Par kādām mīklām vēlamies pastāstīt? Varētu šķist, ka somatoforma veģetatīva disfunkcija ir ļoti vienkārša diagnoze. It kā viss ir skaidrs un saprotams! Un tomēr...
Patiesībā ir gan diferenciāldiagnostikas un patoģenētiskas ārstēšanas grūtības, gan arī nav nepārprotami skaidras traucējumu epidemioloģijas — oficiālajā statistikā atspoguļots tikai smagas somatoformas veģetatīvas disfunkcijas klīniskais variants, diezgan bieži diagnožu grupā iekļauti līdz galam neizmeklēti pacienti, pacienti ar somatisku vai organisku patoloģiju vai pacienti ar citām psihiatriskām diagnozēm, kuri nav nonākuši psihiatra uzmanības lokā.
Pacienti ar latentām slimības formām statistikas datos nav atspoguļoti. Tāpēc par īstu izplatību absolūtos skaitļos runāt grūti. Bet, ja interneta meklēšanas resursos aplūko diagnozes meklēšanas biežumu, parunā ar pacientiem, redzam — sūdzības ir ļoti aktuālas. Par somatoformu veģetatīvu disfunkciju un veģetatīvo distoniju jautājumi uzdoti ļoti bieži. Vai tas ir viens un tas pats? Nē. Somatoforma veģetatīva disfunkcija — neirozes nosaukums, bet veģetatīvā distonija — sindroms, kas raksturīgs lielākai slimību grupai un var būt somatoformas veģetatīvas disfunkcijas gadījumā, diferencējot no citām slimībām un stāvokļiem (tabulā).
Tabula
Veģetatīvās distonijas sindroms (VDS) saistībā ar citām psihiatriskām slimībām
Neiroze, psihoneiroze, neirotiskie traucējumi
Neurosis (no gr. νεϋρον — “nervs”) ir kopīgs nosaukums ilgstošiem funkcionāliem, psihogēniem traucējumiem. Medicīnā jēdzienu izmanto kopš 1776. gada (Skotijas ārsts Viljams Kallens). Līdz šim termins nav skaidri definēts. Neirozes nereti ir hroniskas slimības, kuru gaita atkarīga kā no terapijas, tā no dažādiem (arī psihosociāliem) faktoriem. Neirozēm ar dažādu trauksmes intensitāti ir saistība gan ar somatiskām slimībām, kas būtiski pasliktina un apgrūtina šīs slimības gaitu, gan ar citām psihiskām slimībām.
Patoģenēze
Neirotisko traucējumu attīstības procesā mūsdienu teorija no visiem patoģenēzes mehānismiem akcentē:
psihogēnas traumas,
ģenētisko predispozīciju un bioloģiskās izmaiņas, kas iegūtas intrauterīni un dzīves laikā,
personības struktūru (personības traucējumus).
Runājot par stresa ietekmi, neirozi bieži saista ar stresa veicinātiem traucējumiem. Tas ir ļoti vienkāršots uzskats. Pārfrazējot Zīgmunda Freida klasisko domu, ka “anatomija — tas ir liktenis!”, varam teikt: “Bioloģija — tas ir liktenis!”, jo bioloģiskie faktori neirožu etioloģijā ir ļoti nozīmīgi. Zināmā mērā patoģenēzi ietekmē itin viss: gan ģenētiska predispozīcija (līdzīgas izpausmes dzimtas pārstāvjiem), gan patoloģija grūtniecības posmā, dzemdībās, gan izmaiņas CNS pēc smadzeņu satricinājuma, reziduālas CNS patoloģijas, gan infekcijas un autoimūnas slimības, alerģijas.
