Halitoze jeb slikta elpa (sin. ozostomia, stomatodysodia, foetor ex ore, angļu val. - breath malodor, bad breath, oral malodor, vācu val. - Mundgeruch) ir plaši izplatīta: 8-50% cilvēku kādā no dzīves posmiem cieš no sliktas elpas. Tā var parādīties kā vecam, tā jaunam, kā vīrietim, tā sievietei. Jau Senajā Ēģiptē pirmo stundu pēc pamošanās sauca par sliktās elpas stundu. Šajā rakstā kliedēsim mītus par halitozi, izskaidrosim tās iespējamos cēloņus un ārstēšanas iespējas.
Sliktā elpa rada diskomfortu personiskajās un sociālajās attiecībās. Šo situāciju savā labā izmanto ražotāji, tāpēc tirgus pasaule ir pārpildīta ar dažādu veidu līdzekļiem pret slikto elpu. Produktu klāstā zobu pastas, mēles tīrāmie, mutes skalojamie, košļājamās gumijas, aerosoli, sūkājamās tabletes un dažādi medikamenti. Taču halitoze ir tikai sekundāra problēma, kādas citas saslimšanas sekas. 80-90% gadījumu halitozes iemesls meklējams mutes dobumā, 5-8% gadījumu halitozes cēlonis ir otorinolaringoloģiskas saslimšanas vai arī kuņģa-zarnu trakta problēmas, bet pārējos gadījumos slikto elpu izraisa sistēmiskas slimības, diēta vai medikamenti. [] Ir arī īpašs halitozes veids, ko izsauc psihosomatiski traucējumi. Diemžēl par halitozes izplatību Latvijā pētījumu ir maz. [] Zobārsts ir viens no pirmajiem speciālistiem, kas pacientam var norādīt uz problēmu, rast risinājumu un sniegt ieteikumus sliktās elpas mazināšanai.
Halitozes klasifikācija
Halitoze ir vispārīgs termins, lai apzīmētu jebkuru nepatīkamu aromātu izelpojamajā gaisā. Halitozes iedalījums:
fizioloģiskā jeb pārejošā halitoze- īslaicīga, pašlimitējoša slikta elpa, kas parasti saistīta ar noteiktu uzturlīdzekļu (ķiploku, sīpolu, alkohola) lietošanu. Klasisks piemērs pārejošai halitozei ir t.s."rīta elpa", kas rodas nakts laikā samazinātas siekalu sekrēcijas un baktēriju skaita palielināšanās dēļ, tā pazūd aptuveni stundas laikā pēc piecelšanās. Šis halitozes veids cilvēka dzīves kvalitāti neietekmē un specifiska ārstēšana nav nepieciešama;
patoloģiskā halitoze- nepārejoša slikta elpa, kuras iemesli var būt gan mutes dobumā, gan ārpus tā;
biežāk sastopami pacienti ar pseidohalitozi, kuri sūdzas par sliktu elpu, kaut gan citiem tā nav jūtama. Ar detalizētiem klīniskiem izmeklējumiem pacientus var pārliecināt par pretējo un tādējādi nomierināt;
ir arī halitofobija, kad cilvēkam šķiet, ka viņam ir slikta elpa. Pacientu pieņēmumus balsts citu cilvēku attieksme, viņi iedomājas, ka apkārtējie ievēro distanci un aizklāj degunu viņu sliktās elpas dēļ. Tas bieži vien ir pacientu slikta ārējā izskata, arī sliktas ķermeņa smaržas dēļ.
Halitozes mikrobioloģija
Jau pirms 60 gadiem tika novērota sakarība starp smakojošu izelpu un anaerobajām baktērijām mutes dobumā. Par iespējamo baktēriju avotu tika uzskatītas periodonta kabatas. [] Jau Hipokrats bija izgudrojis līdzekli pret sliktu elpu un ievērojis: ja smaganas tiek atveseļotas, tad nepatīkamā smaka pazūd.
Attīstoties gāzes hromatogrāfijai, kļuva iespējams gan kvalitatīvi, gan kvantitatīvi izmērīt tās gāzes, kas nepatīkami ož un ko producē no mutes dobuma izdalītās baktērijas. Tā tika identificēti gaistošie sēra savienojumi (GSS), no kuriem kā galvenie parādījās sērūdeņradis (H2S), metilmerkaptāns (CH3SH) un dimetilsulfīds (CH3SCH3).
