiesās PSA vērtības. Klīniskais efekts sāk parādīties tikai pēc 6-12 mēnešu lietošanas. Pēc 2-4 gadu lietošanas 5 a reduktāzes inhibitori samazina apakšējo urīnceļu obstrukcijas sindromu, bet IPSS punktus samazina par 15-30%. Pašlaik pieejami divi preparāti: dutasterīds un finasterīds. Finasterīds inhibē tikai 5 a 2. tipa reduktāzi, kamēr dutasterīds inhibē 5 a reduktāzes 1. un 2. tipu. Klīniskā nozīme dutasterīda iedarbībā uz 1. un 2. tipu nav līdz galam skaidra. Dihidrotestesterona koncentrāciju asinīs finasterīds samazina par 90%, dutasterīds - par 70%, bet intraprostatiskā dihidrotestesterona līmenis pazeminās par 85-90%.

Urofloumetrijā Qmax palielinās par 1,5-2,0 ml/s. Blakne ir impotence (bet ne visiem). Ja šī problēma pacientam kļūst nepanesama, pēc terapijas pārtraukšanas potence atjaunojas (var šo problēmu risināšanai lietot 5 fosfodiesterāzes inhibitorus, vienīgi jāapsver finansiālais faktors).

Jāatzīmē, ka šie preparāti vienīgie darbojas uz slimības progresiju, proti, reāli samazina prostatas izmērus (tas reizēm ir būtiski arī no morālā viedokļa, jo daudzus vīriešus uztrauc ne tikai traucējumi urinējot, bet arī prostatas izmēri mm vai cm).

Muskarīna receptoru antagonisti

Šie preparāti var būt izvēles medikamenti pacientiem ar zemu PSA līmeni serumā un salīdzinoši maza izmēra prostatu, kuriem prevalē imperatīvie simptomi, bet nav būtiski apgrūtināta urinēšana. Toltero­dins mazina neatliekamo nesaturēšanu, dienas laika neatliekamo vajadzību urinēt. Lietojot šīs zāles, var rasties šādas blaknes: sausa mute, aizcietējumi, apgrūtinātāka urinēšana, nazofaringīts, slikta dūša. Šīs zāles jālieto ļoti uzmanīgi, jo palielina akūtas aiztures risku un veicina atlieku urīna veidošanos. Tāpat šos medikamentus nedrīkst lietot pacientiem ar glaukomu (dažus var, bet iepriekš labāk konsultēties ar oftalmologu). Pacientiem šīs grupas medikamentus monoterapijā lieto ļoti reti. Pamatā šos medikamentus lieto sievietēm ar hiperaktīvu urīnpūsli (skat. tabulu).

Biežāk izmanto kombinācijas ar a blokatoriem, ja, lietojot a blokatorus vienus pašus, pacientiem nav mazinājusies imperatīva vajadzība urinēt.

5 fosfodiesterāzes inhibitori

Ir atsevišķi pētījumi, ka šos medikamentus var lietot LUTS ārstēšanai, taču pašreiz tos kā rutīnu izmanto erektīlās disfunkcijas un plaušu artērijas hipertensijas ārstēšanai.

Kombinētā terapija

Pēdējā laika lielāko pētījumu COMBAT un MTOPS rezultāti liecina, ka 5 a reduktāzes inhibitori kombinācijā ar alfa 1 blokatoriem ir klīniski iedarbīgāki. Šī terapija lietojama ilgstoši, vismaz gadu. Latvijā pieejamā kombinācija ir dutasterīds kopā ar tamsulozosīnu (apvienots vienā kapsulā, tāpēc ērtāk lietojams, bet iespējama arī 2 atsevišķu medikamentu (tablešu) lietošana).

Kombinācijas terapija ar dutasterīdu un tamsulosīnu pēc 2 gadiem nodrošināja lielāku simptomu kontroli nekā attiecī gās mo noterapijas, bet pēc 4 gadiem samazināja akūtas urīna retences un ķirurģiskās iejaukšanās risku, salīdzinot ar tamsulosīna monoterapiju.

Minimāli invazīvas ārstēšanas metodes

Prostatas stenti

Ar endoskopiska instrumenta palīdzību sašaurinātajā uretras daļā, ko nospiež prostata, ievieto caurulīti vai cirkulāra metāla sietiņu (tie veidoti no dažādiem materiāliem). Latvijā metode popularitāti nav ieguvusi un praktiski netiek lietota, bet būtu lietojama nopietna riska pacientiem ar blakusslimībām. Ierindas pacientiem neiesaka.

