Spondiloartrīta diagnostika pacientiem ar uveītu

Bieži vien uveīts ir pirmais simptoms, ar kuru spondiloartrīta pacients dodas pie ārsta, tāpēc oftalmologam ir unikāla iespēja palīdzēt agrīni diagnosticēt pacientus ar spondiloartrītu.

Teorētiskā daļa

Aktualitāte

Spondiloartrīta vispārējā izplatība variē no 0,01 % līdz 2,5 %. Daudz paveikts spondiloartrīta (SpA) pacientu ārstēšanā, īpaši to pacientu, kam aksiālās izpausmes ir dominējošās. Tomēr, lai gan šobrīd ļoti daudz zināms par slimības simptomiem un terapijas iespējām, pacienti pie reimatologa nokļūst novēloti. Kaut arī vērojami uzlabojumi, tomēr vidējais periods no pirmajiem simptomiem līdz SpA diagnozei vēl arvien ir vismaz seši gadi — ilgākais diagnostikas laiks no visām iekaisīgu locītavu slimībām. Pacientiem ar SpA lielāko daļu funkciju zuduma novēro pirmajos desmit gados kopš pirmo simptomu parādīšanās. Tas pastiprina nepieciešamību agrīni diagnosticēt šo slimību. [1]

Uveīts ir iekaisums acs vidusslānī. Uvea sastāv no varavīksnenes, dzīslenes un ciliārā ķermeņa. Dzīslene ir iestiprināta starp tīkleni un baltās uz acs sklēru, kas nodrošina asins plūsmu uz dziļākajiem tīklenes slāņiem. Visbiežākais uveīta veids ir varavīksnenes iekaisums, ko sauc par irītu (priekšējais uveīts — PU). [2] Aprēķināts, ka uveīta izplatība Eiropā ir 17 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, tomēr, lai gan izplatības rādītājs ir samērā zems, uveīts ir cēlonis 10 % no visiem akluma gadījumiem. [3] Simptomi var parādīties pēkšņi un progresēt ātri, lai gan dažkārt simptomi attīstās pakāpeniski; tos var novērot vienā vai abās acīs.

Galvenie uveīta simptomi:

• acs apsārtums;
• sāpes acī,
• jutība pret gaismu,
• neskaidra redze,
• tumši, peldoši plankumi,
• redzes pavājināšanās. [2]

Lielākajai daļai akūta priekšējā uveīta (APU) cēlonis ir autoimūns, tas atspoguļojas arī sistēmisku slimību lielajā izplatībā APU pacientiem, visbiežāk tas ir SpA. Agrākos pētījumos pierādīts, ka pusei pacientu ar priekšējo uveītu ir pozitīvs cilvēka leikocītu antigēns (HLA) B27 un pusei no tiem, kam ir pozitīvs HLA B27, ir SpA. Tas norāda uz ciešu saistību starp APU un SpA. Zinot par šo saistību, galvenais jautājums — kuri pacienti ar APU no oftalmologa kabineta jāvirza pie reimatologa? Daļa ekspertu uzskata, ka visi APU pacienti, kam ir pozitīvs HLA B27, būtu jāsūta uz reimatologa konsultāciju. Tomēr lielākā daļa oftalmologu šādus izmeklējumus neveic pat tad, ja anamnēzē ir norādes par sistēmisku slimību, izņēmums ir atkārtoti un nepārejoši slimības gadījumi. [1]

Diagnostikas algoritms

Līdz šim nav bijis formālu vadlīniju vai ieteikumu, kad pacientus pārbaudīt uz SpA, pacienta izmeklēšana bija atkarīga no oftalmologa pieredzes un intereses pārbaudīt konkrēto pacientu. Tāpēc pētījuma mērķis bija izstrādāt un apstiprināt novērtēšanas algoritmu, kas palīdzētu atlasīt pacientus ar APU, kuri būtu jānosūta uz konsultāciju pie reimatologa. [1]