GSS rodas baktēriju metabolisma rezultātā. Šīs gāzes veidojas no aminoskābēm, kas satur sēru: cistīna, cisteīna (no tā veidojas hidrogēnsulfīds), metionīna (veido metilmerkaptānu). Gaistoši savienojumi ar nepatīkamu smaku ir arī diamīni, kas rodas no aminoskābju dekarboksilēšanas (ornitīns ® putriscīnu, lizīns ® kadaverīnu). Triptofāna galaprodukti ir indols un skatols - smakojošas vielas, kas piedod puvuma smaku, kā arī īsās ķēdes taukskābes, kas veidojas no valīna, leicīna vai izoleicīna; ir gaistošie savienojumi, kas liecina par halitozi.
Patoloģiskās halitozes etioloģija
Intraorālie cēloņi
Intraorālie cēloņi var būt jebkuri lieli kariozi bojājumi, atvērta zoba pulpa ar nekrotisku saturu, ekstrakcijas brūces vai dzīstošas brūces, ēdiena iesprūšana starpzobu spraugās vai saspiests zobu stāvoklis, akrilātu zobu protēzes, kas netiek izņemtas naktī vai netiek regulāri tīrītas, arī slikti veidotas tiltveida protēzes. Periodonta un smaganu saslimšanas, kā gingivīts (smaganu iekaisums), periodontīts (zoba balsta aparāta iekaisums), periimplantīts (iekaisums ap implantiem), perikoronīts (iekaisums ap gudrības zobu), herpētisks vai nekrotizējošs gingivīts. Lielas formas, dziļas čūlas, kas īpaši raksturīgas autoimūnām saslimšanām, kā arī čūlas uz mēles virsmas, sausa mute jeb kserostomija, arī alveolitits sicca var būt par iemeslu sliktai elpai. [23 ] Sliktu elpu var radīt mutes dobuma malignitātes.
Tāpat intraorāliem cēloņiem var pieskaitīt mēles anatomiskās īpatnības - ģeogrāfiskā mēle jeb fisūrmēle (ar dziļām rievām), matainā mēle, kas pati par sevi nav patoloģija, bet keratīns, kas no diegveida kārpiņām nenolobās normāli, uzkrājas un rada ļoti retentīvu virsmu aplikumam un mikroorganismiem.
Aplikumam uz mēles virsmas neatkarīgi no rašanās veida ir liela nozīme sliktas elpas attīstībā. Nepatīkamu smaku no mutes gados jauniem cilvēkiem izraisa galvenokārt mēles aplikuma kārta, gados vecākiem cilvēkiem - periodonta saslimšanas un nekvalitatīvu protēžu problēmas.
Ekstraorāli cēloņi
Par ekstraorāliem cēloņiem uzskatāmi:
otorinolaringoloģiskas patoloģijas (akūts vīrusu vai bakteriāls faringīts, hronisks/strutojošs tonsilīts, hronisks/purulents sinusīts, svešķermenis deguna dobumā vai deguna blakusdobumos, kas salīdzinoši bieži ir bērniem un garīgi atpalikušajiem; ļaundabīgie audzēji degunā, aizdegunē, balsenē, hronisks (strutains) bronhīts);
gremošanas sistēmas patoloģijas (atviļņa ezofagīts, Helicobacter pylori infekcija, ahalāzija, palielināta gāzu veidošanās zarnās);
aknu problēmas (aknu ciroze);
nieru kaites (urēmija, nieru mazspēja);
sistēmiskās metabolisma slimības (cukura diabēts, trimetilamīnūrija, hipermetionīnēmija, badošanās);
hormonāli iemesli (īpaši ovulācijas un menstruāciju laikā).
Sliktu elpu var rosināt arī akūtas febrīlas saslimšanas. Specifiska slikta elpa ir smēķētājiem, ko sauc arī par smēķētāju elpu. Tāpat leikēmija var būt par iemeslu sliktai elpai. [23 ]
Psihosomatiski iemesli (pseidohalitoze un halitofobija) raksturīgi cilvēkiem ar nopietnām pašnovērtējuma un psiholoģiskām problēmām.