Arvien vairāk pētnieku darbos minēta saikne starp CNS darbību, veģetatīvās sistēmas ieinteresētību un imunoloģiju. [4 ] Daudzi pētījumi pozicionē agrīnas psiholoģiskas traumas un spēcīga stresa ietekmi uz smadzeņu funkcionēšanas procesiem un noslieci uz slimību. Ir pētījumi, ka, piemēram, 2. tipa cukura diabēta attīstības varbūtība saistīta ar pēctraumas stresa sindroma sekām. [1 ] Lasot svaigākās zinātniskās publikācijas, jau grūti atšķirt, kur beidzas psihi traumējošo faktoru darbība un sākas sarežģīti apburtie loki bioloģiskā līmenī. [5 ; 6 ]
Runājot par psiholoģisku traumu attālinātām sekām, ir pētījumi par robežpersonībām un viņu smadzeņu darbības īpatnībām. Borderline tipa pacientiem (BPD) salīdzinājumā ar veseliem cilvēkiem ir par 4 % mazāks pelēkās vielas apjoms dorsal frontal cortex , orbitofrontal cortex , anterior un posterior cingulate , parietālajā daivā, temporālajā daivā un vizuālajā garozā. Salīdzinot ar kontrolgrupām, pacientiem ar BPD ir divpusēji mazāks hipokampa apjoms. Konstatētā organiskā savdabība var būt saistīta ar robežpersonības traucējumu klīnisku īpatnību. [7 ; 8 ]
Praktiskais skatījums
Tādi pētījumi šobrīd notiek akadēmiskajās virsotnēs. Bet kas mums no tā? Klīnicistam, konsultējot pacientu ar hronisku trauksmi vai polineirozi, veicot diferenciāldiagnostiku, būtu jāapsver diagnoze “komorbīdi personības traucējumi”, jo personības traucējumu gadījumā klīniski redzēsim visilgstošākās un visdziļākās neirozes vai neirozes ar periodiskām slimības epizodēm, lielu varbūtību atkārtotam uzliesmojumam, atkarības no alkohola, trankvilizatoriem un līdzestības problēmas. [9 ] Tā kā personības traucējumi un to izpausmes var būt ļoti dažādas, tad diferenciālajai diagnostikai un konkrēta pacienta ārstēšanas stratēģijas izstrādei nepieciešama psihiatra (atkarības gadījumos arī narkologa) uzraudzība, stāvokļa dinamiska novērošana, neskaidros gadījumos psiholoģiska testēšana un (ja pacients pats motivēts) psihoterapija. Gadījumos, kad pacientam klīniski parādās psihiska rakstura grūtības, kas viņam būtiski traucē strādāt un pasliktina dzīves kvalitāti, būtu jālieto medikamenti.
Kā atšķirt?
Ieskatīsimies terminoloģijas vēsturē un mēģināsim saprast, kad jārunā par neirozi un kad veģetatīvās distonijas un neirocirkulatoriskās distonijas (NCD) sindroms liecinās par citas slimības simptomu kompleksu.
Diagnostika
Simptomi ataino kāda orgāna vai orgānu sistēmas traucējumus, ko inervē veģetatīvā nervu sistēma (VNS):
hroniska tipa veģetatīva uzbudinājuma simptomi, kas traucē pacientam,
papildu subjektīvi kāda orgāna vai orgānu sistēmas simptomi,
trauksme vai pacienta bažas par “iespējamu, nopietnu” orgāna vai orgānu sistēmas slimību (nereti šīs raizes ir vispārējas, bez konkrētām biedējošām diagnozēm) un atkārtoti ārsta skaidrojumi vai patoloģiju izslēdzoši izmeklējumi pacientu nepārliecina un nemazina spriedzi, bažas,
nav objektīvu izmeklējumu datu par būtisku orgāna vai orgānu sistēmas morfoloģisku un/vai funkcionālu traucējumu.
Daudziem pacientiem anamnēzē ir dati par psiholoģisku stresu vai dzīves grūtībām, bet ievērojamai pacientu daļai tādi stresa faktori nav konstatēti.
Klīniskie varianti
Klīniski somatoformas veģetatīvas disfunkcijas var būt trīs formās:
permanentā (ar pastāvīgām slimības iezīmēm),
paroksismālā (epizodiski vai lēkmes ar veģetatīvām krīzēm un/vai panikas lēkmēm),
latentā (ar minimālām izpausmēm).