Algoritma izstrādei perspektīvā pētījumā aicināja piedalīties pacientus ar APU, kam nebija zināma SpA diagnoze. Iekļaušanas kritēriji bija idiopātisks APU vienā vai abās acīs un vecums vismaz 18 gadi. Tika iesaistītas divas neatkarīgas kohortas. Lai šajās divās kohortās identificētu pacientus ar iespējamu SpA diagnozi un kontroles grupu bez SpA, izmantoja testa algoritmu un Dublinas Uveīta novērtēšanas rīka (DUET) algoritmu. [1]

Pētījuma pirmajā fāzē pēc testa algoritma izmantošanas 101 pacientu iedalīja divās grupās: 69 pacientu ar aizdomām par SpA, bet 32 pacientus, kam nebija aizdomu par SpA, iekļāva kontroles grupā. Pēc reimatoloģiskas izvērtēšanas 42 pacientiem (41,5 %) atklāja nediagnosticētu SpA. Aksiālu SpA konstatēja 40 pacientiem (95 %), psoriātisku artrītu — diviem pacientiem. Testa algoritma jutība bija 100 %, specifiskums 58 %. Regresijas analīzē izstrādāja jaunu DUET algoritmu, kura jutība ir 95 % un specifiskums 98 %, pozitīvā paredzošā vērtība 56,19, negatīvā paredzošā vērtība 0,04. Pētījuma otrajā fāzē, kurā validēja DUET algoritma kohortu (n = 72), 40 % (n = 29) konstatēja SpA un secināja, ka jaunā algoritma jutība ir 96 %, specifiskums 97 %, pozitīvā paredzošā vērtība 41,5, negatīvā paredzošā vērtība 0,03. [1]

Jaunais DUET algoritms, kas vienkāršā veidā ļauj atlasīt pacientus, kuri būtu jānosūta uz konsultāciju pie reimatologa, — attēlā. [1]

Apmēram 40 % pacientu ar idiopātisku APU ir nediagnosticēts SpA. Efektīva SpA diagnosticēšana pacientiem ar uveītu ir līdz šim nesasniegts mērķis, kura piepildījumam nepieciešama multidisciplināra pieeja. Viegli izpildāms algoritms ar ļoti labiem jutības un specifiskuma rādītājiem var būtiski uzlabot SpA diagnostiku pacientiem ar APU. Oftalmologs vienkāršā veidā, šo algoritmu izpildot pa soļiem, var izvērtēt, vai pacientam jārekomendē vizīte pie reimatologa, kurš tālāk var veikt SpA diagnostiku, jo, ja diagnozi nosaka agrīni, var sākt piemērotā veidā ārstēt. [1]

Klīniskie gadījumi

(Dr. A. Macijevska)

Pirmais gadījums

Sūdzības un anamnēze

Paciente, 64 gadus veca, 2015. gada martā mūsu klīnikas oftalmologu apmeklējusi ar sūdzībām par labās acs apsārtumu, redzes miglošanos. Sāpes acīs apmēram 10 dienas.

Pēc anamnēzes zināms, ka sūdzības sākās pēkšņi ar sāpēm acīs. Paciente sākotnēji bijusi uz konsultāciju rajona poliklīnikā, kur noteikta diagnoze: iridociklīts; ārsts parakstījis lokālu medikāciju, tomēr redzes miglošanās un redzes zudums progresēja. Pēc pacientes vārdiem, šī ir jau ceturtā epizode trīs gados. Pirmās divas epizodes izdevies kupēt ar lokālu terapiju apmēram divās nedēļās, trešā epizode ilgusi apmēram mēnesi. Pēdējā epizode ir visintensīvākā.

No vispārējās anamnēzes zināms, ka paciente ir praktiski vesela, izņemot to, ka laiku pa laikam parādās sāpes mugurā un ir rīta stīvums. Ģimenes ārsts rekomendējis lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un lokālas ziedes pēc nepieciešamības.