Halitozes diagnostika
Lai noteiktu halitozes iemeslus un ārstēšanas plānu, ar vispārēju un halitozes anketu palīdzību (piemēru var atrast www.andreasfilippi.ch ) zobārstam jāievāc pacienta pilnīga vispārēja un psiholoģiska anamnēze. Anketā tiek ievākta informācija par sliktās elpas biežumu, izteiktību, parādīšanās laiku, pacienta psiholoģisko stāvokli, iepriekšējām un pašreizējām ārstēšanām un tādiem tipiskiem halitozes līdzfaktoriem kā smēķēšana, ēšanas paradumi, krākšana un stress. Obligāta ir pacienta ekstraorāla un intraorāla izmeklēšana, kā arī nepieciešamība veikt laboratoro izmeklēšanu. Halitozes diagnostikā svarīga nozīme ir laboratorajiem izmeklējumiem, organoleptiskiem un instrumentāliem mērījumiem, kas ļauj objektīvi noteikt, vai pacientam ir slikta elpa.
Mēles aplikuma daudzuma noteikšana
Tā kā mēles aplikums ir būtisks halitozes etioloģijā, jānosaka mēles aplikuma daudzums. To var veikt, nosakot Winkel mēles aplikuma indeksu [] , mēli sadalot 6 vienādos laukumos un katram piešķirot aplikuma daudzuma pakāpi: 0 - nav aplikuma, 1 - viegls aplikums un 2 - izteikts aplikums (skat. 1. attēlu). Indeksu (0 -12) iegūst, šīs pakāpes saskaitot.
1. attēls
Winkel mēles aplikuma indeksa noteikšana
Organoleptiska izmeklēšana
Tā ir sensorā pārbaude, proti, pārbaudītāja spēja uztvert pacienta slikto elpu. Lai gan šīs metodes objektivitāte un atkārtošanas iespējas ir sliktas, šai metodei nav nepieciešams speciāls aprīkojums. Tā ir vispraktiskākā. Cilvēkam, kas veic izmeklēšanu, būtu jāveic smaržas sajūtas pārbaude.
Instrumentāla izmeklēšana
Halimetrs
Pārnēsājams sulfīdu monitors jeb halimetrs (Interscan Corporation, Chatsworth, CA, USA ) ir viens no plašāk pieejamajiem, lai arī salīdzinoši dārgajiem aparātiem, ar ko var kvantitatīvi novērtēt slikto elpu (skat. 2. attēlu). Caur caurulīti, ko ievieto pacienta mutē, 3 reizes pa 3 minūtēm tiek iesūknēts gaiss no mutes dobuma. Rezultāti tiek nolasīti daļiņās uz miljonu gaisa molekulu (part per billion - ppb). Norma: veselā mutē ir aptuveni 80-150 ppb. Pacientiem ar paaugstinātu GSS daudzumu rādītāji viegli sasniedz 300-400 ppb. Ja slikto elpu izsauc citas gāzes, piemēram, putrescīns vai kadaverīns, halimetrs to neuzrādīs. Halimetrs ir labs līdzeklis organoleptiskās izmeklēšanas datu apstiprināšanai vai noraidīšanai, kā arī halitozes ārstēšanas gaitas novērtēšanai un salīdzināšanai ar pirmsārstēšanas datiem.
2. attēls
Halimetrs – kvantitatīvai sliktas elpas novērtēšanai
Gāzu hromatogrāfija
Gāzu hromatogrāfija tiek uzskatīta par zelta standartu halitozes diagnostikā, jo iespējams gan kvantitatīvi, gan kvalitatīvi noteikt gāzu daudzumu mutes dobumā. Vienkāršots pārnēsājamais gāzu hromatogrāfs OralChroma (Abilit Corporation, Osaka, Japan ) tika ieviests relatīvi nesen, ar to iegūtie dati ir ļoti objektīvi, tos iespējams atkārtot, taču šī metode ir samērā dārga.
Halitozes ārstēšana
Ārstēšanas taktika atkarīga no halitozes cēloņa, tāpēc pirms ārstēšanas jāveic detalizēta izmeklēšana sliktās elpas iemesla noteikšanai. Ja sliktas elpas cēlonis nav mutes dobumā, pacientam jāizmeklējas pie ģimenes ārsta vai citu specialitāšu ārstiem, lai noteiktu pamatcēloni.