Transuretrāla mikroviļņu terapija (TUMP)

Šīs metodes galvenais darbības princips ir mikroviļņu emisija caur intra-uretrālu antenu, kas veicina siltuma izdalīšanos prostatā virs 45ºC, audos izsaucot koagulācijas nekrozi. Mikroviļņu intensitāti regulē datorprogramma, kas siltumu novada pa speciāli izveidotu Foley katetru, kas vienlaikus, lai saudzētu prostatisko uretru, veic tās atdzesēšanu, neļaujot veidoties termiskiem bojājumiem. TUMP ir indicēts pacientiem, kam medikamentoza ārstēšana nav iedarbojusies. TUMP nav nepieciešama anestēzija, tā ir ambulatora procedūra (skat. 2. attēlu).

Transuretrāla adatas prostatas ablācija (TUNA)

TUNA ir metode ar zema līmeņa radiofrekvences enerģijas izmantošanu, ko piegādā caur divām adatām, lai iznīcinātu liekos pro­statas audus (skat. 3. attēlu). To var izdarīt ambulatori lokālas anestēzijas apstākļos. Dažos klīniskajos pētījumos secināts, ka urīna plūsmas uzlabošanā TUNA ir efektīva un ar minimālām blakusparādībām, salīdzinot ar citām procedūrām, tomēr citu pētījumu dati liecina, ka procedūrai ir liels neveiksmīgo procedūru skaits, vairākumam pacientu procedūra jāatkārto.

Jaunākās metodes

Augstas intensitātes fokusēta ultraskaņa, ķīmiska prostatas ablācija (ar etanola injekcijām prostatā), ūdens inducēta termoterapija, intra-prostatic botulinum toxin injekcijas ir jaunākās metodes, kas pagaidām tiek izmēģinātas tikai klīniskajos pētījumos pasaulē un Latvijā nav pieejamas.

Ķirurģiskas metodes

TUR-P

Ķirurģiskās ārstēšanas zelta standarts joprojām ir transuretrāla prostatas rezekcija (TUR-P), lai gan metode ieviesta 1932. gadā. Pa šiem gadiem uzlabojušās vizualizācijas iespējas, parādījušies ergonomiski instrumenti, bipolārie rezektoskopi, kad elektriskā strāva neiet cauri visam ķermenim, bet tikai rezekcijas zonā caur rezektoskopa cilpu.

Transuretrālā rezekcijā veic LPH audu rezekciju caur pros ta tis ko uretru. Atstājot ārējo zonu neskartu, veic incīziju ķirurģiskās kap sulas robežās. Lai atdalītu audus un diatermālo efektu, koagulētu asinsvadus, izmanto bipolāro vai monopolāro rezektoskopu. Rezecētos audus irigācijas šķidruma plūsma ieskalo urīnpūslī, kas pēc tam tiek izskaloti no urīnpūšļa un nosūtīti histoloģiskai izmeklēšanai (skat. 4. attēlu). Indikācijas operācijai: traucējoši apakšējo urīnceļu simptomi, kas nemazinās pēc dzīvesveida maiņas vai medikamentozās terapijas, akūtas urīna nesaturēšanas epizodes, hronisks nieru bojājums urīnpūšļa obstrukcijas dēļ, hematūrija, urīnpūšļa akmeņi, kuru patoģenēze saistīta ar obstrukciju, kā arī tā var būt pacienta izvēle.

Pēc šīs operācijas ~ 90-95% gadījumu parādās retrogrāda ejakulācija, kas daļai var nepatikt, jo rada problēmas dzimumattiecībās. Tad var izmantot tikai prostatas incīziju (TUIP) (skat. 5. attēlu). Šajā gadījumā ejakulācija vairākumā gadījumu saglabājas normāla, taču efekts no operācijas nebūs mūžīgs un tā pēc laika būs jāatkārto. Nebūs arī histoloģiskā materiāla (kaut tagad moderni tiek uzskatīts, ka histoloģiskais veids ar visām iespējamajām metodēm jānoskaidro pirms operācijas veida izvēles (cik tas maksā?!)). Pamatā izmanto nelielām prostatām un urīnpūšļa kakliņa sklerozei.