Objektīvi

Vizītes laikā redzes asums ar korekciju labajā acī 0,1, kreisajā acī 1,0. Izmeklēšanas laikā labajai acij virspusēja infekcija, radzene tūskaina, uz endotēlija precipitāti, iekaisuma šūnas priekšējā kamerā 3+. Zīlīte apaļa, centrāla, rigida uz plkst. 18 un 19, atsevišķas mugurējas sinehijas. Lēca caurspīdīga, 2+ šūnas stiklveida ķermenī. Acs mugurējās daļas bez patoloģijas.

Diagnoze

Pēc klīniskās atrades un anamnēzes noteikta diagnoze: priekšējais uveīts. Ņemot vērā sūdzības par sāpēm locītavās, paciente nosūtīta uz laboratoriskiem izmeklējumiem: CRO, reimatoīdais faktors, antistreptolizīns un HLA B27. Analīžu rezultāti negatīvi, izņemot HLA B27, kas bija pozitīvs, tāpēc paciente nosūtīta pie reimatologa Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcā. Slimnīcā pacienti padziļināti izmeklēja un noteica diagnozi: spondiloartrīts.

Terapija

Uveīta simptomu mazināšanai parakstīja lokālu un vispārēju terapiju ar steroīdiem, kuru fonā stāvoklis uzlabojās. Paciente regulāri apmeklē reimatologu un terapijā lieto antimetabolītu preparātu MTX. Gadu pēc spondiloartrīta diagnozes noteikšanas un terapijas sākšanas uveīta recidīvi nav novēroti.

Otrais gadījums

Sūdzības un anamnēze

Pacients, dzimis 1993. gadā, vizītē mūsu klīnikā 2017. gada martā ieradies ar sūdzībām par vienas acs apsārtumu, bailēm no gaismas, acu asarošanu un redzes miglošanos. Epizode ilgusi trīs dienas. Mēģinājis pilināt antibakteriālus pilienus, bet tie nav līdzējuši, redze pasliktinājusies vēl vairāk.

No anamnēzes zināms, ka ir ādas slimība vitiligo, citas slimības noliedz. Nav ne muguras, ne locītavu sāpju, noliedz arī traumas vai acu ķirurģiju anamnēzē. Strādā par IT speciālistu. Noliedz, ka būtu bijis ceļojumā uz eksotiskām valstīm. Pēc pacienta vārdiem, šī jau ir trešā epizode pusgadā. Pirmā bijusi 2016. gada jūnijā, tad pacients bijis acu traumpunktā, kur konstatēts iridociklīts, ordinēti vietēji līdzekļi, ieteikts nodot analīzes uz infekcijas slimībām. Pacients nolēmis, ka ir vesels, un analīzes nav nodevis. Terapijas fonā iekaisums septiņās dienās kupēts, uz atkārtotu vizīti pie oftalmologa nav aizgājis. Nākamā epizode bijusi pēc mēneša, pats sācis lietot pilienus, kas izrakstīti pirmajā reizē, un nedēļas laikā iekaisumu izdevies mazināt. Pirmajās divās epizodēs redzes miglošanās nebija, tāpēc pacients tam nav pievērsis uzmanību. Trešā epizode jau radījusi lielāku diskomfortu un redzes pasliktināšanos, kas pacientu nobiedēja, tāpēc devies uz konsultāciju pie oftalmologa.

Objektīvi

Redzes asums labajā acī 1,0, kreisajā acī 0,09. Kreisajā acī konstatēta kairināta jaukta tipa infekcija, radzene dzidra, uz radzenes endotēlija putekļveida precipitāti, šūnas priekšējā kamerā ++, zīlīte rigida uz gaismu, vāji reaģē, ir mugurējas sinehijas. Lēca caurspīdīga, šūnas + stiklveida ķermenī.