Pastāvīgie veģetatīvi traucējumi orgānu līmenī var izpausties ar dažādiem sindromiem:
sirds—asinsvadu sistēmas līmenī: aritmijas (sinusa tahikardija, kardalģija, ekstrasistolija), kardiosenestopātijas, arteriāla hipertensija vai hipotensija, Da Costa sindroms, kardiofobija, neirocirkulatoriska distonija, neorganisks reibonis, nestabilitātes sajūta;
elpošanas sistēmas līmenī: hiperventilācijas traucējumi (gaisa nepietiekamības sajūta, klepus un aizdusas psihogēnas formas, nepilnas ieelpas sajūta, neapmierinātība ar ieelpas kvalitāti, apgrūtināta elpa);
gremošanas sistēmas līmenī: dispeptiski traucējumi gremošanas sistēmas augšdaļā (slikta dūša, vemšana, sausums mutē, atraugas, aerofāgija, žagas, funkcionāla tipa pilorospazmas, “kuņģa neiroze”), apakšdaļā: abdominālās sāpes, meteorisms, kairinātas zarnas sindroms;
uroloģiskās sistēmas līmenī: polakiūrija, poliūrija, psihogēna rakstura dizūrija (bez cistīta pazīmēm).
No nosauktajām F45.3 formām īpašu pacientu interesi un uzmanību pelnījusi neirocirkulatoriskā distonija — bet tas ir polietioloģisks sindroms, vien dažos gadījumos tā ir pilnvērtīga diagnoze. NCD ir tikai daļa no veģetatīvās distonijas sindroma.Parasti runā parveģetocirkulatorisko distoniju, bet, iespējams, jāatceras arī par veģetoviscerālo distoniju, ko, savukārt, var iedalīt divos variantos: veģetokardiālais sindroms un veģetogastrālais sindroms.
Veģetatīvas distonijas sindroms (VDS) apvienovisus veģetatīvās regulācijas traucējumus.
Terminoloģija
Terminu “neirocirkulatoriska astēnija” praksē ieviesa amerikāņu ārsts B. Openheimers 1918. gadā. 1954. gadā padomju kardiologs N. N. Savickis to nedaudz izmainīja un nosauca par neirocirkulatorisku distoniju, sagrupējot trīs klīniskos variantos: hipertoniskā, hipotoniskā un kardiālā.
Definīciju plaši lietoja, tai parādījās dažādi sinonīmi: disregulatorā kardiopātija, funkcionālā kardiopātija, neirotisks sirds—asinsvadu sindroms vai sirds—asinsvadu sistēmas neiroze.
Termins “veģetatīvā cirkulatoriskā distonija” vēsturiski tika izmantots Padomju Savienībā, šobrīd to lieto visā bijušajā PSRS teritorijā.
Jāuzsver, ka SSK–10 klasifikatorā F45.3 diagnoze apraksta somatoformu veģetatīvu disfunkciju, nevis veģetatīvās distonijas sindromu!
Etioloģija
Pēc etioloģijas ir trīs veģetatīvās distonijas veidi (permanenti paroksismālai formai).
Stresa vai īstas neirotiskas izcelsmes veģetatīvā distonija
Šis veids visvieglāk padodas ārstēšanai. Distonijas pamata izpausmes ir simpatoadrenāla rakstura krīzes ar sirdsklauvēm, drebuļiem, baiļu izjūtu un pāriet bez sekām pēc poliūrijas krīzes noslēgumā.
Šim veģetatīvās distonijas veidam palīdzība vajadzīga tikai krīzes momentā (klīniski identisks panikas lēkmei). Parasti stāvokli atvieglo benzodiazepīnu lietošana krīzes brīdī, var palīdzēt psihoterapija. Smagas formas gadījumos (jo trauksmes, panikas, depresijas un somatoformu traucējumu rašanās mehānismos neirofizioloģiski piedalās līdzīgi neiromediatori, no kuriem svarīgākie ir norepinefrīns, gamma aminosviestskābe, serotonīns un dop-amīns) jāizmanto antidepresanti, iespējams, neiroleptiķi un/vai garastāvokļa stabilizatori — pretepilepsijas līdzekļi.
Veģetatīvā distonija zemgarozas struktūru bojājuma dēļ
Šim veģetatīvās distonijas veidam raksturīgas zemgarozas struktūras īpatnības, bojājums vai mikrobojājums (mikroorganika): ģenētiska predispozīcija, patoloģija grūtniecības posmā, dzemdību traumas, smadzeņu satricinājums, reziduālas CNS patoloģijas, infekcijas un autoimūna tipa slimības sekas.