Fizioloģiskā halitoze, mutes dobuma patoloģiskā halitoze un pseidohalitoze ir zobārsta kompetencē, bet ārpus mutes dobuma halitoze un halitofobija ir ģimenes ārsta vai cita speciālista (psihiatra vai psihologa) kompetencē. []
Fizioloģiskās halitozes ārstēšana galvenokārt koncentrēta uz pacienta pašaprūpi, svarīgi pacientu informēt par nepatīkamo elpu un rosināt tīrīt mēli, uzlabot mutes dobuma tīrīšanas efektivitāti, izmantot adekvātus zobu un zobstarpu tīrīšanas līdzekļus (skat. 3. attēlu). Mutes dobuma patoloģiskās halitozes pacientiem jāveic pašaprūpe, bet zobārstam jātiek galā ar patoloģiju, piemēram, periodonta slimībām, zobu ārstēšanu vai plombju pārkaru noņemšanu.
3. attēls
Adekvāti zobu un zobstarpu tīrīšanas līdzekļi
Pacienti ar ārpus mutes dobuma halitozi jāsūta pie terapeita vai cita speciālista (gastroenterologa, otorinolaringologa). Ja pacientam ir psiholoģiskas problēmas, viņam rūpīgi jāizskaidro izmeklēšanas rezultāti. Īpaši objektīvās izmeklēšanas rezultāti (negatīvi sulfīdu monitora dati) spēj pacientus pārliecināt, ka viņiem halitozes nav. Ja pārliecināšana neizdodas, pacients jāsūta pie psihologa, tāpat arī gadījumā, ja pēc veiksmīgas terapijas pacientam vēl joprojām šķiet, ka viņam ir slikta elpa, šādi pacienti noteikti jāsūta pie psihologa vai psihiatra.
Pašaprūpe ir halitozes ārstēšanas pamatmetode, kuras pamatā ir norādes pacientam par mēles tīrīšanu, zobu tīrīšanu un zobu diega lietošanu, mutes skalojumu un zobu pastu lietošanu, regulāru zobu apskati un profesionālo higiēnu.
Zobārsta ziņā ir periodontoloģiska ārstēšana, kariesa ārstēšana, sliktu restaurāciju nomaiņa, sadrupušo zobu un sakņu ekstrakcija, čūlu ārstēšana, kserostomijas ārstēšana, jaunu protēžu izgatavošana.
Mēles tīrīšana
Baktēriju visiemīļotākā vieta, kur tās var netraucētas vairoties, ir mēles mugurējā trešdaļa. Tur bieži uzkrājas mēles aplikums, deskvamētās epitēlija šūnas, asins šūnas un rada ideālu nišu baktērijām. Viens no svarīgākajiem halitozes ārstēšanas pamatmērķiem ir panākt ideālu mutes dobuma higiēnu: gan regulāru zobu tīrīšanu, zobu diega lietošanu, gan arī mēles tīrīšanu.
Mēles tīrīšanai ražotāji piedāvā dažādus mēles tīrītājus. Par mēles tīrītāju var izmantot arī sudraba karotīti, kuras priekšrocības ir dabīgās sudraba antibakteriālās īpašības un mazas iespējas traumēt mēles gļotādu. Statistiski lielu atšķirību, kādā veidā un ar ko mēle tiek tīrīta, nav. []
Mēles tīrītāju efekts ir īslaicīgs, tie samazina GSS daudzumu līdz pusstundai. Tāpēc mēles tīrīšanas klīniskā nozīme cīņā ar halitozi paliek zem jautājuma. Taču mēles tīrīšana kombinācijā ar antibakteriālajiem mutes skalojumiem ievērojami mazina patogēno baktēriju skaitu un līdz ar to arī GSS uz ilgāku laiku.
