Kardiovaskulāras slimības ir galvenais saslimstības un nāves cēlonis visā pasaulē, to pamata riska faktors ir paaugstināts holesterīna līmenis. Statīni ir visefektīvākie medikamenti holesterīna līmeņa pazemināšanai, kas ir cieši saistīts ar nozīmīgu riska mazināšanu kardiovaskulāru slimību attīstībai.
Statīni paaugstina augsta blīvuma holesterīna līmeni, pazemina triglicerīdu līmeni, tiem piemīt vēl citi pleiotropi efekti, piemēram, pangas apjoma samazināšana, endotēlija funkcijas uzlabošana, iekaisuma, trombogenitātes samazināšana.
Liela daļa pacientu, kas lieto statīnus, ir vairāk nekā 70 gadu veci. Pašreizējie pētījumu dati liecina, ka klīniskie ieguvumi nav atkarīgi no statīna veida, bet no tā spējas pazemināt ZBL–H līmeni. ZBL–H līmeņa pazemināšana ar statīniem ir atkarīga no devas, dažādiem preparātiem atšķiras un ir individuāla. Statīni mazina kardiovaskulāro un kopējo mirstību gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē abiem dzimumiem un visās vecumgrupās. Statīni palēnina koronāras aterosklerozes progresēšanu un pat veicina tās regresiju.
Jautājums, uz ko varam atbildēt
No statīnu zāļu apraksta –– brīdinājumi un piesardzība lietošanā, pirms zāļu lietošanas konsultējieties ar ārstu, farmaceitu vai medicīnas māsu:
- ja jums ir smagi elpošanas traucējumi,
- ja lietojat vai pēdējās septiņās dienās iekšķīgi vai injekcijas veidā esat lietojis fuzidīnskābi (zāles, ko lieto pret bakteriālu infekciju). Fuzidīnskābes un atorvastatīna kombinācija var izraisīt nopietnus muskuļu bojājumus (rabdomiolīzi),
- ja jums ir bijis insults ar asinsizplūdumu smadzenēs vai ja jums ir saglabājušies nelieli šķidruma uzkrājumi smadzenēs no agrākiem insultiem,
- ja jums ir nieru slimība,
- ja jums ir pavājināta vairogdziedzera funkcija (hipotireoze),
- ja jums mēdz būt atkārtotas vai nesaprotamas sāpes vai smelgšana muskuļos vai ja jums vai jūsu ģimenē bijušas problēmas ar muskuļiem,
- ja jums bijušas problēmas ar muskuļiem, lietojot citus holesterīna līmeni pazeminošus līdzekļus (piemēram, citu statīnu vai fibrātu),
- ja regulāri lielā daudzumā lietojat alkoholu,
- ja jums bijusi aknu slimība,
- ja esat vecāks par 70 gadiem.
Kāpēc, no vienas puses, mēs nozīmējam statīnus, lai samazinātu KVS risku, bet, no otras puses, mums jābūt piesardzīgiem, ārstējot pacientus, kas ir vecāki par 70 gadiem?
Statīni un seniors
Plaša hipolipidemizējošu līdzekļu lietošana palielina nepieciešamību izvērtēt to ietekmi uz organismu. Nejaušinātos pētījumos konstatēts, ka iespējama kognitīvo funkciju pasliktināšanās, lietojot statīnus; vienlaikus statīni uzrāda riska samazināšanos demences un Alcheimera slimības attīstībai pacientiem senioru vecumā.
Statīni ir 3–hidroksi–3–metilglutirilkoenzīma A reduktāzes inhibitori un pirmās rindas hiperholesterinēmijas terapija, kā arī pirmā izvēle koronāras slimības profilaksē. Hiperholesterinēmija var pozitīvi korelēt arī ar demenci cilvēkiem vidējā vecumā. Statīni var ietekmēt holesterīna vielmaiņu smadzenēs. Šī statīnu īpašība piesaista arvien vairāk uzmanības.
Pētījumā IMPROVE–IT izzināja vecuma ietekmi uz intensīvu asins lipīdu līmeņa pazemināšanos pēc akūta koronāra sindroma, un lielāka ZBL–H līmeņa pazemināšanās asociējās ar ievērojami mazāku kardiovaskulāras nāves risku, kā arī lielu koronāru notikumu un nefatālu insultu risku. Pētījums IMPROVE–IT papildus apstiprināja, ka “jo zemāk, jo labāk” attiecībā uz ZBL–H līmeni kardiovaskulāru notikumu profilaksē.