Šis distonijas veids pamatīgi pasliktina pacienta dzīves kvalitāti un bez ārstēšanas var turpināties visu dzīvi. Krīzēm ir jaukts raksturs. Ja simpatoadrenālas krīzes raksturs var būt norāde uz funkcionāla rakstura traucējumiem, tad šis veids ar vagoinsulārām iezīmēm ir norāde uz iespējamu mikroorganiku, ko bieži vien grūti konstatēt ar pašreizējām metodēm. Par mikroorganiku grūti aizdomāties pat pēc rūpīgas anamnēzes (arī ģimenes anamnēzes) ievākšanas.
Pacienti sūdzas par stāvokli starp ģīboni un samaņu (ģībonis bez samaņas zaudēšanas, kas raksturīgi neirotiskai veģetodistonijai, un atšķir neirozi no citām organiskām patoloģijām), sliktu dūšu, svīšanu, bālumu, asinsspiediena krišanos līdz 90/60 mmHg, pievienojas simptomi no elpošanas sistēmas (nespēja kvalitatīvi ieelpot) un KZT (burbuļošanās vēderā, abdomināls diskomforts). Tādas krīzes noslēgumā ir ne tikai poliūrija, bet arī diareja (vienu divas reizes). Krīzei, kas attīstās mikroorganiska bojājuma fonā, raksturīga pēckrīzes astēnija.
Lai palīdzētu pacientam, jāordinē benzodiazepīni parenterāli vai sublingvāli krīzes laikā. Benzodiazepīni darbosies garozas receptoru līmenī, kā arī limbiskās struktūrās.
Vagoinsulāras iezīmes krīzes struktūrā (īpaši pēckrīzes astēnija) ir norāde uz strukturālām CNS īpatnībām vai bojājumu. Nepieciešama pilnvērtīga izmeklēšana pie neirologa, somatiskas patoloģijas izslēgšana un smagos gadījumos medikamentu izrakstīšana ilgstošai lietošanai somatoformu izpausmju korekcijai (antidepresanti, iespējams, neiroleptiķi un/vai garastāvokļa stabilizatori — pretepilepsijas līdzekļi).
Veģetatīvā distonija VNS struktūru kairinājuma dēļ
Veģetatīvās distonijas trešais variants saistīts ar pastāvīgu perifēro VNS struktūru kairinājumu, piemēram, pirmsmenstruālā sindroma, nierakmeņu slimības gadījumā (kairināts n. vagus ), kakla dorsopātijās (kairināts kakla daļas simpātiskais nervu pinums) u.c.
Tādas distonijas izpausmes saistītas ar pamata slimību, un veģetatīvas krīzes bieži ir šīs slimības klīniskās ainas izpausmes. Tāda tipa distonijas ārstēšana pārsvarā saistīta ar pamata slimības adekvātu ārstēšanas stratēģiju.
Tieši tāpēc permanentā veģetatīvā distonija nereti ir sindroma diagnoze, kad rūpīgi jāpēta sūdzību iemesli un jāordinē patoģenētiska terapija.
Veģetatīvās distonijas sindroms ir raksturīgs lielākajaidaļai somatisku, psihosomatisku un psihisku slimību.
Diferenciāldiagnozes
VDS bieži sastopams somatisku slimību gadījumā. Pacientam jābūt rūpīgi izmeklētam pie ģimenes ārsta, kardiologa, endokrinologa, neirologa un hematologa. Piemēram, feohromocitomu daudziem pacientiem ar VDS bieži atrod tikai autopsijas laikā, kas pierāda, ka pacienti nebija pamatīgi izmeklēti.
Gadījumā, ja ir veģetatīvās distonijas sindromasūdzības, diagnozi “somatoforma veģetatīva disfunkcija” atļauts noteikt tikai tad, ja netiek atrastas citas slimības un patoloģiski procesi.