Mutes skalojamie
Hlorheksidīna (CHX) skalojamie
CHX ir visefektīvākais sliktās elpas novēršanai, parasti tiek izrakstīts 0,2% CHX skalojamais. Taču Loesche neiesaka CHX lietot regulāri daudzo blakusparādību dēļ: zobu pārkrāsošanās, dedzinoša sajūta mutē, gļotādas deskvamācija, garšas zudums un dažreiz arī alerģiskas reakcijas. []
Listerīns
Ir arī tā saucamo esenču eļļu skalojamais - listerīns, kam ir pozitīva antibakteriāla iedarbība. Tas spēj samazināt slikto elpu no trim līdz sešām stundām. [] Skalojumi ar ēteriskajām eļļām sagrauj baktēriju šūnas apvalku un kavē fermentatīvo aktivitāti, kavē baktēriju adsorbciju uz zobiem, palielina baktēriju reģenerācijas laiku, izdala baktēriju endotoksīnus, penetrē aplikuma biofilmā.
Metāla jonu skalojamie
Dažādi metāla joni darbojas kā GSS saistošas vielas, kas ievērojami mazina to daudzumu. [] Pie šiem metāla jonu savienojumiem pieder CuCl2, HgCl2, CdCl2, ZnCl2, SnCl2, PbCl2. Vismazāk toksisks un neizraisa zobu pārkrāsošanos ZnCl2. Tāpēc to lieto skalojumos pret sliktu elpu.
Zobu pastas
Amīnfluorīdi, alvas fluorīds un triklozāns
Tāpat arī amīnfuorīds un alvas fluorīds ir pazīstami ar savām antibakteriālajām īpašībām. Taču iepriekš nebija nekādu pētījumu par to ietekmi halitozes mazināšanā. [] Pirmie rezultāti parādīja, ka šie fluorīdi iedarbībā uz halitozi salīdzināmi ar hlorheksidīna glukonātu. Sharma , Hu , et al ., Gerlach un Nogueira-Filho plašajos pētījumos parādījās, ka zobu pasta, kas satur triklozānu, kopolimēru un fluorīdu, ievērojami mazina slikto elpu. [] Labākus rezultātus galveno halitozi izraisošo baktēriju - F. nucleatum, C. gingivalis, P. intermadia, A. naeslundii - samazināšanā sasniedza ar zobu pastām, kas saturēja triklozānu, kopolimēru un 0,24% nātrija fluorīdu, arī ar antibakteriālajām 0,45% alvas fluorīdu saturošajām zobu pastām. Triklozāna iedarbība ir gandrīz pret visām mutes dobuma baktērijām.
Zobu pastas, kuru sastāvā ir tādas pašas sastāvdaļas kā skalojamos līdzekļos, pētījumos tomēr parādās mazāk efektīvas kā skalojamie līdzekļi. Taču, regulāri lietojot, zobu pastām uz sliktu elpu ietekme ir. Tās var slikto elpu samazināt nedaudz ilgāk par vienu stundu. Lai pastiprinātu zobu pastas iedarbību, to pēc zobu tīrīšanas nebūtu vēlams izskalot ar ūdeni. Cinks un alvas fluorīds zobu pastas sastāvā pastiprina pozitīvo efektu.
Košļājamās gumijas
Košļājamajai gumijai ir īslaicīgs efekts, un pret sliktu elpu tā darbojas tikai ar maskējošiem aģentiem, piemēram, mentolu. Visos pētījumos pierādīts, ka košļājamajām gumijām un sūkājamajām konfektēm nav ilgas iedarbības sliktas elpas mazināšanā. []
Halitofobijas ārstēšana
Lai gan halitofobu pacientu ir diezgan maz, ārstēšanas ziņā tā ir vissarežģītākā pacientu grupa. Pirmajā vizītē tiek veikta rūpīga anamnēzes ievākšana, klīniskā izmeklēšana, sliktās elpas organoleptiska un instrumentāla novērtēšana, veicinošo faktoru izzināšana ar anketas palīdzību. Ir svarīgi, lai pirmajai vizītei būtu pietiekami laika un miera. Ir jāpanāk, lai pacients uzticētos. Ārstēšanas centrā jāizveido saikne ar pacientu, proti, ārsts pacientu pieņem, jūt līdzi, atbalsta un iedrošina.