Meta–analīzēs (Bach et al., daļa no post hoc analīzes) tika pierādīts, ka KVS absolūtais risks 10 reizes vairāk samazinās grupā ar pacientiem vecumgrupā 75 gadi un vairāk nekā jaunākiem pacientiem. Vidējas vai augstas intensitātes statīnu terapija ir rekomendēta pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, ar klīniski apstiprinātu aterosklerotisku kardiovaskulāru slimību. Intensīva statīnu terapija ir gan efektīva, gan droša vecākiem pacientiem ar kardiovaskulārām slimībām.
Kognitīvā funkcija
Runājot par vecāku pacientu kognitīvo funkciju un statīnu lietošanu, vērts apskatīt dažus statīnu mehānismus, kas pierādītu statīnu pozitīvo ietekmi gan kognitīvo funkciju uzlabošanā, gan demences riska samazināšanā.
Demence ir hronisks progresējošs sindroms, ko raksturo lēns sākums, intelektuālo funkciju pasliktināšanās un personības izmaiņas. Statīnu aizsargājošā funkcija pētīta vairākās meta–analīzēs, kurās tika konstatēta nozīmīga visu veidu demences un Alc-heimera slimības profilakse pacientiem, kas lietoja statīnus.
Salīdzinot pacientu grupas, kas statīnus nelietoja, ar statīnu lietotājiem, novēroja skaidru tendenci mazināties visu veidu demences riskam statīnu lietotāju grupā. Ievērojams, bet mazāks demences riska samazinājums tika novērots arī pacientiem, kas lietoja ne–statīnu lipīdu līmeni pazeminošus līdzekļus. Augsts kopējā holesterīna līmenis dzīves vidū asociējas ar augstu Alcheimera slimības risku vecākos gados salīdzinājumā ar pacientiem ar normālu kopējā holesterīna līmeni. Tajā pašā laikā HPS pētījuma rezultātā ziņoja — nav pierādījumu, ka lipīdu līmeni pazeminoša terapija ar statīniem pasargā pacientus no vaskulāras demences vai samazina Alcheimera slimības risku.
Kā statīni var darboties divējādi?
Ja statīniem piemīt abi šie efekti, ir vairāki skaidrojumi, kā statīni var darboties divējādi. Likumsakarība starp statīnu lietošanu un demences risku apskatīta 31 pētījumā. Holesterīns nepieciešams smadzeņu normālai darbībai, tātad arī mācību procesam un atmiņai. Tas ir svarīgs mielīna veidošanas procesā, mitohondriju funkcijā, sinapšu veidošanā, steroīdu hormonu veidošanā, perifērās nervu sistēmas funkcionēšanā, antioksidantu transportā, piemēram, Co Q10.
Tomēr mazticams, ka, pazeminot holesterīna līmenī perifērajās asinīs, var ietekmēt holesterīna līmeni lokāli CNS vielā, ar to pasliktinot pacienta kognitīvo funkciju. Demence lielākoties veidojas lielo asinsvadu aterosklerotiska bojājuma vai mikrovaskulāru patoloģiju dēļ. Statīnu pozitīva iedarbība iespējama vairākos mehānismos. To efekti var ne tikai samazināt insultu risku, bet arī ievērojami mazināt smadzeņu mikroinfarktu iespēju un pasargāt pacientu no demences progresēšanas. Statīni pasargā pacientus arī no Alcheimera slimības riska. Iespējams, ka tie var aizsargājoši darboties, tieši piedaloties Alcheimera slimības mehānismā.
Diēta ar augstu holesterīna saturu, paaugstināts holesterīna līmenis serumā un augsts asinsspiediens ir pierādīti riska faktori kardiovaskulārām slimībām un Alcheimera slimībai.
Hiperholesterinēmija galvas smadzenēs, deponējoties hipokampā, var izsaukt preamiloīda proteīna degradāciju un veicināt neironu deģenerāciju, kas var būt iemesls Alcheimera slimības attīstībai. Statīni reducē bēta amiloīda veidošanos, pazeminot holesterīna līmeni asinīs. Tātad statīni noteikti asociējas ar demences riska samazināšanos.