Jāizslēdz šādas slimības un slimību grupas:
sirds išēmiskā slimība (SIS), hipertoniskā slimība (HS), kardiomiopātija,
citas somatiskas slimības, kas var izsaukt asinsspiediena paaugstināšanos vai svārstības, piemēram, feohromocitoma, vertebrogēnas izcelsmes asinsspiediena svārstības,
cukura diabēts un/vai hipoglikēmija, hiperglikēmija (piemēram, karcinoīda gadījumā), vairogdziedzera slimības,
sistēmiskas, autoimūnas slimības un mezenhimālas displāzijas,
vīrusu vai bakteriālas akūtas un hroniskas slimības (perēkļu infekcijas),
neiroloģiskas slimības, piemēram, epilepsija vai izkaisītā skleroze, parkinsonisms un Parkinsona slimība, galvas traumas sekas vai CNS audzēji,
citas psihiatriskas slimības: hipohondrija, panika, uzmācības traucējumi, ģeneralizēta trauksme, pēctraumas stresa sindroms, maskēta depresija, šizofrēniskā spektra slimības, personības traucējumi utt.,
Šaja—Dreidžera sindroms (deģeneratīvas izcelsmes idiopātiska ortostatiska hipotensija/esenciāla hipotensija),
staru slimība,
mitohondriālas slimības.
Slimības un traucējumi, kam raksturīgs VDS sindroms un kas var veicināt VDS:
iedzimta konstitucionāla predispozīcija (arī saistaudu displāzija),
hormonālās pārkārtošanās periodi: pubertāte, grūtniecība, dzemdības, olnīcu darbības traucējumi,
personības traucējumi (trauksmainas, histēriskas personības iezīmes),
hipodinamija un mazkustīgums no bērnības.
Ārējo faktoru ietekme
VDS var provocēt šādi faktori:
akūts un hronisks psihoemocionāls stress, jatrogēns iemesls,
fiziskie un ķīmiskie faktori: strāva, vibrācija, jonizējošais starojums, hroniska intoksikācija, pārmērīga atrašanās saules staros,
alkohola pārmērīga lietošana,
pārmērīga smēķēšana,
kofeīna pārmērīga lietošana,
pārgurums,
ilgstošs bezmiegs,
psihoemocionāla spriedze.
Ārstēšana
Somatoformas veģetatīvas disfunkcijas (F45.3)ārstēšanā svarīgi pacientu rūpīgi izmeklēt! Gadījumā, ja atrasta organiska (somatiska) patoloģija, galvenais ir pamata slimības ārstēšana! Un tikai pēc tam var izskatīt jautājumu par komorbīdu SVD diagnozi vai VDS etiotropu un patoģenētisku ārstēšanu:
infekcijas gadījumā — infekcijas ārstēšana, mutes dobuma sanācija, tonsilektomija;
ķīmiskās un fiziskās ietekmes gadījumā — darba kaitīguma faktoru likvidācija, racionāla darbavietas iekārtošana,
pārguruma gadījumā — slodzes mazināšana,
vertebrogēnas izcelsmes slimības ārstēšana un profilakse, regulāri vingrojot (ārstnieciskā fizkultūra),
jutīgums pret nikotīnu un kofeīnu — vielas izslēgšana no uztura,
rūdīšanās un regulāras nodarbības ar mērenām fiziskām aktivitātēm.
Gadījumā, ja netika atrasta somatiska patoloģija:
likvidēt provocējošas psihoemocionālās un psihosociālās stresa situācijas,
dabas līdzekļu izmantošana, refleksoterapija, balneoterapija un ārstnieciskā fizkultūra,
psihoterapija (labāki rezultāti, kad trauksmes līmeni mazina ar antidepresantiem, medikamentu fonā sākot terapiju): kognitīvās un biheiviorālās metodes, atbalsta līmeņa psihoterapija, ģimenes psihoterapija,
medikamentoza terapija — medikamentu izvēle atkarīga no traucējumu neirobioloģiskajiem mehānismiem.
Medikamentozā terapija
Ja pacientam ir latentā forma vai sūdzības neizraisa būtiskas funkcionēšanas grūtības, var rekomendēt psihoterapiju. Īslaicīgi, ārstēšanas sākumā, lai mazinātu trauksmes intensitāti, efektīva ir benzodiazepīnu lietošana.