Diagnoze

Vizītes laikā konstatēts akūts iridociklīts vai priekšējais uveīts vidēji smagā formā. Gandrīz visi analīžu rezultāti negatīvi, izņemot HLA B27. Tā kā HLA B27 pozitīvs un raksturīga uveīta klīniskā aina, pacients nosūtīts uz tālāku izmeklēšanu pie reimatologa.

Terapija

Parakstīti vietēji medikamenti un nosūtījums uz pilnu izmeklēšanu, lai novērtētu, kādas dabas uveīts tas ir: infekciozs vai neinfekciozs. Lokāla terapija ar steroīda pilieniem ik pēc 2 stundām. Vispārēju terapiju līdz analīžu rezultātu saņemšanai neordinēja. Pēc tam pacients saņēma nosūtījumu pie reimatologa. Paralēli novērojot, oftalmologs konstatēja, ka acu iekaisums mazinājies. Šobrīd pacients turpina lokāli lietot tikai steroīda pilienus divreiz dienā. Akūts uveīts tika izārstēts, tālāk novērošanu turpināsim sadarbībā ar reimatologiem.

DISKUSIJA

Uveīta pacienti ar reimatoloģisku slimību — kāda ir aktualitāte Latvijā? Vai ikdienas praksē redzat daudz šādu pacientu?

Dr. A. Macijevska: “Praksē uveīts ir pietiekami aktuāla problēma arī Latvijā, domāju, ka uveīta izplatība pie mums ir līdzīga kā Eiropā, apmēram 17 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju.”

Dr. J. Zepa: “Katram pirmreizējam pacientam konsultācijā pie reimatologa neatkarīgi no sūdzību rakstura (vai konsultācijas iemesla), ievācot anamnēzi, jāuzdod jautājums: “Vai jums kādreiz ir bijusi sarkana, sāpīga acs?” Ar šo jautājumu mēs cenšamies iegūt informāciju par iespējamu uveītu anamnēzē vai pašreiz. Ja atbilde ir pozitīva, tas norāda par iespējamu imūnās sistēmas iesaisti simptomu attīstībā. Trešdaļai pacientu ar spondiloartrītu, sevišķi ar aksiālo spondiloartrītu (arī ankilozējošo spondilītu) vai psoriātisko artrītu, var novērot šo ārpuslocītavu izpausmi. Uveīts konstatēts arī pacientiem ar reimatoīdo artrītu, kā arī juvenīlā idiopātiskā artrīta gadījumā.”

Kādi, jūsuprāt, ir galvenie iemesli, kāpēc pacientiem ar uveītu nediagnosticē spondiloartrītu?

Dr. A. Macijevska: “Bieži vien pacients nevar saprast, kāpēc oftalmologs prasa par locītavu vai muguras sāpēm, kāpēc jānodod analīzes, ja sūdzība ir sāpes acīs. Problēma ir arī tā, ka Latvijā nav vadlīniju, kas noteiktu, ka pacients ar priekšējo uveītu jāsūta uz analīzēm un uz konsultāciju pie reimatologa. Šobrīd starp pirmo uveīta epizodi un diagnozi “spondiloartrīts” var būt ļoti ilgs laiks, spondiloartrīta diagnoze tiek noteikta vēlīni. Ir ārsti, kas uzskata, ka HLA B27 var būt pozitīvs arī veseliem pacientiem, tātad — kāda nozīme nodot analīzes visiem pacientiem? Jo tas atkal pagarina diagnozes noteikšanas laiku.”