Vaļēja prostatas adenomektomija

Šo metodi var izvēlēties, kad obstrukciju veidojušo audu masa pārsniedz 75 g, kas var apgrūtināt TUR-P laika ziņā. Normāli tiek uzskatīts - 1 minūtē rezecē 1 gramu audu, bet TUR-P operācijai nevajadzētu pārsniegt vienu stundu, jo tad pieaug TUR sindroma iespējamība. Daudz kas atkarīgs no ķirurga prasmes (ja ātri un labi operē - komplikāciju iespējamība maza). Ja pacientam ir lieli urīnpūšļa divertikuļi, kas būtu ķirurģiski ārstējami, tad šīs abas operācijas jāveic reizē. Ja prostatektomiju veic bez divertikulektomijas, tad pēcoperācijas periodā nepilnīgas divertikuļa iztukšošanās dēļ pacientam var attīstīties pastāvīga urīnceļu infekcija. Tiek evakuēti arī lieli urīnpūšļa akmeņi, ko tehniski nevar saskaldīt transuretrālas cistolitotripsijas laikā. Atvērta operācija vēlama arī tiem pacientiem, kam ir gūžas ankiloze vai citas ortopēdiskas saslimšanas, kas neļauj pacientu pozicionēt transuretrālas prostatas rezekcijai. Tāpat dažos gadījumos pacientiem ar uretras striktūru vai uretras hipospādiju nebūtu vēlams veikt TUR-P, jo iespējams uretrāls traumatisms.

Procedūras kontrindikācijas ir maza fibroza prostata, prostatas vēzis, iepriekšējas mazā iegurņa operācijas, kas var traucēt pieeju prostatai.

Operācijas gaitā (skat. 6. attēlu) pacientam veic suprapubisku griezienu pa viduslīniju. Atver urīnpūsli un pēc tam gar ķirurģisko kapsulu izloba prostatas audus. Pacientam pēc adenomas audu izlobīšanas urīnpūslī ievada epicistostomu (atsevišķos gadījumos to neatstāj) un uretrā Foley katetru. Foley tipa urīna katetru izņem 6.-7. pēcoperācijas dienā.

Operāciju var veikt transvezikāli, retropubikāli, perineāli, pēdējā laikā ir ziņojumi par laparoskopiskām adenomektomijām.

Prostatas lāzeroperācijas

LPH ārstēšanai tiek izmantoti 4 lāzeru tipi (Nd:YAG, HolijaYAG, KTP:YAG un diodes). Ir divu veidu lāzeroperācijas - enukleācija un vaporizācija. Pirmajā gadījumā lāzera stars tiek izmantots, lai palielinātu prostatas audu enukleāciju no prostatas ķirurģiskās kapsulas (vaļējas adenomektomijas gadījumā to dara ar pirkstu, te to paveic lāzers). Procedūra prasa diezgan lielu pieredzi, jo ar tausti audus atšķirt nav iespējams, jāorientējas tikai uz vizuālo kontaktu. Vaporizācija - prostatas audu iz­tvaicēšana ar lāzerenerģijas palīdzību, vienkāršāka par iepriekšējo metodi, taču laikietilpīga, nerekomendē liela prostatas tilpuma gadījumā. Latvijā lāzertehnoloģijas ikdienā nav pieejamas, taču aprobācijas nolūkā dažas operācijas (vaporizācija) ir veiktas - rezultāti ir labi. Galvenais ir asiņošanas riska mazināšana, kas ļauj saīsināt uzturēšanās laiku stacionārā.

Kopsavilkums

Latvijā ikdienas metode ir medikamentozā terapija (valsts daļēji kompensē tikai alfa adrenoblokatorus un 5 a reduktāzes inhibitorus, arī to kombināciju, pārējie medikamenti ir pacientu ziņā). No ķirurģiskām metodēm ikdienā izmanto TUR-P, TUI-P un vaļēju adenomektomiju. Pārējās metodes ir epizodiskas (demonstrācijas versijas atsevišķiem pacientiem), jo pašreizējā medicīnas finansējuma apstākļos tās ieviest grūti. Skaidrs, ka ne jau visu nosaka tehnoloģijas - ja ārsts ir speciālists kādā ārstēšanas metodē un rezultāti ir spīdoši - metodi mainīt nevajag. Katras metodes apgūšana prasa laiku un līdzekļus: jo tehnoloģiski tā sarežģītāka, jo apmācība ilgāka. Arī citur pasaulē augstu vērtē pārbaudītas vērtības, tikai ļoti bagātas valstis atļaujas lielus jauninājumus. Kā saka - labāk zīle rokā nekā mednis kokā.