Benzodiazepīni ieņem drošu vietu īslaicīgu, sindromāli nepabeigtu psihisku traucējumu ar izteiktu trauksmi ārstēšanā, kuri attīstās tipiskās, ikdienišķās stresa situācijās (laika joslu maiņa, bailes no lidošanas, personiski konflikti, ekonomiskās problēmas, somatiskas slimības).
Rekomendē nelielas, fiksētas devas, kas jāizraksta īslaicīgu kursu veidā (ne ilgāk par divām nedēļām, vēlāk preparāta devu samazinot un pārtraucot lietošanu).
Terapijas sākumā kursa veidā 2—8 nedēļas var lietot nebenzodiazepīnu grupas dienas trakvilizatorus fenibutu, mebikāru vai buspironu. Mebikāra anksiolītisko efektu nepavada miorelaksācija un kustību koordinācijas traucējumi, psihiskās un fiziskās aktivitātes nomākums, tāpēc to var lietot, nepārtraucot darbu vai mācības.
Pēc šo medikamentu lietošanas efektivitāte jāizvērtē. Dienas trankvilizatoriem (atšķirībā no benzodiazepīnu grupas preparātiem) nav atkarības riska. Dienas trankvilizatorus ir likumīgi droši izrakstīt pacientiem, kas vada transportlīdzekli. [2 ]
Ja neirozes intensitāte jau sākumā ir izteikta vai kurss ar anksiolītiskiem preparātiem nav efektīvs, jāapsver antidepresantu (AD) izrakstīšana.
Svarīgi zināt, ka:
benzodiazepīnus kopā ar AD izraksta tikai ārstēšanas sākumposmā,
priekšroka SSAI, SNAI grupas AD, var izmantot arī TCA grupu, [2 ]
ārstēšanas shēmā neiroleptiķus lieto gadījumos, ja ir: psihotiskā trauksme, pacientam ar trauksmes neirozēm ir pavājināta spēja koncentrēties, saraustīta domāšana vai haotiskums, pārmērīgi attīstīta iztēle, maģiskā domāšana vai realitātes izjūtas trūkums, gadījumos, kad citu medikamentu lietošana bijusi neefektīva,
miega korekcijai — miega līdzekļus; ja klīnisks stāvoklis to pieprasa, tad simptomātiskai terapijai citus līdzekļus (piemēram, bēta blokatorus tahikardijas vai tremora gadījumā). [3 ]
Psihiatra konsultācija
Psihiatra kontrole nepieciešama, ja neirozes intensitāte ir smaga vai turpinās vairāk nekā 12 nedēļas (vismaz trīs mēnešus) un ja adekvātas terapijas gadījumā simptomi pēc terapijas pirmā kursa nemazinās. [2 ]
KOPSAVILKUMS
Somatoforma veģetatīva disfunkcija ir neirozes nosaukums, bet veģetatīvā distonija — sindroms, kas raksturīgs lielākai slimību grupai un var būt somatoformas veģetatīvas disfunkcijas gadījumā, diferencējot no citām slimībām un stāvokļiem.
Patoģenēzē svarīgs viss: ģenētiskā predispozīcija, patoloģija grūtniecības posmā, dzemdībās, izmaiņas CNS pēc smadzeņu satricinājuma, reziduālas CNS patoloģijas, infekcijas un autoimūnas slimības, alerģijas.
Konkrēta pacienta diagnostikas un ārstēšanas stratēģijas izstrādei nepieciešama psihiatra (atkarības gadījumos arī narkologa) uzraudzība, stāvokļa dinamiska novērošana, psihoterapija.
Simptomi ataino kāda orgāna vai orgānu sistēmas traucējumus, ko inervē veģetatīvā nervu sistēma.
Gadījumā, ja atrasta somatiska patoloģija, galvenais ir pamata slimības ārstēšana.
Medikamentozā terapijā izmanto benzodiazepīnus īsa kursa veidā, nebenzodiazepīnu grupas dienas trankvilizatorus, antidepresantus, neiroleptiķus un citus līdzekļus, ja to pieprasa klīniskās izpausmes.