Dr. J. Zepa: “Spondiloartrīti ir viena no slimību grupām, kad pacientam varētu būt uveīts. Šajā gadījumā stāsts ir par iekaisuma sāpēm mugurā, par kurām var izzināt, mērķtiecīgi ievācot anamnēzi un tad veicot precizējošus radioloģiskos izmeklējumus. Muguras sāpes kopumā ir viens no biežākajiem simptomiem pieaugušo vecumā, kam subjektīvi var atrast dažādus izskaidrojumus, tādējādi attālinot ārsta apmeklējumu. Šajā gadījumā būtiski atšķirt, vai tās ir iekaisuma sāpes vai mehāniskas. Lai to precizētu, izstrādāti sijājošās diagnostikas jautājumi.”

Kādi rutīnas jautājumi būtu jāuzdod uveīta pacientam konsultācijā pie oftalmologa vai ģimenes ārsta?

Dr. J. Zepa: “Pirms dažiem gadiem kopā ar Dr. Initu Buliņu, Dr. Andu Kadišu un profesori Dainu Andersoni adaptējot ārzemju kolēģu izstrādātos jautājumus — kritērijus spondiloartrīta noteikšanai [4], tika izstrādāti sijājošās diagnostikas jautājumi pacientam ar sāpēm mugurā un/vai locītavās, lai noteiktu pacientu grupu, kuriem varētu būt hronisks vai autoimūns iekaisuma artrīts un būtu nepieciešama reimatologa konsultācija.”

• Vai kāda no locītavām (vairāk nekā viena) kādreiz bijusi vai šobrīd ir sāpīga vai pietūkusi ilgāk nekā nedēļu? [artrīts] (izņemot simptomus, kas attiecas uz 1. KMK, DIF un 1. MTF)
• Vai pēc pamošanās stīvumu locītavās un/vai mugurā jūtat ilgāk par 30 minūtēm? [iekaisuma artrīts, iekaisuma muguras sāpes]
• Vai naktī pamostaties sāpju dēļ muguras jostas/krustu un/vai gurnu rajonā [iekaisuma muguras sāpes] un/vai sīkajās plauk-stu un/vai pēdu locītavās? [iekaisuma artrīts]
• Vai jums kādreiz ir bijis pietūcis/piepampis pirksts? [daktilīti]
• Vai jums kādreiz bijusi sāpīga, sarkana acs? [uveīts]
• Vai jums ir (kādreiz ir bijusi) psoriāze vai bieža un/vai ilglaicīga caureja? [specifiskas pazīmes: psoriāze, iekaisīgu zarnu slimība]
• Vai kādam no jūsu ģimenes locekļiem bijusi kāda reimatiskā slimība (muguras, locītavu slimība), psoriāze? [ģimenes anamnēze]

Dr. A. Macijevska: “Manas rekomendācijas oftalmologiem būtu visus pacientus ar uveītu nosūtīt uz HLA B27 analīzi (tā maksā tikai piecus eiro), bet ar to mēs varam pacientu laikus nosūtīt pie reimatologa, kā arī kopā ar reimatologu izvēlēties adekvātu terapiju un saglabāt pacientam redzi un dzīves kvalitāti.”

Raksturojiet uveīta pacientus, kam tiek noteikta spondiloartrīta diagnoze, — kas viņiem kopīgs, kādi viņi ir?

Dr. A. Macijevska: “Priekšējais uveīts reizēm ir vienīgā problēma, kuras dēļ pacients dodas pie oftalmologa. Pārsvarā tie ir gados jauni pacienti, kam pirmajā brīdī vienīgās sūdzības ir par redzi. Nereti pēc lokālu līdzekļu kursa viņi atgriežas ar līdzīgām sūdzībām, katra nākamā uveīta epizode ir ilgāka un grūtāk padodas ārstēšanai. Bieži nelīdz arī steroīda preparāti un stāvokli izdodas stabilizēt tikai sadarbībā ar kolēģiem reimatologiem, atrodot patieso uveīta cēloni — spondiloartrītu.”