Rekomendācijas
2019. gada ESC vadlīnijas dislipidēmijas ārstēšanā nosaka statīnu lietošanu vecākiem pacientiem vecumā pēc 65 gadiem. Vecāku cilvēku ārstēšana ar statīniem aterosklerotiskas kardiovaskulāras slimības gadījumā rekomendēta tāpat kā jaunākiem cilvēkiem (pierādījuma līmenis I A).
Ja, lietojot lielāko panesamo statīnu devu, mērķis netiek sasniegts, jāapsver zāļu kombināciju izmantošana.
AHA kongresā 2018. gadā tika prezentēts pētījums EWTOPIA 75, kura mērķis bija izpētīt, vai ZBL–H līmeni pazeminoša terapija pacientiem vecumā pēc 75 gadiem, kuriem ir paaugstināts ZBL–H līmenis asinīs, bet nav koronāras sirds slimības, samazina cerebrovaskulāros un kardiovaskulāros notikumus. Primārais mērķis bija kombinēts no šādiem aterosklerotiskiem notikumiem: pēkšņa kardiāla nāve, fatāls un nefatāls miokarda infarkts, koronāra revaskularizācija, fatāls un nefatāls insults.
Pētījumā iegūtie rezultāti ir pierādījums aterosklerotisku kardiovaskulāru notikumu samazināšanai ar hipolipidimizējošu terapiju primārai profilaksei pacientiem vecumā pēc 75 gadiem.
Tātad statīnu lietošana pierāda ieguvumus visu veidu demences un Alcheimera slimības riska samazināšanā. Pozitīvi darbojas gan hidrofilie (atorvastatīns, pravastatīns, rosuvastatīns, fluvastatīns), gan lipofilie statīni (lovastatīns, simvastatīns).
Terapijas uzraudzība
Lai terapija ar statīniem būtu gan efektīva, gan droša, 2019. gada dislipidēmijas vadlīnijas nosaka statīnu lietotāju stāvokļa uzraudzību. Lipīdu līmenis jākontrolē pirms terapijas sākšanas un pēc tam ik pēc 8 (+/– 4) nedēļām, līdz sasniegts mērķis.
Pēc mērķa sasniegšanas līpīdu līmenis jākontrolē vismaz reizi gadā. Aknu un muskuļu enzīmus nepieciešams kontrolēt pirms terapijas, 8––12 nedēļas pēc terapijas sākšanas vai pēc devas palielināšanas. Ja nav sūdzību, regulāra enzīmu kontrole netiek rekomendēta. Ja ārstēšanas gaitā AlAT līmenis ir paaugstinājies mazāk nekā 3 reizes no normas, devas korekcija nav nepieciešana, bet aknu enzīmu kontrole rekomendēta pēc 4––6 nedēļām.
Ja AlAT līmenis ir paaugstinājies vairāk nekā 3 ×, statīnu lietošanu atceļam vai samazinām devu un pēc 4––6 nedēļām veicam analīžu kontroli. Pēc analīžu normalizēšanās terapiju ar statīniem atsākam. Kreatīnkināzes analīze jāveic pirms terapijas sākšanas. Ja KFK līmenis paaugstinās mazāk nekā 4 × no normas, terapiju nepārtraucam, bet kontrolējam rādītāju. Regulāra kontrole nav nepieciešama, tikai tad, ja parādās mialģija.
Noslēgumā
Saprotot visus statīnu efektus, mūsu uzdevums ir nodrošināt iespējami lielāku ieguvumu no statīnu lietošanas ilgtermiņā gan pacienta kardiovaskulāro slimību profilaksē, gan demences un Alcheimera slimības riska samazināšanā, kā arī iespējami mazināt to pacientu skaitu, kas var ciest no kognitīvo funkciju pasliktināšanās.
KOPSAVILKUMS
- Statīni parādījuši riska samazināšanos demences un Alcheimera slimības attīstībai pacientiem senioru vecumā.
- Statīni reducē bēta amiloīda veidošanos, pazeminot holesterīna līmeni asinīs, tādējādi asociējoties ar demences riska samazināšanu.
- Lai terapija ar statīniem būtu gan efektīva, gan droša, 2019. gada dislipidēmijas vadlīnijas nosaka uzraudzīt statīnu lietotāju stāvokli.
- Liela daļa pacientu, kas lieto statīnus, ir vairāk nekā 70 gadu veci.