Halitozes profilakse
Nepatīkamā smaka no mutes neizzudīs, ja to maskēs ar citām smaržām. Pirmie soļi profilaksei un ārstēšanai:
pilnīga rentgenoloģiskā un klīniskā izmeklēšana, lai atklātu infekcijas perēkļus;
pilna mutes dobuma sanēšana;
periodontīta ārstēšana;
infekcijas perēkļu eliminācija, bojāto/neatjaunojamo zobu ekstrahēšana;
mutes dobuma higiēnas iemaņu apguve, tostarp zobu un mēles tīrīšana. Zobi jātīra ar zobu suku, jālieto zobu diegs. Var izmantot arī papildu mutes higiēnas līdzekļus- skalojamos līdzekļus, starpzobu birstītes.
Neizņemamo zobu protēžu kopšana veicama reizē ar zobu tīrīšanu. Protēžu tīrīšanai izmantojami speciāli palīglīdzekļi: diegi (flosi), superflosi, interdentālās birstītes, vienkūlīša zobu sukas. Šie līdzekļi rekomendēti pacientiem ar mākslīgajiem apvalka kroņiem, tiltveida protēzēm (arī starpdaļu bazālajām virsmām), ortodontiskām konstrukcijām - īpaši breketiem, implantu tīrīšanai un interdentālo telpu higiēnas nodrošināšanai. Aplikumu, protētisko stomatītu un sliktas elpas rašanās iespēju var novērst ar racionāli plānotām un higiēniski pilnvērtīgi koptām zobu protēzēm.
Profilaktiski ieteikumi:
zobus ieteicams tīrīt pēc piena produktu, gaļas vai zivju ēdienu ēšanas;
izmantot elpas atsvaidzinātājus- selerijas, piparmētras, fenheļa novārījumus, mentolu saturošus skalojumus, košļājamās gumijas bez cukura;
lietot daudz šķidruma;
izvēlēties racionālu diētu, samazināt ogļhidrātu lietošanu, lietot pietiekami daudz balastvielu, zaļumu, dārzeņu un augļu sulu;
ik dienas lietot profilaktiskas A, B3, B5, C, E, Pvitamīnu devas;
pilnīgi atmest smēķēšanu;
nedzert pārāk daudz kafijas.
Plānojot halitozes ārstēšanu un profilaksi, svarīgi atcerēties, ka siekalas nepieciešamas dabīgai mutes dobuma aizsardzībai, tāpēc jānovērš mutes sausuma problēma.
Ja pēc šiem profilaktiskajiem pasākumiem mutes dobuma halitozes cēloņu novēršanai halitoze nepazūd, jādodas pie terapeita.
Sliktas elpas maskēšanai var izmatot tautas medicīnas līdzekļus, piemēram, dažādus novārījumus:
ozolmizas - 1 ēdamkaroti mizu aplej ar 1 glāzi verdoša ūdens un karsē ar tvaiku 30minūtes;
zemeņu - 1 ēdamkaroti sausu zemeņlapu vai 20-30 svaigas lapas aplej ar 1glāzi verdoša ūdens, tad karsē ar tvaiku 15-20 minūtes;
piparmētru - 1 ēdamkaroti sausu mētru vai 20 svaigas lapas aplej ar 500ml verdoša ūdens;
vērmeļu - 1 ēdamkaroti sausu vērmeļu aplej ar glāzi verdoša ūdens;
kumelīšu - sauju sausu kumelīšu ziedu aplej ar glāzi verdoša ūdens;
rozmarīna - 15 g sausa rozmarīna uz 200 ml verdoša ūdens.
Var skalot mutes dobumu ar vāju kālija permanganāta šķīdumu, citronūdeni vai sālsūdeni. Var košļāt ingveru, kanēli, guavi vai anīsu. Ir novērota sliktās elpas mazināšanās pēc melnās vai zaļās tējas dzeršanas.
Noslēguma vietā
Zobārsta sadarbība ar citu specialitāšu ārstiem halitozes gadījumā ir ļoti svarīga. Tāpat arī komunikācijas iemaņas zobārstiem ārkārtīgi nepieciešamas, lai pacientiem smalkjūtīgā un diplomātiskā veidā pateiktu par sliktas elpas problēmu. Tā ir sāpīga tēma daudziem, pacienti kautrējas par to runāt. Mūsu sabiedrībā tā joprojām ir tabu tēma. Taču zobārstiem kā speciālistiem ir pienākums par šo tēmu runāt, informēt un iedrošināt pacientus, proti, halitozes tēmu beidzot "entabulizēt".