Dr. J. Zepa: “Šobrīd nav viena nepārprotami skaidra rādītāja, pēc kura noteikšanas, piemēram, asinīs, varētu prognozēt uveīta attīstību. Turklāt uveīts var attīstīties neatkarīgi no vecuma un dzimuma kā slimības sākumā, tā arī pēc 15—20 slimības norises gadiem. Lai novērstu uveīta attīstības risku, būtiski reimatisko slimību diagnosticēt agrīni un efektīvi ārstēt. Ja terapijas fonā pacientam attīstās uveīts, vienmēr rodas jautājums, vai tas ir slimības (visticamāk) vai zāļu izraisīts process. Uveīts anamnēzē vai pašreiz būtiski ietekmē arī sistēmiskās terapijas aspektus, izvēloties medikamentus, kuru lietošana ir efektīva arī šīs ārpuslocītavu izpausmes terapijā.”

Kā vērtējat DUET algoritmu? Vai tas var palīdzēt ārsta ikdienas darbā?

Dr. A. Macijevska: “Tā kā atpazīt spondiloartrīta pacientu starp visiem pacientiem ar uveītu ir grūti, es kolēģiem rekomendētu izmantot piedāvāto diagnostikas algoritmu, tas palīdzēs mums ātrāk saprast slimību un ātrāk novērst sekas.”

Dr. J. Zepa: “DUET algoritms ir vienkārši un ērti lietojams ikdienas praksē, palīdz atsijāt pacientus, kam uveīts ir hroniska autoimūna iekaisuma artrīta ietvaros. Tikai jāatceras, ka negatīvs HLA B27 testa rezultāts neizslēdz spondiloartrīta esību.”

Kā jūs no savas pozitīvās pieredzes varētu iedrošināt kolēģus veidot multidisciplināru sadarbību: oftalmologs—reimatologs, ģimenes ārsts—reimatologs, pediatrs—reimatologs?

Dr. J. Zepa: “Multidisciplinārās komandas darbības pamatā ir dažādu specialitāšu ārstu abpusēja vēlme sadarboties, nebaidoties kļūdīties un nekautrējoties pajautāt, ja ir šaubas vai neskaidrs stāvoklis. No medicīniskās puses — pieredzes apmaiņa dažādu starpdisciplināru semināru ietvaros, kas ikdienā arī notiek; no organizatoriskās puses — ir nepieciešams algoritms, kā organizēt konsiliju ambulatoram pacientam, kurā piedalās dažādi speciālisti, “koridors” pierakstam, ja acu ārstam radušās pamatotas aizdomas par reimatisko slimību pacientam ar uveītu vai ja pacientam ar hronisku iekaisuma artrītu ir uveīts un ir nepieciešama konsultācija pie oftalmologa.”

Dr. A. Macijevska: “Ideālais variants — lai mums, oftalmologiem, būtu tuvu draugs reimatologs vai reimatologs blakus kabinetā, jo, strādājot ar uveīta pacientiem, tas ļoti noderētu.”

Ko šādi pacienti māca? Skatīties nevis uz pacientu fragmentāri un redzēt atsevišķu orgānu vai sistēmas bojājumu, bet pacientu kā veselumu?

Dr. J. Zepa: “Pirmkārt, mēs cits no cita mācāmies ne tikai dzīvē, bet arī darba attiecību ietvaros: pacients—ārsts un ārsts—ārsts. Turklāt dzīve sastāv no niansēm, kas veido kopējo ainu. Pacients ar uveītu reimatologa praksē vēlreiz apliecina to, ka reimatiskās slimības var izraisīt dažādu orgānu sistēmu bojājumus, tāpēc ir būtiski ievākt vispārējo anamnēzi. Otrkārt, jebkura nianse (simptoms) var mainīt slimības prognozi, tās uzraudzības un terapijas aspektus. Treškārt, ļoti būtiska ir sadarbība ar dažādu specialitāšu kolēģiem — komandas darbs, tādējādi izvēloties drošu un efektīvu terapiju un novēršot neatgriezenisku nelabvēlīgu sarežģījumu rašanos.”